EQUIPE

LUCIANA NORBERTO DE SOUZA

ANTONIO DA SILVA ROSA

ELAINE ALVES NOGUEIRA

MARIA HONORATA PINTO VALLE

SILVANA RENOVATO OLIVEIRA

RODRIGO AMAURY DE ANDRADE

PRONTURIO

O pronturio a soma de todas as informaes sobre o paciente. Ele deve ser claro e preciso para que a qualquer momento possa ser consultado, durante a internao ou a alta do paciente. O pronturio composto de vrios documentos, sendo que os mais comunsso as folhas de: *registro (nmero de identificao do pronturio; dados de identificao pessoal do paciente; data do ingresso) *anamnese (antecedentes pessoais e familiares, histria da doena atual e exame fsico) *evoluo clnica *relatrio de enfermagem (registro claro e conciso das condies, reaes e tratamento do paciente) *pareceres *folha de controle (sinais vitais, eliminaes e ingesta) *exames laboratoriais *prescries mdicas. O pronturio do paciente um documento muito importante e valioso para todas as pessoas que o utilizam. atravs dele que a equipe mdica busca auxlio para o diagnstico e tratamento ou mesmo para obter informaes de outras internaes do paciente. Como instrumento de comunicao que , deve conter uma linguagem clara e concisa e evitar cdigos pessoais, taquigrficos e sobretudo a grafia ilegvel que um problema universal nos hospitais. O pronturio um instrumento de intercomunicao bastante eficiente, por meio do qual os profissionais comunicam-se fornecendo informaes dentro da prpria especialidade. Portanto ele um grande fator de integrao da equipe de sade do hospital.

Tambm serve de referncia nas pesquisas cientficas ou nos dados para a justia ou sade pblica. Segundo Mac Eachern considera-o como o pulso do hospital. Para ele o hospital sem pronturio como relgio sem ponteiro. A enfermagem tem um papel significativo nos dados do pronturio, pois as observaes e anotaes dos sinais e sintomas auxiliaro no diagnstico e tratamento do paciente.

Sinais - o que podemos ver, palpar, medir. Ex: presso arterial, aparncia geral do paciente, presena de secreo em ferimento. Sintomas - o que percebemos atravs da informao do paciente. Ex: dor, coceira, frio, calor. Essas anotaes devero ser transcritas logo aps as informaes feitas. Todas as anotaes devero ser feitas de forma legvel, sem rasuras por quem as executou. Os impressos mais manuseados pela enfermagem so relatrios, prescrio, evoluo e folha de controle. A cada hospital cabe o direito de optar pelos impressos que mais lhe convierem, os quais devem proporcionar facilidade para que a equipe de sade possa anotar as observaes que lhe competem.

ORDENAO OBRIGATRIA DO PRONTURIO

ORDEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DOCUMENTAO DO PACIENTE IDENTIFICAO DE INTERNAO SUMRIO DE ALTA LAUDO SUPLEMENTAR ENTREVISTA DE INTERNAO TERMO DE RESPONSABILIDADE FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL AUTORIZAO DE TRANSFUSO DE SANGUE EVOLUO CLNICA, CTI, UPO (ORDEM CRONOLGICA) BOLETIM OPERATRIO BOLETIM DE ANESTESIA GASTO DE SALA RESULTADO DE EXAMES: 12.1: EXAMES DE IMAGEM: TOMOGRAFIA, RESSONNCIA, MAMOGRAFIA. 12.2: ENDOSCOPIA, TRANSFUSO DE SANGUE, CONTROLE DE DILISE, ANTOMO PATOLGICO, ETC. 12.3: ECO, ECG, ULTRASSOM, ETC. 12.4: LABORATRIO: HEMOGRAMA, EAS, GLICOSE, ETC PARECERES RELATRIOS DE PROFISSIONAIS NO MDICOS (ASSISTENTE SOCIAL, FARMACUTICO, FISIOTERAPEUTA, FONOAUDILOGO, NUTRICIONISTA, ETC. RELATRIO DE ENFERMAGEM PRESCRIO MDICA

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ADMISSO DE PACIENTE

A internao uma mudana drstica na vida de uma pessoa. No momento em que est fisicamente debilitada, ela obrigada a deixar repentinamente os seus entes queridos, o seu meio de convivncia, os seus objetos pessoais, os seus hbitos. A partir da, os problemas fsicos so acrescidos pelos problemas emocionais. O sofrimento da pessoa hospitalizada varia em relao prpria doena, idade ou caractersticas individuais, ou ainda, ao tipo de relacionamento familiar. A admisso de um paciente no hospital significa a sua entrada na instituio. Ao ser admitido, deve ser bem recebido, e a interao entre o paciente e o pessoal de enfermagem revestida de cordialidade e ateno. Sua primeira impresso ir inspirar-lhe confiana no tratamento e na equipe de sade, o que contribuir para sua recuperao mais rpida. O ato de admitir o paciente requer alguns cuidados que vo tranqiliz-lo e facilitar sua adaptao s rotinas hospitalares.

Acolhimento do paciente:
*Verificar se a unidade do paciente est em ordem para poder receb-lo; *Recepcionar o enfermaria/ leito; paciente, agradavelmente, apresentando-lhe sua

*Recolher seu pronturio e fazer apresentao do profissional; *Acomodar o paciente e os seus pertences; *Anamnese do paciente; *Verificar sinais vitais;

*Orientar e providenciar melhor conforto para o paciente (Ex: uso de comadres e periquito, roupas de cama, pijamas, banheiro e posto de enfermagem); *Orientar o paciente quanto s rotinas do hospital (local e horrio de banho e curativos, refeies, visita mdica e de familiares, repouso, uso de campainha e instalaes sanitrias);

Identificao/ Pronturio/ Exames/ Prescrio:

*Organizar o pronturio em pasta de origem do leito; *Identificar o paciente em seu leito (Nome, n do leito e pronturio, especialidade); *Identificar o paciente no quadro de identificao do posto de enfermagem; *Registrar o paciente no censo e livro de registro; *Abrir folha de controle e anotar sinais vitais; *Admitir o paciente no livro de ocorrncia; *Evoluir o paciente no pronturio de acordo com anamnese; *Encaminhar pedidos de exames e pareceres; *Prescrio mdica (Encaminhar a via da farmcia, aprazar prescrio, iniciar medicao de prioridade como hidratao venosa, antibitico,antihipertensivo quando necessrio, glicemia capilar e etc...);

Roteiro para admisso:

*Horrio da admisso; *Setor de origem (ambulatrio, CTI, residncia ou CC); *Condies da chegada (maca, cadeira de rodas, deambulando, acompanhado, por quem?, sozinho); *Aspecto emocional (tranquilo, apreensivo); *Sinais vitais (TPRPA); *Queixa principal, motivo da internao;

*Sono e repouso (induzido ou espontneo); *Alimentao; *Vcios (tabagista, etilista, etc); *Outras patologias (hipertenso, diabtico, alrgico); *Uso de medicaes (quais, qual o horrio, qual a dosagem); *Aspecto geral (higiene, leses, limitaes fsicas como deficincia visual, auditiva, etc); * Funes fisiolgicas; *Identificao do profissional com sua assinatura e carimbo/ ou assinatura com o nome completo, n do coren e o registro no rgo (Aux., Tc. ou enfermeiro).

Roteiro de observaes dirias de enfermagem:

*Data e hora; *Queixa principal; *Outras queixas; * Sono, apetite; *Eliminaes; *Aspecto higinico, aspecto emocional; *Curativos (aspecto); *Assinatura legvel.

ALTA DO PACIENTE
Significa a sada do paciente do hospital, devendo ser dada por escrito e assinada pelo mdico. Algumas vezes, o paciente poder desejar ir embora, sem a permisso mdica. Para isso assina um termo de responsabilidade, isentando o mdico e o hospital de qualquer responsabilidade que possa ocasionar complicaes pela sua sada. Geralmente, o momento da alta muito gratificante para o paciente e seus familiares. Procedimentos que os profissionais de enfermagem devem seguir: *Verificar se o mdico preencheu corretamente o pronturio e assinou o sumrio de alta; *Avisar o paciente com antecedncia aps liberao do mdico; *Avisar a famlia do paciente sobre a alta (se o paciente no tiver acompanhante); *Orientar o paciente e seus familiares sobre a continuidade do tratamento; *Fazer evoluo no pronturio sobre o momento da alta (condies do paciente, hora e data da sada, acompanhado por quem); *Registrar no senso, dar baixa no livro de registro e fazer anotao no livro de ocorrncia; *Entregar ao paciente o sumrio de alta; *Guardar o pronturio para ser entregue ao SAME.

TRANSFERNCIA DO PACIENTE
A sada do paciente no significa, necessariamente, o fim do tratamento, mas, a transferncia da responsabilidade da sua continuao para o paciente, para sua famlia, para um mdico particular ou para outra unidade ou instituio.

CONCLUSO
Nas leituras realizadas pelos componentes do trabalho pode identificar que a comunicao um fator primordial para a coleta informaes do paciente geradora de registros indispensveis planejamento assistencial traados pelo enfermeiro lder da equipe trabalho. se de ao de

Os registros tratam de uma comunicao escrita que podemos considerar como FATOR FACILITADOR, a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Podemos considerar que os registros so considerados como anotaes referentes ao paciente/cliente nas vinte e quatro horas nos ambientes de sade e que o seu contedo deve ter a caracterstica descritiva-cientfica, tcnica, informal, obedecendo aos padres ticos pelos quais regida a profisso da enfermagem. Que todo registro/anotao deve ter realizado no pronturio do paciente para que sirva de informao da assistncia prestada ao paciente/cliente e a equipe multidisciplinar e ainda sendo instrumento para pesquisa e auditoria hospitalar. que esta auditoria avalia a qualidade da assistncia ao cliente e/ou das prprias condies deste. Ressaltamos ainda a auditoria dos custos com a assistncia prestada, visitas de rotina, cruzamento de informaes (FERREIRA& BRAGA). Que as normas apresentadas para os registros diferem de uma instituio para outra- mas as informaes do paciente/cliente no momento de sua admisso/internao tornam-se fundamentais para o enfermeiro traar o plano de cuidados. Que a prtica das anotaes/registros vem contribuir para que as informaes referentes ao paciente/clientes sejam compartilhadas com o objetivo de se tomarem dados para a avaliao, anlise e pesquisa de enfermagem. Ainda foi possvel entendermos que os registros servem para a prtica da passagem de planto quando envolve a comunicao( escrita) e sendo assim faz parte do processo de trabalho em enfermagem-planejamento da assistncia da assistncia de enfermagem.

Que os registros podero ser realizados em livro de ocorrncia com enfoque administrativo e/ou chamada de ateno da equipe de enfermagem para situaes que no podero ser esquecidas como por exemplo: preparo para exames, encaminhamentos para outras Instituies de Sade, agendamento dos procedimentos cirrgicos, transferncias intra-hospitalar, altas. Que os registros relacionados admisses, transferncias, altas, bitos e procedimentos cirrgicos so indispensveis elaborao do Relatrio de Infeco Hospitalar pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar da Instituio e encaminhado mensalmente para o Servio de Vigilncia Sanitria local. Compreendemos que os registros de Enfermagem realizados pelos Tcnicos de Enfermagem devero ser realizados em impresso prprio, sendo observada a identificao do paciente, no conter rasuras, obedecer a cor da tinta da caneta ( conforme padro da instituio) cada horrio, constar assinatura legvel do responsvel pela execuo dos mesmos, ter esclarecido o campo e a funo(T.E) e o nmero do COREN( atravs do carimbo). Ainda reforamos que os registros necessitam ser claros, obedecendo as regras com nfase na exatido, ser completos, conciso e nunca ilegvel. Que os registros fazem parte de um perodo da vida do paciente/cliente, sendo ainda considerado como informaes nos processos legais caso haja necessidade, ou solicitaes por parte do paciente/cliente ou familiares.

REFERNCIAS
*Manual do Tcnico e Auxiliar de Enfermagem 6 edio. *DANIEL, L.F. A Enfermagem Planejada. 3Ed. So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria Ltda, 1981. *FERNANDES, A. T; FERNADES, M.O; FILHO, N.R. Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da sade. So Paulo: Editora Atheneu, v.1 e 2, 2000. *FERREIRA, T.S.; BRAGA, A.L.S. Auditoria em enfermagem: o impacto das anotaes de Enfermagem no contexto das glosas hospitalares. *PIMPO, F.D.; FILHO, W.D.L. Registros de Enfermagem: subsdios para a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. *CIANCIARULLO, T.I Et AL ( Orgs) Sistema de Assistncia de Enfermagem: evoluo e tendncias. So Paulo: cone, 2001. *SILVA, E.E.; CAMPOS, L.F. Passagem de planto na Enfermagem: reviso da literatura. Cogitare Enfermagem. *ANGERAMI, E.L.S.; MENDES, I.A.C.; PEDRAZZANI, J.C. Conceitos tericos acerca das anotaes de Enfermagem. *COFEN. Legislao de Enfermagem. *COREN- MG. Legislao e normas. Ano 10, n 01, Agosto, 2005.