HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES Hospital: Augusto Hernndez Mendoza Lugar: Ica Servicio: Hospitalizacin - Ginecologa N Cama: 325 - A Elaborador de la Historia Clnica: PACHAS CANALES, CARLOS ALBERTO ANAMNESIS: Tipo Directa FILIACION : Nombre Edad Sexo Raza Estado civil Ocupacin Religin Grado de instruccin Idioma Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Domicilio Actual Fecha de Ingreso Tipo de Historia Responsable Fecha de Historia Clnica

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Sandra Chinta Reyes 24 aos Femenino Mestiza Conviviente Su casa Catlica Superior completa Castellano, quechua 16 -08 - 1988 Puquio Barrio Joyena (Puquio) 02 03 2013 Directa Jhon Lpez Mochcco (esposo) 07 - 03 -2013

ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de consulta: Dolor abdominal en fosa ilaca derecha Tiempo de enfermedad: 5 das aproximadamente Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato de la enfermedad: Paciente refiere que el sbado por la maana empez con dolor tipo clico en regin abdominal, cuya mayor intensidad se ubicaba en la fosa ilaca derecha, de regular intensidad el cual no calmaba con nada, el mismo el cual se fue haciendo ms intenso a lo largo de da, a esto se

le une 3 episodios de vmito de poca cantidad, color brlanquesino sin presencia de alimentos y sudoracin, motivo por el cual acude al hospital de Puquio aproximadamente a las 3:00 pm siendo diagnosticada como apendicitis agudas motivo por el cual es derivada al Hospital Augusto Hernndez Mendoza para manejo y control ingresando por el servicio de Emergencia de dicho nosocomio al promediar 8:00 pm del da sbado. Se le practica a la paciente una ecografa de la zona del dolor la cual revela la presencia de quistes ovricos biateral2 y de pedculo torcido derecho, motivo por el cual es intervenida quirrgicamente de emergencia al promediar las 5:00 am del da domingo. FUNCIONES BIOLGICAS Hambre: Conservado

Sed: Conservado Orina: 3 veces al da, regular cantidad, amarillo Deposiciones: 1 vez al da, no diarreas, no estreimiento Sueo: Tranquilo

ANTECEDENTES PERSONALES VIVIENDA:

Material: Noble Piso: Concreto Techo: Concreto N de habitaciones: 4 N de habitantes: 3 Cuenta con agua potable, desage, y luz Tipo de vivienda: urbana

ALIMENTACIN: Desayuno: Leche con caf, queso, mantequilla, un pan Almuerzo: Sopa, carnes, verduras, frutas de vez en cuando Cena: Leche -

VESTIMENTA: De acuerdo al sexo y la estacin

Frecuencia de cambio: 1 vez al da Limpieza: Regular Higiene

OCUPACIN ACTUAL: Su casa Anteriores: Estudiante de produccin agropecuaria

Lugar: Puquio

ESCOLARIDAD:

Ao de estudios: Superior completa Causa de desercin escolar: Ninguno

RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega CRIANZA DE ANIMALES: 1 Gato, 1 perro HBITOS: Alcohol: niega

Tabaco: niega Caf: A veces T: A veces Drogas: Niega Sedantes: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS GESTACIN: 9 meses PARTO: Eutcico LUGAR DE PARTO: Su casa ATENCIN DEL PARTO: Partera DESARROLLO POS-NATAL: Tipo de lactancia: Materna

Tiempo de lactancia: No refiere

Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Normal y completo Inmunizaciones: Completas

DESARROLLO SEXUAL:

INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL: 17 aos PRIMERA RELACIN SEXUAL: 17 aos ULTIMA RELACION SEXUAL: No recuerda MENARQUA:12 aos REGIMEN CATAMENIAL: 1 vez al mes, en regular cantidad, durante 4 das LTIMA REGLA: 12 Noviembre 2012.

MENOPAUSIA: De induccin reciente Embarazos: ectpico). 2 embarazos: 1 parto normal, 1 aborto (embarazo

ANTECEDENTES PATOLGICOS ENF. INFANCIA: No refiere ENF. ADOLESCENCIA, JUVENTUD, ADULTEZ: Infeccin urinaria, a los 14 aos

HOSPITALIZACIONES: Hace 4 aos para dar luz a su primera hija Febrero de 2013 en Puquio por embarazo ectpico (mola hidatiforme) INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Legrado Uterino en febrero del 2013

ALERGIAS: ninguno VACUNAS: Completas TRANSFUCIONES DE SANGRE: Niega ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: vivo, aparentemente sano MADRE: viva, padece de osteoporosis.

HERMANOS: 7 hermanos, todo aparentemente sanos EXAMEN FSICO ECTOSCOPA: Paciente mujer de 24 aos de edad que aparenta su edad cronolgica, en buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin, colaboradora, lcida y orientada en tiempo especio y persona, con actitud en decbito dorsal activo, tipo constitucional normosmico, fascies no caracterstica, mucosas y piel hmedas, con va en miembro superior derecho y faja abdominal.

FUNCIONES VITALES

P/A: 110/70 mmHg FQ. Cardiaca: 78 lat/min FQ. Respiratoria: 18 resp/min Pulso: 78 pul/min T Axilar: 36.5 C EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL: De color trigueo, humedad y elasticidad conservada, temperatura de acuerdo al tiempo, no estras, 2 cicatrices en abdomen. FANERAS: CABELLO: negro, lacio, delgado, cantidad normal, distribucin de acuerdo al sexo, buena implantacin, mal estado de higiene.

UAS DE MANO: buena implantacin, delgadas de superficie lisa, consistencia dura, buen estado de higiene, con llenado capilar mayor a 2 segundos UAS DE PIE: conservadas. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribucin de acuerdo a la edad y el sexo. SISTEMA LINFTICO: No presenta adenopatas. SISTEMA OSTEO ARTICULAR Movilidad conservado. SISTEMA MUSCULAR: Msculo con trofismo, tonicidad y fuerza muscular conservados

EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: Tamao y forma normocfalo sin deformaciones ni movimientos involuntarios. CARA: Frente: Normal Cejas: Simtricas de color negras, de regular cantidad con buena implantacin y distribucin apropiada. OJOS: Prpados: Simtricos, mviles, sin alteraciones. Pestaas: Color implantacin. negro, cortas, distribucin normal de buena

Esclerticas: Blanquesinas PUPILAS: simtricas, tamao 2.5 mm aprox. Reaccin normal a reflejos de acomodacin, consensual y fotomotor. NARIZ: central y simtrica, tamao 6 cm aprox., fosas nasales permeables, presencia de vibrisas en poca cantidad, sin desviaciones ni lesin alguna. Mucosa nasal: hmeda. OREJAS: Simtricos, el canal auditivo externo sin lesiones, con cerumen, con audicin conservada, en regular estado de higiene, transluminacin adecuada.

BOCA: Labios: delgados, simtricos, color rosado, humedad y motilidad conservada, sin alteraciones. Mucosa oral: Color rosado oscuro, sin lesiones descamativas, sin manchas ni ulceraciones. Orofaringe: Mucosa de color rosado oscuro, paladar blando, sin presencia de exudado o lesiones. Encas: Sin alteraciones Lengua: Tamao normal, hmedo, saburral. Dientes: piezas dentarias incompletas.

CUELLO: Cilndrico, corto, se palpa la trquea que es central y mvil, no se palpan tumoraciones, ni adenopatas, no dolor ni aumento de temperatura. APARATO RESPIRATORIO INSPECCIN Esttica Simtrico, no abovedamientos, no retracciones, ni deformaciones, glndulas mamarias presentes sin alteraciones, no circulacin colateral. Dinmica Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Amplitud: conservada Tipo de respiracin: abdomio-torcico Expansin y elasticidad conservadas No presenta tirajes , ni retraccin

PALPACIN Expansin y elasticidad disminuida No tumoraciones, Sensibilidad conservada Vibraciones pulmonares vocales conservadas en ambos campos

 No frmitos

PERCUSIN Submatidez conservadas

AUSCULTACIN Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares No ruidos agregados ni frmitos. APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN Regin precordial sin alteraciones, no se observa choque de punta PALPACIN No se palpa choque de punta PERCUSIN No se realiz AUSCULTACIN Ruidos cardiacos de intensidad y ritmo normal No se auscultan soplos. ABDOMEN

INSPECCIN Abdomen simtrico. No alteraciones de pigmentacin. No se observan retracciones, ni estras. Ombligo de ubicacin central. No presenta circulacin colateral, hernias, tumoraciones, eventraciones ni araas vasculares, presenta 1 cicatrices infraumbilical, de disposicin transversal aproximadamente 10 cm. PALPACIN No se palpan visceromegalias Sensibilidad conservada Depresible con temperatura conservada Puntos dolorosos: Signo de Blumblerg(-) , signo de Murphy (-) HIGADO: Dentro de lmites normales.

 BAZO: Dentro de lmites normales. RION: Dentro de lmites normales.

PERCUSIN Sonoridad de caractersticas normales. AUSCULTACIN Ruidos hidroareos 10 por minuto.

APARATO GENITO-URINARIO Sin alteraciones, no puntos dolorosos, no globo vesical. EXMEN NEUROLGICO Estado de conciencia, Glasgow 15/15 Actitud: en decbito dorsal activo Fascies: no caracterstica Marcha con apoyo Motilidad Activa y Fuerza Muscular: Conservado Fuerza Muscular: Conservada Motilidad Pasiva y Tono Muscular: conservado Reflejos osteotendinosos: conservados TROFISMO: Conservado SENSIBILIDAD: conservada en ambos hemicuerpos. No signos menngeos, ni movimientos involuntarios, no focalizacin SISTEMA NERVIOSOS NEUROVEGETATIVO: Reflejo motor, consensual, de acomodacin, de convergencia conservado, control de esfnteres conservado. Funciones superiores no evaluadas. EXAMEN DE PARES CRANEALES: No se evalu Dx. De Signos y Sntomas Sntomas

Dolor tipo clico en fosa ilaca derecha Nusea Vmitos

Signos Sudoracin Dx. Sndromes Abdomen Agudo Dx. Diferencial Apendicitis aguda Dx. Presuntivo Quiste ovrico bilateral a pedculo torcido derecho Plan de trabajo Ciruga Tratamiento Claritromicina VO 250mg cada 12 horas Levofloxacino 750 mg/24h VO Diclofenaco 75mg/IM/8 horas