Cuidado e reconstruo das prticas de Sade*

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres 1

AYRES, J. R. C. M. Care and reconstruction in healthcare practices, Interface - Comunic., Sade, Educ., v.8, n.14, p.73-92, set.2003-fev.2004.

In recent years, we have witnessed the appearance of a series of new lines of discourse in the field of public health, both globally and domestically, such as health promotion, health vigilance, family health and vulnerability reduction, among others. However, it seems to us that a true consolidation of these proposals and their consequent development depends on fairly radical transformation of our way of thinking about and providing healthcare, especially with regard to its assumptions and its underlying philosophical principles. We would like to bring these thoughts to the debate as a theoretical deconstruction, with a view to contributing to the reconstruction that is underway in healthcare practices. Thus, care is examined from three conceptual points of view: as an ontological category, as a genealogical category and as a critical category. Hermeneutics applied to the interface of these three points of view allows one to indicate directions that may yield a productive effort of healthcare practice reconstruction: an active movement of the professionals and healthcare services toward actively acknowledging the presence of another party in the arena of care, the optimization and diversification of the forms and quality of the I-Other interaction in this arena and the enrichment of the horizons of healthcare knowledge and performance from a decidedly interdisciplinary and intersectorial perspective. KEY WORDS: Health promotion; public health practice. Assistimos em tempos recentes emergncia de uma srie de novos discursos no campo da sade pblica, mundial e nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia da sade, sade da famlia, reduo de vulnerabilidade, entre outros. Contudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais conseqente desenvolvimento parece-nos depender de transformaes bastante radicais no nosso modo de pensar e fazer sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos filosficos. na condio de uma desconstruo terica, com vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo. Nesse sentido, examina-se o cuidado sob trs perspectivas conceituais: como categoria ontolgica, como categoria genealgica e como categoria crtica. A hermenutica realizada na interface dessas trs perspectivas permite apontar direes onde parece produtivo um esforo de reconstruo das prticas de sade: um ativo movimento de profissionais e servios de sade no sentido de se voltarem ativamente presena do outro no espao assistencial, a otimizao e diversificao das formas e qualidade da interao eu-outro nesses espaos e o enriquecimento dos horizontes de saberes e fazeres em sade numa perspectiva decididamente interdisciplinar e intersetorial. PALAVRAS-CHAVE: Promoo da sade; prtica de sade pblica.

* Trabalho apresentado ao VII Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales en Salud, em Angra dos Reis/RJ, de 19 a 23 de Outubro de 2003.
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Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). <jrcayres@usp.br>

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A Sade Pblica em reconstruo Assistimos em tempos recentes emergncia de uma srie de novos discursos no campo da sade pblica, mundial e nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia da sade, sade da famlia, reduo de vulnerabilidade, entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade conceitual da sade pblica deste incio de milnio e traz ao debate diversos convites renovao das prticas sanitrias. Contudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais conseqente desenvolvimento parece-nos depender de transformaes bastante radicais no nosso modo de pensar e fazer sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos. Acreditamos que h uma srie de aspectos filosficos que precisam ser revisitados para que, aos avanos conceituais j alcanados, possam corresponder transformaes prticas mais expressivas. nesta condio de uma desconstruo terica, com vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo sobre o Cuidado. No se trata de somar mais um discurso queles acima listados; a discusso aqui proposta est longe de pretender ter o carter aplicado que os caracteriza. Trata-se de compreender as prticas de sade, inclusive aquelas que constituem o substrato dos seus discursos renovadores, sob uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propsitos, poder agregar-se ao esforo de adensamento conceitual e filosfico desse novo sanitarismo. O Cuidado como categoria ontolgica Normalmente quando se fala em cuidado de sade, ou cuidado em sade, atribui-se ao termo um sentido j consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito de um certo tratamento. Contudo, no nem no sentido de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem naquele dos procedimentos auxiliares que permitem efetivar a aplicao de uma teraputica, que queremos nos remeter questo. Trataremos aqui do cuidado como um constructo filosfico, uma categoria com a qual se quer designar simultaneamente, uma compreenso filosfica e uma atitude prtica frente ao sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes em que se reclama uma ao teraputica, isto , uma interao entre dois ou mais sujeitos visando o alvio de um sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade. Para procedermos a esta construo conceitual, vamos iniciar por uma breve explorao da categoria cuidado tal como proposta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976), base de uma primeira delimitao de alguns dos principais pressupostos filosficos nos quais nos apoiaremos. Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fbula de Higino para argumentar acerca da situao simultaneamente contingente e transcendente da condio humana. O dasein, ou ser-a, construo com a qual caracteriza a existncia humana, um estar lanado num mundo que, por sua vez, s percebido enquanto tal na (e por meio da) atividade

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projetiva humana, isto , da tripartio temporal da conscincia do ser (em presente, passado e futuro), efetivada e possibilitada no e pelo ato de atribuir significado s experincias pretritas, a partir de uma vivncia atual, entendida como o devir de um projeto existencial. Nesta dialtica de presente, passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da existncia, numa construo sempre em curso, que tem como substrato a linguagem e como arteso o cuidado (sorge). Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do mundo e contra a sua dissoluo nesse mundo, as diversas formas particulares da existncia (Heidegger, 1995). Nada melhor, porm, para nos reportarmos complexa construo heideggeriana que recorrermos, tambm ns, ao poder expressivo da alegoria de Higino:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao de terra argilosa: cogitando, tomou um pedao e comeou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Jpiter. O Cuidado pediu-lhe que desse esprito forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, surgiu tambm a terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo. Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno pronunciou a seguinte deciso, aparentemente equitativa: Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na morte o esprito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porm foi o Cuidado quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado
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Na traduo brasileira da Editora Vozes o termo Sorge traduzido como Cura, sinnimo de Cuidado. Evitamos usar aqui esse termo para no confundir com curar no sentido mdico de eliminar a doena.

enquanto viver. Como, no entanto, sobre o nome h disputa, ele deve se chamar homo, pois foi feito de humus (terra). (Heidegger, 1995, p.263-4) 2

H diversas e riqussimas aproximaes hermenuticas a essa alegoria, tal como feito por Heidegger e por seus inmeros comentadores e prosseguidores. Longe de ns a inteno de inventariarmos todas elas, mas ser importante destacar alguns aspectos relevantes para a discusso que faremos acerca do cuidado no mbito especfico da sade: Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos presente na alegoria o movimento. O cuidado move-se no leito do rio e movendo-se que percebe a argila. Ele no vai em busca da argila, nem a argila chega at ele. O interesse e a possibilidade de moldar uma forma humana devm do encontro com a argila no movimento mesmo de atravessar o rio. Este elemento da alegoria aponta para aspecto fundamental na construo de nossas identidades de seres viventes, que o carter pragmtico da nossa construo de identidades. Ou seja, nossas identidades no so construes a priori, inscritas como um destino inexorvel para nossas biografias no momento em que nascemos. Esta identidade vai sendo construda no e pelo ato de viver, de por-se em movimento pelo mundo. Interao. A alegoria permeada de interaes. So as interaes que

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constrem a sua trama. Interao do cuidado com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado e sua criatura com Jpiter, o que transforma a criatura num ser vivente e, no mesmo ato, faz de cuidado e Jpiter contendores, portadores de diferentes projetos para o ser vivente; interao da terra com os trs, aumentando a contenda e tornando mais complexa a nomeao do ser vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, interagindo com todos e determinando o lugar de cada um. Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das diferentes interaes que as identidades existenciais s se estabelecem no ato mesmo dessas interaes. O cuidado se faz arteso em presena da argila e a argila s tem sua plasticidade atualizada por fora do cuidado. Do encontro do arteso com a argila surge a criatura que, sendo produto da existncia do arteso e da argila, no mais nem arteso nem argila. Quando a criaturaforma ganha existncia, coloca-se o problema da falta do esprito, que acaba por resolver-se com Jpiter, que se faz origem do esprito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da terra a origem do corpo de um ser vivente. A identidade de cada um se faz sempre, portanto, na presena de seu outro. A alteridade de cada um se define sempre pela construo de uma identidade, e vice-versa. Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas as identidades e alteridades criadas pelo movimento, encontramos na alegoria a plasticidade da argila. No fosse plstica a matria de nossa existncia, no fosse sujeita transformao, moldagem, no haveria a existncia. No haveria, porque no se teria concebido e criado o ser vivente, mas tambm porque no haveria a possibilidade de sua dissoluo, de sua finitude, de sua contnua recriao. O cuidado tem a posse do ser vivente porquanto e enquanto o mantenha vivo, porquanto e enquanto sustente sua existncia (matria/ forma/esprito) contra a dissoluo. Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, no poderia ter posto a trama da alegoria em movimento, ter realizado seu papel de efetivar interaes e identidades, se no fosse o potencial criador, a capacidade de conceber e construir projetos prpria ao cuidado. porque antev na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de lhe dar a forma humana, e porque interage com a argila na medida capaz de conferir sua plasticidade a forma antevista, que o cuidado gera o ser vivente. Da Heidegger sustentar que o Ser do humano cuidado. projetar e, ao mesmo tempo, ser o curador do projeto. Desejo. No se pode perder de vista, ainda, um outro elemento fundamental na tessitura da trama da alegoria, que o fato de que nenhum dos personagens age de forma completamente determinada. Cuidado cogita dar forma argila que encontra, e cria uma forma. Refletindo sobre sua criao resolve dar-lhe esprito. Jpiter convidado a soprar o esprito. A Jpiter agrada essa idia, e o faz. Cuidado quis nomear a criatura, Jpiter proibiu e exigiu dar o seu nome, a mesma coisa quis a Terra. Ou seja, do encontro desejante com as circunstncias que se origina o ser vivente. de um impondervel cogitar que surge o projeto, e da realizao do projeto que nasce a resoluo de soprar o esprito. Por fim, a inteno de nomear a existncia, de tom-la para si, emerge como pura expresso de um livre e

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3 Stein destaca que as repercusses da ontologia existencial heideggeriana vo se fazer sentir em praticamente todo o espectro filosfico da contemporaneidade: atingiu a fenomenologia husserliana (de onde partiu); transformou a filosofia analtica, com Ryle; impactou o intento lgicofilosfico de Wittengenstein, sendo decisivo para as sua Investigaes; impactou tambm a tradio hegelianomarxista das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim desdobrou-se na hermenutica filosfica, de Gadamer.

impondervel desejo de manifestao, de presena. Desejo de presena que a alegoria mostra fluir das dimenses corpreas e espirituais de nossa existncia, tanto quanto de nossa aspirao de dar um sentido existencial a ambas, gerando mtuos convites, resistncias e conflitos entre o eu e o outro. Temporalidade. Saturno, senhor do tempo, que arbitra tais aspiraes materiais e espirituais, confiando habilidade artes de um projeto de vida a tarefa de gerir a presena de cada uma no devir da existncia. O Ser (do) cuidado, mas ser (do) cuidado apenas enquanto seguir sendo. sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do devir da existncia, que faz sentido falar de cuidado, ao mesmo tempo que o cuidado , em si mesmo, condio de possibilidade dessa tripartio temporal e deveniente da existncia. No-causalidade. Que estranho personagem, ento, o cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele no h Ser; ele no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria no est para o esprito nem o esprito para a matria; ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua existncia. Estas delicadas dialticas emergem da alegoria do cuidado como uma indicao de que no podemos explicar a existncia nos termos de causa e efeito com que aprendemos a nos apropriar racionalmente de certas dimenses dessa existncia. No possvel produzirmos uma externalidade tal que nos permita estabelecer qualquer um dos personagens da alegoria como condio necessria e suficiente para a existncia do outro, como no possvel sequer pensar a identidade de qualquer um deles sem a presena de seu outro. Tambm no possvel pensar o que antecede e o que sucede, j que a temporalidade s se manifesta como tal a partir da coexistncia de todos. Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como compossibilidade, s podendo ser compreendido como um crculo hermenutico (Gadamer, 1991), no qual cada parte s ganha sentido numa totalidade e a totalidade tem seu sentido imediata e radicalmente dependente de cada uma de suas partes. Responsabilidade. Mas esse sem comeo nem fim, que caracteriza o crculo hermenutico, no levaria a um total relativismo? Esse relativismo no conflitante com a idia de uma ontologia, isto , no seramos ns conduzidos por essa viso circular at um completo indeterminismo e agnosticismo acerca do Ser? E se assim, como encontrar numa alegoria uma narrativa, composta de uma trama, com comeo, meio e fim recurso to feliz para a compreenso da existncia? No mbito da filosofia, esse aparente paradoxo de Heidegger significa, na verdade, talvez o mais relevante giro paradigmtico contemporneo a ponto de Stein (1988) afirmar que o sculo XIX filosfico s termina em 1927, com a publicao de Ser e Tempo3. A grande novidade desse giro foi a superao da dicotomia entre transcendncia e imanncia, entre fundacionalismo e relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com Ser e Tempo que a relao, j dada e inseparvel, de homem e mundo torna coincidentes a indagao acerca da existncia (ontologia) e do conhecimento (epistemologia). O conhecimento do mundo j um modo de ser no mundo, e no um distanciamento do mundo. A transcendncia , portanto, um plano de imanncia, desde o qual o humano se constri conhecendo(-se). , portanto,

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sem sentido a busca ad infinitum do fundamento ltimo do conhecimento do Ser, j que na circularidade hermenutica que mais fecundamente o Ser pode vir a conhecer-se. E Heidegger prope o cuidado como a categoria que mais expressivamente consegue nos colocar em sintonia com esse plano de imanncia, sem comeo nem fim, no qual o ser do humano resulta de sua ocupao de si como resultado de si. Ora, nesse sentido, a existncia tem, sim, um sentido, embora no como trajeto linear; tem uma causao, mas no no sentido causalista de uma cadeia onde um antecedente determina um sucesso, que um evento distinto do seu antecedente. Podemos entender tanto o sentido como a causao na ontologia existencial como o tomar-se para si do dasein, que no outra coisa que o sentido mais radical da idia de responsabilizar-se. A responsabilidade tem aqui o duplo e, de novo, inseparvel sentido de responder por si e responder para si (Grondin, 1999). Cuidar no s projetar, um projetar responsabilizandose; um projetar porque se responsabiliza. E no por outra razo que Saturno concede ao cuidado a posse da sua criatura porquanto e enquanto se responsabilizar por sua existncia. Apesar do excessivo grau de abstrao desse plano de conceituao ontolgico-existencial do cuidado, toda a discusso que se pretende fazer adiante acerca do cuidado em sade assenta-se sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente do aceite ao convite ontologia existencial, da afinao ao giro paradigmtico a efetuado. A centralidade hermenutica da categoria cuidado no plano filosfico acima exposto e no plano aplicado a que se quer chegar no constitui, absolutamente, mera coincidncia: movimento, interao, identidade/alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no-causalidade e responsabilidade sero elementos que reencontraremos na discusso do cuidado quando passarmos ao plano das prticas de sade. Antes de passarmos a esse plano, contudo, ser necessrio nos determos, ainda que de forma sucinta, num patamar intermedirio de reflexo acerca do cuidado. Trata-se de examinar uma segunda construo conceitual de relevncia para nossos propsitos, que trata do cuidado como expresso de formas de vida da civilizao ocidental. Trata-se da categoria foucaultiana do cuidado de si (Foucault, 2002). O Cuidado como categoria genealgica Em seu processo de investigao genealgica da microfsica do poder, Michel Foucault identificou na sexualidade um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polmica tese de que a moral sexual vitoriana no era o paradigma de uma cultura de sublimao da sexualidade, mas, ao contrrio, constitua o pice de um processo de crescentes interesse e interveno sobre o assunto, Foucault localiza, em torno do sculo II da Era Crist, a emergncia de uma arte da existncia inteiramente nova. A ela Foucault chamou de o cuidado de si (Foucault, 2002). Cabe lembrar que, ao longo dos trs volumes da Histria da Sexualidade, o objeto central do filsofo francs no tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de uma tica ocidental, entendida no como um conjunto de princpios e pressupostos universais, moda kantiana, mas como uma espcie de tecnologia que emerge historicamente da experincia

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social, na forma de saberes e prticas voltados para a construo do lugar do eu e do outro na complexa teia de suas interaes, nos planos pblico e privado. nesta perspectiva que a categoria cuidado de si definida, dando-nos conta de um movimento de construo, manuteno e transformao da identidades dos indivduos na civilizao ocidental crist, entendidas por Foucault como tecnologias do si. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de qualquer civilizao que possamos conceber, passa a especificar, nesse caso particular, formulaes do tipo: Que fazer de si mesmo? Que trabalho operar sobre si? (Foucault, 1997). Ainda que no tenha sido seu objetivo fazer a histria do cuidado de si, Foucault no deixa de ser um historiador dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genealogia. Nesse sentido, no hesita em apontar o perodo que vai do sculo I a.C. ao sculo II d.C. como aquele de maior desenvolvimento desse dispositivo. Ao demonstrar sua presena j neste perodo, ainda que no pudesse afirmar estar situada a sua primeira formulao, Foucault tem o material suficiente para argumentar que a gnese do cuidado de si e suas implicaes do ponto de vista biopoltico anterior ao capitalismo e moral burguesa, embora nesses contextos possa ter assumido importncia particular. Foucault aponta que a idia de ocupar-se consigo bem antiga na cultura grega, estando presente, conforme relato de Plutarco, j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico e guerreiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmao de Ciro, segundo Xenofonte, de que toda a glria decorrente dos grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse custa do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, que, at ento, este ocupar-se de si tinha a conotao de uma prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma ddiva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcebades, ou da Apologia, que esse ocupar-se de si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses e formas de uma verdadeira cultura de si.
Por essa expresso preciso entender que o princpio do cuidado de si adquiriu um alcance bem geral: o preceito segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo em todo caso um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou formas de viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas que eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele constituiu assim uma prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes, e at mesmo a instituies; ele proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a elaborao de um saber. (Foucault, 2002, p.50)

A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver sob o cuidado de si, desenvolve-se, assim, sob o signo do platonismo, como um aperfeioamento da alma com auxlio da razo para que se possa levar a melhor vida, da mesma forma como se cuida dos olhos para melhor ver, ou dos ps para

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melhor correr. J entre os epicuristas pregava-se o cuidado de si como um recurso filosofia para garantir a sade da alma. Sneca dar passos mais largos rumo conformao da arte existencial do cuidado de si ao defender que
o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis corpus animunque curantis) para construir por meio de ambos a trama de sua felicidade, encontra-se num estado perfeito e no auge de seus desejos, do momento em que sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento. (Sneca, apud Foucault, 2002, p.51)

A mais acabada elaborao filosfica desse tema, segundo Foucault, ser feita, porm, por Epicteto, que chega a definir o ser humano como o ser a quem foi confiado o cuidado de si (Foucault, 2002, p.53), recebendo de Deus, com essa finalidade, a faculdade da razo. E a recomendao do cuidado de si no tem em vista apenas o modo de vida do filsofo, do indivduo que dedica sua vida sabedoria. Conforme Apuleu, aperfeioar a prpria alma com a ajuda da razo uma regra igualmente necessria para todos os homens. V-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e uma necessidade universal dos seres humanos, regido por princpios de aplicao geral, embora orientados para uma prtica de escopo e responsabilidades absolutamente individuais. No mais um prazer ou uma prerrogativa, no cuidar-se sucumbir, e para no sucumbir era preciso conhecer a verdade que a razo a todos podia dar acesso. Esses preceitos, como j indicado, desdobraram-se para alm desse carter doutrinrio, conformando um conjunto bem especificado de aes. Como Foucault adverte, o termo epimeleia designa no apenas uma preocupao, mas um conjunto de ocupaes, um labor. Era com esse mesmo termo que se designava as atividades de um dono de casa, as tarefas de um prncipe que vela por seus sditos, ou os cuidados que se deve ter para com um doente ou ferido. Este mesmo sentido est presente tambm na alegoria de Higino, como vimos: o cuidado se curva, toma a argila do leito do rio, molda com suas mos a forma humana e recebe de Saturno o privilgio/obrigao de zelar pela vida de sua criatura. Esta vinculao com o labor, com essa atividade relacionada s necessidades vitais, com a vita activa, conforme Arendt (1981), estabeleceu precocemente uma correlao muito estreita entre o cuidado de si e a Medicina. Embora no fosse uma preocupao exclusiva sua, no h dvida de que o conjunto de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si exerccios, dietas, regimes de sono e viglia, atividade sexual, cuidados corporais, meditaes, leituras etc. sero formulados principalmente por mdicos. Se somarmos a isso que o restabelecimento da sade tambm parte dos imperativos do cuidado de si, maior razo teremos de atribuir Medicina o papel de grande responsvel pelo desenvolvimento da epimeleia heautou. Galeno (129-199) aqui a figura paradigmtica. Ao galenismo no apenas pode ser creditado grande parte do desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault, 2002) como, na mesma direo e em sentido inverso, a ele se deve forte e influente identificao da Medicina

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ocidental ao racionalismo individualizante e intervencionista que marca tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da sade passou a depender, de um lado, do diagnstico de cada constituio individual, apreendida por meio da aplicao racional e sistemtica de categorias que expressavam leis universais da natureza (teoria dos humores) e, de outro lado, de uma ativa interveno do mdico sobre os fatores perturbadores ou obstaculizadores do melhor arranjo desta constituio (Ackerknecht, 1982; Sigerist, 1990). Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois no nos interessa aqui as conseqncias que o filsofo extrai da sua genealogia quanto s regulaes que se faro sobre a sexualidade e a sociabilidade por intermdio das tecnologias do si. Basta-nos to somente destacar as relaes mutuamente esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do discurso e da prtica mdica ocidentais e uma ontologia existencial fundada na idia de cuidado. Em sntese, Heidegger possibilitou-nos uma autocompreenso existencial da condio humana como cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento do cuidado de si como uma forma de vida no ocidente cristo. O cuidado de si possibilita, assim, enraizar genealogicamente o plano de imanncia da ontologia heideggeriana, ao mesmo tempo em que o dasein abre-nos a possibilidade de conferir um sentido existencial genealogia foucaultiana. tirando proveito dessa mtua fecundao, da possibilidade de nos argirmos do valor existencial das tecnologias do si como forma de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das prticas de sade contemporneas, dos alcances, limites e implicaes das formas atuais de cuidado em sade. Cabe, nesse sentido, nos perguntarmos: at que ponto esse labor individualista e pan-racionalista segue instruindo as prticas de sade contemporneas? Em que tecnologias especficas se organiza, se que se organiza? At que ponto atinge nossas prticas de sade pblica? possvel identificar outros tipos de tecnologia, outras artes da existncia, outros projetos existenciais nas propostas contemporneas para as prticas de sade pblica? O Cuidado como categoria crtica O terceiro plano de aproximao questo do cuidado a que agora nos remeteremos diz respeito ao cuidado como modo de interao nas e pelas prticas de sade nos seus moldes contemporneos, restringindo-nos agora s tecnologias j configuradas como o campo institucional das prticas de sade. Embora o prprio Foucault (2001) tenha demonstrado que a Medicina, nas sociedades capitalistas, tornou-se uma Medicina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da sade ao campo das relaes sociais, este processo no parece ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do cuidado de si, especialmente quando se trata das aes de assistncia mdica. Com efeito, Foucault mesmo nos mostra que sobre o corpo dos indivduos que as tecnologias do social so aplicadas, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os como fora produtiva. Quando pensamos especificamente nas tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos humanos,

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organizados em torno da higiene vemos o mesmo se repetir. Ainda que tenham experimentado um momento mais caracteristicamente coletivo, pblico e politicamente consensual de conhecimento e interveno normativas na sade, a higiene pblica e a higiene social cederam rapidamente lugar a uma higiene centrada na traduo cientificista e individualmente centrada das tecnologias de cuidado em sade. Com efeito, desde meados do sculo XIX a racionalidade que orientou o horizonte normativo da sade pblica passou mais e mais a ater-se a uma racionalidade estritamente cientfica e as suas correspondentes estratgias reguladoras orientaram-se tambm progressivamente para uma gesto individual dos riscos integridade e desempenho funcional do corpo (Ayres, 1997). Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior fundamentao dessa tese da persistncia do carter individual-universalista do cuidado em sade. O que nos importa aqui reter esta tese como o pano de fundo de recentes problematizaes desse cuidado no mbito de suas configuraes tcnicas e institucionais, em meio s quais se inserem as nossas prprias. Tais problematizaes consistem de um variado conjunto de reflexes crticas sobre as tecnologias da sade que, sob diferentes perspectivas, tratam da organizao de aes e servios de sade, da formulao de polticas de sade, das relaes mdico-paciente, das relaes serviospopulao, das relaes entre os diversos profissionais nas equipes de sade, entre outros aspectos (Schraiber et al., 2000; Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003). Entre essas diversas possibilidades de aproximao crtica, vamos nos deter especificamente nas tecnologias de assistncia sade, aspecto que de certa maneira atravessa todas as outras, mas que, sem dvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro teraputico propriamente dito. As recentes transformaes da Medicina contempornea rumo progressiva cientificidade e sofisticao tecnolgica apresenta efeitos positivos e negativos, j relativamente bem conhecidos. De um lado, identifica-se como importantes avanos a acelerao e ampliao do poder de diagnose, a precocidade progressivamente maior da interveno teraputica, o aumento da eficcia, eficincia, preciso e segurana de muitas dessas intervenes, melhora do prognstico e qualidade de vida dos pacientes em uma srie de agravos. Como contrapartida, a autonomizao e tirania dos exames complementares, a excessiva segmentao do paciente em rgos e funes, o intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a desateno com os aspectos psicossociais do adoecimento e a iatrogenia transformam-se em evidentes limites. Acompanhando a observao desses limites, passou a ser comum a referncia a uma crise da Medicina, crise que, no campo em que situamos esta reflexo, identifica-se fundamentalmente com o que Schraiber (1997a) caracterizou como uma crise de confiana, referindo-se ao fato de que o paroxstico progresso tecnolgico da Medicina acarretou profunda insegurana quanto adequao prtica e correo moral do que est sendo feito nas prticas

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teraputicas, por todas as razes acima listadas. Nesse sentido, destaca-se, entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das aes de assistncia sade de se provarem racionais, de se mostrarem sensveis s necessidades das pessoas e se tornarem cientes de seus prprios limites. Uma resposta freqente ao problema, apoiada na tradicional viso da assistncia sade como misto de cincia e arte, a de que o problema estaria num suposto esquecimento da dimenso arte. Haveria muita tecnologia cientfica e pouca arte na Medicina contempornea muita tecnocincia porque pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnocincia. Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema, essa forma de colocar a questo no parece satisfatria. lcito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da tecnocincia da Medicina quase a mesma coisa. No h, no mbito da herana cultural em que nos movemos, arte sem tecnocincia nas aes de assistncia mdica. A tecnocincia mdica incorpora a arte mdica, molda essa arte, expressa essa arte. A arte mdica, por sua vez, reclama a tecnocincia, alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional da sade introduz entre seus procedimentos propeduticos as evidncias produzidas por uma Medicina Baseada em Evidncias, ele est sacrificando a arte tecnocincia ou est produzindo arte mdica como tecnocincia? Quando as cincias e tecnologias mdicas tornam-se mais e mais diversificadas e especializadas, esto elas procurando uma condio de pureza e autonomia cientficas ou esto respondendo diversificao de juzos requeridos para a tomada de decises na assistncia? Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posio em ambos os casos. No parece, por isso, interessante polarizar arte x cincia. Devemos, isto sim, problematizar de forma indissocivel o par arte-tecnocincia. Ou seja, o que devemos examinar o significado desse lugar destacado e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na arte da assistncia. O que essa arte tecnocientfica? O que so essas cincias completamente dependentes da arte de assistir sade? Por que a tecnocincia da assistncia sade tem sido acusada de ser irracional, desumana, onipotente? Temos uma proposio hipottica a respeito dessa ltima indagao, que pode ser formulada como a afirmao de que a atual crise de legitimidade das formas de organizao do cuidado em sade, isto , a falta de confiana nos seus alcances tcnicos e ticos, decorre do progressivo afastamento da arte tecnocientfica da Medicina em relao aos projetos existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sentido. Dito de outra forma, como se a teraputica estivesse perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo de ligao entre seus procedimentos tcnicos e os contextos e finalidades prticos que os originam e justificam. Narcsica, a Medicina tecnocientfica encantou-se consigo mesma. No cessa de se olhar no espelho, espelho que se desdobra ad infinitum, mostrando sempre mais arte como ela pode ser poderosa com a cincia e cincia como so ilimitados seus potenciais artsticos. O conflito entre esses dois plos no passa, portanto, de um artifcio de imagem: o que parece uma negao de um ao outro no mais que a busca do melhor ngulo para o mesmo reflexo. Uma mesma imagem busca incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos. Arte e cincia oferecem uma outra um enorme poder e, nesse encantamento

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mtuo, deixaram muitas vezes de se perguntar: poder de quem, poder porque, poder para qu? Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar, o conhecer e o fazer so diferentes expresses de um mesmo ser-a. A compreenso sobre quem tem poder de fazer o que e porque portanto fundamental para as relaes entre a tecnocincia mdica e a vida da qual faz parte. Ao tornar-se quase impermevel a questes acerca do que seja, afinal, a sade que persegue; ao limitar a um mnimo o lugar dos desejos e da busca de felicidade como critrios vlidos para avaliar o sentido das prticas; ao no se preocupar suficientemente com a natureza e os mecanismos da construo dos consensos intersubjetivos que orientam seus saberes (a prxis cientfica) e suas prticas (a prxis mdica), a assistncia sade comea a se tornar problemtica, inclusive para seus prprios criadores, enfrentando crises econmicas, crises polticas mas, especialmente, as j citadas crises de legitimidade. Quando pensamos na assistncia sade, vem-nos de imediato mente a aplicao de tecnologias para o bem estar fsico e mental das pessoas. Em geral a formulao simples: a cincia produz o conhecimento sobre as doenas, a tecnologia transforma esse conhecimento em saberes e instrumentos para a interveno, os profissionais de sade aplicam esses saberes e instrumentos e produz-se a sade. Precisamos considerar que a direo inversa tambm verdadeira: que o modo como aplicamos e construmos tecnologias e conhecimentos cientficos determina limites para o que podemos enxergar como necessidades de interveno em sade. Precisamos ter claro tambm que nem tudo que importante para o bem estar pode ser imediatamente traduzido e operado como conhecimento tcnico. E por fim, mas fundamental, precisamos estar atentos para o fato de que nunca, quando assistimos sade de outras pessoas, mesmo estando na condio de profissionais, nossa presena na frente do outro se resume ao papel de simples aplicador de conhecimentos. Somos sempre algum que, percebamos ou no, est respondendo a perguntas do tipo: O que bom pra mim?, Como devo ser?, Como pode ser a vida? (Mendes Gonalves, 1994; Schraiber, 1997b). Ora, se tecnologia no apenas aplicao de cincia, no simplesmente um modo de fazer, mas tambm, enquanto tal, uma deciso sobre quais coisas podem e devem ser feitas, ento ns temos que pensar que ns, profissionais de sade, estamos construindo mediaes, estamos escolhendo dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e fazer aqueles a quem assistimos e ns prprios. Por outro lado, se assumimos tambm que as respostas necessrias para alcanar a sade no se restringem aos tipos de pergunta que podem ser formuladas na linguagem da cincia, ento a ao em sade no pode se restringir aplicao de tecnologias. Nossa interveno tcnica tem que se articular com outros aspectos no tecnolgicos. No podemos limitar a arte de assistir apenas criao e manipulao de objetos. Na qualidade de portador de uma demanda de sade, qualquer indivduo , de fato, potencial objeto de conhecimento e interveno. isso que se espera das cincias e dos servios de sade. Contudo, nada, nem ningum,

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pode subtrair a esse mesmo indivduo, como aspirante ao bem-estar, a palavra ltima sobre suas necessidades. Encontrando suas ressonncias profundas nas suas dimenses ontolgico-existenciais, preciso que o cuidado em sade considere e participe da construo de projetos humanos. Como vimos, para cuidar h que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor dissoluo, que quer garantir e fazer valer sua presena no mundo. Ento foroso, quando cuidamos, saber qual o projeto de felicidade, isto , que concepo de vida bem sucedida orienta os projetos existenciais dos sujeitos a quem prestamos assistncia. Como aparece ali, naquele encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de quem quer ser cuidado? Que papel desempenhamos ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade, em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade de cuja concepo participamos? A verdade que raramente chegamos sequer a nos indagar sobre os projetos de felicidade daqueles indivduos ou populaes aos quais prestamos assistncia, quanto mais participar ativamente de sua construo. O Cuidado 4 como categoria reconstrutiva Atribumos, aqui, ao Cuidado o estatuto de uma categoria reconstrutiva, querendo com isso nos referir aposta, fundamentada na trajetria reflexiva acima descrita, de que existe uma potencialidade reconciliadora entre as prticas assistenciais e a vida, ou seja, a possibilidade de um dilogo aberto e produtivo entre a tecnocincia mdica e a construo livre e solidria de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado. O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivao dessubjetivadora, quer dizer, de uma interao to obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber e aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interao teraputica apia-se na tecnologia, mas no se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela constri, mas precisa enxergar seus interstcios. Nesse sentido, o Cuidar pe em cena um tipo de saber que se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como tambm se diferencia do livre exerccio de subjetividade criadora de um produtor de artefatos. Ou seja no a theora nem a piesis o espao privilegiado do Cuidado, mas aquele que os amalgama nas interaes teraputicas, a prxis, ou atividade prtica. O saber que se realiza aqui (se deixarmos) algo que na filosofia aristotlica chamado de phrnesis, ou sabedoria prtica, um tipo de saber que no cria objetos, mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para seu mundo (Gadamer, 1991). Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial, assumimos que a sade e a doena, no so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configuram modos de ser-no-mundo. Enquanto tal, utilizar ou no certas tecnologias,

4 Para diferenciar o uso deste termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto , de um ideal regulador (Habermas, 1990), o grafaremos sempre com inicial maiscula.

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desenvolver ou no novas tecnologias, quais tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas escolhas resultam de um juzo prtico, um tipo de sabedoria diferente daquela produzida pelas cincias. Trata-se de uma sabedoria que no cria produtos, no gera procedimentos sistemticos e transmissveis, no cria universais, posto que s cabe no momento mesmo em que os seus juzos se fazem necessrios. Quando o cientista e/ou profissional da sade no pode prescindir da ausculta do que o outro (o paciente ou os grupos populacionais assistidos) deseja como modo de vida e como, para atingir esse fim, pode lanar mo do que est disponvel (saberes tcnicos inclusive, mas no s, pois h tambm os saberes populares, as convices e valores pessoais, a religio etc.), ento de fato j no h mais objetos apenas, mas sujeitos e seus objetos. A a ao assistencial reveste-se efetivamente do carter de Cuidado. Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prtica , portanto, uma tarefa e um compromisso fundamental quando se quer Cuidar. Mas isso nem sempre fcil, porque freqente tomarmos o reconhecimento e a valorizao desses saberes no-tcnicos como obscurantismo, atraso. Isso nos parece um lamentvel equvoco. Ns podemos no concordar com uma dada crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com ele, seguirmos convictos de que essa crena no lhe beneficia, e at vir a convenc-lo disso. Mas, independente de o convencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente desconsiderarmos um saber notcnico implicado na questo de sade com que estamos lidando, ento no estaremos deixando a pessoa assistida participar de fato da ao em curso. Ela no estar sendo sujeito. fundamentalmente a que est a importncia do Cuidar nas prticas de sade: o desenvolvimento de atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica para a sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela a ao em sade. Mais que tratar de um objeto, a interveno tcnica se articula verdadeiramente com um Cuidar quando o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance de um estado de sade visado de antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar este estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios, e seu sentido prtico para o paciente, conforme um dilogo o mais simtrico possvel entre profissional e paciente. claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mesmo humanamente inexorveis. Por exemplo, o domnio de um sem nmero de tecnologias e conhecimentos cientficos , na maior parte das vezes, absolutamente invivel e desinteressante para o assistido. Isto no deve servir de obstculo, porm, a que este compreenda os significados prticos de qualquer tipo de interveno que lhe seja proposto, nem de criar canais que lhe permitam participar de escolhas relevantes sobre o que e como produzir nas tecnologias da sade. Outro exemplo o lugar teraputico de uma certa confiana quase-incondicional que a pessoa fragilizada por algum padecimento de sade tende a depositar no seu cuidador, o que no precisa ser confundido com dependncia ou inferioridade. Recuperar a dignidade da sabedoria prtica, da phrnesis, abrir espao para a reflexo e a negociao sobre objetivos e meios das aes em sade, sem determinar de

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modo absoluto e a priori onde e como chegar com a assistncia: eis como vemos configurarem-se o norte poltico e as tarefas prticas de uma reconstruo das aes de sade quando se tem o Cuidado como horizonte. O Cuidado e os desafios da reconstruo So diversos os desafios que se colocam para a reconstruo das prticas de sade no sentido reconciliador acima apontado. No temos aqui a pretenso de list-los exaustivamente, tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquizao ou ordem de prioridades. Contudo possvel identificar alguns mais imediatamente visveis e que agruparemos conforme trs motivaes fundamentais: voltar-se presena do outro; otimizar a interao e enriquecer horizontes. Voltar-se presena do outro Por tudo o que foi dito, torna-se evidente, no que se refere s tecnologias disponveis, a necessidade de superar a restrio quelas que trabalhem restritamente com uma racionalidade instruda pelos objetos das cincias biomdicas. Embora estas cincias ocupem lugar fundamental e insubstituvel, pelo tanto que j avanaram na traduo de demandas de sade no plano da corporeidade, ao atentarmos presena do outro (sujeito) na formulao e execuo das intervenes em sade, precisamos de conhecimentos que nos instruam tambm desde outras perspectivas. assim que a traduo objetiva das identidades e aspiraes dos indivduos e populaes de quem cuidamos, para alm da dimenso corporal realizada pelas cincias biomdicas, guarda enorme interesse para o Cuidar. Conceitos e mtodos da psicologia, da antropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender mais ricamente os sujeitos com os quais interagimos nas e pelas aes de sade. Muito em particular, o recurso a estas outras possibilidades objetivadoras so essenciais para superar a perspectiva individualista que exerce to forte influncia em nossas prticas de sade, desde suas razes gregas. Claro que no se pode imaginar que a incorporao de outras perspectivas cientficas que tratem de estruturas e processos transindividuais seja o suficiente para superar os excessos individualistas das tecnologias da sade. H aqui determinantes de diversas outras ordens que precisam ser considerados. Porm, se no suficiente, certamente esse um movimento necessrio, pois tais disciplinas podem estender a fabulosa capacidade das cincias de produzir consensos intersubjetivos e instrumentalmente orientados a regies discursivas que se ocupem de experincias coletivas, grupais, culturais, institucionais, ampliando possibilidades de aproximaes tecnolgicas a essas regies. As bases cientficas das tecnologias de sade no precisam (e no devem) ficar restritas s cincias biomdicas. Um exemplo da possibilidade e relevncia desse enriquecimento disciplinar na instruo de prticas de sade, e do correlativo alargamento do escopo de suas aes, a proposio do quadro conceitual da vulnerabilidade (Mann & Tarantola, 1996; Ayres et al. 2003), desenvolvidas no contexto da epidemia de HIV/AIDS. O enfoque da vulnerabilidade tem se mostrado um valioso instrumento para escaparmos

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lgica cognitivo-comportamentalista na compreenso da suscetibilidade infeco pelo HIV e, consequentemente, tem nos permitido ampliar as intervenes preventivas para alm do territrio e responsabilidades restritas individualidade. Temos tambm clareza, por outro lado, de que no s na ampliao do espectro de saberes cientficos que temos que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam presentes no Cuidado. Mesmo considerando as diferenas de pressupostos e mtodos das diversas disciplinas, a tendncia dos saberes cientficos, de modo geral, trabalhar com regularidades, com relaes de determinao que sero sempre muito abstratas com referncia s situaes concretas que vamos encontrar no cotidiano das prticas de sade. Por isso preciso tambm um trabalho de reconstruo que se d no espao mesmo de operao dos saberes tecnolgicos. Nesse sentido, parecenos bastante produtiva a classificao proposta por Merhy (2000) para os diferentes estgios de conformao e operao de tecnologias, chamando a ateno para a importncia das tecnologias leves, aquelas implicadas no ato de estabelecimento das interaes intersubjetivas na efetuao dos cuidados em sade. O espao das tecnologias leves aquele no qual ns, profissionais de sade, estamos mais imediatamente colocados frente ao outro da relao teraputica. Assim, dependendo do modo como organizamos este espao de prtica, teremos maiores ou menores chances de que, atravs do fluir de uma sabedoria prtica por entre o mais amplo espectro de saberes e materiais tecnocientficos disponveis, a presena desse outro seja mais efetiva e criativa. Com preocupaes desta natureza, vemos recentemente tomar forma algumas das mais importantes iniciativas no sentido de reconstruo das prticas de sade por meio de reflexes e inovaes em aspectos da maior relevncia no cuidado em sade, como acolhimento, vnculo e responsabilizao na organizao da assistncia sade (Silva Jr et al., 2003). Otimizar a interao O espao privilegiado das tecnologias leves nos traz a essa segunda rea de motivao, que a da otimizao das interaes. Teixeira (2003) chama a ateno para o fato de que o espao das tecnologias leves pode ser entendido, por sua dimenso comunicacional, como um espao de conversao e os servios de sade como complexas e dinamicamente interligadas redes de conversao. Demonstra, a partir dessa perspectiva, que os onipresentes e substantivos dilogos que entretecem todo o trabalho em sade no conformam apenas a matria por meio da qual operam as tecnologias, mas que a conversao, ela prpria, na forma em que se realiza, constitui um campo de conformao de tecnologias. O autor exemplifica sua posio com a questo do acolhimento, mostrando que mais que um espao de recepo, ou um ponto determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo que pode perpassar todo e qualquer espao e momento de trabalho de um servio de sade. Para isso, e o mesmo raciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e da responsabilizao, basta que as tecnologias de conversao sejam desenvolvidas no sentido de uma ausculta sensvel que permita em todos

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esses espaos e momentos a irrupo do outro, com suas variadas demandas e de uma orientao assistencial voltada integralidade do cuidado com capacidade e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio a essas demandas. Por outro lado, quanto mais tais redes de conversao forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as vozes e demandas dos sujeitos tcnicos se faro ouvir tambm, pois, do mesmo modo que os indivduos e populaes alvo, tambm os operadores da tcnica se vm limitados em sua expresso subjetiva por tecnologias instrudas por categorias excessivamente universais, abstratas e rgidas. Instrudos por uma concepo dialgica, no apenas a sensibilidade da ausculta (bilateral) e a capacidade de resposta devem ser repensados nos servios de sade. A prpria avaliao do que seja o bom xito das aes desenvolvidas precisa sofrer rearranjos correspondentes. Sob este modo de ver, no faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente como fracasso os limitados resultados obtidos no desempenho de uma atividade, a no adeso a uma proposta de ateno ou mesmo a pouca demanda por um servio oferecido. Desde uma compreenso dialgica das aes de sade, todo e qualquer fracasso tcnico, como tambm todo e qualquer xito, admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao seu significado prtico. Em outras palavras, preciso que no apenas o alcance de fins, mas tambm a qualidade dos meios, isto , a efetividade comunicacional das atividades assistenciais, em termos de forma e contedo, se incorpore como preocupao e norte do planejamento e avaliao das aes e servios de sade (Sala et al., 2000). Enriquecer horizontes Finalmente, a orientao em relao a um Cuidar efetivo, no qual a presena do outro seja ativa e as interaes intersubjetivas sejam ricas e dinmicas, exige que tanto a racionalidade orientadora das tecnologias quanto os mbitos e agentes de sua operao tenham seus horizontes expandidos. preciso superar a conformao individualista, rumo a esferas tambm coletivas, institucionais e estruturais de interveno e enriquecer a racionalidade biomdica com construtos de outras cincias e outros saberes. Todos esses nortes dependem de que saiam do jargo sanitrio e passem a fazer parte de efetivos rearranjos tecnolgicos as surradas bandeiras da interdisciplinaridade e intersetorialidade as quais nunca ser demais endossar. A essas somaramos outra, ainda, no to celebrada mas j relativamente valorizada: a da pluralidade dialgica, isto , a abertura dos espaos assistenciais a interaes dialgicas por meio de linguagens outras, como a expresso artstica, o trabalho com linguagens corporais e mesmo outras racionalidades teraputicas. Temos razes objetivas para otimismo em relao s possibilidades atuais de expanso de horizontes. Conforme dizamos no incio, h uma srie de novas propostas em curso no campo da sade, algumas ainda apenas na forma de discursos, outras j se estendendo como prticas mais consolidadas que podem contribuir nessa direo. Os Programas de Sade da Famlia (PSF) do nova base para articulaes intersetoriais e promovem a entrada de novos cenrios, sujeitos e linguagens na cena da assistncia; a

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sensibilidade para os aspectos scio-culturais do processo sade-doena ganha novo mpeto com a crescente nfase dada promoo da sade; quadros como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais e institucionais como esfera de diagnstico e interveno em sade, chamando interao entre diferentes disciplinas e reas do conhecimento; a vigilncia da sade incorpora novos objetos e tecnologias e, especialmente, propicia um intenso protagonismo comunitrio na definio de finalidades e meios do trabalho sanitrio. Todas essas mudanas constituem novas interfaces dialgicas com enormes potenciais para os sentidos de reconstruo das prticas de sade que viemos de discutir. Resta-nos agora o no pequeno desafio de fazer com que os novos discursos trazidos por e com essas recentes proposies permitam, efetivamente, reconstruir nossas prticas de sade para que possamos sempre mais cham-las de Cuidado.
Referncias ACKERKNECHT, E. H. A short history of Medicine. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1982. ARENDT, H. A condio humana. Rio de Janeiro: Forense-Universitria, 1981. AYRES, J. R. C. M. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo: Hucitec, 1997. AYRES, J. R. C. M.; FRANA JNIOR, I.; CALAZANS, G. J.; SALETTI FILHO, H. C. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Orgs.) Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.117-39. CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Orgs.) Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. FOUCAULT, M. Resumo dos cursos do Collge de France (1970-1982). Rio de Janeiro: Zahar, 1997. FOUCALT, M. O nascimento da Medicina Social. In: FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 2001. p.79-98. FOUCAULT, M. Histria da sexualidade. 3.ed. Rio de Janeiro: Graal, 2002. GADAMER, H.G. Verdad y mtodo. Salamanca: Sgueme, 1991. GRONDIN, J. Introduo hermenutica filosfica. So Leopoldo: Unisinos, 1999. HEIDEGGER, M. Ser e tempo. Petrpolis: Vozes, 1995. MANN, J.; TARANTOLA, D. J. M. (Eds.) Aids in the world II. New York: Oxford University Press, 1996. MENDES GONALVES, R. B. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994. MERHY, E. E. Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies para compreender as reestruturaes produtivas do setor sade. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.4, n.6, p.10916, 2000. PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.) Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ-Abrasco, 2003.

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- Comunic., Sade, Educ., v.8, n.14, p.73-92, set.2003-fev.2004

CUIDADO E RECONSTRUO DAS PRTICAS...

SALA, A.; NEMES, M. I. B.; COHEN, D. D. Avaliao na prtica programtica. In: SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES GONALVES, R. B. (Orgs.) Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Hucitec, 2000. p.173-93. SCHRAIBER, L. B. Medicina tecnolgica e prtica profissional contempornea: novos desafios e outros dilemas. 1997a. Tese (Livre Docncia) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo. SCHRAIBER, L. B. No encontro da tcnica com a tica: o exerccio de julgar e decidir no cotidiano do trabalho em Medicina. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.1, n.1, p.123-38, 1997b. SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES GONALVES, R. B. (Orgs.) Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Hucitec, 2000. SIGERIST, H. Hitos en la historia de la salud pblica. Mexico: Siglo Veintiuno, 1990. SILVA JNIOR, A. G.; MERHY, E. E.; CARVALHO, L. C. Refletindo sobre o ato de cuidar da sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.) Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ-Abrasco, 2003. p.113-28. STEIN, E. Seis estudos sobre ser e tempo. Petrpolis: Vozes, 1988. TEIXEIRA, R. R. Estudo sobre a tcnica e a sade. 2003. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.

AYRES, J. R. C. M. Cuidado y reconstruccin de las prcticas de Salud, Interface Comunic., Sade, Educ., v.8, n.14, p.73-92, set.2003-fev.2004. Presenciamos recientemente la emergencia de una serie de nuevos discursos en el campo de la salud pblica, mundial y nacionalmente, tales como la promocin de la salud, vigilancia de la salud, salud de la familia, reduccin de vulnerabilidad, entre otros. No obstante, una efectiva consolidacin de esas propuestas y su consecuente desarrollo parecen depender de transformaciones bastante radicales en nuestro modo de pensar y hacer salud, especialmente en sus presupuestos y fundamentos filosficos. Es en la condicin de una desconstruccin terica, con vistas a contribuir a la reconstruccin en curso en las prcticas de salud, que se quiere poner en debate la presente reflexin. En ese sentido, se examina el cuidado bajo tres perspectivas conceptuales: como categora ontolgica, como categora genealgica y como categora crtica. La hermenutica realizada en la interfaz de esas tres perspectivas permite apuntar direcciones donde parece productivo un esfuerzo de reconstruccin de las prcticas de salud: un activo movimiento de profesionales y servicios de salud en el sentido de dedicarse activamente a la presencia del otro en el espacio asistencial, la optimizacin y diversificacin de las formas y calidad de la interaccin yo-otro en esos espacios y el enriquecimiento de los horizontes de conocimientos y prcticas en salud en una perspectiva decididamente interdisciplinar e intersectorial. PALABRAS CLAVE: Promocin de la salud; prctica de salud pblica.

Recebido para publicao em 15/12/03. Aprovado para publicao em 30/01/04.

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