Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

12) REDUO DE HRNIAS

# CONCEITO: a protruso de um rgo de sua cavidade natural para o subcutneo, atravs de abertura congnita ou adquirida. As hrnias podem tambm ser definidas conforme a anato mia, estrutura, alterao funcional e contedo. # CONFORME A ANATOMIA: hrnia umbilical todos os rgos, que apresentam pedculo no abdo me, podem sofrer herniao atravs da parede abdominal, muitas vezes permanecendo sob a pele na regio umbilical (ligamento falsifor me, omento, intestino delgado); hrnia inguinal aquela em que o intestino, a bexiga, o tero, o ligamento largo ou outros rgos abdominais sofrem protruso atravs do canal inguinal; hrnia nguino-escrotal aquela em que o contedo abdominal sofre protruso atravs do conduto inguinal repousando no interior do saco escrotal; hrnia perineal aquela em que as vsceras da cavidade abdominal so encontradas em protruso na regio perineal projetando-se entre os msculos esfncter anal externo, coccgeo lateral e obturador interno; hrnia diafragmtica aquela em que os rgos abdominais sofrem protruso atravs de abertura do diafragma, para o interior da cavidade torcica.

# CONFORME A ESTRUTURA: hrnia verdadeira constituda de um anel hernirio (poro fibrosa que circunscreve a abertura herniria), de um saco hernirio (poro que contm as vsceras herniadas sendo formado por orifcio, colo, corpo e fundo) e do contedo hernirio (formado pelas vsceras herniadas); falsa hrnia aquela em que h um defeito estrutural com alguns dos elementos de constituio das hrnias. As hrnias deve m ser diferenciadas de: 1. eventrao ampla abertura traumtica da parede abdominal com a sada de vsceras, permanecendo recobertas pela pele, mas sem o peritnio; 2. eviscerao exposio das vsceras por meio de uma soluo de continuidade da parede abdominal, devido a deiscncia de sutura ou por uma ferida penetrante no abdome; 3. prolapso sada de vsceras de suas cavidades, atravs de aberturas naturais, e acompanhadas de everso.

29
Prof. Danie l Roulim Stainki

Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

# CONFORME A ALTERAO FUNCIONAL: hrnia redutvel aquela em que o contedo hernirio pode ser reposto para a cavidade de orige m, mediante compresso, requerendo a interveno cirrgica apenas para o fecha mento definitivo do anel hernirio; hrnia irredutvel conseqncia das dilataes, das aderncias, do encarceramento, da inflamao ou do estrangula mento, e no se consegue a reduo sem a abordage m cirrgica. Podem apresentar-se como: 1. hrnia encarcerada implica em obstruo no fluxo digestivo na poro visceral herniada, resultando em aumento de volume que excede ao dimetro do anel; 2. hrnia inflamada deve-se a transtornos circulatrios devido ao estreitamento do anel ou por traumatismos externos (alteraes de temperatura, colorao e sensibilidade); 3. hrnia estrangulada o tipo de complicao de maior gravidade, em que o anel hernirio atua como cinta compressora, comprometendo a irrigao do contedo herniado. Pode evoluir confor me as seguintes fases: congesto acentuao da colorao avermelhada, ligeiro aumento de volume acompanhado de transudato, no eqino pode ocorrer clicas de intensidade varivel; inflamao rgos com colorao vermelha escura, presena de clicas mais intensas e exsudato amarelo ou hemorrgico; Gangrena diminuem-se as clicas e h calma aparente, o pulso torna-se fraco, as mucosas com colorao tijolo, as narinas dilatadas, o olhar fixo, a transpirao abundante, e os rgos herniados tomam colorao esverdeada e escurecida. A parede intestinal apresenta-se espessa e ocorre soluo de continuidade.

# CONFORME O CONTEDO: Pode ser simples ou mltiplo, e pode variar de tempo em tempo. Assim a definio mais adequada para qualquer hrnia, na sua particularidade, deve estar baseada na localizao, etiologia, contedo e alteraes funcionais existentes. Como exemplo, podemos definir uma hrnia como: Hrnia umbilical congnita simples com encarceramento de ala intestinal. # ETIOLOGIA: A etiologia de uma hrnia pode ser devid a a um s defeito, mas mais co mumente a sua ocorrncia pela combinao de vrios fatores predisponentes: 30
Prof. Danie l Roulim Stainki

Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

hrnia umbilical pode ocorrer pela hipoplasia do msculo reto do abdome e aponeurose dos dois msculos oblquos do abdome (congnita), ou pela inciso abdominal (adquirida); hrnia inguinal comum na cadela, rara em gatos e ces machos, o aumento da presso abdo minal (gestao) pode contribuir para uma maior incidncia, alm de tumores mamrios, traumas e obesidade; hrnia perineal muitos so os fatores implicados na etiologia da doena, entre eles esto a predisposio gentica, enfraquecimento do dia fragma plvico, desequilbrio hormonal e a constipao crnica; hrnia diafragmtica ano malia no desenvolvimento (congnito) ou causada por traumas violentos (adquirida).

# FISIOPATOLOGIA: A fisiopatologia est relacionada com a funo alterada das cavidades do corpo e do conte do hernirio. Dependendo da localizao, da causa e do contedo, a funo pode variar de insignificante para a letalidade. Em geral, as leses podem ser atribudas ao efeito de ocupao de espao, ao encarceramento ou estrangula mento da vscera. efeito de ocupao de espao freqentemente relaciona-se com defeitos diafragmticos, onde os rgos abdo minais ocupam a cavidade torcica, interferindo com a expanso pulmonar. A presso negativa no espao pleural atrai os rgos abdominais mveis para o trax; encarceramento do contedo hernirio altera a funo por obstruo, normalmente estas hrnias so irredutveis e podem progredir para obstruo com estrangulamento vascular. Alas intestinais herniadas sempre correm risco de encarceramento ou estrangulamento. Os sinto mas referentes ao encarceramento intestinal so resultados da obstruo da vscera, entre eles temos: vmitos, dor abdominal e depresso. Deve ser dada ateno s alteraes hidroele trolticas do organis mo. O encarceramento uterino est associado com hrnia inguinal, com o tero grvido ou com a pio metra. A toxemia de uma pio metra fechada, ruptura de tero e distocia so seqelas que requerem cirurgia de emergncia aps a estabilizao do paciente. A bexiga urinria torna-se encarcerada nas hrnias inguinal e perineal, ocorre bloqueio de fluxo urinrio pela obstruo uretral, enquanto na posio ventral ou retroflexionada promove distenso da bexiga agravando o grau de encarceramento. As manobras imediatas deve m ser centralizadas na desco mpresso da bexiga, que pode ser por sondage m uretral, cistocentese ou cistotomia; estrangulamento do contedo hernirio apresenta alterao da funo do rgo em grau intenso e freqentemente fatal. O estrangulamento implica em bloqueio na circulao do rgo envolvido, com desvitalizao da poro herniada. O compro metimento circulatrio pode ser venoso, arterial ou ambos. A obstruo venosa resulta em congesto do rgo e eventual estagnao arterial devido dificuldade de retorno sanguneo. O bloqueio arterial causa morte tecidual rpida 31
Prof. Danie l Roulim Stainki

Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

com ruptura do rgo, se a circulao colateral for inadequada. O estrangula mento pode ocorrer por vrios mecanismos que podem ser simultneos ou tomarem lugar progressivamente. O encarceramento de rgos ocos favorece o estrangula mento por aumento progressivo da presso intraluminal. Ex.: uma bexiga urinria encarcerada em uma hrnia perineal dis tende progressiva mente com a urina. A parede vesical inicialmente dilata e depois, com a distenso progressiva, h comprometimento de sua vascularizao intrnseca. Os mesmos eventos tomam lugar no encarceramento intestinal onde o meio de distenso o gs e o contedo intestinal. Tambm a contrao do anel hernirio pode levar ao estrangula mento do contedo hernirio. # SINAIS CLNICOS: Chamam a ateno queles no local da herniao: tumefao ocorre em nvel da abertura anat mica, com volume varivel e de consistncia mole. Exceo observada em casos de estrangula mento; redutibilidade podem ser parcial ou totalmente redutveis, de aparecimento brusco ou lento; volum e varivel, quando o paciente faz esforo h aumento de volume, o qual pode permanecer (hrnia permanente) ou desaparecer, no repouso ou decbito dorsal (hrnia transitria); elementos de formao presena de soluo de continuidade na parede abdo minal e presena de contedo no saco hernirio; Em casos de complicaes, podem estar associados sinto mas gerais como clica (eqino), depresso, dificuldade respiratria, hipertermia de intensidade varivel conforme o tipo de contedo e complicao. # DIAGNSTICO: inicialmente, procurar identificar os elementos de formao da hrnia; pela anamnese, procurar identificar se trata-se de uma hrnia congnita, adquirida ou hereditria; identificar os sinais clnicos (rudos auscultao, presena de gs ou lquidos); radiolgico (presena de gs ou lquidos).

# TRATAMENTO: Independente da hrnia, o tratamento consiste de duas indicaes bsicas: reduo do contedo hernirio e reconstituio de defeito na parede abdominal. 1. Te mpos Fundamentais:

32
Prof. Danie l Roulim Stainki

Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

inciso cutnea e divulso do saco hernirio at o anel inciso elptica da pele e divulso do saco hernirio at a identificao do anel; reduo do contedo hernirio para a cavidade peritonial pode ser feita sem abrir o saco hernirio; tratamento do saco hernirio enfossamento, o saco hernirio introduzido para dentro da cavidade abdo minal, exciso atravs de seco prxima ao anel, toro, transfixao e ligadura do pedculo; fechamento do anel hernirio com este procedimento, reconstitui-se a cavidade abdominal.

2. Tratamento das hrnias em particular: hrnia umbilical (onfalocele) ocorre em caninos, sunos, eqinos e bovinos. Deve ser diferenciada de abscesso e onfaloflebite. Tcnica operatria inciso elptica de pele, reduo do contedo hernirio para dentro da cavidade abdo minal, se o contedo for irredutvel deve-se fazer uma pequena inciso de relaxa mento no anel hernirio. O saco hernirio pode ser seccionado, as bordas do anel hernirio deve m ser reavivadas e a parede abdominal suturada com fio no absorvvel, como o nylon monofilamento. Caninos so suturados com pontos Sultan, fio n 3.0 at o n 1. Sunos com pontos Sultan ou Wolff, com fio n 0.0 at n 2. Bovinos e eqinos, com pontos tipo jaqueto, fio n 4 (nylon grilon 0.70 ou 0.80); hrnia inguinal e nguino-escrotal (Fig.13) sua ocorrncia em potro, suno macho, ocasionalmente bovino, canino macho e felino. A cadela apresenta uma alta incidncia de hrnias inguinais. Tcnica cirrgica no macho inciso cutnea no saco escrotal, divulso da tnica vaginal (que o saco hernirio) at o anel inguinal. Reintroduo do contedo para a cavidade abdominal por compresso manual sem abrir o saco hernirio. Reintroduzido o contedo para o abdome feita inciso da tnica vaginal e a orquiecto mia, que em casos hereditrios bilateral. O fechamento do anel consiste na poro crnio - lateral do anel incluindo o pedculo da tnica vaginal. O nmero de pontos deve ser o suficiente para fechar o anel sem estrangular os vasos pudendos externos, que passam caudo-medialmente pelo conduto inguinal. O dimetro do fio pode ser 3.0 ou 2.0 para pequenos animais e 1 a 3 para grandes animais. Tcnica cirrgica na fmea na cadela, a inciso semicircular lateral a ltima mama inguinal, feita a divulso do saco hernirio at o anel inguinal. A reduo do contedo feita com ou sem a abertura do saco hernirio, e deve ser suturado o anel e os planos abordados. Deve-se evitar a compresso dos vasos (artria e veia pudenda externa) que atravessam o anel inguinal;

33
Prof. Danie l Roulim Stainki

Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

A Fig. 13 Hrnia nguino-escrotoal em eqino. Notar o edema testicular (A), e a colorao vermelha escura (B) da poro estrangulada pelo anel inguinal. hrnia perineal a sua incidncia quase exclusivamente em ces machos, a partir de meia idade. Tcnica cirrgica: quando a hrnia for bilateral a abordagem em V com o vrtice voltado para o saco escrotal e o animal em decbito dorsal com os membros posteriores voltados cranialmente. Se a hrnia for unilateral, a inciso inicia lateralmente a insero da cauda e estende-se ventralmente at a borda oposta do saco hernirio. Expem-se o contedo, e o mesmo deve ser introduzido para a cavidade peritonial. A abertura herniria reconstituda mediante sutura de aproximao entre os msculos do esfncter externo do nus, coccgeo lateral e obturador interno. Quando acentuada atrofia muscular ou flacidez estiver presente, a sutura deve ser fixada em estruturas que apresentam maior resistncia na regio, como o ligamento sacrotuberal lateralmente e o msculo esfncter anal externo medialmente. O fio indicado o nylon. A sntese da pele de forma usual; hrnia diafragmtica sua incidncia principalmente em pequenos animais, e a ruptura diafragmtica ocorre principalmente na sua poro muscular, tanto do lado esquerdo, quanto do lado direito, ou mesmo bilateralmente (o lado esquerdo apresenta alto ndice de bitos devido a timpanizao do estmago herniado). Pode ocorrer tambm por desinsero frenocostal direita ou esquerda. Tcnica cirrgica: a abordage m cirrgica pode ser pelo trax ou abdo me. A laparoto mia est indicada quando o diagnstico no est preciso. Esta abordagem facilita a reduo das vsceras herniadas se no houver aderncias, mas dificulta a sntese do diafragma. A abordagem torcica pelo 8 espao intercostal para facilitar a sntese do diafragma. Tanto a abordage m pelo trax quanto pelo abdo me requer intubao e ventilao positiva. Quando houver desinsero do diafragma e a abordage m for pelo 8 espao intercostal, pode ser feito o avanamento da 34
Prof. Danie l Roulim Stainki

Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS Curso de Medicina Veterinria Cirurgia Veterinria II

poro rompida do diafragma e sua sutura com os msculos intercostais incisados na linha de abordage m. O diafragma pode ser suturado com nylon ou categute, com um dimetro de 3.0 a zero para pequenos animais, e de 1 a 4 para grandes animais. O fechamento do trax ou abdo me de forma rotineira. # PS-OPERATRIO: curativo tpico. retirar os pontos de pele com 8 a 10 dias de ps-operatrio. animais de grande porte restringir os movimentos nos primeiros 15 a 21 dias de psoperatrio; manter esque ma antibacteriano.

# PROGNSTICO: reservado nas hrnias sem complicaes. desfavorvel nas hrnias com complicaes.

LEITURA OBRIGATRIA: OLIVEIRA, S.T. , MENDOA, C. S. , FARIA, M. A. R. Histerocele inguinal com gestao em cadela. Clnica Veterinria, n. 25, p. 27-31, 2000. RAISER, A.G. Hrnia ps-inciso em ces e gatos. Cincia Rural, v. 29, n. 4, p. 689-695, 1999. VANNUCCHI, C.I. , VENTURA, P. C. N. , SATZINGER, S. , SANTOS, S. E. C. Afeces prosttic as em ces: sinais clnicos, diagnstico e tratamento. Clnica Veterinri a, n. 11, p. 37-42, 1997. SUGESTO DE LEITURA: BOJRAB, M.J. , TAYLOR, W. J. Hrnias. In: BOJRAB, M. J. Cirurgia dos pequenos animais. 2. ed., So Paulo: Roca, 1986, cap. 23, p. 432-449. LEVINE, S.H. Diaphragmatic hernia. In: CAYWOOD, D. D. Non-cardiac surgical disease of the thorax. The Veterinary Clinics of North America: W.B. Saunders Company, 1987. v. 17, n. 1, p. 411-430. RAISER, A.G. Patologia clnica cirrgica. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria, 1992. 167 p. 35
Prof. Danie l Roulim Stainki