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UNIVERSIDAD NACIONAL MICAELA BASTIDAS DE APURIMAC FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA

PIODERMITIS CANINA

RAMIREZ BORDA YONY

2013

INTRODUCCIN Los piodermasson patologas cutneas muy frecuentes y tiene una elevada incidencia en los perros y puede ser bastante difcil de tratar. que se presentan en los perros de todas las razas, tanto machos como hembras y a cualquier edad. El principal patgeno implicado en el desarrollo de las infecciones bacterianas de la pieles el S. pseudintermedius, pero la mayora de las veces existen otros factores subyacentesque favorecen la colonizacin por parte de este agente. Los piodermas se clasificanen tres grupos en funcin de la profundidad de la infeccin, pioderma de superficie (seudopioderma), pioderma superficial ypioderma profundo. Siendo los piodermas superficiales los ms numerosos en la clnica diaria. Las infecciones bacterianas de la piel o piodermas se caracterizan por presentar como lesiones primarias pstulas o fstulas que drenan exudado purulento. Pero hayque tener en cuenta que existen otro tipo de procesos dermatolgicos que tambin cursan con lesiones pustulosas, pero que no han sido producidas por bacterias, lo cual complica la posibilidad de llegar a un diagnstico fcil. En un gran nmerode casos el pioderma se controla muy bien administrando los antibiticos apropiados, pero tambin muchas veces sucede que una vez terminado el tratamiento vuelven a manifestarse los sntomas. La recurrencia de un pioderma puede obedecer a mltiples causas,lo cual complica el protocolo de aproximacin al diagnstico definitivo. Otra consideracin importante que debe hacerse en los piodermas, en el caso de que exista prurito, es si ste es debido al propio pioderma o es consecuencia de la enfermedad subyacente que predispone al padecimiento del pioderma. Por tanto para tener xito en el diagnstico y tratamientode un pioderma deberemos considerar los siguientes puntos: Reconocer las diferentes presentaciones clnicas del proceso. Establecer un protocolo lgico de diagnsticos diferenciales y un plan para intentar llegar a descubrir la enfermedad que predispone a nuestro paciente a padecer el pioderma. Establecer un plan teraputico lgico que nos permita controlar el pioderma y el proceso subyacente.

PIODERMIA Se denomina pioderma a la infeccin de la piel produida por bacterias. Las piodermas son las dermopatas caninas de mayor frecuencia

conjuntamente a la dermatitis alrgica a la picadura de pulgas. 1. ETIOPATOGENIA: La pioderma es una infeccin bacteriana de la piel, generalmente purulenta, no contagiosa, causada en la mayor parte de los casos por Staphylococcuspseudintermedius, coco grampositivo, coagulasa positivo. Recientemente se ha comprobado que la mayor parte de los estafilococos aislados en perros anteriormente clasificados

como St.intermedius son, segn la nueva clasificacin, St. Pseudintermedius. St. pseudintermedius est presente en numerosas mucosas del perro (nasal, orofarngea, anal), distribuyndose a la piel mediante el lamido, pudiendo establecer una colonizacin o producir una infeccin cuando las condiciones son adecuadas. La mayora de las piodermas son secundarias, siendo numerosos los factores que predisponen a la infeccin: factores fsicos (traumatismos, maceraciones, cuerpos extraos), higiene deficiente, procesos infecciosos y parasitarios (tias y sarnas), trastornos pruriginosos (alergias), autoinmunes, defectos en la queratinizacin de la epidermis (seborrea) y de los folculos (alopecia de los mutantes de color), endocrinopatas (sndrome de Cushing, hipotiroidismo), malnutricin, y malformaciones anatmicas (pliegues). Es probable que los procesos parasitarios y alrgicos incrementen la humedad y temperatura cutnea, favoreciendo la multiplicacin bacteriana, existiendo evidencias de que en la dermatitis atpica hay un mayor grado de adherencia de los estafilococos a los queratinocitos de la epidermis. Adems, si el proceso es pruriginoso, las lesiones autoinfligidas rompen la barrera cutnea, facilitando la infeccin. Por otro lado, las endocrinopatas frecuentemente se asocian a una inmunosupresin, pudiendo afectar tambin a la barrera cutnea, al alterar su composicin lipdica.

2. CLASIFICACIN: Las piodermas se clasifican en base a su profundidad en tres grandes grupos: Las seudopiodermas son procesos inflamatorios de la superficie de la epidermis en los que solo existe un crecimiento de grmenes sobre sta, sin infeccin; desde siempre se han incluido la dermatitis aguda hmeda y el intertrigo; no obstante, hoy en da habra que aadir los crecimientos excesivos de estafilococos o de levaduras (Malassezia) que complican con elevada frecuencia de las los dermatitis perros; alrgicas las y los se trastornos tratan ms

queratoseborreicos

levaduras

especficamente en micosis. las piodermas superficiales son la infecciones de los epitelios

superficiales, bien de la epidermis (imptigo) o de los folculos pilosos (foliculitis superficial); y, Las piodermas profundas (desarrollo bacteriano en la dermis y, a veces, en la hipodermis), las cuales en su mayora son una evolucin de piodermas superficiales, diferencindose en furunculosis, celulitis,

paniculitis, segn se afecten los folculos pilosos, el tejido celular subcutneo y el panculo adiposo, respectivamente. La furunculosis, a diferencia de la foliculitis, es una inflamacin del folculo piloso que rompe la pared del folculo y se extiende de forma circunscrita a los tejidos que lo rodean. Cuando lo que hay es un cmulo de pus circunscrito se habla de absceso. 3. FACTORES PREDISPONENTES: Hay varias razas con predisposicin a varios tipos de piodermas o a otras causas subyacentes. Un factor importante a tener en cuenta es la edad: imptigo en los cachorros, folicultis idioptica de los animales de pelo corto en jvenes adultos, y pioderma de los pastores alemanes en animales mayores de 4 5 aos. No hay predisposicin por sexo para desarrollar piodermas, con la excepcin del pioderma del pliegue vulvar en las hembras o cuando el sexo es

un factor predisponente para problemas subyacentes, como endocrinopatas debidas a tumores testiculares. 4. HISTORIA: Es importante tomar una buena historia para entender que enfermedad est precediendo la infeccin de la piel del animal. Por ejemplo, un prurito localizado en extremidades, morro y orejas de un perro con dos aos de edad con foliculitis, puede sugerir una dermatitis atpica subyacente; sin embargo, si un perro se presenta con prurito con una infeccin de piel bacteriana, debe recordarse que el pioderma como tal, es una causa importante de prurito y que la enfermada subyacente puede no cursar con l. 5. EXAMEN CLNICO: Eritema, exudacin superficial, erosiones sin pstulas y collaretes epidrmicos: Intertrigo: Es la infeccin cutnea de los pliegues de la piel,

tpicamente en el morro de las razas braquicfalas y en sharpeis, alrededor de la base de la cola de los bulldogs, alrededor de la vulva de perras obesas, en la piel interdigital, axilas e ingle. En los gatos, se puede observar en los pliegues faciales de los gatos persas. La piel de las profundidades de los pliegues est pruriginosa, eritematosa, hmeda y puede albergar un exudado graso y blanquecino.

Dermatitis aguda hmeda: Denominada dermatitis piotraumtica y hot spot (punto caliente),

Infeccin superficial exudativa y altamente pruriginosa de las lesiones causadas por mordisqueo o rascadas. Las causas ms frecuentes son las pulgas y suele localizarse en las partes posteriores del cuerpo. Otras causas pueden ser el exceso de humedad, falta de ventilacin y falta de acicalado, que puede verse en perros de manto grueso. Clnicamente, se observan reas de pelo disperso y la piel y el manto hmedos con suaves erosiones cutneas localizadas. stas dermatitis pueden evolucionar a foliculitis bacterianas, en cuyo caso, se podrn ver ppulas y pstulas, y la lesin aparece engrosada y con costra. En los gatos, la infeccin bacteriana puede ser una complicacin de auto traumatismos, como excoriaciones en la cara y cuello, placas eosinoflicas o granulomas eosinoflicos ulcerados. El rea est alopcica, con mrgenes ntidos delimitados por piel y pelo normal. La lesin surge muy bruscamente y se extiende de manera rpida, en horas, siendo normalmente dolorosa.

Sobrecrecimiento Bacteriano: Caracterizado por un excesivo nmero de bacterias. Esta condicin da

lugar a prurito, descamacin y mal olor; y generalmente est asociado a enfermedades alrgicas o endocrinas. Piodermamucocutneo canino:

Esta condicin se caracteriza por la aparicin de costras y erosiones en los labios, parpados, vulva, prepucio y ano.

Piodermamucotnea del prepucio, se observa tumefaccin, eritema y erosin en el borde mucocutneo.

Ppulas, pstulas, collaretes y alopecia focal:

Imptigo: Enfermedad pustular que suele afectar la piel abdominal de los

cachorros y raramente a los gatitos, normalmente si estas infectados por endoparsitos, enfermedad viral. Las pstulas son de pequeo tamao y no foliculares (no se observa pelo en el centro de la pstula). Las pstulas se rompen fcilmente producindose una costra amarillenta por el secado del pus. El animal no suele mostrar dolor ni prurito.

Foliculitis Bacteriana: Se caracteriza por ppulas, pstulas foliculares, collaretes y alopecia

uniforme. Raramente en gatos.

Foliculitis superficial dispersa: Se caracteriza por la ausencia de pstulas y la presencia de amplios

collaretes con bordes eritematosos y ligeramente exudativo. Esta forma de foliculitis se suele ver en el tronco.

Piodermas profunda: Se caracteriza por lesiones ulcerativas costrosas localizadas en la

dermis y/o en el tejido subcutneo, edema tisular y exudacin purulenta a hemorrgica. Ms frecuentes en perros de pelo corto. Su distribucin ms frecuente es en abdomen, tronco y puntos de presin

Pstulas grandes, ndulos y bullas hemorrgicas en el abdomen ventral de un perro con foliculitis y furunculosis

Pioderma del pastor alemn: Es un pioderma profundo idioptico, se observan lesiones que van

desde ppulas, erosiones y costras, hasta lceras, fstulas, furnculos, alopecia e hiperpigmentacin, siendo variable el prurito. Es comn observar

linfadenopata perifrica. Lateral al muslo, en el tronco, las rodillas y en los labios.

Furunculosis: Es el resultado de la rotura de un folculo piloso y del vertido de su

contenido en la dermis, con la reaccin inflamatoria piogranulomatosa o granulomatosa circulante. Los tipos de furunculosis son el acn de la barbilla, piogranulomas interdigitales, el pioderma de los callos y el granuloma por lamido. En los gatos el acn de la barbilla es un defecto de queratinizacin que origina la formacin de comedones
Foliculitis y furunculosis extensa profunda en un bull terrier. Se observan ndulos, furnculos y alopecia.

6. DIAGNSTICO:

El diagnstico de las piodermas se realiza en base a: a. Anamnesis: prurito primario o secundario. Tratamientos anteriores. b. Examen clnico: lesiones, dermograma (reas corporales afectadas). c. Mtodos complementarios: Citologa: neutrfilos sanos y degenerativos con cocos intra y extracelulares. Cultivo y antibiograma: cuando no responde al antibitico emprico o cuando hay dudas en el diagnstico. Histopatologa: se utiliza para investigar la causa subyacente.

7. TRATAMIENTO: El tratamiento de las piodermas caninas consiste en tres puntos: Antibioticoterapia sistmica Terapia tpica Inmunomoduladores

A. ANTIBIOTICOTERAPIA SISTMICA: Debe utilizarse en los casos en queestn afectadas amplias zonas de lapiel. Las reglas generales ms importantespara el tratamiento del piodermacon antibiticos son: Elegir el antibitico adecuado. Administrarlo a la dosis, la frecuencia y durante el tiempo que seanecesario. Antes de seleccionar el antibitico (tabla I) se debensopesar varios factores como sensibilidad del agente acombatir, los posibles efectos secundarios y el coste. TABLA I. Antibiticos sistmicos para aplicacin por va oral en los piodermas caninos (White, 1996 y Deboer, 1997)

Cualquier antibitico que se elija tiene que ser a priori activo frente a S. pseudintermediusy resistente a la inactivacinpor parte de las beta-lactamasas. Si es posible,utilizaremos antibiticos de espectro reducido, yaque los de muy amplio espectro pueden dar problemasgastrointestinales en tratamientos prolongados, poralterar la flora intestinal y predisponer a invasionescutneas por parte de Malasseziapachydermatis. Tambin habr que decidir sobre si es mejor utilizar unantibitico bactericida o bacteriosttico. En este sentidoelegiremos un bacteriosttico cuando el animalposea un sistema inmune competente, y optaremos porun bactericida en las inmunodeficiencias, cuando loindique el antibiograma, cuando haya infecciones gravesprofundas e infecciones mixtas (de

gramnegativoscongram positivos) y tambin en los piodermasrecurrentes crnicos, ya que, en estas situaciones,las bacterias desarrollan rpidamente resistenciasfrente a los antibiticos bacteriostticos. Por otra parte,hay que recordar que no existe una correlacin directaentre los resultados del antibiograma y la efectividadreal de los antibiticos sobre el animal y que la actividadde los antibiticos puede variar a lo largo de suutilizacin en los tratamientos prolongados. Los antibiticos sistmicos para tratar piodermasproducidasporS. pseudintermediusse pueden clasificar envarias categoras: Antibiticos no recomendables, por no tener actividadcontra lo grmenes ms importantes que causanlospiodermas. Incluyndose en este grupo penicilina,ampicilina, amoxicilina, hetacilina, tetraciclina y sulfamidasno potenciadas. Antibiticos de primera lnea, indicados para unprimer tratamiento. Son generalmente efectivos contrael 80% de las cepas de estafilococos, pero suelendesarrollar resistencias si se utiliza durante muchotiempo, siendo, por tanto, poco recomendables si hayque tratar casos crnicos. En este grupo se incluyensulfamidas potenciadas como loscompuestos de trimetoprimsulfadiacinayormetroprim-sulfadimetoxina. Sedebe ser precavido en la utilizacinde sulfamidas a dosis altas o duranteperodos largos, ya que pueden provocarhipotiroidismo iatrognico yqueratoconjuntivitis seca. Otros antibiticosa considerar en este gruposon la eritromicina, la

lincomicina,cloranfenicol y clindamicina. Antibiticos excelentes. Son muyefectivos contra S. pseudintermedius, haymuy pocas cepas resistentes, tienenrelativamente pocos efectos secundariosy no suelen desarrollarse resistencias aunque se utilicen en tratamientoslargos. especialmente Todas estas los caractersticashacen piodermas que a este grupo

indicadoen

requierentratamientos

prolongados. Los antibiticosincluidos en este grupo son: La oxacilina, de la que no se handescrito resistencias en tratamientos depioermas en animales de compaa.Debemos tener en cuenta que este antibiticono funciona exactamente igualque la dicloxacilina, antibitico estrechamenterelacionado, que se utilizamucho en Medicina humana, pero que no es tan eficaz en perros .

Las cefalosporinas que incluyenvarios compuestos, de entre los cualesparece que la cefalexina es elms eficaz y debe reservarse sobretodo para piodermasprofundas . Amoxicilina-clavulnico. Antibiticos efectivos, pero generalmenteinnecesarios. Son un grupoque acta muy eficazmente contra S.pseudintermedius, pero que tienen efectossecundarios importantes, algunos de los compuestosson difciles de administrar, y no suele ser necesario utilizarloshabitualmente porque tenemos otros ms baratose incluso ms efectivos. Aqu se incluyen aminoglicsidoscomo la gentamicina y la amikacina (quedeben darse va parenteral y son nefrotxicos) y fluoroquinolonascomo la enrofloxacina, ciprofloxacinaymarbofloxacina (que no deben administrarse en

perrosjvenes debido a su potencial, toxicidad y desarrollode resistencia con su utilizacin prolongada). Excepcionalmente constituyen una buena opcin si seva a tratar una dermatitis u otitis en las que se han aisladoPseudomonas. En estas situaciones las fluoroquinolonasson los antibiticos de eleccin. Por otraparte, enrofloxacina y ciprofloxacina son antibiticoscon una penetracin extracelular e intracelular muybuenas, y elevada actividad dentro de los fagocitos.Se acumulan en clulas inflamatorias de la piel, y portanto llegan muy bien a las zonas necrticas o con elevadadestruccin tisular. Por tanto, este tipo de antibiticosdeben reservarse para piodermasprofundosque cursen con gran destruccin tisular. Tanto en lospiodermas profundos como en las dermatitis en queestan implicadas las Pseudomonasdeben utilizarse auna dosis doble y hasta cudruple a la indicada, estoes: 5-10 mg/Kg P.O. dos veces al da (la dosis normales de 2,5-5 mg/Kg dos veces al da). Por otra parte, los antibiticos se dividen segn suaplicacin clnica en: Para aplicar en Piodermassimples o de primeraintencin. Para casos de Piodermasrefractarios. Para casos de infecciones resistentes y tratamientos a largo plazo. El tiempo que debe administrarse un antibitico, comonorma general es todo el que sea necesario hasta quedesaparezcan las lesiones y dos semanas ms. Esto significaque es preciso administrarlo durante un mnimode 3-4

semanas en los Piodermassuperficiales y almenos 6-8 semanas en los piodermasprofundos.

B. TERAPIA TOPICA: Se utiliza prcticamente en todos los casos de piodermascaninos. En algunos slo con el tratamientotpico se podra corregir el pioderma superficial, perocasi siempre se complementa con antibiticos sistmicos. Cuando se aplican los tpicos adecuadamente,se acelera la curacin, se previenen las recidivas delpioderma y se reduce la necesidad de antibiticos sistmicos. La gran variedad de compuestos qumicos activosfrente a las infecciones cutneas se pueden aplicar enforma de champs, geles, cremas, ungentos, sprays,lociones e inmersiones. Los champs son las alternativasms utilizadas debido a que los piodermas suelen ser procesos extensos. Las cremas, ungentos ygeles no son muy apropiados debido al pelaje densode los perros y su tendencia a lamerse, pero sin embargo,pueden ser muy tiles en los piodermas localizados. Cuando se apliquen preparados tpicosdebe tenerse en cuenta que, si son irritantes, la pielpuede ser recolonizada por el patgeno y el tratamientoresultar ineficaz. Si utilizamos un champ

excesivamentedesengrasante, puede interferirse la capacidadde permeabilidad cutnea y resultar ms contraproducente que beneficioso. Tambin se debe tener encuenta que, para que la piel adquiera su estado denormalidad, pueden ser necesarias semanas e inclusomeses de tratamiento, por lo que se deber aplicar elchamp de forma regular y durante un prolongado perodo. En base a todo esto debemos tener en cuenta lossiguientes principios generales para aplicar unaterapia antibacteriana en preparados tpicos: Estar seguros del diagnstico antes de aplicar elproducto tpico. Elegir el compuesto qumico en base a la naturalezay distribucin de las lesiones. Tener un completo conocimientode las caractersticas de cada productoen cuanto a sus indicaciones,contraindicaciones,

compatibilidades,incompatibilidades, duracin delos efectos y forma de aplicacin.

Recordar que la cooperacin delpropietario, es decir, la capacidadde ste para seguir las instrucciones,es un factor muy importante en la terapiatpica. Las cremas, ungentos y los gelesdeben guardarse para situacionesmuy

concretas. La mayora de losantibiticos de aplicacin tpica sonpoco efectivos contra S. pseudintermediusyadems llevan asociados corticosteroidesque no son deseables. Los ms utilizados son compuestos de perxido de benzoilo, mupirocina, cido fucsdicoyclorhexidina 0,5% o 1% y deben aplicarse dos veces al da en capasmuy finas hasta la curacin de las lesiones, y despuscada dos das, para mantenimiento.El tratamiento tpico con champs antibacterianos ysoluciones para inmersiones templadas aceleran lacuracin del pioderma, ayudando a eliminar el materialinfectado y las lesiones superficiales reblandecidas.Adems previenen las recadas, limitando elnmero de bacterias de la superficie cutnea. El efectoresidual del champ es de aproximadamente unasemana, por lo que ser necesario aplicarlo con frecuencia(2-3 veces por semana) hasta que desaparezcanlos sntomas, y despus una vez por semana comotratamiento de mantenimiento. Se recomienda elegir uncompuesto que tenga buen efecto residual y que no reseque ni irrite la piel. Los productos ms utilizados incluyen clorhexidina 0,5% o al 1%, perxido de ben-zoilo con aditivos humectantes (microperals).Los productos a base de iodo estn menos indicadosporque resecan mucho la piel ytien los mantos blancos. El champdeetil-lactato 10% estmuy indicado en las piodermas superficiales de los animales con pielessensibles. Los champs que contienenbrea y azufre proporcionan ademsde la actividad antimicrobiana, efectokeratoltico y keratoplstico y deben utilizarse en los piodermasquese acompaan de seborrea. En loscasos en que se observe un piodermaconMalassezia funcionan muy bienlos champs que combinan clorhexidinaconmiconazol o Ketoconazol.Finalmente algunos champs quecontienen iodo, sulfuro de selenio yperxido de benzoilo puede resecar demasiado la piel, sobre todo si seutilizan muy frecuentemente. En estoscasos se pueden utilizar humectantesque adems de contrarrestarel

efecto de sequedad de la piel, reducen el prurito que puedeexacerbarse por la utilizacin de loschamps irritantes.

C. INMUNOESTIMULANTES INESPECFICOS: No se trata de un tratamiento curativo sino principalmente de prevenir recurrencias. Su efectividad es difcil ya que se usan junto con el tratamiento especfico. Levamisol: 2.2mg/kg cada 48 horas Cimetidina: 6-10mg/kg cada 8 horas Propionibacteirum acns Bacterias de Staphylococcus Virus

8. MANEJO DE LAS PIODERMIAS CRNICAS RECIDIVANTES: Cuando luego de alcanzada la curacin, se interrumpe el tratamiento con antibitico y reaparecen los signos en 2 semanas o ms, si no se ha reconocido la existencia de otra enfermedad de base, probablemente estemos frente a un caso de pioderma crnica recidivante idioptica. Las piodermas recidivantes ms comunes son las superficiales y dentro de ellas las foliculitis y la pioderma superficial diseminada, donde las mismas causas predisponentes, si no se corrigen, favorecen las recidivas.

TABLA II. Causas subyacentes de laspiodermas recidivantes orecurrentes

En las de superficie la causa se reconoce con facilidad y en las profundas en general se trata de pacientes que no han alcanzado la curacin completa. Las etiologas ms comunes de piodermas recidivantes son: Enfermedad dermatolgica subyacente persistente Hipersensibilidad bacteriana Inmunodeficiencia (generalmente en piodermas profundas) Cepas de Staphylococcuspseudintermediusresistentes (muy raro) Pioderma no estafiloccica (por lo usual se trata de patgenos secundarios)

TABLA III. Listado de diagnsticos diferenciales de las piodermas superficiales recurrentes

Una vez descartadas todas las probables causas de base, debemos tener en cuenta que las piodermas idiopticas son enfermedades tratables pero no curables. En el manejo de estos cuadros es fundamental la comunicacin con el dueo del animal, quien debe ser un buen observador para detectar temprano las recidivas y cumplir prolijamente con los protocolos de tratamiento. Si nuestro paciente presenta 3-4 episodios al ao, se recomienda tratarlos individualmente. Si por el contrario las recidivas son mas frecuentes o si la enfermedad de base no puede ser corregida, luego de curadas las lesiones, se propondr una terapia de mantenimiento con antibiticos sistmicos junto con el tratamiento tpico y el uso de inmunomoduladores. Los antibiticos de eleccin para estos protocolos son la cefalexina, amoxicilina-cido clavulnico y enrofloxacina. Los esquemas teraputicos son diversos: semanas alternas, dosis completa 2 veces por semana, nica dosis diaria, terapia en das alternos. Si bien el desarrollo de resistencia bacteriana no se ha comprobado, los tratamientos de mantenimiento con antibiticos deben ser la ltima opcin.

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