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Pie doloroso
Dra. Sonia Kaliski K.

Generalidades Las patologas del pie son causantes de una de cada cinco consultas por trastornos msculo esquelticos. Adems constituyen motivo significativo de morbilidad, dado que el pie doloroso dificulta la marcha, las actividades laborales y de esparcimiento. Algunas consideraciones anatmicas La funcin fundamental del pie es soportar el peso total del cuerpo en posicin vertical y estar capacitado para transportar al sujeto sobre cualquier tipo de terreno. Para ello utiliza 26 huesos unidos entre s por tendones, articulaciones, msculos, ligamentos y cpsulas perfectamente distribuidos. El pie puede dividirse en 3 segmentos funcionales: - El segmento posterior que se encuentra en contacto directo con la tibia por intermedio del hueso astrgalo y con el piso por el hueso calcneo. - El segmento medio que contiene cinco huesos tarsianos: tres cuas, el cuboides y el escafoides. - El segmento anterior constituido por cinco huesos metatarsianos y catorce falanges (Figura 1). El astrgalo es clave al articularse entre los malolos tibial y peroneo formando la mortaja del tobillo cuya estabilidad es mantenida por el ligamento y membrana intersea y los ligamen-

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria des unidos por sus ligamentos interseos. Este arco es rgido pero mediante el movimiento rotatorio del tercero, cuarto y quinto metatarsiano aumenta su altura. El arco longitudinal, en direccin psteroanterior, est formado por los huesos calcneo, astrgalo, escafoides, cuneiforme y las cabezas metatarsianas unidas por fuertes ligamentos interseos. El pie como estructura dinmica, requiere de un correcto funcionamiento de la musculatura intrnseca (msculos que se originan e insertan en el mismo pie) y aquella musculatura considerada extrnseca (originada fuera del pie pero que acta sobre ste). El primer grupo es responsable de mantener la estabilidad de los arcos plantares y el segundo produce desplazamiento del pie en distintas direcciones: dorsiflexin con participacin de tibial anterior y extensores de ortejos; eversin por grupo peroneo, inversin por msculo tibial anterior, tibial posterior y flexores de ortejos y por ltimo, flexin plantar con la participacin del gastrosleo. Finalmente, se requiere de una inervacin motora y sensitiva normal dependiente, en este

tos colaterales internos y externos. Esta articulacin es responsable de los movimientos de dorsiflexin y flexin plantar del pie (Figura 2). La articulacin subastragalina (astrgalo-calcnea) permite movimientos por su configuracin en diferentes direcciones. Estos movimientos se describen como de inversin y eversin si el desplazamiento del pie es hacia la lnea media o lateral respectivamente. El calcneo es responsable de este movimiento debido a la relativa inmovilidad del astrgalo en la mortaja. Adems esta articulacin permite los movimientos en abduccin, aduccin, dorsiflexin y flexin plantar del pie. La articulacin transversa tarsiana est compuesta por la unin articular astragaloescafoidea y calcaneocuboidea, Se la conoce como articulacin de Chopart, sitio frecuente para amputacin del pie. Brinda elasticidad al pie y permite con el resto de articulaciones tarsianas su adaptacin a las diversas superficies de contacto. En el tarso se forma un arco transverso del que forman parte las tres cuas y el cuboi-

Figura 1.

Figura 2.

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caso, del nervio citico que se divide en rama tibial y peronea (nervio citico poplteo externo) y de una irrigacin adecuada de las estructuras mencionadas a cargo de la arteria popltea que se divide en la rama tibial anterior y posterior que a su vez dan origen a la arteria pedia y dos arterias plantares respectivamente. Aspectos clnicos Cmo podemos orientar el estudio? El dolor del pie puede ser localizado o primario como por ejemplo, una necrosis sea de algn hueso tarsiano, enfermedad de Morton, distrofia refleja, etc, o ser la manifestacin de alguna enfermedad sistmica que compromete los pies, tal como, la Artritis Reumatoidea (AR), Espondiloartropata (EAP), gota, etc. Por lo anterior, es fundamental realizar una anamnesis muy completa en la que figuren antecedentes mrbidos personales y familiares intentando obtener respuesta a las siguientes preguntas: - Cmo comenz el problema? - Qu modifica el dolor: reposo, fro, analgsicos, otros? - Hubo cambios del volumen o color del pie? - El dolor es articular o extraarticular? - Se acompaa de compromiso sistmico? Fiebre, compromiso del estado general ? - El compromiso es bilateral y simtrico o tiene otra distribucin? - Tiene rigidez luego del reposo? Cunto dura? - Presenta patologas asociadas que se relacionen directa o indirectamente con el proceso reumtico? Debemos realizar un examen fsico cuidadoso que incluya idealmente examen neurolgico. Es importante observar cualquier tipo de claudicacin de la marcha ya desde el mo-

mento en que el paciente ingresa a la sala de consulta, examinar su calzado y modificaciones que ste presenta; simetra y longitud de las extremidades inferiores, alineamientos femorales y tibiales, desequilibrio plvico, variaciones de la arquitectura del pie, estabilidad de la articulacin subastragalina, anomalas vasculares superficiales, edema, cambios en la piel y sus anexos, arcos y estabilidad ligamentosa, pulsos arteriales, funcin muscular e inervacin tanto motora como sensitiva. Una buena historia clnica nos ayudar a orientarnos entre las mltiples causas de pie doloroso (Tabla 1). Analizaremos a continuacin, las patologas ms frecuentes segn el segmento comprometido: Dolor del antepie Hallux valgus Afecta principalmente a mujeres por lo general con antecedentes familiares de la entidad. Puede ser secundario, en algunos casos, a una patologa inflamatoria crnica. (Ej: AR). Los pacientes experimentan dolor, dificultad para encontrar calzado apropiado y deformidad cosmtica. La ciruga se reserva slo cuando el dolor es persistente o la deformidad es significativa, en particular si el primer ortejo comienza a ubicarse en pronacin y se sita por encima del segundo ortejo. Hallux rigidus Es el nombre comn asignado a los cambios artrsicos de la primera articulacin metatarsofalngica. Los osteofitos se desarrollan principalmente en la superficie dorsal de

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria la articulacin produciendo protrusiones seas dolorosas. El dolor puede extenderse a lo largo del tendn del extensor del dedo gordo y empeora con la marcha en puntas de pie. La inflamacin de la articulacin puede confundirse con ataque de gota. El uso de calzado con suela rgida y elevador del empeine para reducir el roce dorsal de los osteofitos ayuda en la mayor parte de los casos. La ciruga se reserva para los casos refractarios al tratamiento conservador. Metatarsalgia Es un sntoma y no una entidad diagnstica. Constituye un amplio sndrome doloroso del antepie, muy frecuente especialmente en las mujeres y con mltiples posibles etiologas. Suele asociarse a problemas mecnicos, sin embargo, no hay que olvidar las metatarsalgias inflamatorias secundarias a AR, artritis por cristales (gota, condrocalcinosis o pseudogota), artritis infecciosa, EAP, etc), las secundarias a enfermedades neurolgicas, vasculares, metablicas, traumticas, etc. con repercusin en el pie. Dentro de las afecciones propias del pie el grupo ms frecuente es el de las metatarsalgias estticas causadas por alteracin biomecnica tras el desequilibrio de fuerzas que afecta clsicamente a mujeres menopusicas, obesas, sedentarias, varicosas y con pie insuficiente. El dolor desencadenado por la larga bipedestacin o marcha mejora con el reposo. Localizado o difuso es a veces lancinante, como andar sobre piedras. Resultan beneficiosos la reduccin de peso y actividad, as como la disminucin de la altura del tacn y ejercicios de fortalecimiento de los msculos intrnsecos del pie junto al alargamiento del tendn de Aquiles. Cuando hay un hiperapoyo anterior generalizado, las plantillas con barra retrocapital desplazan la carga durante el apoyo a zonas no dolorosas. En los casos

Tabla 1. Causas de dolor de pie

Cristales Gota Condrocalcinosis o pseudogota Sndromes asociados por depsitos de cristales fosfato clcico Trasplante de rganos Infecciosas Bacterias TBC Hongos Virales Inflamatorias Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Polimiositis/dermatomiositis Espondiloartritis anquilosante Artropata psoritica Artropata reactiva. Neurolgicas Artropata neurognica Diabetes mellitus Artropata de Charcot Atrapamientos nerviosos Sndrome del tnel del tarso Vasculitis Poliarteritis nodosa Vasculitis de vasos pequeos Miscelneas Distrofia simptica refleja (Suddek) Metatarsalgia de la postmenopausia Fascitis plantar Fractura de marcha Neuroma de Morton Necrosis avascular Tendinitis Bursitis Hallux valgus Tumores

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ms graves y resistentes se recurre a ciruga con realineacin de las cabezas metatarsianas, condilectomas, ostotomas metatarsianas y correccin de los dedos en garra. La metatarsalgia asociada a callosidades se debe generalmente a alteraciones mecnicas y est asociada a dedo en martillo y AR. Las verrugas plantares pueden presentarse como callosidades en la planta del pie, aunque se diferencian por la presencia de sangrado en napa o puntos negros cuando se elimina la capa de queratina. Pie plano El pie plano es a menudo sintomtico y puede causar fatiga y dolor en los msculos del pie, con intolerancia a estar de pie o caminar un tiempo prolongado. Hay prdida del arco longitudinal en el lado interno y prominencia del navicular y cabeza del astrgalo. El calcneo est evertido (valgo) y se puede observar como los dedos se dirigen hacia fuera al caminar. Muchas veces se trata de un trastorno hereditario o forma parte de un sndrome de hipermovilidad. Se trata slo si es sintomtico con zapatos firmes, plantillas y ejercicios. Pie cavo Se caracteriza por un arco interno anormalmente alto. Puede producir fatiga y dolor del pie as como dolor a la presin sobre las cabezas de los metatarsianos con formacin de callosidades sobre el dorso de los dedos (aspecto de dedos en garra). Hereditario, puede verse asociado a un trastorno neurolgico subyacente como tambin ser asintomtico. Es til el uso de cojinetes o barra metatarsiana y ejercicios de estiramiento de los extensores del pie. Ciruga slo en casos severos. Ruptura del tibial posterior Generalmente no se reconoce como una causa de pie plano progresivo. Puede producirse por

traumatismos, degeneracin crnica del tendn o AR. Al examen se detecta deformacin unilateral en valgo de la parte posterior del pie con abduccin del antepie. La abduccin del antepie se observa mejor desde atrs. El paciente es incapaz de elevar el taln comprometido si el pie contralateral no pisa el suelo. Debe ser derivado a traumatlogo quien decidir entre tratamiento conservador o ciruga. Alteraciones de estructuras neurolgicas Neuroma de Morton Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Consiste en una neuropata por atrapamiento del nervio interdigital que ocurre especialmente entre el tercero y cuarto dedos de los pies. Los sntomas consisten en parestesias y un dolor quemante en el cuarto dedo. Los sntomas se agravan caminando sobre superficies duras y usando zapatos apretados o tacones altos. Puede inducirse el dolor con la palpacin entre la tercera y cuarta cabeza de los metatarsianos. Ocasionalmente se observa un neuroma entre el segundo y tercer dedos. La compresin del nervio interdigital por el ligamento metatarsiano transverso y posiblemente por una bursa intermetatarsofalngica o un quiste sinovial pueden ser responsables del atrapamiento. El tratamiento generalmente incluye una barra metatarsiana o inyeccin local de esteroides en el espacio interdigital. Puede ser necesaria la escisin quirrgica del neuroma y de una porcin del nervio. Sndrome del tnel del tarso Puede producir dolor quemante y parestesia en la planta del pie especialmente en la noche y alivia ocasionalmente dejando caer las piernas al borde de la cama. Se produce por la compresin del nervio tibial posterior en el

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria cuadas. Las articulaciones neuropticas se presentan con dolor, calor, rubor y tumefaccin en los primeros estadios, con destruccin sea posterior. La deformacin puede evitarse mediante la proteccin de las estructuras que sostienen peso o en ciertos casos con estabilizacin quirrgica. Dolor del retropi Las causas inflamatorias sealadas en antepi tambin pueden comprometer el retropi en especial las EAP que caractersticamente se acompaan de talalgia o tendinitis aquiliana en caso de entesopata. Artritis reactivas y la artritis psoritica pueden comprometer en forma semejante al retropi. Importantes son los antecedentes de lesiones psoriticas en piel y pitting (puntos como hechos con alfiler) en uas, dedos en salchicha que hacen sospechar esta patologa. Antecedentes familiares y de lumbago inflamatorio, algn proceso infeccioso en las ltimas semanas, especialmente si se trata de un cuadro diarreico o de una uretritis o de algn tipo de inflamacin ocular son orientadores. Un cuadro muy agudo doloroso con eritema e inflamacin nos harn sospechar infeccin o gota, aunque sta ltima tiene especial predileccin por el primer ortejo (podagra). Una vez descartada una enfermedad sistmica revisaremos las patologas locales ms frecuentes. Fascitis plantar El dolor en el taln es causado por inflamacin de la fascia plantar, entidad que puede asociarse a la presencia de un espoln calcneo (que es slo secundario y no causante del dolor). El dolor y la sensibilidad a la palpacin se localiza en la porcin anterointerna del hueso calcneo. Su tratamiento consiste en aliviar la presin sobre esta rea. Esto se

tnel del tarso, situado en la zona posteroinferior del malolo interno o medial. Su diagnstico se sospecha por el carcter urente del dolor como quemadura y por la prolongacin del tiempo de conduccin nerviosa motora en la electromiografa. Su tratamiento consiste en mejorar la desviacin en valgo del pie, cuando sta existe con un programa de ejercicios bien dirigidos. Infiltraciones con corticoides y descompresin quirrgica son requeridas si no hay respuesta al tratamiento anterior. La rama profunda del nervio citico poplteo externo puede lesionarse cuando ste alcanza el retinculum, causando parestesia e hipoestesia entre el primer y segundo ortejo en su porcin dorsal. Esta condicin es conocida como Sndrome del tunel tarsiano anterior. La suspensin del trauma causante e infiltraciones con corticoides suele ser suficiente tratamiento para esta condicin. La patologa lumbosacra puede dar origen a sntomas dolorosos referidos al pie y formar parte de un sndrome radicular el cual se debe descartar con una correcta evaluacin neurolgica y exmenes de laboratorio complementarios. Su tratamiento se dirige a corregir la causa etiolgica. Pie diabtico Especial cuidado debe darse al pie diabtico. El compromiso circulatorio es muy frecuente y se asocia a compromiso nervioso y cutneo. La gangrena, ulceraciones y la artropata de Charcot son complicaciones temibles que condicionan hospitalizaciones a estos pacientes que en algunos casos terminan amputados a diferentes niveles anatmicos. El tratamiento debe ser preventivo extremando los cuidados de la piel y de sus anexos. Los pacientes con neuropata y callosidades deben eliminar estas ltimas y utilizar plantillas ade-

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obtiene elevando el tacn del zapato 8 mm o utilizando un bajo relieve en el zapato para aliviar el contacto directo. Las infiltraciones son tiles y slo casos aislados requieren de ciruga. Este mismo tratamiento puede emplearse en casos de dolor originado en el tejido blando que rodea al taln. Apofisitis plantar (Enfermedad de Sever) Es causa frecuente de talalgia en adolescentes activos como consecuencia de traumatismos sobre la apfisis del calcneo que an no se ha fusionado. La radiografa es de utilidad cuando muestra fragmentacin unilateral. Se trata sintomticamente utilizando un tacn esponjoso, elevndolo 8 mm para disminuir la tensin sobre el aquiles y en casos rebeldes deber derivarse a ortopedista. Tendinitis aquiliana Generalmente secundaria a traumatismos, actividad fsica excesiva o zapatos mal ajustados con taco rgido. Como se hizo mencin anteriormente puede ser causada por trastornos inflamatorios como espondiloartritis anquilosante, enfermedad de Reiter, gota, pseudogota y AR. Se presenta con dolor a la presin en el rea proximal de insercin del tendn. Crepitacin con el movimiento y dolor a la dorsiflexin son caractersticos. El tratamiento consiste en AINEs, reposo, correcciones en los zapatos, taloneras, ejercicios suaves y frula con ligera flexin plantar. El tendn de Aquiles es frgil por lo que no debe inyectarse un corticoide en el tendn por el riesgo de su ruptura. Tambin ocurren rupturas espontneas del tendn que se presentan con dolor de inicio sbito durante la dorsiflexin forzada. Puede acompaarse de chasquido seguido de limitacin para caminar y pararse sobre los dedos de los pies. Se

debe generalmente a traumas por saltos o cadas en deportistas. Los pacientes con inflamacin del tendn o infiltrados con corticoides estn ms expuestos a esta complicacin. Rara vez los usuarios de quinolonas presentan esta complicacin. Otras causas de dolor en el taln incluyen las bursitis retrocalcnea que puede ser secundaria a las enfermedades inflamatorias descritas o traumas. Se puede manifestar con dolor a la presin del rea anterior al tendn de Aquiles y a la dorsiflexin. Se encuentra aumento de volumen local en la regin interna y externa del tendn siendo difcil a veces distinguirla de la tendinitis del aquiliano. El tratamiento consiste en administracin de AINEs, reposo e infiltracin esteroidea dirigida especficamente a la bursa. La inflamacin de la bursa subcutnea del Aquiles es predominante en mujeres debido al uso de zapatos apretados o exostosis seas. Su tratamiento consiste en el uso de calzado adecuado. Artritis subastragalina, fracturas, luxaciones, neoplasias e infecciones son condiciones que pueden manifestarse como talalgia siendo su tratamiento especfico a cada una de estas patologas. Cmo hacer el diagnstico en atencin primaria? Con una buena anamnesis y examen fsico descartando una enfermedad sistmica y en especial un proceso infeccioso que aunque no es causa frecuente de pie doloroso puede llegar a constituir una emergencia mdica si no es detectado a tiempo. Exmenes generales disponibles como hemograma, VHS, glicemia, uricemia, creatininemia, hemocultivos u otros cultivos pueden resultar de utilidad segn sospecha clnica. En el caso de duda de cuadro infeccioso, especialmente de artritis sptica es aconse-

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria mario, segn hemos detallado anteriormente, con medidas simples tales como el manejo de la obesidad con el apoyo de nutricionista, la ayuda del kinesilogo y la recomendacin del uso del zapato adecuado. Puede ser difcil definir lo que se considera un calzado adecuado, en ocasiones requiere mediciones complejas, pero en trminos generales un zapato cmodo, blando y alto en la parte dorsal para evitar roce, de punta redonda y ancho para evitar compresin de ortejos, con suela gruesa para evitar impacto y con algo de taco para evitar estiramiento de la fascia plantar, se puede considerar como adecuado. En los casos en que el paciente requiera ser derivado por su complejidad a un especialista, ste sealar las directrices de su tratamiento el que deber ser efectuado y controlado en un trabajo de equipo conjuntamente con el mdico de atencin primaria o secundaria utilizando todo el apoyo del personal paramdico existente en el centro de salud. Lectura sugerida 1. John H Klippel. Principios de las Enfermedades Reumticas. Tomo 1 Edicin 11. 1997. 2. Saludpublica.com. Diciembre 2001. Fuente informativa: The Practitioner 245 (Londres, Reino Unido). 3. Pie Inflamatorio. Dra. Cecilia Rojas Seplveda. Reumatologa 1999; 15(1): 18-27. 4. Dr. Hernn Ars Rojas y Fernando Valenzuela. Texto de Reumatologa 1995; 495-96.

jable hospitalizar al paciente y tomar los cultivos pertinentes antes de iniciar tratamiento antibitico el que no deber dilatarse. En el caso de no contar con los medios necesarios, deber trasladarse al paciente a un centro secundario o terciario segn sea el caso. En el caso de sospechar artritis por cristales recordar que en la crisis de gota puede aparecer la uricemia falsamente como normal llegando a su nivel real una vez que se inactiva el proceso inflamatorio. El estudio radiolgico del pie anteroposterior y lateral incluyendo la articulacin del tobillo muestran al pie en diferentes proyecciones de la arquitectura sea. Resulta de gran ayuda para el diagnstico de calcificaciones, fracturas, osteopenia (en parches por ejemplo en la distrofia refleja), etc. A nivel secundario o terciario se podrn realizar estudios complementarios slo indicados en el caso de que persista la duda diagnstica tales como la ecografa en ubicaciones en que el ultrasonido puede resultar de gran apoyo como es el caso de deteccin de derrames articulares, quistes, desgarros en tendones como el aquiliano. La tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica se reservan para casos muy especiales de comn acuerdo con el especialista reumatlogo o traumatlogo segn sea el caso. En el caso de sospechar una enfermedad del tejido conectivo puede derivarse al especialista reumatlogo con un hemograma y sedimento urinario donde se puede encontrar anemia, leucopenia o trombocitopenia y proteinuria, en el caso por ejemplo de un lupus eritematoso sistmico, VHS elevada en sta y otras enfermedades sistmicas. De ser posible, con factor reumatoideo y estudio radiolgico ante la sospecha de una AR. La mayor parte de las causas mecnicas de pie doloroso pueden tratarse a nivel pri-