INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE/SOEBRAS

AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PERMANETES: OPES DE TRATAMENTO

Fabiana de Oliveira Vilela

Contagem 2012

INSTITUDO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE/SOEBRAS

AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PERMANETES: opes de tratamento

Fabiana de Oliveira Vilela

Monografia apresentada ao programa de especializao em ORTODONTIA do Instituto de Cincias da Sade FUNORTE/SOEBRAS. Ncleo Contagem, como parte dos requisitos a obteno do titulo de especialista em ortodontia.

Orientadora: Ms. Louise Cristina Cambraia Reis

Contagem 2012

Fabiana de Oliveira Vilela

AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PERMANENTES: Opes de Tratamento

Monografia apresentada ao programa de especializao em Ortodontia do ICS- Funorte Soebras Ncleo Contagem, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de especialista.

Aprovada em _____de ______________________de __________

BANCA EXAMINADORA

Professor

Professor

Professor

Aos familiares, Aos amigos, Aos colegas de turma,

DEDICO.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por dar-me fora nesta conquista. Aos familiares, pelo apoio e incentivo para vencer mais esta etapa. A todos os professores da GAPO, em especial minha orientadora ensinamentos passados e pela amizade. Aos colegas de sala, pelo convvio, pelas palavras carinhosas de incentivo e apoio durante a realizao deste trabalho. Ao Instituto de Cincias da Sade FUNORTE/SOEBRAS. A todos que, de alguma forma, contriburam para meu xito profissional. Louise pelos

Concedei-nos Senhor, Serenidade necessria, para aceitar as coisas que no podemos modificar, Coragem para modificar aquelas que podemos e Sabedoria para distinguirmos umas das outras. Reihold Niebuhr

RESUMO

A agenesia apresenta-se como uma anomalia de desenvolvimento bastante freqente na dentio permanente, podendo causar modificaes na forma e no tamanho dos dentes homlogos, alm de poderem gerar malocluses que acarretam danos estticos e funcionais.A hereditariedade, os fatores ambientais e a evolu fatores envolvidos na etiologia da agenesia. Quanto freqentemente ausente, com e de agenesia de incisivos latera . Os casos

espaos par

laterais superiores, abordando as vantagens e as desvantagen

contra-indicaes

Palavras Chave: Agenesia, agenesia de incisivos laterais superiores, fechamento de espaos

ABSTRACT

The agenesis of upper lateral incisors is a relatively common anomaly and can creates problems of occlusion and an aesthetic discomfort to the patient. The heredity, environmental factors and the evolution of the human species are the main factors involved in the etiology of agenesis. Regarding the incidence, the investigators disagreement as to the more often missing tooth, excluding third molars. Cases of agenesis of lateral incisors above represent a challenge to the orthodontist both in relation to the treatment as the mechanotherapy. In orthodontic treatment planning, the orthodontist must assess factors that will determine the best pipeline between open or maintain the spaces for future rehabilitation prosthesis or close the spaces with the placing of canine in place of missing teeth, requiring a multidisciplinary treatment. The two main options of the treatment are the space reopening and posterior prosthesis replacement or implants or on the orthodontic closure of spaces with the mesialization of canines replacing the missing upper lateral incisors. Given this, developed study with the aim to send by the literature review of the options orthodontic treatment in cases of agenesis of maxillary lateral incisors, addressing the advantages and disadvantages, indications and contraindications, as well as explain the factors defining the treatment, prevalence and etiology of dental agenesis.

Keywords: agenesis, agenesis of upper lateral incisors, space closure.

SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................................... 10 2 PROPOSIO ............................................................................................................ 12 3 REVISO DE LITERATURA ................................................................................... 13 3.1 ASPECTOS GERAIS ............................................................................................ 13 3.2 PREVALNCIA ................................................................................................... 16 3.3 DIAGNSTICO ................................................................................................... 18 3.4 TRATAMENTO ................................................................................................... 21 3.4.1. ABERTURA DE ESPAO PARA COLOCAO DE PROTESE OU IMPLANTES ................................................................................................................. 21 3.4.2 FECHAMENTO DOS ESPAOS ................................................................... 25 4 DISCUSSO ............................................................................................................... 31 5 CONCLUSO ............................................................................................................. 34 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 36 LISTA DE FIGURAS....................................................................................................

1 INTRODUO

Na evoluo do ser humano ocorreram grandes mudanas nos hbitos alimentares. A mudana na alimentao propiciou uma nova adequao do aparelho mastigatrio o que causou a alterao no tamanho e at mesmo na diminuio do nmero de dentes na arcada. Essa reduo ou ausncia recebeu vrias denominaes como: ( );

Anodontia (ausncia completa de dentes); Hipodontia (ausncia de um ou mais dentes); Perda congnita (nascer sem dentes) e Agenesia (falta de desenvolvimento de um ou mais dentes). As agenesias mais comumente encontradas so as dos 3os Molares, pr-molares e incisivos laterais superiores, sendo a prevalncia um pouco controversa. No caso da agenesia dos incisivos laterais superiores podemos dizer que ocorre mais no gnero feminino. A etiologia da agenesia dentria multifatorial, incluindo pr disposio gentica, fatores externos, radiaes e sndromes. Dentre as tcnicas radiogrficas, a radiografia panormica a mais indicada para o estudo da agenesia, por registrar todo complexo maxilo-madibular numa nica tomada assim como o desenvolvimento do germe dentrio do paciente com um mnimo de radiao. Esse diagnstico pode ser feito precocemente j que pode ser verificada a presena do germe dos incisivos laterais superiores a partir dos trs anos e meio de idade na maioria dos casos, mas o que mais ocorre quando notamos a reteno prolongada do incisivo lateral decduo e comeamos a investigar. Esses so casos muito comuns de encontrarmos nos consultrios odontolgicos. Embora a agenesia possa ocorrer em qualquer dente, h uma tendncia para ocorrer em alguns dentes com mais freqncia do que outros. Dos pacientes que procuram tratamentos odontolgicos, os dentes mais acometidos por agenesias so os incisivos laterais superiores e pr-molares, no necessariamente nessa ordem. Esses pacientes chegam ao consultrio por causa da no aceitao esttica e social da malocluso, que normalmente ocorre por causa dos dentes ausentes, causando grandes diastemas. As agenesias na maioria das vezes devem receber o tratamento multidisciplinar, envolvendo no somente procedimentos ortodnticos e restauradores, mas tambm a periodontia, a prtese e a implantodontia. O ortodontista tem 2 opes de tratamento no caso das agenesias de incisivos laterais superiores: a abertura do espao para posteriormente reabilitao prottica ou o fechamento

dos espaos pela movimentao mesial e reabilitao esttica do canino, transformando-o em lateral. A escolha do tratamento vai depender da anlise de diversos critrios como ocluso, idade do paciente, posicionamento, cor e morfologia dos caninos, comprimento do lbio superior, desejo do paciente, grau de apinhamento ou de diastemas e o tipo da malocluso encontrada, sendo que ambos os tratamentos apresentem resultados estticos satisfatrios. Com base na reviso de literatura o objetivo desse trabalho foi estudar consideraes gerais das agenesias, prevalncia, diagnstico e opes de tratamento da agenesia dental, de forma especial a agenesia do incisivo lateral.

2 PROPOSIO

O propsito deste trabalho foi realizar uma reviso de literatura sobre a agenesia de incisivos laterais superiores, descrevendo os aspectos gerais, a prevalncia, o diagnstico e tratamento ortodntico, abordando as vantagens e desvantagens, indicaes e contra indicaes.

3 REVISO DE LITERATURA

3.1 Aspectos Gerais

Agenesia tem por definio a diminuio numrica, no caso de determinados elementos dentrios conforme a origem grega deste termo, a prpria ausncia de gerao. Ela tambm pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausncia de um ou mais dentes. (GRIECO et al 2007) Grieco et al 2007 cita que sua etiologia pode estar relacionada a fatores nutricionais, traumticos, infecciosos, hereditrios e filogenticos. Tambm so citados outros fatores como as doenas virais, na qual se destaca a rubola ou certos distrbios endcrinos. Entretanto para ele a hereditariedade tem sido considerada o fator etiolgico principal da agenesia dentria e sua patogenia esta relacionada com alteraes no processo de formao e desenvolvimento da lmina e dos subseqentes germes dentrios. Paula 2007; Nader 2000 dizem que a ausncia congnita de dentes permanentes de etiologia desconhecida, no entanto vrias hipteses tm sido estudadas, tais como a evoluo da espcie humana fundada por Lamarck no qual afirma que a mutao filogentica deve ser explicada com base na lei do uso e desuso, no qual diz que todo animal com desenvolvimento incompleto ter seus rgos desenvolvidos pelo uso continuado ou atrofiado pelo desuso com a mudana de hbitos alimentares. No entanto existem vrias controvrsias; Dahlberg 1953(apud MATHEUS 1985) discorda dessa hiptese, de acordo com a histognese, ele classifica dentes como estveis e instveis ou variveis, assim a diminuio do nmero de dentes ocorre em funo a grupos dentais instveis sendo o ultimo de cada srie (terceiros molares, segundo pr- molares e incisivos laterais superiores) os que encontramos nas agenesias e no os dentes estveis especialmente caninos que so os dentes mais fortes da arcada. Segundo Morais, Modesto, Gleiser (2003) existe uma tendncia familiar da ACILP (agenesia congnita dos incisivos laterais permanentes). H uma associao freqente de oligodontia com vrias doenas genticas de ordem sistmica, em alguns casos a ACILP pode ser uma forma branda de displasia ectodrmica. vlido citar como causas principais para a falta congnita desses dentes a gentica, expresso de mudanas evolutivas na dentio, condies sistmicas como raquitismo, sfilis, severos distrbios intra uterinos, inflamaes

localizadas ou infeces, displasia congnita, fatores ambientais como: irradiaes, tumores, rubola, talidomida. A maioria dos ortodontistas j tratou ou tratar em sua rotina ortodntica, pelo menos um paciente com agenesia de um ou ambos incisivos laterais superiores, ou com alguma discrepncia de tamanho dentrio. Em busca dos objetivos ortodnticos de esttica dental e facial, funo e sade do sistema estomatogntico e estabilidade dos resultados atingidos, todos os elementos de diagnostico devem ser clara e minuciosamente analisados e ponderados para a elaborao de um planejamento ortodntico individualizado. impossvel atingir esses objetivos se o profissional eliminar ou omitir o diagnstico diferencial cientfico que pode levar ou no extrao de dentes ou mal administrar a agenesia de um incisivo lateral superior aliada falta de habilidade artstica no manuseio de seu instrumento de trabalho. (TANAKA et al 2003). Para Freitas (1998), de uma maneira geral, as anomalias dentrias so displasias compreendendo alteraes da morfologia e estrutura histolgica, e em muitos casos, de funo do dente. Essas anomalias displsicas podem obedecer a influncias hereditrias, congnitas, ou transtornos no decorrer do desenvolvimento do dente aps o nascimento. A etiologia da agenesia dentria, ausncia total de desenvolvimento do dente, causa discusses, visto que o modo de transmisso desconhecido, contudo, muitos autores acreditam que a ausncia congnita esteja associada combinao de influncias polignicas e ambientais, dentre outras causas, como: distrbios endcrinos, doenas exatematosas, radiaes, presenas de outras anomalias (hipotricose, hipoplasia focal drmica, displasia anidrtica e fissura palatina), e muitas sndromes que podem estar associadas, como: Displasia cleidocraniana; oral facial digital do tipo I; Saethere Chotzen ( uma sndrome hereditrio com craniossinostose, que combina a fuso prematura das suturas cranianas (craniostenose) e anomalias dos membros. A caractersticas clnicas mais comuns, presentes em mais de 1/3 dos doentes, consistem em sinostose coronal, braquicefalia, implantao frontal do cabelo baixa, assimetria facial, hipertelorismo, halluces largos e clinodactilia.) (NEVILLE, 1998). Segundo Garib et al 2008 a etiologia das agenesias dentrias apresenta um carter : G

mediante a estudos em famlias, gmeos homozigticos, e em pacientes com certas sndromes genticas. Estudos mais recentes em Biologia Molecular, j identificaram alguns genes MSXI 4

Segundo Macedo et al (2008) A ausncia congnita de um ou mais dentes na espcie humana tem sido observada desde o perodo Paleontolgico. Com a evoluo da espcie, a face e os maxilares tendem a diminuir no sentido ntero-posterior. Esta tendncia retrognata acaba por limitar o espao necessrio para acomodar todos os dentes, e conseqentemente o ltimo dente de cada srie tende a desaparecer (terceiros molares, segundos pr molares e incisivos l ) I

hereditrio: uma gerao que apresenta um dente com forma anmala (microdontia/conide) ira gerar descendentes que no possuiro esse dente, explica Renato Rodrigues, professor associado Do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da USP bauru e da Unopar. (2008). Conforme ele, ainda as agenesias podem estar associadas a outros fatores, como deformidades congnitas, incluindo a displasia ectodrmica, radiao e distrbios nutricionais. Silva et al. (2005) afirmou que dentre todas as anomalias dentrias de nmero a agenesia a forma mais freqente de anomalia humana, afetando aproximadamente 20% da popula . -

a seis. Quando a agenesia for de seis ou mais dentes permanentes, sem desordens sistmicas associadas, :
redu de dentes. A segunda teoria seria , que se manifestam como agenesia dos incisivos laterais superiores. ro

Segundo Furquim et al. (1997) a respeito da etiologia dos incisivos laterais superi

Chu, Cheung, S

) , terapia com drogas e irradia . Para os autores existe uma alta

incidncia de agenesia de incisivos laterais superiores em crianas portadores de fenda palatina. A forma : inicia apo indu altera Cerca de 10% das malforma . Cada um destes , que alteram a fisiologia e morfologia dos tecidos. Estas s vezes, indeterminadas. , histodiferenc , morfodiferencia ,

(SILVA, BELM, 2004.) Consolaro ( )

os genes e cromossomos envolvidos na determina maxilares. Apenas sugere-se que os genes MSX1 e PAX9 estejam envolvidos na origem da anodontia parcial. M como na anodontia parcial a forma da coroa e da raiz, resultando no fenmeno da simplifica . es, , tal como

Vastardis (2000) cita que o conhecimento da gentica orodentofacial humana e seu impacto no diagnstico, preveno e, eventualmente no tratamento de pacientes afetados pelas agenesias dentrias so partes integrantes dos cuidados com a sade. Neste mesmo trabalho, a autora relata em sua reviso de literatura que as populaes estudadas tm demonstrado que as agenesias dentrias podem ser manifestadas como um achado isolado ou como parte de uma sndrome, sendo que as formas isoladas podem ser espordicas ou familiares. As agenesias familiares podem ser o resultado de um simples defeito de um gene dominante, recessivo ou ligado ao cromossoma X. Esses estudos tambm revelam que as agenesias apresentam um padro de transmisso predominantemente autossmico dominante. As agenesias dentrias tambm podem apresentar associaes com anomalias de desenvolvimento que incluem um atraso na formao dentria, esfoliao prolongada dos dentes decduos, dentes decduos retidos, espao interdentrio, desenvolvimento reduzido do osso alveolar e aumento do espao livre. (KELLER 2004)

3.2 Prevalncia

Segundo Santos et al. (2002) as agenesias mais freqentemente ( molares ( ) ( 4 ) ) -

m mulheres. Para Endo et al. (2006) numerosos estudos tem sido publicados sobre a prevalncia de hipodontia (excluindo os tercei hipodontia varia de 3,7% na popula ) . A prevalncia da norueguesa.

americana para 10,1% na popula

Quase todos os estudos relataram ocorrncia mais alta nas mulheres do que nos homens. A taxa de hipodontia na popula 7,4% a 8,5%.

Paula (2007) realizaram um levantamento ria numa amostra de 800 radiografias panor

preval

Ortodontia da cidade de Goinia na faixa etria de 12 a 53 anos, com mdia de 26,5 anos. Da amostra, 537(67,2%) eram do gnero feminino e 263 (32,8%) do gnero masculino. Com isso tivemos 25.600 dentes. Da amostra foi constatada a ausncia de 759 dentes correspondendo a uma prevalncia de 2,9%, dos quais 360(1,4%) eram 3. 4( ) Molares inferiores ausentes, ( )

286(1,1%) eram 3. Molares superiores, 71(0,2%) eram incisivos laterais superi -

-molares inferiores, 1(0, 004%) incisivo lateral inferior

e 1(0, 004%) canino. A maior prevalncia de dentes ocorreu na mandbula com 48,4% enquanto na maxila houve prevalncia de 46,5%. Em outra amostra consistindo de 5127 pacientes, as agenesias dos incisivos laterais superiores ocorreram em uma freqncia de 2,2% e do segundo pr molar em 3,4%. Com relao aos segundos pr molares, a agenesia em um nico segundo pr molar a forma mais comum e a ausncia dos trs pr molares ocorre menos freqentemente. Farias et al (2006) realizou um estudo com pacientes da Faculdade So Leopoldo Mandic onde foram utilizadas 1000 radiografias panormicas, de jovens do gnero feminino da faixa etria de 08 a 15 anos, leucodermas, onde nenhum apresentava problemas sistmicos ou fissura lbio e/ou palato, obteve-se o seguinte resultado: 79 (7,9%) apresentaram hipodontia, sendo somente na dentio permanente. Destas 79, foram encontradas 135 agenesias. No houve diferena estatstica significante entre lado direito 72 (53,33%) e o esquerdo 63 (46,67%) (Grfico 1). A proporo entre maxila e mandbula observou-se que a maxila 78 (57,78%) maior que a mandbula 57 (42,22%) (Grfico 2).

Foram encontrados 119 casos de unilateralidade (88,15%) e 16 de bilateralidade (1,85%) (Grfico 3). E nesse estudo ocorreu maior incidncia de agenesia no incisivo lateral superior 41(30,37%), segundo pr molar inferior 32 (23,7%), segundo pr molar superior 18 (13,33%) e nos demais elementos dentrios 44 (32,6%). (Grfico 4)

Segundo Figueiredo et al. ( apresentam uma maior freqncia mais comum do que a presen

) . A ausncia congnita de dentes 4 e palato apresentam 64% de aus

, sendo que, em 44% dos casos, desse grupo ocorre ausncia bilateral. Outros estudos avaliaram a relao entre os tipos de malocluso e a presena de anomalias dentais congnitas como a ausncia de incisivos laterais superiores, caninos impactados, incisivos laterais conides, transposio dentria e dentes supranumerrios (Basdra; kiokpasoglou; komposch 2001). A amostra consistia de 200 pacientes portadores de malocluso de classe III e 215 classe II diviso 1, no sindrmicos e sem estria de tratamento ortodntico. O estudo mostrou uma prevalncia de agenesia de incisivos laterais superiores de 5,5% da amostra em pacientes classe III e 1,9% da amostra de classe II diviso 1 e a prevalncia de incisivos conides foram de 3% nos casos de Classe III e 0,9% nos casos de Classe II. Os caninos impactados fora 9% nos casos de Classe III e 3,3% na Classe II, as transposies foram apenas 0,5% nos casos de Classe III. O resultado mostrou que estatisticamente h uma tendncia para os casos de Classe III estar associados a anomalias dentais congnitas.

3.3 Diagnstico

Segundo Gartner et al. (2009) dentre os exames mais solicitados para fo , a radiografia panormica for forma dos dentes. As anomalias de , forma e tamanho tm como conseqncias freqentes

a fo

, inclina o dos eixos dos dentes e migrac . A imagem rad

panormica

retidos, daquelas situaes de agenesias dos elementos. Tanaka et al.(2003) afirmaram que as op pelo profissio para a reabilita , estabel espaos, extra I. espaos movimentar os caninos permanentes superiores nas posi depende de fatores que podem influenciar o profissional no plano de tratamento, tais como: idade do paciente; conforma ; convenincia dos incisivos -molares ou incisivos laterais infe , : de tratamento ortodntico escolhidas os dos incisivos laterais ; fechamento dos espaos c II, fechamento dos

centrais e caninos como pilares; desejo do paciente; profundidade da mordida; grau de apinhamento ou de diastemas e estado da ocluso. O sucesso na esttica e na funo nos casos de agenesia de incisivos laterais superiores, est diretamente relacionado com o formato original dos caninos superiores, o quadro geral apresentado na malocluso, s alteraes na forma do arco superior e a habilidade do operador em remodelar os caninos esttica e funcionalmente. (TANAKA et al 2003) Existem critrios muito importantes para o tipo de tratamento dos pacientes com agenesia Segundo Gregory et al 2010 para selecionar o paciente ideal temos que observar alguns fatores como:
Malocluso: H dois tipos que permitem a substituio pelos caninos: a primeira em caso de cl II sem apinhamento no arco inferior. Neste padro a relao molar permanece em Cl II e os pr molares ocupam a posio dos caninos. A segunda a relao de cl I com apinhamento suficiente no arco inferior para ser resolvido com extraes. Perfil: Geralmente um perfil reto o ideal. Contudo um perfil levemente convexo pode ser aceitvel. Forma e Cor do Canino:

A cor do canino deve estar semelhante do incisivo central. Normalmente eles so mais escuros que os incisivos centrais e a forma mais conservadora de resolver o problema fazer um clareamento individual nos caninos. Com a coroa mais larga e mais convexa o canino frequentemente precisa de um desgaste considervel e se a camada do esmalte for totalmente desgastada e a dentina comear aparecer o dente deve ser restaurado. Tambm deve ser observado quando o desgaste feito na incisal e palatal do canino, sendo necessrio restaurao. Nvel do Lbio: Os nveis da gengiva so mais visveis em pacientes com sorriso gengival. A margem gengival do canino natural est ligeiramente posicionada para a incisal em relao ao incisivo central. Isto ajuda a camuflagem do canino substitudo. Ocasionalmente pode ser necessrio realizar uma gengivectomia para se posicionar a gengiva marginal corretamente. Finalmente, em pacientes com linhas altas de sorriso uma eminncia canina muito proeminente pode se tornar uma preocupao esttica.

Umas das dificuldades na Ortodontia a correo de malocluses com ausncia congnita de incisivo lateral superior. Nesses casos, o planejamento geralmente inclui o fechamento ou abertura de espaos. ( LIMA FILHO et al 2004) Atualmente com a evoluo dos materiais dentrios, resinas compostas, coroas de porcelana e ainda opes de clareamento dentrio pode se chegar a bons resultados com o fechamento de espaos. (ROSA, M ; ZACHISSON, B. U. 2002). As possibilidades de tratamento sero discutidas com o paciente em sua consulta inicial, onde poder determinar a linha do sorriso desejada, a reversibilidade do procedimento, os riscos causados por tipos de preparos mais agressivos, preservao de dentes presentes, a qualidade e quantidade de osso, esttica, o tipo de aparelho, o tempo de tratamento, o custo operacional e o grau de motivao e cooperao do paciente. Asher & Lewis (1986), alertam ainda que o fechamento de espaos demanda um maior tempo de tratamento, mas produz um resultado mais permanente no necessitando de substituies artificiais. J o tratamento para abertura de espaos mais rpido, porm, existe ainda o tempo necessrio para a reabilitao prottica e o resultado do tratamento depender do sucesso das prteses ou implantes. O paciente deve ser bem esclarecido a respeito desses fatores e o profissional deve considerar as expectativas dele na opo de tratamento. (ASHER & LEWIS 1986). Furquim (1997) e Robertsson (2000) concordam que as op comuns para a agenesia de incisivos laterais maxi : o fechamento ortodntico de

espaos com o posicionamento dos caninos no lugar dos incisivos au usentes.

3.4 TRATAMENTO

3.4.1 Abertura de Espao para Colocao de Prteses ou Implantes

Keller (2004) sugere que a abertura de espao para a colocao de prteses convencionais ou sobre implantes, posicionando-se os caninos em relao Classe I de Angle resulta em melhor ocluso e produz menos achatamento no perfil facial. Com o advento dos implantes sseo integrados, essa opo teve maior aceitao. Rosa et al. (2002) descrev nenhu III e perfil -molares. studo com 14 pacientes com ausncia ratamento ortodntico . Dos 14 pacientes, 12 apresentavam aus

posteriores; diastemas generalizados no arco superior; mal retr diferen Beyer et al (2006) congni com abertura de espao e coloca

e , o que normalmente ocorre com a esfoliao a esfoliao , o permanente foi movido distalmente para abrir espao para o

implante. A quantidade de osso definida pelo volume da 13,02 1,49 anos, no final (15,55 1,38 anos) e no momento do implante (18,67 2,83 anos).

. A profundidade do implante foi determinada em rela ortodntico. Os resultados tratamento (0,26mm) para o final do tratamento (1,92mm) realizado o implante (3,77mm2) e foi observado um aumento de 9,4 na inclina dos incisivos. Os autores consideram, portanto oi

ortodntico com abertura de espa . Nos pacientes com reabilita , 89% exibiram uma fun

, foi estudado o efeito periodontal em longo prazo da reabilita

que em quadrantes onde os espa ta al.1997). Suguino; Furquim (2003) ainda relataram que a introdu osseointegrados tem cont estudos confirmam que tais implantes se comportam como dentes anquilosados, e desta m crescimento, pod coroas suportadas por implantes. (FURQUIM et

conjunto de variveis realistas, o prognstico torna-se mais previsvel. As estruturas que esto em ntimo relacionamento com a mucosa periimplantar, posio do implante, tipo de sorriso, restaurao a ser utilizada e, acima de tudo a sade das estruturas que circundam o elemento que ser reposto, so fatores de extrema importncia para o sucesso das restauraes protticas (TERRA et al 2011). Em um artigo da Revista de Odontologia de So Paulo Maro/Agosto 2011 Terra et al relatam um caso clinico:
Paciente TCL, gnero feminino, leucoderma, 30 anos, compareceu clnica do Curso de Especializao em Implantodontia da SPO/FASA, para a instalao de implante osseointegrado na regio do elemento 22, onde havia a agenesia do elemento dental. A paciente tinha sido encaminhada pelo curso de Especializao em Ortodontia da SPO/FASA, por onde tinha passado por tratamento Ortodntico para fechamento de diastemas, tratamento de mordida cruzada posterior correto alinhamento dos arcos e adequao do espao prottico do elemento 22 e ajustes de ocluso para posterior instalao de implante osseointegrado. Ao exame clnico foi depresso na vestibular da regio Do elemento 22. Foi que a paciente apresentava boa sade geral e a quantidade ssea disponvel era de 22 mm de altura e 4 mm de espessura ssea, onde seria necessrio o uso de expansores/compactadores sseos para aumentar o volume sseo em espessura.

A evoluo do tratamento mostrada na Figura 1.

Aps todo procedimento, foi verificada esttica final com a aprovao do paciente. (TERRA 2011)

Figura 1 Evoluo do tratamento. Paciente TCL citado de TERRA et al. Revista de Odontologia de So Paulo. Maro/Agosto 2011.

A literatura mostra que a irrupo dentria pode continuar at os 30 anos de idade ou mais. Assim, torna-se difcil estabelecer uma idade ideal para a instalao dos implantes e eles no apresentam estabilidade adequada em longo prazo, mesmo em pacientes adultos, adverte MACEDO (2008). Thilander et al 1992, com o objetivo de testar o efeito a longo prazo de implantes instalados em indivduos jovens, reuniram uma amostra com 18 adolescentes (11 meninos e 7 meninas) os quais apresentavam ausncia de dentes, cujo tratamento se baseou na instalao de implantes nas reas edntulas. Os pacientes foram acompanhados por um perodo de 10 anos. Os resultados dos implantes colocados na rea dos incisivos laterais (13 implantes) ao final do perodo de observao, 10 das coroas suportadas pelo implante se apresentavam com uma aparncia esttica boa ou aceitvel e em 7 verificou-se uma alterao na posio vertical

da coroa, resultando em uma infra-ocluso. Durante os 6 ltimos anos de observao, com a fase de crescimento completa, a infra ocluso mdia aumentou de 0,59 mm para 0,98mm, isto uma media de 0,1 mm ao ano. Devemos considerar que grande parte dos pacientes diagnosticados e tratados precocemente finaliza o tratamento ortodntico no incio da adolescncia, o potencial de crescimento dos maxilares deve ser cuidadosamente avaliado principalmente quando a inteno de se realizar implantes. No caso de abertura de espao para colocao de implantes a poca ideal aps o completo crescimento da maxila, mandbula e do processo alveolar, pois antes desse perodo os implantes se comportaro como dentes anquilosados (SPEAR 1997 et al). Geralmente a finalizao do crescimento facial em indivduos do gnero masculino, pode no ocorrer at a idade de 21 anos de idade, e nas do gnero feminino pode estar completo aos 15 anos de idade. Quando s espaos for a coloca , alguns

cuidados devem ser tomados pelo profissional. O ortodontista deve criar um espao adequado entre os dentes adjacentes ao implante. Alguns autores afirmam que a quantidade de espa determinada pela largura mesio do lateral compreende dois teros da largura do incisivo central. Millar; Taylor (1995), Richardsson (2001) concordam que nos cas 3,75mm, deve ser criado um espao que p ; ( ) paralelas ou levemente divergentes. 3.4.2 Fechamento dos Espaos o canino devem estar ncia de 1mm entre o implante e o

Lima Filho et al. (2004) sugeriram que em casos de fechamento de espao, para que resultados satisfatrios sejam obtidos, os caninos devem ser alterados em seu contorno por meio de desgaste e/ou restaurao. Nesses casos, medida que a ocluso posterior se desloca de classe I para classe II, torna-se fundamental a colaborao do paciente no uso de mecnicas de protrao. A escolha adequada do plano de tratamento depende do tipo de m ocluso, do tamanho e da esttica do canino.

Os avanos recentes nos tratamentos restauradores, em conseqncia da verdadeira revoluo que temos vindo a assistir tanto nos materiais como nas tcnicas. A Dentstica restauradora intervm quando os caninos maxilares mesializam para a posio dos incisivos laterais maxilares ausentes, necessitando assim de remodelao esttica conservadora, que consiste no seu recontorno, dando-lhes a forma de incisivos laterais. (PINHO et al 2011). Segundo Rosa et al. (2002) uma vez que o canino apresenta-se mais largo no sentido vestibulo-lingual que o incisivo lateral, existe a necessidade da realiza arcos de nivelamento, para obten incisivo central. Do mesmo modo, a rota ( off set nos

) pode ser obtida com um off set distal e/ou com uma posi ocupa a posi paciente diretamente de frente, tendo em mente a grande varia . Rosa et al 2004 estudaram e exemplificaram as Chaves para o Sucesso do Tratamento Clnico: S -U : U (S -U ) . ra o canino que , observando cada

pode identificar claramente os problemas de tamanho dentrio e a quantidade necessria de alterao (desgastes) na coroa. O objetivo principal, independente da tcnica utilizada, fazer uma predio precisa do tamanho, da morfologia, da angulao e do torque da co

de diagnstico tambm auxilia na deciso da quantidade ideal de gengiva no incisivo lateral e nos caninos (Figura 2), alm da relao precisa entre os dentes anteriores e os lbios (falando e sorrindo), de acordo com a idade e o tipo facial do paciente.

Figura 2 Jovem paciente do gnero feminino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores antes (A, C) e aps (B, D) o timo fechamento ortodntico do espao e cuidadoso recontorno esttico dos caninos e dos primeiro pr-molares, (B). Correo da linha mdia, torques coronrios ideais (setas), e nivelamento gengival. (D) Restauraes de resina composta. (E) Nveis da gengiva marginal aps o tratamento. (F) Sorriso ps-tratamento praticamente idntico ao sorriso de um paciente com uma ocluso tima, no tratada ortodonticamente. Revista Clin Ortodon Dental Press, Maring, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

: possvel transformar o canino em incisivo lateral,

obtendo uma forma quase ideal, por meio de desgastes com rocas diamantadas. Os efeitos iatrognicos do desgaste tais como a maior sensibilidade ao frio e ao calor, alm de outras reaes da polpa e da dentina, podem ser prevenidos com uma ateno cuidadosa a dois procedimentos: o resfriamento adequado com jato de ar e gua abundantes e a preparao de superfcies lisas. Uma reanatomizao mais simples pode ser realizada antes do incio do tratamento ortodntico, deixando o refinamento mais para o final, se necessrio. Considerando que a poro vestibular do esmalte, perto da sua juno com o cemento s vezes apresenta-se fina, pode ser mais seguro evitar a diminuio das superfcies vestibulares dos caninos e aceitar uma forma um pouco arredondada. A dimenso mesiodistal tambm pode ser reduzida,

particularmente na superfcie distal, a qual pode ser muito convexa se comparada a de um incisivo lateral. Para evitar diferenas de cor com o esmalte do canino, as

restauraes devem ser executadas aps um clareamento. Outra forma possvel de tratamento seria a utilizao de uma ou de vrias facetas de porcelana. Diferenas de tamanho em casos de agenesia: a obteno de resultados esteticamente agradveis torna-se mais difcil quando h um incisivo lateral conide em um lado e agenesia do incisivo lateral no outro. A combinao entre o fechamento de espao e a colocao de uma faceta laminada de porcelana no dente conide (Figura 3) apresenta-se como a melhor soluo nestes casos.

Figura 3- Um caso de uma jovem, de difcil soluo, com agenesia de incisivo lateral superior direito e um incisivo lateral conide (A-C). O canino direito foi extrudo e alterado em sua forma apenas com o desgaste (A, D); faceta de porcelana feita para o lateral conide. Note-se que aps alguns anos houve uma retrao gengival, porm ainda assim observa-se uma excelente reflexo da luz sem o escurecimento da superfcie radicular exposta (seta em F). . Revista Clin Ortodon Dental Press, Maring, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

a secundria para o aumento da coroa: quando o fechamento do espao

executado em pacientes jovens (Figura 4), ao mesmo tempo em que os caninos esto irrompendo na cavidade bucal, a gengiva marginal ao redor do canino movido mesialmente s vezes pode se tornar hiperplsica, o que causa uma reduo significante no comprimento da coroa. Uma simples gengivectomia aumentar o comprimento desta coroa.

Figura 4 Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do incisivo lateral superior direito. A paciente foi tratada durante irrupo do canino (A). Note-se coroas clinicas curtas e hiperplasia gengival aps o tratamento (B). Para melhorar a aparncia esttica das margens gengivais, realizou-se gengivectomias simples no canino e no primeiro pr-molar (C, D, F). Note-se excelente cicatrizao gengival (E) aps escovao cuidadosa durante dois meses. . Revista Clin Ortodon Dental Press, Maring, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

amento: uma ocluso funcional

mutuamente protegida geralmente no possvel somente com o fechamento ortodntico do espao. Normalmente, consegue-se uma desocluso em grupo (movimentos de lateralidade) com toques nos caninos e pr-molares superiores. Nestes casos, pode-se notar um desgaste no incisivo lateral inferior se o contato com o canino superior for excessivo. Se possvel, as foras funcionais devem estar no primeiro prmolar reposicionado mesialmente. s vezes pode ser prefervel desgastar a cspide palatina deste dente para evitar contatos de balanceio, mas se o pr-molar for girado mesialmente de maneira correta, a maioria dos contatos com o canino inferior estar na crista mesial da cspide vestibular. eabertura de espao a longo prazo:

normalmente h uma tendncia acentuada para a reabertura de espaos na regio ntero-superior aps o fechamento e a conteno convencional com placas. Por essa razo, a conteno nestes casos de fechamento dos espaos deve ser levada a srio. Recomenda se a conteno de longo prazo (10 anos ou mais) ou at mesmo a conteno permanente, com os fios tranados colados na face lingual de seis dentes combinada a uma placa removvel, que deve ser usada continuamente durante os

primeiros seis meses e depois apenas noite. A reabertura de espaos na regio posterior do arco apresenta-se como outra alternativa interessante quando o fechamento dos mesmos est contra-indicado (Figura 5). Esta tcnica tem as mesmas vantagens biolgicas na poro anterior da maxila que o fechamento de espao convencional e pode promover uma melhor estabilidade a longo prazo, particularmente se o caso apresentar uma discrepncia de tamanho dentrio ou uma discrepncia esqueltica. Os espaos abertos distalmente aos segundos pr-molares podem ser preenchidos com implantes ou por uma prtese fixa. Os implantes localizados atrs dos segundos pr-molares no necessitam obedecer s mesmas

exigncias estticas rgidas como se localizado na regio anterior, alm disto, estes implantes tambm recebero uma carga axial mais favorvel.
Figura 5 Uma opo de tratamento alternativo quando os incisivos laterais superiores esto ausentes abrir espao na regio posterior. Os espaos podem ser preenchidos por implantes ou por prteses fixas. (A-D) Paciente adulto jovem do gnero feminino, tratada com a abertura de espao na distal dos segundos pr-molares (setas). (E-H) Observa-se a excelente condio gengival quatro anos aps o tratamento . . Revista Clin Ortodon Dental Press, Maring, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

O detalhamento do tratamento faz a maior diferena na finalizao do tratamento. Macedo et al (2008) diz que muito importante a colagem de braquetes, a colagem diferenciada, onde os caninos recebero os braquetes de incisivos laterais. Segundo ele tambm haver necessidade de ajustes de off set para os caninos e primeiros pr-molares, alm da necessidade de extruso dos caninos e intruso dos pr-molares para acertar o nvel gengival. Os caninos devero receber torque lingual de raiz e os primeiros pr-molares, por sua vez vo receber os braquetes dos caninos para que ocupem a posio vestibulolingual e mesiodistal adequadas, assim como podero ser intrudos e torqueados para aumentar a margem gengival e a bossa semelhante dos caninos.

4 DISCUSSO

Para Paula et al. (2007) a reduo hipodontia, oligodontia, anodontia, perda congnita Silva et al. (2004) concordaram que a afetando aproximadamente 20% da populao.

denominaes: . Freitas et al. (1994) e freqente de anomalia humana,

(GRIECO et al. 2007, SILVA et al. 2004, OLIVEIRA et al. 2001, NADER et al. congnita mudanas evolutivas na dentio; as condies sistmicas ;

ios intra-uterinos; as inflamaes localizadas ou as infe ES; a displasia congnita; os fatores ambientais como radiaes Os autores concordaram que a a freqentemente encontrada em

mulheres (TANAKA et al. 2003, McNAMARA et al. 2006, SANTOS- PINTO et al. 2002, ENDO et al. 2006, PAULA et al. 2007). Em relao localizao, com exceo

(VASTARDIS et al. 2000). Para Santos-Pinto et al. (2002), Paula et al. (2007) e Farias et al. (2006) os dentes mais afetados pela agenesia, com exceo - molares inferiores. Para Antoniazzi et al. (1999) e Silva et al. ( ) . -

, mas a confirmao requer ex et al. 2007). Segundo Gartner et al ( )

(SANTOS-PINTO et al. 2002, PAULA

traso no processo de calcifica , usamos a imagem r panormica. A radiografia panormica

radiografias periapicais de todos os dentes (PAULA et al. 2007). Entre as opes de abrir e fechar os espaos . Furquim et

al (1997); Freitas et al. (1998); Robertsson, (2000); Rosa & Zachisson, (2002) relatam que o fechamento de espaos com

abertura dos espaos com instalao

. adolescentes,

Indica-se a abertura de espaos nos seguintes casos: pac ausncia de significativa maloclus , nos casos de intercuspida posteriores;

III (MILLAR; TAYLOR, 1995; ROSA & ZACHISSOM,

2002), diastemas generalizados no arco superior (MILLAR; TAYLOR, 1995); (MILLAR & TAYLOR, 1995) alguns casos de classe III (MILLAR & TAYLOR, 19 ISS M ); I; quadrante Millar & Taylor (1995) e Macedo et al (2008) concordam que a colocao de implantes tem sido o procedimento restaurador de escolha quando a opo de tr abertura de espao que esteja cessado o crescimento facial. Se os implantes forem colocados antes de finalizado o crescimento facial, o osso alveolar pode continuar seu crescimento vertical e os dentes adjacentes continuarem a irrupcionar causando uma discrepncia o que fora verificada no estudo de Pereira em 2005. Millar & Taylor (1995) afirmam que pacientes jovens com crescimento vertical dos maxilares podem ser mais bem tratados com reposicionamento dos caninos no lugar dos incisivos laterais. S indicaes para o fechamento de espaos: tendncia , quando o perfil & ZACHISSOM, 2002); maloclu ); inclinao dent (ROSA ); e diferena tico ( S ; ausncia congnita de outros dentes no

-molar; pacientes com pe

extrao de dentes inferiores; uir o incisivo

lateral (MILLA;

-molares com tamanhos semelhantes, espao no arco

pacientes com perfil equilibrado, inclinao d

superior (ROSA; ZACHISSOM, 2000); casos de protru

dento alveolar (SOUZA, 2000);

II (ROSA; ZACHISSOM, 2002). Freitas (1998) consideram importante a relao molar, o grau de protrusao dos incisivos, , a inclinao A manuteno dos espaos III III (ROSA et al. 2002); espaos rdida anterior topo-a-topo, 4) . om: nenhu

generalizados entre os dentes, tendncia

agenesia concomitante de outros dentes (LIMA; FILHO et al /baixo (MACEDO et al. 2008).

crescimento vertical, oferecem menor resistncia movimentao ortodntica. Para Furquim et al (1997), as desvantagens em fechar os espaos no tratamento das agenesias de incisivos latera que os can ; ; vestibularmente. : adequao proeminncia vestibula o na forma do arco pela colocao -

-molar quando posicionado muito

5 CONCLUSO

ncia de incisivos laterais superiores, pode-se concluir que:

A ausencia conge . Os dentes -

, mas que aparece com certa frequencia na dentic mais frequ

nero masculino; ; confirmac as indicac radiografia, sendo a radiografia de escolha a panormica. O plano de tratamento deve ser estabelecido individualmente, avaliando ; , idade do pacient , devem ser levados em considerac , normalmente os caninos so mais escuros que os incisivos centrais e a forma mais conservadora de resolver o problema fazer um clareamento individual nos caninos. A abertura de espacos possibilita ao paciente uma relac ; Os implantes os

Classe I e envolve substituic convencionais ; ou implantes; , atualmente, a opc de tratamento

mais conservadora devemos avaliar bem a necessidade e idade do paciente, a poca ideal aps o completo crescimento da maxila, mandbula e do processo alveolar, pois antes desse perodo os implantes se comportaro como dentes anquilosados O fechamento de espac o do

canino e mesializac paciente; Em geral, o fechamento ortodontico dos espac I . O sucesso na esttica e na funo nos casos de agenesia de incisivos dento alveolar

laterais superiores, est diretamente relacionado com o formato original dos caninos superiores, o quadro geral apresentado na malocluso, s alteraes na forma do arco superior e a habilidade do operador em remodelar os caninos esttica e funcionalmente.

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