NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)

Introduccin Es un nervio con funcin mixta, motora y sensitiva, teniendo predominio de funcin sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticacin y la sensibilidad facial. La funcin sensitiva del trigmino se conforma por fibras aferentes somticas que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones tctiles, de propiocepcin y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva ocular, duramadre y de la parte ectodrmica de la mucosa bucal, nariz y senos paranasales. Las ramas motoras del nervio trigmino estn en el nervio mandibular. Estas fibras se originan en el ncleo motor del quinto nervio que se localiza cerca del ncleo trigmino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al ramo mandbula, inervando as los msculos masticadores, como el temporal, el masetero, pterigoideos, adems del tensor del tmpano, el milohioideo y el digstrico. El nervio trigmino emerge en la superficie medio-lateral de la protuberancia, como una raz sensitiva grande y una raz motora pequea. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una depresin, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa craneana media. Desde la porcin distal del ganglio, las tres divisiones importantes el nervio oftlmico, maxilar y mandibular. El tacto, el dolor, la temperatura y la informacin propioceptiva desde la conjuntiva, crnea, ojo, rbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftlmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del prpado superior y parte media de la frente, entran en la porcin superior de la rbita y se unen para formar el nervio frontal. Aqu se les une una pequea rama sensitiva del seno areo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrs, a lo largo del techo de la rbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimales y nasociliar. La

informacin sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media es transmitida al sistema nervioso central por ramas de la divisin maxilar del trigmino. Desde la prominencia de la mejilla, fibras sensitivas convergen para formar el nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apfisis frontal del hueso cigomtico y penetra en la rbita a travs de su pared lateral. Contina luego en direccin posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal. La informacin sensitiva de la regin bucal, incluyendo la mucosa oral y las encas, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el msculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. .

EMBRIOLOGIA DEL NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)

El desarrollo del sistema nervioso empieza en los primeros das de la tercera semana de vida embrionaria comienza con un engrosamiento del ectodermo que se llama lamina neural. La lmina se dobla hacia adentro y forma un surco longitudinal, el surco neural. Los extremos elevados de la lmina neural se llaman pliegues neurales.

Conforme contina el desarrollo, los pliegues neurales aumentan en longitud, se unen y forman un tubo, el tubo neural. La cresta neural es una masa de entre el tubo neural y el ectodermo. Cuando se forma el tubo neural en porcin anterior forman tres reas alargadas: VESICULAS PRIMARIAS.-son crecimientos llenos de lquidos que se desarrolla en la cuarta semana. Fig.162

1.-Vescula del cerebro anterior (prosencefalo) 2.-Vescula del cerebro medio (mesencfalo) 3.-Vescula del cerebro posterior (rombencefalo)

Conforme progresa el desarrollo, la regin vesicular primaria va a sufrir un cambio para transformarse en 5 vesculas secundarias en la quinta semana.

1.-Vescula del cerebro anterior (prosencefalo) se divide en el telencefalo anterior y diencfalo posterior. 2.-Vescula del cerebro medio (mesencefalo) permanece sin cambio. 3.-Vescula del cerebro posterior (rombencefalo) se divide en un mesencfalo anterior y mieloencefalo posterior Por ltimo, el telencefalo se divide en los hemisferios cerebrales y los ganglios basales. El diencefalo forma el tlamo y la glndula pineal; la vescula cerebro medio (mesencefalo) origen de cerebro medio; el mesencfalo origen de la protuberancia y al cerebelo; y el mieloencefalo origina el bulbo raqudeo

Figura.162 Embriologa del nervio maxilar

NERVIO TRIGEMINO

El nervio

trigmino

es un nervio mixto, tiene un ramo MOTOR y uno

Ganglio de Gasser
N. Oftlmico

SENSITIVO. Fig.163

SU RAMO SENSITIVO INERVA: La mayor parte del cuero cabelludo Los dientes La orbita La cavidad oral y nasal

Nervio Maxilar

SU RAMO MOTOR INERVA: Los msculos masticadores Vientre anterior del digastrico Milohioiodeo ATM
Figura.163 Distribucin de las ramas del Nervio Trigmino (V par craneal)
Nervio Mandibular

ORIGEN APARENTE

Se forma por dos races colocadas en la cara inferior de la protuberancia anular, en el punto en que esta se confunde con los dos pednculos cerebelosos medios: una raz que es voluminosa, es SENSITIVA; la otra, raz que es pequea y est situada por dentro de la primera, es MOTRIZ o MOTORA.

ORIGEN REAL PARA NERVIO MOTOR

Procede de 2 ncleos, uno principal y otro accesorio.

1.-NUCLEO PRINCIPAL: El ncleo principal o ncleo masticador es una pequea columna gris, de 4 a 5mm de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del ncleo facial.

2.-NUCLEO ACCESORIO: Esta representado por una larga hilera de clulas nerviosas, las clulas vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del ncleo principal, y que se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del tubrculo cuadragsimo anterior.
NUCLEO MECENCEFALICO

GANGLIO DE GASSER NUCLEO DEL LOCUS COERELUS NUCLEO MASTICADOR

NUCELO FRONTAL NUCELO GELATINOSO

Figura.164 Origen real del nervio motor y sensitivo

TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL

Las fibras radiculares que emanan del ncleo accesorio descienden hacia el ncleo principal, formando un pequeo fascculo, que naturalmente se hace ms grueso a medida que desciende y que constituye la raz superior del nervio. Una vez llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva hacia delante y afuera, se junta a la raz inferior. Salida del ncleo principal, y las dos races, as fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia.

ORIGEN REAL DEL NERVIO SENSITIVO

La gruesa raz del trigmino es decir la SENSITIVA su origen real es en el GANGLIO DE GASSER. NUCLEOS TERMINALES: Las fibras que lo constituyen terminan en tres ncleos.

1.-NUCLEO GELATINOSO O NUCLEO INFERIOR: el ms importante, est representado por una columna longitudinal de sustancia gris, continuacin de la cabeza del cuerno posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo hasta el tercio inferior de la protuberancia.

2.-NUCLEO MEDIO: Esta situado encima y algo atrs del procedente. Su altura es solo de 3 a 4mm.

3.-EL NUCLEO DEL LOCUS COERELUS: Esta representado por las clulas, muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta regin del suelo del cuarto ventrculo.

TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL

Desde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigmino sensitivo se dirigen oblicuamente atrs y adentro, y al llegar a cada una de ellas se dividen en dos ramas, ASCENDENTES Y DESCENDENTES.

LAS RAMAS DESCENDENTES: Se dirigen hacia abajo, para terminar en el ncleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raz inferior LAS RAMAS ASCENDENTES: Se dirigen en parte, al ncleo medio, y constituyen la raz media; en parte al locus coeruleus la raz superior.

TRAYECTO Y RELACIONES

Desde la cara inferior de la protuberancia, ests dos races se dirigen hacia el peasco. La raz gruesa es aplanada y se dirigen hacia delante y afuera, se introduce en un orificio formado por las meninges, por fuera de la apfisis

clinoides posterior y penetra en el cavun de Meckel, que ocupa la parte interna de la cara anterior del peasco; desde este punto sus filetes se disocian y van a parar al ganglio de Gasser. La raz menor bordea la parte interna de la procedente, y luego, a nivel del cavun de meckel, gana la cara inferior del cavun, pasa por debajo del ganglio de Gasser y termina en una de sus ramas eferentes, el nervio maxilar inferior.

GANGLIO DE GASSER

Ganglio de Gasser

Figura.165 Ganglio de Gasser

Es una masa de sustancia nerviosa, colocada en la cara anterior del peasco. Por su borde convexo emite tres ramas que salen divergentes: Fig.165 1.-NERVIO OFTLMICO (V1) 2.-NERVIO MAXILAR (V2) 3.-NERVIO MANDIBULAR (V3)

A cada uno de estos nervios va anexo un Ganglio 1.-GANGLIO OFTALMICO, PARA EL NERVIO OFTALMICO 2.-GANGLIO ESFENOPALATINO, PARA EL NERVIO MAXILAR 3.-GANGLIO OTICO, PARA EL NERVIO MANDIBULAR

NERVIO OFTLMICO Es el ramo superior y ms pequeo del trigmino.

ORIGEN Y TRAYECTO

Nace en el extremo antero medial del ganglio del trigmino.Fig.166 Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar la pared externa del seno cavernoso, pasando por fuera del nervio pattico y motor ocular comn.

Figura.166 Nervio Oftlmico (V1)

Es plenamente sensitivo inerva: El globo ocular Glndula lagrimal Conjuntiva Parte de la mucosa nasal Piel de la nariz Parpados Frente Parte del cuero cabelludo.

DISTRIBUCIN Poco antes de penetrar a la orbita por la hendidura esfenoidal se divide en tres ramas terminales:

Nervio nasal (nasociliar) Nervio frontal Nervio lagrimal Y un ramo colateral: Nervio recurrente de Arnold.

NERVIO NASAL

Penetra en la rbita por la hendidura esfenoidal atravesando el anillo de zinn y por dentro de las ramas del motor ocular comn, pasa por arriba del nervio ptico y por debajo del msculo recto superior, corre despus entre el oblicuo mayor y el recto interno hasta llegar al agujero etmoidal anterior. Fig.167
Recto superior

Nervio nasal

Recto externo

Recto interno

M. recto inferior

Figura.167 Nervio Nasal del (V1)

Al llegar al agujero etmoidal anterior se bifurca en: NASAL INTERNO: Pasa por el conducto etmoidal anterior llega a

lmina cribosa y penetra en el agujero etmoidal para ir a las fosas nasales, llega a la parte anterior de tabique. NASAL EXTERNO: Sigue el borde inferior del oblicuo mayor hasta llegar a la parte inferior de la polea de este msculo. Donde emite ramos ascendentes y descendentes.

NERVIO FRONTAL

Penetra la rbita por fuera del anillo de zinn y del nervio pattico, en el interior de la rbita camina sobre la cara dorsal del msculo elevador del parpado superior y antes de llegar al reborde orbitario se divide en:
Fig.168

FRONTAL INTERNO: (supratroclear); sale de la rbita por fuera de la polea de reflexin del oblicuo mayor y se divide en ramos destinados al periostio y a la piel de la frente, al prpado superior y un tercer grupo para los ramos nasales de la piel de la nariz. FRONTAL EXTERNO: (supraorbitario) sale de la rbita por agujero supraorbitario y suministra ramos ascendentes en la regin frontal y ramos descendentes destinados al prpado superior.

Figura.168 Nervio Frontal del (V1)

NERVIO LAGRIMAL

Penetra en la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de zinn y corre por el borde superior del msculo recto hasta alcanzar la glndula lagrimal, en donde se divide en dos ramos: Fig.169 RAMO INTERNO: se une con un ramo del nervio maxilar superior (ramo orbitario) RAMO EXTERNO: llamado lacrimopalpebral que termina en la glndula lagrimal y en el prpado superior.

GANGLIO OFTLMICO

Ganglio oftlmico o ciliar: es un anexo de la rama oftlmica del trigmino y est situado por fuera del tercio posterior del nervio ptico, tiene 2mm de dimetro mayor. Se halla en plena grasa orbital. Por su extremo posterior recibe tres ramas, una sensitiva otra motora y una vegetativa, y emite ramos eferentes.

Ramo externo Ramo interno

Figura.169 Nervio Lagrimal del (V1)

Ramas aferentes: Raz sensitiva; viene del nervio nasal y termina en el ngulo posterosuperior del ganglio. Raz motriz; se desprende del motor ocular comn y penetra en el ganglio por su borde posterosuperior. Raz rgano vegetativa; viene del plexo cavernoso y penetra en el ganglio por su borde posterior.

Ramas eferentes: Forman los nervios ciliares a los cuales se juntan algunos ramos procedentes del nervio nasal y que terminan en la porcin intraocular, inervando el cuerpo ciliar, el iris y la cornea.

NERVIO MAXILAR

Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde anterolateral del ganglio trigeminal.

Trayecto: El nervio maxilar desde su origen avanza en sentido anterior atraviesa el agujero redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de este para entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal infraorbitario y desemboca en la fosa canina por el agujero infraorbitario.

Relaciones: En el crneo el maxilar pasa por un desdoblamiento de la dura madre en la pared inferior del seno cavernoso. En la fosa infratemporal se relaciona con la arteria maxilar y pasa superior al ganglio pteriogopalatino con el q se relaciona con este por el nervio del mismo nombre. En el conducto infraorbitario el maxilar se acompaa por la arteria del mismo nombre .el n. infraorbitario se separa de la rbita por un

desdoblamiento de periostio, y la pared inferior delgada del conducto infraorbitario lo separa del seno del maxilar.

RAMOS COLATERALES DEL NERVIO MAXILAR

Fig.170

1.- RAMO MENNGEO MEDIO: se desprende del maxilar antes de su salida del crneo y se distribuye en la dura madre vecina. 2.-NERVIO CIGOMTICO: nace anterior al agujero redondo atraviesa la fisura orbitaria inferior y se comunica con un ramo del nervio lagrimal en la pared

lateral de la rbita, as se desprenden ramos para la glndula lagrimal. En el borde inferior del recto lateral el nervio cigomtico penetra en el agujero cigomaticoorbitario y emite un tramo cigomaticofacial para los tegumentos del pmulo y cigomaticotemporal para la piel de la regin temporal. 3.- NERVIO PTERIGOPALATINO: se desprende de la fosa infratemporal se dirige anteriormente y llega en la parte anterior al ganglio con el que se

relaciona por 1-2 ramos comunicantes es en este lugar donde emite ramos terminales.

Ramo menngeo

Nervio Cigomtico

Nervio alveolar superior posterior Figura.170 Ramos colaterales del nervio maxilar (V2)

Ramos orbitarios: son delgados entran en la rbita y alcanzan atravesando las suturas de la pared medial de la rbita la mucosa del seno esfenoidal y las celdas etmoidales. Nervios nasales posteriores superiores: son de 3-4, penetran en la cavidad nasal por el agujero esfenopalatino conchas nasales superior y media Nervio nasopalatino: se introduce a la cavidad nasal por el agujero esfenopalatino y con la arteria nasopalatina recorren el tabique de las cavidades nasales y le da un ramo que penetra en el conducto incisivo el cual termina en la mucosa de la parte anterior de la bveda.
Fig.171

y se distribuyen en la mucosa de las

Nervio farngeo: se dirige por el conducto palatovaginal y mucosa de la faringe

termina en la

Nervio palatino mayor. Desciende por el conducto palatino mayor da un ramo para la concha nasal inferior, se ramifica en la mucosa del velo del paladar y bveda palatina. Fig.171 Nervio palatino menor. Desciende por los conductos palatinos accesorios y se distribuye en la mucosa del velo del paladar da ramos que terminan en el msculo velo del paladar y vula. Fig.171

Nervio nasal externo

Nervio palatino mayor Nervio nasopalatino Nervio palatino menor

Figura.171 Ramos terminales del nervio pteriogopalatino

4.-NERVIO

ALVEOLAR

SUPERIOR

POSTERIOR:

descienden

por

la y

tuberosidad del maxilar y se

introducen en los orificios alveolares

proporciona ramos a las races del 3, 2 y la raz distal y palatina del primer molar adems a la mucosa del seno maxilar. Fig.170, 172

Figura.172 Nervio alveolar superior posterior

5.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: se desprende

del nervio

infraorbitario y desciende por la pared anterolateral del seno maxilar e inerva la raz mesial del primer molar y la raz de los premolares. Fig.173

Figura.173 Nervio alveolar superior medio

6.-NERVIO MAXILAR SUPERIOR ANTERIOR: nace del

maxilar en el

conducto infraorbitario y se dirige por el conducto alveolar superior anterior inerva a los rganos dentarios anteriores y la mucosa del meato inferior. Fig.174

Figura.174 Nervio alveolar superior anterior y terminal infraorbitario

RAMOS TERMINALES

Nacen del nervio infraorbitario en su salida por el agujero infraorbitario y emite tres ramos: Fig.174 Superior o palpebral: este ramo inerva el parpado inferior Interno o nasal: este ramo inerva los tegumentos de la nariz Inferior o labial: se ramifica en los tegumentos y en la mejilla

NERVIO MANDIBULAR

Es el mayor ramo del nervio trigmino .Es un nervio sensitivomotor, lo forman 2 races: Sensitiva, procede del ganglio de Gasser en su borde anterolateral. Motriz. es la raz menor del trigmino.

Las ramas sensitiva y motriz se dirigen inferolateralmente y se introducen en el agujero oval donde se unen. Penetra la fosa pterigomaxilar y se adhiere al ganglio tico. Salen del crneo por el agujero oval y se dividen inferiormente a este orificio en 2 troncos terminales: Anterior y posterior.

Ramo menngeo o recurrente

Figura.175 Ramo menngeo o recurrente (V3)

RAMO COLATERAL Antes de su bifurcacin da el nico ramo colateral, el ramo menngeo o recurrente. Fig.175

RAMO MENNGEO O RECURRENTE

Se dirige posteriormente y penetra el crneo por el agujero espinoso Las ramificaciones de este ramo acompaan a las de la menngea media.

RAMOS TERMINALES Se dividen en dos troncos; el tronco anterior y posterior.

TRONCO ANTERIOR

1.- TEMPOROBUCAL 2.- TEMPORAL PROFUNDO MEDIO 3.- TEMPOROMASETERINO

Los 3 atraviesan el agujero crotafiticobuccinador de Hyrtl. Ms all de este agujero los nervios se separan.

TRONCO POSTERIOR: 1.-TRONCO COMN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO,

PERIESTAFILINO EXTERNO Y MSCULO DEL MARTILLO. 2.-NERVIO AURICULOTEMPORAL 3.-NERVIO ALVEOLAR INFERIOR 4.-NERVIO LINGUAL

TRONCO ANTERIOR

1.- NERVIO TEMPOROBUCAL Se dirige lateral, inferior y anteriormente, pasa entre los 2 haces del msculo pterigoideo lateral a los que da algunos ramos. Cuando llega a la superficie lateral se divide en 2 ramos: Fig.176 Ascendente o temporal profundo anterior: Es motor Se distribuye en la parte anterior del msculo temporal Descendente o bucal Sensitivo Desciende posteriormente a la tuberosidad del maxilar. Alcanza la cara lateral del msculo buccinador y se divide en ramos superficiales y profundos para piel y mucosa de mejillas.

N. temporal profundo anterior

Nervio temporobucal

Nervio bucal

Figura.176 Ramos terminales del tronco anterior (V3)

2.- NERVIO TEMPORAL PROFUNDO MEDIO Se dirige entre el pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides. Alcanza la cresta esfenotemporal y termina en el msculo temporal.
Fig.177

3.- NERVIO TEMPOROMASETERINO Se dirige lateralmente entre el pterigoideo lateral y el techo de la fosa infratemporal. Llega a la cresta esfenotemporal y se divide en 2 ramos:

Ramo ascendente o Nervio temporal profundo posterior Fig.177 Gira superiormente y se distribuye en la parte posterior del msculo temporal.

Ramo descendente o Nervio masetrico Atraviesa la escotadura mandibular y termina en la cara profunda del msculo maseterino.

Uno u otro da un ramo a la ATM.

N. temporal profundo medio

N.temporal profundo posterior

N.temporal profundo anterior

Figura.177 Ramos terminales del tronco anterior (V3)

TRONCO POSTERIOR

1.-TRONCO COMN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO, DEL PERIESTAFILINO EXTERNO Y MUSCULO DEL MARTILLO Fig.178

Tronco muy corto se dirige medialmente, cruza el ganglio tico y se divide en 3 ramos: Nervio pterigoideo interno: Se dirige inferiormente y penetra en el msculo pterigoideo interno. Nervio del periestafilino externo y msculo del martillo. Atraviesan la zona cribosa de la fascia interpterigoidea y alcanzan los destinados. msculos a los que estn

Ganglio ptico

N. del msculo tensor del tmpano

N.del msculo pterigoideo medial

N. del msculo tensor del velo del paladar

N.del msculo pterigoideo medial

N. del msculo tensor del timpano

N. del msculo tensor del velo del paladar

Figura.178 Ramos colaterales del tronco posterior (V3)

2.- NERVIO AURICULOTEMPORAL Rodea la arteria menngea media, atraviesa el ojal retrocondileo. Penetra en la regin parotidea despus asciende al conducto auditivo externo. Termina mediante numerosos ramos en los tegumentos de la parte lateral del crneo. En su trayecto da ramos a: Vasos menngeos medios ATM. Partida. Conducto auditivo externo. Membrana del tmpano y oreja.

3.- NERVIO ALVEOLAR

INFERIOR

Es el ramo ms voluminoso anterior a la arteria

del nervio mandibular. Se dirige inferiormente, inferior y entre el pterigoideo interno y

alveolar

externo; desciende medial a la rama mandibular. Fig.179

Figura.179 Nervio alveolar inferior y lingual (V3)

Acompaado por la arteria alveolar inferior el nervio penetra en el conducto mandibular; en su recorrido por el conducto dentario inferior nacen ramos

dentarios para la innervacin de los rganos dentarios posteriores. A su salida por el agujero mentoniano se divide en dos ramos terminales. Pero antes el nervio alveolar inferior origina varias colaterales:

COLATERALES: a) un ramo comunicante para el lingual. b) nervio milohioideo. c) nervio dentarios que nacen en el conducto.

RAMOS TERMINALES: A) nervio mentoniano. B) plexo dentario inferior (nervio incisivo).

Figura.180 Nervio mentoniano y nervio incisivo

NERVIO MENTONIANO El nervio mentoniano atraviesa el agujero mentoniano y se divide en

numerosos ramos terminales, destinados a inervar: Fig.180 Mucosa del labio inferior. Piel del labio inferior. Piel del mentn. Msculos del mentn.

PLEXO DENTARIO INFERIOR O NERVIO INCISIVO Se dirige anteriormente y da ramos para inervar: Canino. Incisivos. Enca, hueso, periostio y estructuras adyacentes.

NOTA: en un tercio de los casos , el nervio alveolar inferior se divide desde su entrada en el conducto mandibular , en dos ramos terminales : el mentoniano , que alcanza el agujero mentoniano sin dar ramos dentarios y el nervio dentario inferior propiamente dicho , el cual frecuentemente se

comunica con el mentoniano, dando todos los nervio dentarios . En este caso no existe plexo dentario inferior.

Figura.181 Alteraciones anatmicas del nervio alveolar inferior

4.- NERVIO LINGUAL

Este nervio desciende anteriormente al nervio alveolar inferior y describe una curva cncava medial y anterior. Primero est comprendido, como el

nervio precedente, entre la fascia interpterigoidea y el pterigoideo medial medialmente, y el pterigoideo lateral y la rama mandibular lateralmente. En esta regin y un poco inferiormente a su origen donde el nervio lingual

recibe la cuerda del tmpano (ramo del facial.).

Sigue su recorrido

pasando por encima de la glndula submandibular y del

ganglio submandibular., desciende en seguida por su cara medial y se sita medialmente terminales a la glndula sublingual, ah se divide en numerosos ramos

Figura.182 Nervio Lingual y su distribucin

Ramos terminales Inervan la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual. La rama comunicante del hipogloso Ramos colaterales Ramos destinados amgdalas. Ramos destinados a la glndula submandibular y sublingual. a la mucosa del arco palatolgoso y de las

INERVA Mucosa del suelo de la boca. Encas linguales. Encas linguales. Mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua.

GANGLIO

SUBMANDIBULAR

Una rama del nervio lingual se desprende, al descender cerca del ngulo de la mandbula y recibe o se anastomosa con la cuerda del tmpano del nervio facial; formando el ganglio submandibular , da ramos para dar inervacin propioceptiva a la lengua , y para la sensacin gustativa.

TERRITORIO FUNCIONAL DEL NERVIO MANDIBULAR

El nervio mandibular conduce influjos sensitivos percibidos por la piel de la regin temporal , de la cara interna de la mejilla , de las encas , del labio inferior , de la regin anterior de la lengua , de los dientes inferiores y de la mandbula. Conduce las fibras sensitivas incluidas en el nervio para la sensibilidad gustativa de la punta y de los bordes intermedio

de la lengua ,

suministra inervacin propioceptiva a los msculos de la mmica. Sus ramos intracraneales inervan las meninges del territorio de la fosa cerebral media correspondiente al de la arteria menngea media.

El nervio mandibular es

el

nervio masticador .inerva los msculos que

cumplen esta funcin. por otra parte induce la contraccin del tensor del velo del paladar , del tensor del tmpano, del milohioideo y del vientre anterior del digstrico y conduce las fibras vegetativas de las glndulas para la partida y para las glndulas submandibular y sublingual. salivales

En resumen los ramos del nervio mandibular inervan:

RAMO MENINGEO O RECURRENTE: acompaa a las ramificaciones de la arteria menngea media. N. TEMPOROBUCAL: ramo temporal profundo anterior- parte anterior del msculo temporal, mucosa de mejillas. N. TEMPORAL PROFUNDO MEDIO: parte media del msculo temporal. N. TEMPOROMASETERINO: posterior del msculo temporal. ramo temporal profundo posterior- parte ramo bucal o buccinador msculo buccinador, piel y

TRONCO COMUN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO: msculo pterigoideo interno. TENSOR DEL VELO DEL PALADAR: msculo tensor del velo del paladar. TENSOR DEL TIMPANO: msculo tensor del tmpano. N. AURICULOTEMPORAL: Vasos menngeos medios, ATM, partida, conducto auditivo Externo, membrana del tmpano y oreja.

N. ALVEOLAR INFERIOR DA LOS RAMOS: N. MENTONIANO.: inerva mucosa del labio inferior piel del labio inferior, piel del mentn y msculos del mentn... N. incisivo inerva: canino, los incisivos enca , hueso, periostio y ligamento periodontal adyacentes. N. LINGUAL: Ramos terminales inerva: la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual. La rama comunicante del hipogloso. Sus Ramos colaterales: ramos destinados a la mucosa del arco palatogloso y de las amgdalas. Ramos destinados a sublingual. la glndula submandibular y

GANGLIO OTICO

Es una masa nerviosa de forma ovoidea, se encuentra debajo del agujero oval y dentro del nervio mandibular. Tiene ramas aferentes y eferentes.

RAMAS AFERENTES Raz motriz: va del facial al N. petroso superficial menor. Raz sensitiva: va del glosofarngeo al N. petroso profundo menor. Raz simptica: plexo que rodea a la arteria menngea media.

RAMAS EFERENTES Se distribuyen por los msculos pterigoideo interno, periestafilino

externo, del martillo y la mucosa de la caja del tmpano.

NEURALGIA DEL TRIGMINO O 'TIC DOLOREUX' La neuralgia del trigmino, o tic doloroso es algunas veces descrito como el peor dolor conocido por el humano. Se presenta ms frecuente en la parte baja de la cara y mandbula, aunque algunas veces ocurre alrededor de la nariz y bajo el ojo. Este dolor agudo, intenso e incapacitante, similar a un toque elctrico es causado por irritacin del nervio trigmino, el cual se distribuye por la frente, mejilla y mandbula.

Figura.182 Dolor irradiado a la regin del V par craneal.

La neuralgia trigeminal, no siempre puede ser totalmente curada, hay tratamiento para calmar el dolor. Los medicamentos anticonvulsivos son los ms comunes; la ciruga es una buena opcin cuando no hay buena respuesta al tratamiento mdico o se tiene serios efectos colaterales con el uso de los mismos. El dolor asociado a la neuralgia trigeminal se presenta por irritacin del nervio, y la causa ms frecuente es por una arteria que presiona al nervio, pulsando sobre el mismo, cerca de su salida del tallo cerebral es ms frecuente en adultos de ms de 50 anos. Fig.182 En la mayora de los casos un buen da el dolor se presenta en forma espontnea; en otros menos casos se relaciona con trauma facial o ciruga dental. La mayora de los mdicos y dentistas, creen que no existe relacin del

manejo dental con la aparicin del dolor. Algunos pacientes piensan de inicio que su dolor es secundario a un absceso dental, y post a su tratamiento el dolor aun persiste. El dolor trigeminal es cclico, se presenta en forma intensa y es desencadenada: Al tocar con luz la piel Al rasurarse Al enjuagar la boca Al cepillado de dientes Tomar bebidas ya sea calientes o fras, Hasta al sonrer en ocasiones Al hablar El dolor puede durar aprox. 20 seg. Y post tiende a desaparecer y presentarse varias veces al da o desaparecer por meses o aos. El dolor intermitente es debido a que la irritacin del nervio vara con la longitud de la lesin. Bajo el microscopio, el rea de lesin puede verse axones lesionados (la parte del nervio que trasmite los impulsos), o de afeccin de la vaina de mielina (la capa protectora del nervio. Actualmente en control del dolor con manejo medico es efectivo, el medicamento ms comn es la oxcarbazepina (TRILEPTAL) que disminuye funcin del nervio y de esa manera remite el dolor. Este medicamento puede tener reacciones secundarias como visin borrosa, vrtigo, trastornos de memoria, y trastornos del equilibrio. El medicamento disminuye se efectividad al paso del tiempo, y requiere de aumento de dosis, incluso puede requerir agregar un segundo medicamento para el manejo del dolor. A mediano plazo debe tener control srico del nivel de los mismos para evitar alguna lesin heptica renal u sea. CLASIFICACIN Y CAUSAS La Neuralgia trigeminal se clasifica de acuerdo a su cuadro clnico en: 1) Tpica 2) Atpica

1.- TPICA: Primaria o Idioptica: se desconoce la causa Secundaria: se debe a inflamacin, compresin o destruccin del V par craneal por las siguientes causas: procesos tumorales, post-herptica, secundaria a colagenopatas, diabetes, postinfecciosa (infecciones dentales), post-traumtica (extracciones dentales).

2.-ATPICA El prototipo de esta es la Neuralgia esfeno palatina, aunque pueden incluirse otras como: Neuralgia del petroso superficial mayor. Neuralgia del petroso profundo mayor. Neuralgia del Vidiano. ESTUDIOS DE GABINETE El diagnstico es clnico, pero podemos apoyarnos en estudios como Potenciales Evocados, resonancias magnticas, TAC y placas simples. TRATAMIENTO MDICO Anticonvulsivos: Oxcarbazepina presentacin en grageas de 300 600 mg. La monoterapia y el tratamiento complementario con oxcarbazepina deben iniciarse con una dosis de 300 mg/da dividida en dos tomas. Si existe una indicacin clnica para aumentar la dosis inicial, pueden efectuarse incrementos de 300 mg/da y 2,400 mg/da Carbamazepina 600 1200 mg/Kg .da Difenilhidantoina 300-500 mg/ Kg. da Clonazepam 6-8 mg/Kg. da Baclofen: 5-80 mg/ KG. Da

TRATAMIENTO INVASIVO Bloqueos de la rama afectada con: Anestsicos locales. Nos sirve para identificar la rama afectada y al mismo tiempo al mitigar el dolor con un anestsico local que interrumpe parcialmente la conduccin nerviosa temporalmente, rompe el crculo vicioso del dolor y en muchas ocasiones se convierte en bloqueo teraputico Sustancias lticas.- Es la ltima alternativa de manejo, dentro del ramo de bloqueos, utilizndose el fenol en solucin acuosa como primera instancia para producir lisis de la fibra nerviosa, siendo como primera alternativa el uso sobre las ramas terminales como sera el nervio infraorbitario, mentoniano, y frontal externo. TRATAMIENTO QUIRRGICO Aproximadamente entre un 25 a 50% de pacientes responden mal a la medicacin por lo que precisan tratamiento quirrgico. Las tcnicas quirrgicas que actualmente se utilizan es la MICRODESCOMPRESION VASCULAR.

MICRODESCOMPRESIN VASCULAR DEL V PAR CRANEAL El paciente es colocado en decbito lateral con la cabeza discretamente girada hacia el lado contrario al dolor. Se realiza una incisin de uno 3 a 5 cm de longitud y una craniectoma (ventana de hueso) de unos 2 a 3 cm. de dimetro. Tras la apertura de la dura, se identifica la vena petrosa superficial mayor que se coagula y secciona. Posteriormente se identifica el nervio trigmino que se encuentra rodeado de una aracnoides (capa que envuelve el cerebro) engrosada en el 22% de los casos, y que se secciona. Lo ms frecuente es encontrar un bucle (codo) de la arteria cerebelosa superior (sola o con otros vasos en el 90% de los casos) que comprime la raz del nervio en su entrada a la protuberancia. Existe una correlacin entre la zona del nervio comprimida y la afectacin selectiva de una (o ms) de las tres zonas sensitivas de la cara.
Fig.183

Figura 183. Descompresin vascular del v par craneal

La arteria cerebelosa anteroinferior (sola o con otros vasos) lo comprime en el 23.6%, y la arteria basilar en el 3.2% de los casos. En ocasiones (24.7%) se trata de un bucle venoso que puede hallarse incluido en el nervio (slo o acompaado de otros vaso). En el 5% de los casos aproximadamente no se encuentra un vaso que comprima la raz nerviosa. En estos casos se recomienda realizar una rizotoma parcial de la porcin mayor del nervio (la sensitiva). Los candidatos a ciruga son aquellos pacientes que no respondieron a la terapia mdica o que a pesar de una respuesta favorable inicial se volvieron intolerantes a los frmacos. .