CASE ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing : dr. Yusra Dewita, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD R. SYAMSUDIN, SH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA 2012

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny. A : Sukabumi/ 45 tahun : Perempuan : Sukabumi : Sunda : Islam : 19 Maret 2012

Nama Tempat lahir/ Usia Jenis Kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Diperiksa II. ANAMNESIS Autoanamnesis

Tanggal Mulai Rawat : 19 Maret 2012

KELUHAN UTAMA Sesak napas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit KELUHAN TAMBAHAN Perut terasa kembung, bengkak pada kaki, batuk tanpa dahak, nyeri ulu hati, lemas dan pusing. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sesak napas. Sesak dirasa makin memberat dan lebih sering pada hari daripada siang hari. Sesak disertai dengan batuk tanpa dahak. Sesak bertambah saat beraktivitas dan membaik dengan duduk. Pasien tidak dapat tidur dengan 1 bantal, minimal 2-3 bantal. Pasien merasa perutnya semakin membesar. Pada awalnya pasien merasa perutnya terasa kembung, lalu perut semakin membesar perlahan-lahan dan bengkak pada perut tidak pernah berkurang. Keluhan perut semakin besar ini disertai keluhan bengkak pada kaki sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak pada kaki juga semakin membesar dan tidak pernah berkurang. Jumlah air kencing sedikit padahal konsumsi air banyak dengan warna kuning. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati, lemas dan pusing.

Keluhan lain seperti buang air besar hitam maupun berdarah, muntah darah, gangguan kesadaran, nyeri perut, demam, sesak saat beraktivitas maupun saat tidur disangkal, nyeri berkemih atau jumlah kencing berkurang disangkal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis Riwayat hipertensi dalam kehamilan Riwayat abortus RIWAYAT KELUARGA Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat hipertensi Riwayat asma KEBIASAAN Pasien sering makan 1-2x sehari dengan waktu yang tidak teratur dan sering makan makanan pedas. Kebiasaan merokok, kebiasaan meminum minum-minuman keras disangkal. Riwayat hubungan seksual dengan banyak pasangan disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda tanda vital : Tekanan darah Laju nadi Laju Respirasi : 120/70 mmHg : 86 kali / menit (N: 60-100 kali/menit), teratur, kuat, penuh : 18 kali / menit (N: 14-20 kali/menit) : Tampak sakit sedang : Compos mentis; GCS 15 (E=4;M=6;V=5)

Suhu Tinggi badan Berat badan BMI Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: 37oC (N: 36,5 oC 37,5 oC) : 155 cm : 60 kg : 24,97 kg/m2 : normocephali, tidak ada deformitas : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor 3mm / 3mm : sekret -/-, serumen +/+, membrane timpani tertutup serumen : mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan cuping hidung -/: mukosa bibir basah, sianosis : kelenjar getah bening tak teraba : JVP = 5 + 3 cmH20

Thorax: gynecomastia (-), spider angioma (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dada normal, simetris kanan = kiri, retraksi subkostal : fremitus taktil simetris kanan = kiri : sonor di kedua lapangan paru, BPH ICS V, peranjakan 1 sela iga di seluruh lapang paru kanan, stridor inspiratoir +/- di seluruh lapang paru kanan Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V linea axilaris anterior sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra Perkusi : batas atas batas kiri : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS V linea axilaris anterior sinistra batas kanan : linea parasternalis dextra Auskultasi: bunyi jantung I terdengar lebih keras pada katup mitral dan trikuspid bunyi jantung II terdengar lebih keras pada katup aorta dan pulmonal, irama reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Cembung, spider angioma (-)

Auskultasi : bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi -/+ di basal paru, wheezing +/-

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) pada regio perut hipokondriak kiri, epigastrium dan hipokondriak kanan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tes undulasi (-)

Perkusi Punggung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Timpani, shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus + (3-4 kali/ menit) : Alignment vertebra baik : Simetris pada pergerakan napas : Sonor seluruh lapang paru, nyeri ketok CVA -/+ seluruh lapang paru Kulit : turgor kulit baik, ruam (-) bawah +/+. Anus Genitalia : Tidak dikaji karena tidak ada keluhan : Tidak dikaji karena tidak ada keluhan Ekstremitas : Akral hangat, capilary refill time < 2 detik, pitting edem ekstremitas

Auskultasi : Bunyi napas vesikular, ronki (+/+) di basal paru, wheezing (+/+) di

Pemeriksaan Neurologis Tanda Rangsang Meningeal: Kaku kuduk Brudzinski I Kernig ::: -/-

Brudzinski II : -/N. I: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi N. II: normal, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+ N. III,IV,VI: normal, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, gerakan bola mata pasien normal ke segala arah N. V: Gigitan simetris, kekuatan kontraksi m. Macheter dan m. Temporalis kanan dan kiri simetris N. VII : Normal,wajah pasien simetris saat menutup mata dan mengangkat dahi N. VIII: Romberg test (-), vertigo (-), nystagmus (-) N. IX-X: Faring simetris, uvula simetris, suara serak (-), menelan (+), batuk (+) N. XI : Kekuatan mengangkat bahu simetris antara kanan dengan kiri N. XII : Lidah simetris, fasikulasi (-)

Kekuatan Motorik Sensorik: normal Klonus: -/Fasikulasi: -/Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella : +/+ Achilles: +/+ Refleks Patologis Babinsky : -/Gordon : -/Hofman-Tromner: -/: +/+

: 5|5 5|5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Hb Leukosit LED Ht Trombosit Albumin Globulin Prot total Bilirubin T Bilirubin D/i SGOT SGPT GammaGT Alkali fosfatase GDS Normal 19/03 12-16 6,5 40009800 9000 <15 35-45% 24,9 150-350 457000 ribu 3,5-5,5 6,7-8,7 <1,1 <0,25 <35 <36 <50 <128 <120 128 96 487,2 417,3 20/03 6,9 3900 30/60 25,5 36400 0 21/03 22/03 23/03 21/02 23/02

Kolesterol

<200

105,7

total Trigliserida <200 90 HDL >35 37,8 LDL <150 50 Ureum 20-40 68,2 59,9 67,6 Kreatinin <0,9 1,45 1,15 1,33 Asam urat <5,7 13,4 Kalium 3,6-5,4 3.19 Natrium 137-147 134.1 Clorida 94-111 91.6 Calsium 8,1-10,8 9,7 WIDAL TO 1/80, TH 1/160, TAH 1/80, TBO 1/160 DIAGNOSIS KERJA Dekompensatio cordis dextra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C Anemia ec suspek Chronic Kidney Disease

V. KAJIAN KASUS 1. Dekompensatio cordis destra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C Ditegakkan melalui : Anamnesis : Sesak napas sering pada malam hari dan membaik dengan posisi duduk Batuk sering pada malam hari Tidur harus dengan 2-3 bantal Perut yang semakin membesar sejak 2 minggu SMRS Bengkak pada kaki sejak 2 minggu SMRS Riwayat hipertensi dan diabetes melitus

Pemeriksaan fisik Leher : JVP 5+3 cmH2O Paru : rhonki -/+ di basal paru, wheezing +/- di seluruh lapang paru, stridor inspiratoir +/Jantung : IC terlihat dan teraba di linea axilaris anterior sinistra, batas kiri bawah di ICS V linea axilaris anterior sinistra Abdomen: cembung, teraba massa dengan konsistensi kenyal di hipokondriak kiri, nyeri tekan regio hipokondriak kiri dan epigastrium, shifting dullness +

Ekstremitas: pitting edem ekstremitas bawah +/+ SGOT : 487,2 (<35) SGPT : 417,3 (<36) Asma, PPOK Keganasan hepar Rontgen Thorax EKG Tes fungsi hati (Gamma GT, ALP, albumin, protein, bilirubin) USG abdomen Rawat inap, posisi setengah duduk Diet rendah garam (<2 g/hari) Furosemide 1x20 mg IV Losartan 1x50mg Bisoprolol 1x1.25mg PO

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis banding

Saran pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan

2. Anemia ec suspek CKD stage 3 Ditegakkan melalui : Anamnesis : Lemas, sakit kepala, nyeri ulu hati, jumlah air kencing sedikit dengan konsumsi air yang banyak Pemeriksaan fisik Mata : konjungtiva anemis +/+ Abdomen : nyeri tekan (+) epigastrium Punggung : nyeri ketok CVA -/+ Hb : 6,5 g/dl (12-16) Ht : 24,9 % (35-45%)

Pemeriksaan penunjang

Trombosit : 457.000 (150.000 350.000) Ureum : 68,2; 59,9; 67,6 (20-40) Kreatinin : 1,45; 1,15; 1,33 (<0,9) Asam urat : 13,4 (<5,7) Kalium : 3,19 (3,6-5,4) Natrium : 134,1 (137-147) Kalsium : 9,7 (9,7) Klorida : 91,6 (94-111) GFR : 46,4 Anemia ec gastritis Darah lengkap/24 jam Morfologi darah tepi Hitung retikulosit Evaluasi status besi Urinalisis Uji darah samar feses USG abdomen Diet 1700kkal dengan asupan protein 0,6-0,8/kg/hari, pembatasan intake oral 500 800 ml + jumlah urin Transfusi PRC jika Hb <8 g/dL

Diagnosis Banding Saran pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan

VI. KESIMPULAN Pasien wanita, 45 tahun, dengan diagnosa kerja dekompensatio cordis dextra et sinistra NYHA 4 ACCAHA stage C, anemia ec suspek CKD stage 3 Dengan tatalaksana: Rawat inap, posisi setengah duduk

Diet 1700kkal dengan asupan protein 0,6-0,8/kg/hari, pembatasan intake oral 500 800 ml + jumlah urin, rendah garam (<2 g/hari) Furosemide 1x20 mg IV Losartan 1x50mg Bisoprolol 1x1.25mg PO Transfusi PRC jika Hb <8 g/dL

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : malam