427-445 Vitaminas

Vitaminas y oligoelementos
M.R. Bentez Rubio, C. Amors Bentez*

Pediatra. Centro de Salud Rosa de Luxemburgo. San Sebastin de los Reyes, Madrid. *Estudiante de la Licenciatura de Farmacia. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid
Resumen
Una dieta variada y equilibrada, junto con una actividad fsica acorde al desarrollo del nio y del adolescente, son las mejores medidas para prevenir la enfermedad y mantener un satisfactorio estado de salud. Investigaciones recientes estn descubriendo otras funciones de las vitaminas y oligoelementos relacionadas con el sistema inmune, efectos antineoplsicos y prevencin de enfermedades degenerativas de aparicin ms tarda en el ser humano. En el presente artculo, revisamos los requerimientos, las fuentes, las situaciones de dcit y exceso y la necesidad de suplementacin de las vitaminas y oligoelementos con mayor signicacin clnica, desde el punto de vista del pediatra de Atencin Primaria, con especial atencin a: Prolaxis del raquitismo con vitamina D. Prolaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido con vitamina K. Prolaxis de malformaciones congnitas con cido flico. Prolaxis de ferropenia con sales ferrosas. Prolaxis del dcit de yodo. Prolaxis de caries dental con or.
Abstract
A varied and balanced diet, along with physical activity according to the development of children and adolescents, are the best measures for prevent disease and maintain a satisfactory health condition. Recent research is uncovering other functions of vitamins and trace elements related to the inmune system, anticancer effects and degenerative diseases prevention of later development in humans. In this article we review requirements, sources, shortages and excess and the need for supplementation of vitamins and trace elements with greater clinical meaning, from the point of view of Primary Care paediatrician, with particular attention to: Prophylaxis of rickets with vitamin D. Prophylaxis of hemorrhagic disease of the newborn with vitamin K. Prophylaxis of congenital malformations with folic acid. Prophylaxis of iron deciency with iron salts. Prophylaxis of iodine deciency. Prophylaxis of dental caries with uorine
Palabras clave: Vitaminas; Minerales; Oligoelementos; Nio; Adolescente; Atencin Primaria. Key words: Vitamins; Minerals; Trace elements; Child; Adolescent; Primary care.
Pediatr Integral 2011; XV(5): 427-445
Introduccin
La nutricin en el nio tiene como objetivo principal asegurar una alimentacin equilibrada que proporcione todos los nutrientes necesarios para conseguir un
crecimiento y desarrollo adecuados, evitar deciencias nutricionales especcas, instaurar hbitos de alimentacin correctos y prevenir, desde la infancia, los problemas de salud derivados de una dieta inadecuada.
iversos organismos internacionales, como la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Europea llevan ms
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VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
de 60 aos estableciendo unas pautas o guas de referencia, dirigidas a garantizar un estado nutricional adecuado en cada una de las etapas de la vida de una persona o colectivo(1). Se denen los requerimientos o estndares nutricionales como las cantidades diarias medias de nutrientes esenciales, que se estiman sucientemente elevadas para subsanar las necesidades siolgicas de la mayora de la poblacin sana. Las recomendaciones nutricionales deben adaptarse a la edad y al sexo, as como a determinadas situaciones siolgicas (embarazo y lactancia). Existen diferentes estndares nutricionales, siendo las ms difundidas las RDA o Recommended Dietary Allowances, de la Academia Nacional de Ciencias, de Estados Unidos, y las RNI o Recommended Nutritional Intakes en el Reino Unido y Canad. Con el paso de los aos, las sociedades desarrolladas han experimentado un gran cambio en sus hbitos de alimentacin, relacionados con el patrn actual de morbi-mortalidad. Por ello, las recomendaciones nutricionales se basan ahora en la prevencin de las enfermedades crnicas y degenerativas, causadas por una mala alimentacin. As surgieron las DRI: Ingestas Dietticas de Referencia, de las Academias de Ciencias de Estados Unidos y Canad. DRI es un trmino genrico utilizado para una serie de valores de referencia de nutrientes, que incluyen: EAR, RDA, AI y UL. EAR: requerimiento estimado trmino medio (Estimated Average Requirement). RDA: requerimientos dietticos recomendados (Recommended Dietary Allowances). AI: ingesta adecuada (Adequate Intake). UL: mayor nivel de ingesta tolerable (Tolerable Upper Intake Level)(1-3). Tradicionalmente, en Espaa se ha seguido una dieta mediterrnea pero, en los ltimos tiempos, se han producido numerosos cambios socio-culturales, que han dado lugar a modicaciones en los modos de vida y a cambios en los hbitos alimentarios de los espaoles, que han hecho que progresivamente abandonen dicha dieta mediterrnea para ir adquiriendo modelos de alimentacin propios de pases ms industrializados. Espaa es tambin un pas atlntico, como demuestran los patrones dietticos caractersticos de Galicia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco y, en algn aspecto, Andalu428
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ca Occidental, con elevado contenido en pescados, mariscos y moluscos, en patatas, en vegetales del gnero Brassica, etc. Todo ello debera convertir el patrn diettico espaol en la dieta mediterrneo-atlntica, que proporciona de forma adecuada macro y micronutrientes(3,4). Segn el estudio AVENA (Alimentacin y Valoracin del Estado Nutricional en Adolescentes), el exceso de aperitivos tipo snacks, con un elevado valor energtico y ricos en sodio, y las comidas de preparacin rpida (fast food), con elevadas cantidades de protenas, grasas y sodio, favorecen las deciencias en calcio, hierro y vitaminas A, D y C. No se debe olvidar que el hbito de fumar y el consumo de bebidas alcohlicas, frecuente entre los adolescentes espaoles, condicionan el equilibrio de micronutrientes. El tabaco altera el metabolismo de la vitamina C y del cido flico y, adems, aumenta las necesidades de vitamina E. El alcohol afecta al metabolismo del cido flico, la vitamina B12, la tiamina, el cido ascrbico, la vitamina A, el cinc, el magnesio, el calcio y la vitamina B6(5). Por el contrario, un tercio de la poblacin mundial no puede desarrollar todo su potencial fsico e intelectual debido a la carencia de vitaminas y minerales, segn informa recientemente UNICEF y la Iniciativa Micronutrientes, agencia de desarrollo internacional que trabaja para acabar con la carencia de micronutrientes en el mundo. La anemia, la ceguera irreversible y el cretinismo son ejemplos de estas carencias que afectan gravemente a una parte importante de la poblacin infantil de los pases en vas de desarrollo(6).
Suplementos nutricionales
Se dene suplemento nutricional como un aporte extra de nutrientes. Nutrientes son aquellas sustancias qumicas contenidas en los alimentos y que, utilizadas por los seres vivos, les permiten obtener energa, formar y mantener las estructuras corporales y regular los procesos metablicos. Si los nutrientes son requeridos en cantidades considerables, se denominan macronutrientes (protenas, hidratos de carbono y lpidos) y, si son requeridos en pequeas cantidades, micronutrientes (vitaminas y minerales).
Una dieta completa y variada aporta los nutrientes necesarios pero, en determinadas circunstancias (nios, adolescentes, embarazo, lactancia) y en el curso de enfermedades agudas o crnicas, se pueden necesitar suplementos. Los suplementos nutricionales pueden aadir a la dieta del individuo cualquier macro o micronutriente; as, hablamos de suplementos de vitaminas o minerales y tambin se habla de suplementacin cuando se administran frmulas nutricionales, fundamentalmente por va oral, en situaciones en que, por diferentes motivos, no es posible cubrir todas las necesidades con la ingestin exclusiva de alimentos naturales. La Academia Americana de Pediatra (AAP) considera que los nios con un riesgo nutricional son los que presentan alguna de las siguientes caractersticas(7): Anorexia o apetito inadecuado o selectivo. Enfermedades crnicas, como brosis qustica, enfermedad inamatoria crnica intestinal o hepatopata. Procedentes de familias con carencias o que sufren negligencia o abuso por parte de sus padres. Siguen dietas estrictas, en algunos casos para el manejo de la obesidad. Siguen dietas vegetarianas sin una ingesta adecuada de productos lcteos. Desmedro. Alimentados con lactancia materna, y no se asegura una ingesta mnima de 500 ml/da de frmula o leche forticada con vitamina D. Alimentados con lactancia articial en cantidades inferiores a 1.000 ml/ da de frmula enriquecida con vitamina D. Adolescentes con una inadecuada exposicin solar y que no ingieren un mnimo de 500 ml/da de leche enriquecida en vitamina D. Ante la sospecha de algn dficit vitamnico o de algn mineral en concreto, se pueden realizar determinaciones de laboratorio para vericar sus niveles sricos, aunque no podemos olvidar que estos no son representativos de su pool corporal total, ya que sus mayores depsitos son los intracelulares. Las vitaminas se determinan con
Tabla I. Ingestas dietticas de referencia: ingestas recomendadas de vitaminas Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Varones 9-13 aos 14-18 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos Vit. A g/da Vit. C mg/da Vit. D g/da Vit. E mg/da Vit. K Tiamina Rivo- Niacina Vit. B6 g/da mg/da avina mg/da mg/da mg/da 20b 25b 30b 35b 60b 75b 60b 75b 0,2b 0,3b 0,5a 0,6a 0,9a 1,2a 0,9a 1,0a 0,3b 0,4b 0,5a 0,6a 0,9a 1,3a 0,9a 1,0a 2b 4b 6a 8a 12a 16a 12a 14a 0,1b 0,3b 0,5a 0,6a 1,0a 1,3a 1,0a 1,2a Folato Vit. B12 cido Biotina g/da g/da panto- (g/da) tnico (mg/da) 65b 80b 150a 200a 300a 400a 300a 400a 0,4b 0,5b 0,9a 1,2a 1,8a 2,4a 1,8a 2,4a 1,7b 1,8b 2b 3b 4b 5b 4b 5b 5b 6b 8b 12b 20b 25b 20b 25b
400b 500b 300a 400a 600a 900a 600a 700a
40b 50b 15a 25a 45a 75a 45a 65a
5b 5b 5b 5b 5b 5b 5b 5b
4b 5b 6a 7a 11a 15a 11a 15a
aRecommended Dietary Allowances; bIngestas adecuadas. Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 16-7.
Tabla II. Ingestas dietticas de referencia: ingesta mxima tolerable (UL)* de vitaminas Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Varones 9-13 aos 14-18 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos Vit. A g/da Vit. C mg/da Vit. D g/da Vit. E mg/da Vit. K Tiamina Rivo- Niacina Vit. B6 g/da mg/da avina mg/da mg/da mg/da ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 10 15 20 30 20 30 ND ND 30 40 60 80 60 80 Folato Vit. B12 cido Biotina g/da g/da panto- (g/da) tnico (mg/da) ND ND 300 400 600 800 600 800 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
600 600 600 900 1.700 2.800 1.700 2.800
ND ND 400 650 1.200 1.800 1.200 1.800
25 25 50 50 50 50 50 50
ND ND 200 300 600 800 600 800
ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad. *Nivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 18-9.
menor frecuencia que los minerales, bien por mtodos directos (vitaminas A, E, C, B12, D o cido flico), o bien por test indirectos (determinacin de tiempo de protrombina para evaluar la vitamina K).
Compuestos vitamnicos
Las vitaminas intervienen en mltiples funciones dentro del metabolismo celular como catalizadores y como grupos prost-
ticos de las enzimas. Como biocatalizadores, activan la oxidacin de los alimentos y facilitan la liberacin y utilizacin de la energa. De esta forma, el organismo puede aprovechar los elementos plsticos y energticos de los principios inmediatos en las reacciones de xido-reduccin. Junto a las funciones clsicamente reconocidas, hoy se les asignan otras acciones potenciales de gran inters, como es su papel antioxidante, funcin inmune, metabolismo de los lpidos, etc.
Las necesidades dietticas diarias de muchas vitaminas son difciles de establecer, tanto en el nio como en el adulto; los ingresos a travs de los alimentos se afectan de manera importante en los procesos culinarios y, adems, las necesidades varan segn el ritmo de crecimiento y estado de salud (Tablas I y II)(1). Para la mujer embarazada y durante el periodo de lactancia, se sugieren requerimientos extras. En general, los requerimientos en vitaminas son maPEDIATRA INTEGRAL
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yores en los periodos de crecimiento rpido, durante o despus de situaciones de estrs, infecciones o tras ciruga, y en nios sometidos a dietas restrictivas(2).
Vitamina A
La molcula base es el retinol y uno de sus precursores es el -caroteno. Tiene varias funciones: Es esencial para la visin en la oscuridad como componente prosttico de la rodopsina. Mantiene el desarrollo de las clulas epiteliales. Mantiene la integridad del sistema inmunitario. Favorece el crecimiento seo. En situaciones de carencia se produce inhibicin de la espermatognesis. Papel antineoplsico y antioxidante(2).
La vitamina A y los carotenos estn ampliamente distribuidos en la naturaleza. Los aportes de vitamina A (retinol ster) se encuentran en los alimentos de origen animal (leche, hgado, aceite de pescado, huevo, etc.) y los carotenos en el reino vegetal (zanahoria, espinacas, nabos, perejil, etc.). La vitamina A mejora su biodisponibilidad en presencia de vitamina E y otros antioxidantes(2,7). Se estima que entre 20 y 40 millones de nios en todo el mundo, especialmente en los pases en vas de desarrollo, tienen una carencia de vitamina A. En nuestro medio, con dietas equilibradas, el riesgo de dcit de vitamina A es escaso. Las carencias slo se dan en los trastornos intestinales crnicos, enfermedad celaca, brosis qustica, enfermedades hepticas, enfermedades infecciosas crnicas o malnutricin. La trisoma del cromosoma 21 constituye un factor citogentico de riesgo para dcit de vitamina A, incluso en ausencia de otros factores de riesgo nutricionales(2,6). Las manifestaciones clnicas aparecen de forma insidiosa. Las lesiones oculares afectan en principio al segmento posterior del ojo, con una alteracin a la oscuridad y ceguera nocturna. Posteriormente, se producen fotofobia, xerosis conjuntival y corneal, queratomalacia y manchas de Bitot (placas secas de color gris plata en la conjuntiva bulbar). La piel parece seca y escamosa, con hiperqueratosis folicular en la supercie
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de extensin de las extremidades. Puede darse tambin retraso del crecimiento, apata, anemia, hepato-esplenomegalia y tendencia a las infecciones crnicas(2). El retinol plasmtico no es parmetro able de dcit de vitamina A. Una concentracin srica de vitamina A menor de 10 g/dl es sugestivo de carencia. Actualmente existe consenso en expresar los requerimientos de vitamina A en forma de retinol-equivalente (RE): 1 RE equivale a 1 g de retinol, a 6 g de -caroteno y a 3,3 UI de vitamina A(2). En carencias, debe establecerse un aporte oral de 1.500-2.000 g/kg/da. La administracin trimestral de una dosis de 30.000 g de vitamina A miscible con agua es ecaz como prevencin en los pases en vas de desarrollo. La intoxicacin aguda por vitamina A se manifiesta clnicamente por: nuseas, vmitos, abombamiento de fontanela, diplopa, edema de papila y pseudotumor cerebral. La intoxicacin crnica surge tras varias semanas de ingerir dosis excesivas. Se caracteriza por: anorexia, fallo de medro, prurito, irritabilidad, lesiones cutneas y hepatoesplenomegalia. Tambin, puede aparecer hiperostosis en las disis de los huesos largos. El cido retinoico es efectivo para las formas graves de acn juvenil. En los hijos de madres que consumen grandes cantidades por va oral, pueden producirse graves malformaciones congnitas en el sistema nervioso y en el esqueleto(2).
Vitamina C
Las principales funciones de la vitamina C son: Formacin del colgeno. En situaciones de dcit, facilita la aparicin de caries. Mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguneos. La vitamina C influye tambin en la formacin de la hemoglobina, en la absorcin del hierro en el intestino y en el depsito de hierro en el hgado. Funcin antioxidante que proporciona proteccin frente a patologa crnica: hipercolesterolemia, enfermedades del corazn, cncer(2,7).
el escorbuto, ha estado ligada a muchos acontecimientos histricos desde tiempos inmemoriales. La humanidad ha pagado tributo a esta enfermedad hasta mediados del siglo XVIII, momento en que se descubri que el escorbuto se poda evitar con la ingesta de naranjas y limones(2). Las principales fuentes se encuentran en frutas (naranja, limn, pomelo, mandarina, etc.) y verduras. Es una vitamina muy inestable y se oxida muy rpidamente. Es aconsejable, por lo tanto, el consumo de estos alimentos recin cogidos, crudos o bien despus de una congelacin previa. Las manifestaciones agudas del escorbuto son muy raras en la actualidad; por el contrario, las formas moderadas o leves se pueden observar en nios pequeos alimentados exclusivamente con leche hervida y papillas de cereales. En estos casos, el nio presenta: trastornos del crecimiento, debilidad, irritabilidad e inamacin de las articulaciones. Una alimentacin equilibrada contiene las cantidades mnimas requeridas de vitamina C; sin embargo, existen modas alimentarias, como el zen macrobitico, compuesto por cereales en un 100%, que pueden representar un grave problema carencial, especialmente en nios. La administracin en forma farmacolgica est bioqumicamente desequilibrada(2). El tratamiento del escorbuto se hace con vitamina C a la dosis de 100-200 mg/da durante 15 das.
Vitamina D
Adems de la intervencin en el metabolismo fosfoclcico, la vitamina D desempea un papel esencial en la diferenciacin y proliferacin de tejidos, en el sistema hematopoytico y en la regulacin del sistema inmune. La deciencia de vitamina D incrementa el riesgo de padecer diabetes tipos I y II, esclerosis mltiple, artritis reumatoide, hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular y neoplasias (mama, ovario, colorrectal y prstata)(2,7-10).
La enfermedad producida por la carencia de vitamina C o cido ascrbico,
La vitamina D2, calciferol, y su provitamina, ergosterol, se encuentran en las plantas. La vitamina D3, colecalciferol, se halla en los alimentos y se forma en el organismo al transformar la provitamina D, 7-dehidrocolesterol, de
la piel por la accin fotoqumica de la luz. Posteriormente, se producen transformaciones metablicas en el hgado, pasando a 25-OH-colecalciferol (25OH-D), y en el rin, convirtindose en 1-25-dihidroxi-colecalciferol, que es una verdadera hormona, por su composicin qumica y sus acciones(2,9). La vitamina D se encuentra en el hgado de mamferos, pescados grasos (arenque, caballa, sardina, salmn), tanto frescos como en conserva, yema de huevo, quesos (parmesano y emmental), alimentos forticados con vitamina D, tales como margarina, cereales, leches envasadas y alimentos infantiles(2,7,11). La carencia de vitamina D origina raquitismo carencial, osteoporosis y osteomalacia. El raquitismo nutricional puede darse tambin si la ingesta o absorcin de calcio o fsforo es inadecuado. En pacientes con sndrome de malabsorcin (enfermedad celaca, brosis qustica, atresia de vas biliares), con dietas vegetarianas o ricas en tatos, la absorcin de calcio est disminuida y puede aparecer raquitismo. Nios en tratamiento con anticonvulsivantes, rifampicina o isoniazida, que intereren en la accin o formacin de 1-25-dihidroxicolecalciferol, son grupos de riesgo que debemos vigilar y suplementar con vitamina D(2,9,11). En las ltimas dcadas, en los pases occidentales se han publicado numerosas series de casos que ponen de manifiesto el resurgir del raquitismo nutricional, fundamentalmente debido a una exposicin insuciente a la luz solar unida a una ingesta de vitamina D escasa. La menor exposicin solar de la poblacin debida a los cambios en el estilo de vida, a los movimientos migratorios, sobre todo entre emigrantes asiticos y rabes en los pases europeos, y a las campaas de salud pblica, que aconsejan evitar el sol en los nios por el cncer de piel, ha condicionado la reaparicin del dcit de vitamina D. Mientras que las dietas occidentales proveen el 10% del total de la concentracin de vitamina D en el organismo, la sntesis cutnea inducida por la luz UVB provee el 90% restante(9-11). El raquitismo es un ejemplo de deficiencia extrema de vitamina D, con una incidencia mxima entre los 6 y los 18 meses de edad. La deficiencia
acontece meses antes de que la enfermedad sea evidente en la exploracin fsica y tambin puede presentarse en forma de tetania o convulsiones hipocalcmicas, detencin/estancamiento del crecimiento, letargo, irritabilidad y una predisposicin a las infecciones respiratorias durante los primeros meses de vida(11,12). En el ao 2008, la AAP recomienda la ingesta de 400 UI/da de vitamina D para todos los lactantes, nios y adolescentes, reemplazando as el anterior informe clnico de 2003, que recomendaba una ingesta diaria de 200 UI/da de vitamina D(10-12). Las recomendaciones de PrevInfad (Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria) son(9,13): Los lactantes menores de un ao lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/d de vitamina D, cuya administracin se iniciar durante los primeros das de vida. Estos suplementos se administrarn hasta que el nio ingiera 1 litro diario de frmula articial, ya que todas las frmulas estn enriquecidas con vitamina D (recomendacin grado B). Todos los lactantes menores de un ao alimentados con frmula articial que ingieren menos de 1 litro diario de frmula han de recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/d (recomendacin grado B). A los nios mayores de 1 ao o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada produccin de vitamina D la exposicin diaria al sol de medio da sin proteccin durante 10-15 minutos durante la primavera, el verano y el otoo. En invierno, por encima de 42 de latitud no se producir vitamina D (recomendacin grado I). Los nios prematuros menores de un ao de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/d hasta un mximo de 400 UI/d (recomendacin grado A). En el caso de deciencia de vitamina D, deben administrarse dosis de 1.000, 2.000 o 3.000 UI/da de vitamina D3 durante 6, 4, 2 meses, respectivamente. Despus se suspende o se mantiene la dosis prolctica. En casos muy intensos pueden administrarse 5.000 UI/da
durante dos meses. No debe olvidarse la administracin simultnea de calcio para evitar el riesgo de hipocalcemia(11). Se puede utilizar la fosfatasa alcalina para detectar sistemticamente el raquitismo, aunque a veces ste puede cursar con valores normales de fosfatasa alcalina. Cuando existe una intensa sospecha se debe solicitar una radiografa de mueca o de rodilla. La mejor manera de valorar el estado de vitamina D es medir los valores de 25-OH-D. La mayora de los autores consideran dcit de vitamina D cuando la concentracin srica de 25-OH-D es <50 nmol/L (<20 ng/ml) y consideran que puede existir cierta insuciencia con cifras de 50-80 nmol/L (20-30 ng/ml)(9-11). Los suplementos de vitamina D comercializados (Tabla III)(9) pueden estar preparados a partir de vitamina D2 o D3. Hay estudios que demuestran que la vitamina D3 puede ser de 1,7 a 3 veces ms potente que la vitamina D2 en la capacidad de elevar los niveles de 25OH-D, por lo que deben utilizarse los suplementos con vitamina D3(9). Los efectos txicos de la vitamina D son: hipercalcemia, hipercalciuria, anorexia, nuseas, vmitos, sed, poliuria, debilidad muscular, desmineralizacin difusa del esqueleto y desorientacin general. Si no se corrige puede producir la muerte. Los casos de intoxicacin son raros, pero posibles en personas que toman demasiados suplementos vitamnicos.
Vitamina E
La vitamina E agrupa a varios compuestos naturales de tocoferol (alfa, beta, gamma y delta), siendo el -tocoferol el ms activo de todos. Los tocoferoles actan como antioxidantes y protegen la vitamina A, carotenos, vitamina C y cidos grasos poliinsaturados (PUFA) de la oxidacin, impidiendo la formacin de perxidos. Modula la accin de prostaglandinas y su deciencia produce anemia hemoltica en el recin nacido(2,7).
La vitamina E est ampliamente distribuida por la naturaleza, especialmente en el germen de trigo, aceites vegetales, frutos secos y margarina(2,7). El dcit puede aparecer en enfermedades que cursan con malabsorcin, brosis qustica, acantocitosis, hepatoPEDIATRA INTEGRAL
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Tabla III. Contenido en vitamina D de algunos preparados vitamnicos Composicin Vit. D3 sol. oleosa Polivitamnico con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + calcio, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D3 Polivit. + minerales, con vit. D3 Nombre comercial Vitamina D3 Kern Pharma gotas Vitamina D3 Berenguer gotas Protovit gotas Vitagama Flor gotas Dayamineral gotas Dayamineral comp. Redoxon complex comp. eferv. Redoxon calciovit comp. eferv. Rochevit grageas Micebrina comp. Pharmaton complex (caps., comp. rec. y eferv.) Concentracin de vitamina D Cantidad equivalente a 400 UI
2.000 UI/ml (1 ml=30 gotas) 6 gotas 2.000 UI/ml (1 ml=30 gotas) 6 gotas 900 UI/ml (1 ml=24 gotas) 200 UI/ml 1667,7 UI/ml 1.000 UI/comp. 400 UI/comp. 300 UI/comp. 400 UI/comp. 200 UI/comp. 400 UI/caps. o comp. 10-11 gotas (12 gotas=450 UI) 2 ml 0,25 ml 0,4 comp. 1 comp. 1,3 comp. 1 comp. 2 comp. 1 caps. o comp.
Polivit. sin minerales, con vit D3 Hidropolivit gotas o grageas Polivit. sin minerales, con vit D3 Hidropolivit C sobres Polivit. + minerales, con vit. D3
600 UI/ml o 1.660 UI/gragea 0,7 ml (19 gotas) o gragea 2.000 UI/sobre 0,2 sobres 0,8 comp.
Hidropolivit mineral comp. mastic. 500 UI/comp
Tomado y modicado de: Alonso C, Ureta N, Palls CR. Vitamina D prolctica. Recomendacin. En: Recomendaciones PrevInfad/PAPPS [en lnea]. Actualizado agosto de 2009. [Consultado 08/01/2011]. Disponible en http://www.aepap.org/ previnfad/rec_vitamina_d.htm
patas, malnutricin. La carencia de vitamina E produce alteraciones neurolgicas, anemia hemoltica y anomalas de la funcin plaquetaria. La neuropata se maniesta por arreexia, ataxia, neuropata perifrica y oftalmolgica. Trombocitosis y aumento de agregacin plaquetaria han sido asociados al dcit de vitamina E. Concentraciones sricas menores de 0,6 mg/dl sugieren un dcit de vitamina E, y las concentraciones por encima de 3,5 mg/dl pueden asociarse con sntomas de intoxicacin(2). Grandes dosis orales o parenterales de vitamina E pueden estar indicadas en nios con atresia biliar o con abetalipoproteinemia(2).
Vitamina K
La vitamina K es una vitamina liposoluble necesaria para la sntesis de protenas plasmticas activas que intervienen en los procesos de coagulacin. Si falta o no se absorbe, aparece hipoprotrombinemia y disminucin de la sntesis heptica de proconvertina(2).
Se requieren cantidades muy bajas de esta vitamina, que se encuentra en

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casi todos los alimentos, por lo que su carencia es rara; no obstante, puede presentarse un dficit en caso de ingesta escasa, tratamientos prolongados con antibiticos o malabsorcin intestinal. La carencia de vitamina K produce en el recin nacido el sndrome hemorrgico por dcit de protrombina (EHRN) y en el nio mayor la deficiencia idioptica de vitamina K de la infancia, ms frecuente en pases del sudeste asitico. Son lactantes alimentados al pecho que presentan hemorragia intracraneal, palidez y hepatomegalia, con buena respuesta al tratamiento con vitamina K(2). La administracin de ciertos frmacos, como el dicumarol y el cido acetilsaliclico, impiden al hgado utilizar la vitamina K, produciendo hipoprotrombinemia. Hay que prestar especial atencin a pacientes con brosis qustica y en alimentacin parenteral total(2). La AAP recomienda, en 1993, la administracin de vitamina K1 a todos los recin nacidos en forma de una nica dosis intramuscular de 0,5 a 1 mg(2). Las recomendaciones del Grupo de
Trabajo de Prevencin en la Infancia y Adolescencia de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (Previnfad/PAPPS) en el Programa del Nio Sano son(14): Despus del nacimiento, se recomienda la administracin de 1 mg de vitamina K IM para prevenir la EHRN clsica (recomendacin fuerte para realizar la intervencin). Despus del nacimiento, se recomienda la administracin de 1 mg de vitamina K IM para prevenir la EHRN tarda (recomendacin dbil para realizar la intervencin). Si los padres no desean la pauta intramuscular, se les recomendar la siguiente pauta oral, que hasta ahora se ha mostrado como la ms ecaz: 2 mg de vitamina K oral al nacimiento seguidos, en los lactados al pecho total o parcialmente, de 1 mg oral semanalmente hasta la 12 semana (recomendacin dbil para realizar la intervencin). A los nios prematuros, si: a. < 32 semanas y > 1.000 g: 0,5 mg IM o IV (recomendacin dbil para realizar la intervencin).
b. Nios menores de 1.000 g independientemente de la edad gestacional: 0,3 mg IM o IV (recomendacin dbil para realizar la intervencin).
Complejo vitamnico B
Las vitaminas del complejo B estn estrechamente interrelacionadas, por lo que la ingesta inadecuada de una de ellas puede limitar la utilizacin de las otras. Su principal funcin es como cofactores o cosustratos esenciales de enzimas implicadas en mltiples procesos metablicos. Su eliminacin por orina hace que no tiendan a ser almacenadas, por lo que rara vez se acumulan en concentraciones txicas y su ingesta regular se convierte en una necesidad.
e insuciente administracin de tiamina, especialmente en el contexto de la alimentacin parenteral. La enfermedad de beri-beri presenta tres variantes clnicas: Seco. Afectacin de nervios sensitivos y motores. Hmedo. Insuficiencia cardaca y edemas. Infantil. Dolores abdominales, diarrea y retencin de lquidos. Existen carencias de esta vitamina ms discretas, que producen: falta de apetito, apata y depresin. Por eso, se la ha denominado la vitamina del nimo(2).
Riboavina (vitamina B2)
Esta vitamina forma parte de las avoprotenas y de otras enzimas e interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, de los aminocidos y de las grasas. Se encuentra en todos los tejidos y la riboavina excedente es eliminada por la orina.
dicamentos, como el probenecid o la fenotiacina, inhiben su absorcin.

Niacina (vitamina B3)
Es conocida tambin como cido nicotnico o nicotinamida y vitamina PP. Tanto en su forma libre como combinada, se encuentra en todos los tejidos, especialmente en el hgado, riones, corazn, cerebro y msculos, y constituye la parte activa de coenzimas que ejercen un importante papel en las oxidaciones de los tejidos(2).
En la infancia, sobre todo en pases en vas de desarrollo, el riesgo de padecer deciencias es elevado, si no se ingieren en cantidad adecuada en los diversos alimentos. En los pases desarrollados, hay que considerar que los nios alimentados con dietas vegetarianas tambin estn predispuestos a padecer estados carenciales.
Tiamina (vitamina B1)
Los estados carenciales de esta vitamina producen la llamada enfermedad de beri-beri, conocida desde la antigedad. Una de sus funciones es la de producir energa celular, interviniendo en el metabolismo de los hidratos de carbono. Adems, interviene en la produccin de ribosa, componente de los cidos nucleicos ADN y ARN(2).
Casi todos los alimentos contienen tiamina en pequeas cantidades: verduras, cereales, huevos y carne, pero se destruye rpidamente con la coccin. Las necesidades estn en funcin de la edad, del sexo, de la actividad desarrollada y del rgimen alimentario. Cuanto ms rico en hidratos de carbono, en arroz pulido y en azcar renado es un rgimen alimentario, ms necesaria es la vitamina B1. El pescado crudo contiene una enzima, tiaminasa, capaz de destruir la actividad de la vitamina en casi un 50%, si se consume en gran cantidad, como sucede en Japn o en los pases escandinavos(2). Puede aparecer dficit de tiamina en tan slo unos pocos das en caso de alto aporte de hidratos de carbono
Las fuentes ms importantes son: hgado, leche, huevos, hortalizas verdes, carne y leguminosas. La levadura seca la contiene en grandes cantidades. Es muy estable al calor y sensible a la luz; de ah, la necesidad de proteger la leche de la luz del da(2). Las necesidades aumentan durante el embarazo y la lactancia. En el mercado existe esta vitamina, al igual que la tiamina, obtenida por sntesis o fermentacin, es barata y se recomienda en personas jvenes o mayores que no consumen leche, una de las fuentes alimenticias ms comunes para esta vitamina(2). En la mayora de los casos, el dcit resulta de la conuencia de aporte insuficiente en pacientes con enfermedades de vas biliares. Infrecuente y aparece slo despus de semanas de alimentacin carente de riboflavina, con: cambios inamatorios en las mucosas, dermatitis seborreica en el surco nasolabial, pabellones auriculares, conjuntivitis, anemia normocrmica e hipoplasia medular. Durante el embarazo, la deciencia puede ocasionar malformaciones fetales, sobre todo del esqueleto, corazn, ojos y riones. La fototerapia en recin nacidos con hiperbilirrubinemia produce gran destruccin de riboavina. Algunos me-
Aunque se han denido las vitaminas como sustancias que no pueden ser sintetizadas por el organismo, la niacina, aunque en escasa cantidad, puede ser elaborada por microorganismos presentes en el intestino grueso. Adems, el triptfano tiene cierta actividad niacina. Por ello, los consumidores de protenas de buena calidad, con huevos y leche, tienen menos necesidad de niacina. Resiste muy bien los procesos de coccin(2). Su deciencia puede dar lugar a la pelagra o enfermedad de las tres D: Dermatitis en zonas expuestas al sol, con la aparicin de manchas rojizas que ms tarde se vuelven negras y rugosas. Manifestaciones digestivas: glositis, gastritis y diarrea. Manifestaciones del sistema nervioso central: trastornos del sueo, mareos, dolores en extremidades, sntomas psquicos y prdida de conciencia. Los casos de pelagra son ms frecuentes en poblaciones cuya alimentacin est constituida por maz, alimento que contiene niacina pero en una forma poco disociable por las enzimas digestivas. Las necesidades dependen de si la dieta es rica o no en triptfano: un litro de leche cada da basta para evitar la pelagra(2). El exceso de niacina es eliminado por la orina sin causar ningn trastorno. La vitamina sinttica es econmica y con ella se pueden enriquecer los alimentos(2).
Piridoxina (vitamina B6)
Las tres formas que existen de vitamina B6: piridoxina, piridoxal y piridoxamina, despus de ser absorbidas por el intesti-
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no se convierten en fosfato de piridoxal, coenzima que juega un importante papel en el metabolismo de las protenas y de los aminocidos y participa en ms de 60 sistemas enzimticos. Tambin, est implicado en el metabolismo de los hidratos de carbono y en el de los cidos grasos no saturados(2).
Las carnes son las mejores fuentes de este elemento, especialmente el hgado, algunas verduras, los grmenes de salvado de trigo y los cereales enteros. Los alimentos renados o los que han sido transformados tecnolgicamente, como la harina, el pan blanco, el arroz precocido y las pastas, pierden hasta la mitad de la vitamina B6(2). El dcit aislado de vitamina B6 es muy infrecuente, suele estar asociado a ingesta de frmacos antagonistas: isoniacida, anticonceptivos orales y esteroides. Puede estar causado por malabsorcin intestinal. Los sntomas de carencia de esta vitamina son muy semejantes a los producidos por el dcit de niacina y riboavina. Es comn la aparicin de dermatitis seborreica alrededor de los ojos, de las cejas y de la boca; la lengua est dolorosa y enrojecida. Si los sntomas son ms acentuados, aparecen: temblores, nuseas, vmitos, prdida de peso y anemia. La disminucin de ingesta de esta vitamina produce: atroa de los tejidos linfoides, depresin inmunitaria y aumento de la incidencia de neoplasias(2). En pacientes que siguen tratamiento con isoniacida, se deben administrar 10 mg de vitamina B6, una vez por semana.
cido flico (vitamina B9)
Este compuesto, conocido tambin como cido pteroilglutmico, es una vitamina importante para los animales vertebrados. Una vez absorbida, se transforma en varias coenzimas activas, especialmente abundantes en el hgado. Ejercen un papel importante en la divisin celular y en la reproduccin y son responsables de la sntesis de algunos aminocidos, especialmente glicina y serina. Permite un crecimiento normal, mantiene la capacidad de reproduccin y protege de ciertos trastornos sanguneos(2,3).
El cido flico es abundante en los vegetales (en especial, en las hojas verdes), aunque tambin est presente en cantidades importantes en algunos alimentos de origen animal (hgado, rin, yema de huevo, leche). Es extraordinariamente sensible a la oxidacin y al calor; por lo que, se pierde en gran cantidad durante el almacenamiento y la coccin. Su carencia se maniesta con: glositis, trastornos intestinales y diarrea. En ocasiones, tambin se producen alteraciones psquicas, como: irritabilidad, trastornos de la memoria y paranoia. Incluso se ha observado dcit de cido flico en pacientes con: depresin, demencia, esquizofrenia y epilepsia. Otra de las alteraciones es la llamada anemia macroctica, en la cual, los glbulos rojos maduros son menos numerosos, ms grandes y con menos hemoglobina de lo normal. El dcit de cido flico inhibe la maduracin de los glbulos rojos jvenes presentes en la mdula(2,3). La carencia de cido flico se ha demostrado incluso en pases con alto nivel de vida. El 50% de las mujeres embarazadas presentan deciencia, que puede ser responsable de teratogenicidad (mielomeningocele)(2). Se recomienda la administracin, al menos tres meses antes de la gestacin, de 0,4 mg/da de cido flico, evitando el consumo de antagonistas del cido flico como son: carbamacepina, fenobarbital, fenitona, triambterena y trimetoprim. En el caso de mujeres con antecedentes de hijos nacidos con defecto del tubo neural, el suplemento de cido flico debe ser de 4 mg/da. Con la ingesta de cido flico se reduce, adems, la incidencia de malformaciones cardacas (transposicin de las grandes arterias), anomalas obstructivas del tracto urinario, estenosis pilrica hipertrca congnita y cierres faciales defectuosos. El resultado de un estudio retrospectivo realizado en Noruega, entre 1996 y 2011, concluy que la administracin prolctica de cido flico parece reducir en un 30% la incidencia de labio leporino asociado o no con hendidura palatina(3,15). Segn las conclusiones del Estudio Colaborativo Espaol de Malformaciones Congnitas (ECEMC) durante el periodo 1991-2004, la mayora de las mujeres
embarazadas en Espaa no hacen bien la prevencin por ingesta de cido flico: bien lo toman de forma incorrecta (cuando ya estn embarazadas o nunca) o en dosis inadecuadas (ms altas que la recomendada)(16). La forticacin de cereales constituye el mtodo ms factible y prctico de aumentar los niveles de aporte de cido flico en la poblacin. Esta forticacin tambin contribuye a la disminucin de la cantidad de homocistena del plasma, haciendo una prolaxis cardiovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascular, vascular perifrica y trombosis).
Cobalamina (vitamina B12)
La vitamina B12 o cianocobalamina, es una coenzima imprescindible para el buen funcionamiento de todas las clulas, especialmente de la mdula espinal, del sistema nervioso y del tracto intestinal. Su actividad est ligada a la del cido flico, ya que, aunque estructuralmente no existe correlacin alguna entre ellos, ambos estn estrechamente unidos en sus procesos de actuacin siolgicos(3). Se ha observado que la administracin de vitamina B12 mejora la actividad antibacteriana y su presencia facilita las respuestas inmunolgicas(2).
La vitamina B12 es la nica que no pueden sintetizar las plantas superiores. Puede obtenerse a travs de cultivos de ciertas especies de bacterias o de hongos en medios especiales. Son buenas fuentes: carne, pollo, pescado, huevos, mariscos, leche y derivados, excepto la mantequilla. Esta vitamina no es muy estable al calor ni a la luz y se puede perder hasta el 10% durante la pasteurizacin(2,3). En el hombre, la carencia de esta vitamina se produce de dos maneras: como resultado de un rgimen deficiente, como sucede en los vegetarianos estrictos, o tambin como consecuencia de un mecanismo defectuoso en la absorcin, como ocurre en la anemia perniciosa. En la carencia alimentaria, puede desarrollarse: glositis, debilidad, prdida de peso, trastornos mentales y nerviosos y, rara vez, anemia(2,3). La manifestacin ms importante de la carencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa de Addison. El trastorno
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Tabla IV. Ingestas dietticas de referencia: ingestas recomendadas de minerales Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Mag- Manga- Molib- Fsforo Selenio Cinc Potasio Sodio Cloro mg/da g/da g/da mg/da g/da mg/da nesio neso deno mg/da g/da mg/da (g/da) (g/da) (g/da) mg/da mg/da g/da 210b 270b 500a,b 800a,b 0,2b 5,5b 11a,b 15a,b 200b 220b 340a 440a 700a 890a 700a 890a 0,01b 0,5b 0,7a,b 1a,b 2a,b 3a,b 2a,b 3a,b 110b 130b 90a 90a 120a 150a 120a 150a 0,27b 11a 7a 10a 8a 11a 8a 15a 30b 75b 80a 130a 240a 400a 240a 360a 0,003b 0,6b 1,2a,b 1,5a,b 1,9a,b 2,2a,b 1,6a,b 1,6a,b 2b 3b 17 22 34 43 34 43 100b 275b 460 500 1.250 1.250 1.290 1.250 15b 20b 20 30 40 55 40 55 2b 3a 3 5 8 11 8 9 0,4b 0,7b 30b 3,8b 4,5b 4,7b 4,5b 4,7b 0,12b 0,37b 1,0b 1,2b 1,5b 1,5b 1,5b 1,5b 0,18b 0,57b 1,5b 1,9b 2,3b 2,3b 2,3b 2,3b
Varones 9-13 aos 1.300a,b 25a,b 14-18 aos 1.300a,b 35a,b Mujeres 9-13 aos 1.300a,b 21a,b 14-18 aos 1.300a,b 24a,b
a
Recommended Dietary Allowances; bIngestas adecuadas. Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 16-7.
metablico conduce a una incapacidad de secretar el factor intrnseco y de absorber la vitamina B12 a partir del tracto intestinal. Se observa una muy baja concentracin sangunea de B12 y una imposibilidad para los nuevos hemates de desarrollarse normalmente, lo que da lugar a una anemia denominada megaloblstica(3). La deficiencia de vitamina B12 se diagnostica ante concentraciones sricas de esta vitamina menores de 100 pg/ ml. Para el cido flico se consideran concentraciones sricas inferiores a 3 ng/ml en el nio mayor y 20 ng/ml en el lactante(3).
Compuestos minerales
Los minerales constituyen un grupo de nutrientes que no aportan energa (igual que las vitaminas), pero que cumplen una funcin plstica, ya que forman parte de muchos tejidos (calcio, hierro) y muchos de ellos intervienen en funciones metablicas como coenzimas.
Elementos menores, microminerales, oligoelementos o elementos traza: aluminio, arsnico, cinc, cobalto, cobre, cromo, estao, or, hierro, manganeso, molibdeno, nquel, selenio, slice, vanadio y yodo. El intestino tiene una capacidad limitada para absorber minerales y, por consiguiente, el aporte excesivo de uno de ellos puede dicultar la absorcin de otros; por tanto, la suplementacin debe hacerse utilizando frmulas muy equilibradas, en las que la concentracin de cada mineral sea la idnea para no bloquear la absorcin de los otros componentes del preparado. Por motivos de lmites en la extensin de este artculo, nos referiremos slo a los minerales con mayor signicacin clnica. Las ingestas dietticas de referencia (DRI y UL) se muestran en las tablas IV y V(1).
Sus funciones biolgicas son importantes y estn bien establecidas(2): Mantienen el equilibrio osmtico y el cido base. Intervienen en el recambio y transporte de oxgeno. Participan en fenmenos de catlisis enzimtica a travs de su unin al sustrato o formacin de una metaloenzima. Regulan funciones vitales a travs de membranas celulares. Son constituyentes principales del esqueleto. Forman parte en la sntesis hormonal y de cidos nucleicos.
Calcio
El calcio representa, aproximadamente, el 1,5% del peso corporal total. El 99% del mismo se encuentra en el esqueleto y en los dientes. Una pequea parte, el calcio inico, regula la permeabilidad de la membrana celular, interviene en la excitabilidad neuromuscular, en la cardaca y en los procesos de coagulacin(2,7).
Minerales mayoritarios o macroelementos

Los elementos mayoritarios o macroelementos son un grupo de nutrientes presentes en el organismo que representan el 99,5% de la masa del cuerpo. Se hallan ampliamente distribuidos en la naturaleza y en el ser humano, tanto en el medio intracelular como en el extracelular, en cantidades constantes y bien denidas.
Podemos clasificar los minerales, segn la cantidad que el organismo precisa diariamente, en: Elementos mayores o macrominerales: en orden decreciente, por el porcentaje de peso, son: oxgeno, carbono, hidrgeno, nitrgeno, calcio, fsforo, potasio, azufre, sodio, cloro y magnesio.
En el nio, superado el periodo de recin nacido, las tasas sricas normales oscilan entre 8,8-10,8 mg/dl (2,2-2,7 mmol/L). La principal fuente de calcio es la leche. La biodisponibilidad de este mineral en la leche materna es mayor que la de las frmulas infantiles, motivo por
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Tabla V. Ingestas dietticas de referencia: ingesta mxima tolerable (UL)* de vitaminas Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Varones 9-13 aos 14-18 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos Boro Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro mg/da mg/da g/da g/da mg/da g/da mg/da Mag- Manga- Molib- Nquel Fsforo Selenio Cinc nesio neso deno mg/da mg/da g/da mg/da (mg/da)b mg/da g/da ND ND 65 110 350 350 350 350 ND ND 2 3 6 9 6 9 ND ND 300 600 1.100 1.700 1.100 1.700 ND ND 0,2 0,3 0,6 1,0 0,6 1,0 ND ND 3 3 4 4 4 4 45 60 90 150 280 400 280 400 4 5 7 12 23 34 23 34
ND ND 3 6 11 17 11 17
ND ND 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
ND ND ND ND ND ND ND ND
ND ND 1.000 3.000 5.000 8.000 5.000 8.000
0,7 0,9 1,3 2,2 10 10 10 10
ND ND 200 300 600 900 600 900
40 40 40 40 40 45 40 45
ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad. aNivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. bLa UL para magnesio representa la ingesta exclusiva a travs de un agente farmacolgico y no incluye la ingesta a travs de alimentos o agua. Tomado de: Moreno JM y Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr 2008; 3(2): 18-9.
el cual se recomienda la suplementacin con calcio de todas las frmulas infantiles. La leche de soja y los hidrolizados proteicos tambin se deben suplementar(7). En la preadolescencia y adolescencia, el 65% del calcio ingerido lo aportan leche y derivados; el 35% restante lo aportan verduras, legumbres, pan, huevos y pescado, especialmente si se comen con espinas blandas. El agua, en determinadas zonas, llega a contener hasta 100 mg/L (igual que el yogur). Las verduras aportan cantidades no muy elevadas de calcio, pero con biodisponibilidad aceptable, excepto las espinacas, por su alto contenido en oxalato, que diculta su absorcin. Los alimentos ricos en tatos dicultan o inhiben la absorcin del calcio de la dieta. La deciencia de calcio en la dieta puede provocar o agravar el raquitismo, la osteomalacia, la hipocalcemia y las enfermedades seas metablicas. Los aportes inadecuados de calcio se maniestan por una baja secrecin de calcio a travs de la orina y por una elevacin de la fosfatasa alcalina. A la larga, se traducen por osteopenia y riesgo aumentado de fracturas seas en el anciano(2,4). Durante el primer mes de vida, es probable que los mecanismos reguladores que mantienen las concentraciones
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sricas de calcio dentro de determinados lmites no sean totalmente ecaces. En edades posteriores, la hipocalcemia es rara en nios y adolescentes y el objetivo principal del calcio de la dieta es favorecer el depsito de este mineral en el hueso (1 cm de incremento de talla supone 20 g de calcio). Si el aporte de vitamina D es suciente, no son necesarios aportes de calcio mayores a los recomendados. La suplementacin slo estara indicada en: Ingestas menores a las recomendaciones, especialmente en los primeros aos y durante el desarrollo puberal. En nios de 1-3 aos que siguen dieta sin leche, hay que dar suplemento de calcio: 500 mg/da, vitamina D y riboavina. Poblaciones con trastornos de absorcin intestinal y con necesidades siolgicas aumentadas, como son: prematuridad, embarazo y lactancia durante la adolescencia. Los suplementos de calcio aportados no logran efectos beneciosos ni mantenidos a largo plazo, lo que refuerza la conveniencia de establecer patrones adecuados de ingesta diettica durante la infancia. Podemos clasicar los suplementos de calcio en: 1. Muy tiles: carbonato y citromalato clcico.
2. tiles: gluconato, lactato y citrato clcico. 3. No aconsejables: dolomita (contiene carbonato de calcio y magnesio), extracto de hueso (intoxicacin por plomo). El aporte excesivo de calcio no induce hipercalcemia. No se deben sobrepasar las dosis recomendadas, pues cantidades excesivas pueden dar lugar a hipercalciuria, mayor riesgo de litiasis renal, sndrome leche-alcalinos, efectos negativos sobre la absorcin de otros minerales (hierro, fsforo, magnesio y cinc) y disminucin de la tensin arterial(7).
Fsforo
El fsforo cumple importantes funciones en el organismo. El cido fosfrico es parte esencial de los cidos nucleicos. El ATP es elemento clave en el metabolismo energtico y, junto con el calcio, produce la mineralizacin del esqueleto. El 70% del fsforo est en los huesos y dientes combinado con el calcio. El msculo y tejido nervioso son importantes reservorios(2).
Su presencia en los alimentos es universal y una dieta variada cubre las necesidades diarias, sin que se hayan descrito situaciones clnicas carenciales. Las tasas de fsforo en sangre varan considerablemente con la edad. De 1 a
3 aos, la fosforemia normal est comprendida entre 3,8-6,5 mg/dl (1,252,10 mmol/L). En el nio mayor, las cifras normales oscilan entre 3,7 y 5,4 mg/dl (1,20-1,75 mmol/L)(2). La hiperfosfatemia es caracterstica del hipoparatiroidismo, pero rara vez aparece sin insuciencia renal; tambin puede estar causada por la administracin excesiva de fosfatos por va oral o intravenosa o por la aplicacin de enemas(2). La hipofosfatemia acompaa a los sndromes de malnutricin y de malabsorcin intestinal, en las alcalosis respiratoria o metablica, o en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. La prdida intensa de fosfatos por orina es propia de los raquitismos resistentes a la vitamina D(2).
Magnesio
El magnesio es un elemento fundamentalmente intracelular, que forma parte de enzimas. Tiene una distribucin muy similar a la del calcio; una gran proporcin es intrasea, en tejidos blandos y slo un 1% en los lquidos extracelulares. Participa, junto con el calcio, en la contraccin muscular y en la coagulacin de la sangre. Interviene en el adecuado funcionamiento del sistema inmunitario y ayuda a prevenir la caries dental.
Sodio, cloro y potasio

Sus funciones son mltiples: mantienen el equilibrio osmtico entre los espacios intracelulares y extracelulares e intervienen en la excitabilidad celular, particularmente neuromuscular y cardaca. El cloro y el sodio se encuentran en gran proporcin en el medio extracelular, mientras que, el potasio es, sobre todo, intracelular(2).
Minerales minoritarios, oligoelementos o elementos traza

Los oligoelementos o elementos traza desempean un papel esencial en el metabolismo celular y deben estar presentes en cantidades sucientes en la alimentacin cotidiana. La reproduccin y la supervivencia seran imposibles en ausencia de estos iones metlicos que se hallan tanto en los vertebrados e invertebrados como en los vegetales. Representan el 0,5% de la masa corporal(2).
El magnesio de los alimentos se encuentra, principalmente, en la leche, productos lcteos, cereales y carne. Las tasas sanguneas normales estn comprendidas, para las distintas edades, entre 1,6-2,3 mg/dl (0,65-0,95 mmol/L)(2). Es frecuente la hipomagnesemia en pacientes malnutridos, especialmente si se acompaa de diarrea. Los lactantes con tetania presentan muchas veces hipomagnesemia. Los sntomas son los de irritabilidad neuromuscular y comprenden: tetania, convulsiones intensas, temblores, nuseas, anorexia, arritmia cardaca y alteraciones electrocardiogrcas(2). La hipermagnesemia es rara en el nio y suele estar en relacin con la administracin de laxantes, enemas, lquidos intravenosos y anticidos. Clnicamente, se maniesta por: hiporreexia, depresin respiratoria, somnolencia y coma. Estas alteraciones se tratan con la administracin de calcio intravenoso(2).
La carencia de estos elementos es muy rara; ya que, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y en los alimentos. Los incrementos y disminuciones de estos minerales son fcilmente acusados por el organismo. Situaciones clnicas que cursan con vmitos, diarreas, sudores profusos o poliuria, pueden comprometer las funciones vitales(2). La hiponatremia se produce con concentraciones sricas inferiores a 135 mEq/L. En los lactantes, se produce en casos de diarreas o cuando son alimentados con leches articiales muy diluidas o lquidos con baja densidad energtica. Existe hipernatremia cuando las cifras sricas superan los 150 mEq/L y van asociadas normalmente con deshidratacin, lo que reeja una prdida neta de agua superior a la prdida de sodio. La menor frecuencia detectada en los ltimos aos es, probablemente, el resultado del empleo de frmulas con una carga potencial renal de solutos relativamente baja. La hiptesis de que el contenido de sodio en la dieta infantil contribuye al desarrollo posterior de hipertensin arterial no se ha conrmado(2). Las tasas sricas normales de potasio se encuentran entre 3,5-5 mEq/L. La carencia suele ser secundaria a procesos gastrointestinales que se acompaan de vmitos y diarrea o bien a una excesiva excrecin renal. Tambin, suele verse en la malnutricin grave(2). La tasa srica normal de cloro es de 100 mEq/L. Se ha comunicado insuciencia de cloruro en nios alimentados al pecho por madres aparentemente sanas y tambin en lactantes que tomaban leche articial con concentraciones bajas de cloruro (2 mEq/L). Estos nios tenan alcalosis metablica hipoclormica, hipopotasemia y otras alteraciones metablicas(2).
La deficiencia de oligoelementos durante la etapa neonatal tiene una inuencia importante en el posterior desarrollo de los lactantes. No obstante, los requerimientos diarios son mnimos y la dieta habitual los cubre de forma satisfactoria. La carencia de micronutrientes, especialmente cinc, selenio, hierro y vitaminas antioxidantes, puede conducir a cuadros de inmunodeciencia e infecciones frecuentes. Durante los primeros meses de vida, la leche materna es el nico alimento que contiene todas las sustancias indispensables, en proporcin y equilibrio adecuados, para un correcto crecimiento(2).
Cinc
El cinc es un elemento que interviene en la formacin de numerosas metaloenzimas, en la respuesta celular y en la estabilizacin de membranas frente a radicales libres. Es fundamental para el sistema inmune, crecimiento y desarrollo, para mantener el sentido del gusto y, por tanto, el apetito, para facilitar la cicatrizacin de las heridas y para el normal desarrollo del feto.
El cinc se encuentra ampliamente distribuido por todo el organismo. Hay alto contenido en: msculo, hueso, piel y cabellos, hgado, sistema nervioso central, etc. Las fuentes de cinc son muy numerosas: carne, pescado (ostras), cereales y legumbres, son las mejor conocidas(2). La absorcin de cinc tiene lugar en el yeyuno preferentemente, y la captacin intestinal requiere transportadores especcos e inespeccos, cuya ausencia se relaciona con la aparicin de acrodermatitis enteroptica. El hierro diculta su absorcin. En el plasma, el cinc se une a la albmina, transferrina
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y macroglobulinas, con concentraciones sricas que oscilan con la edad entre 80 y 100 g/dl(2). El dcit de cinc se maniesta por: anorexia, retraso del crecimiento con disminucin de la edad sea, alteraciones del gusto, acrodermatitis, infecciones recurrentes y alopecia. Tambin, se ha descrito retraso en la maduracin sexual. Las causas de dficit de cinc son mltiples(2): Aportes inadecuados (alimentacin parenteral, malnutricin, dietas vegetarianas). Malabsorcin intestinal (infecciones, resecciones, trastornos congnitos). Aumento de las prdidas (quelantes, insuciencia renal). Incremento de las necesidades (neoplasias). En poblaciones de riesgo carencial, se recomienda administrar suplementacin de cinc en la dieta. El tratamiento, en situaciones de dficit, se hace en forma de sulfato de cinc a la dosis de 5 mg/kg/da.
Cobre
El cobre es un oligoelemento primordial en el ser humano, ya que interviene en la funcin de numerosas enzimas indispensables en procesos metablicos vitales(2).
tejido seo y vascular y muerte precoz. El principal hallazgo bioqumico es la disminucin plasmtica de cobre y ceruloplasmina. La enfermedad se produce por alteracin en el transporte de cobre a travs de la membrana del enterocito, debido a una mutacin en el gen ATP7A en el cromosoma X. Se transmite de forma recesiva ligada al cromosoma X, con una incidencia de 1/35.000 nacidos vivos. Se ha conseguido mejora con la administracin de cobre-histidina por va parenteral(2). La enfermedad de Wilson o degeneracin hepatolenticular progresiva con cirrosis heptica tiene una herencia autosmica recesiva y una incidencia de 1/100.000. Como consecuencia de una falsa protena ligante del cobre en el hgado, se produce un acmulo de este metal en el hgado, tejidos y ncleos de la base del cerebro. Antes de la pubertad, aparece una cirrosis progresiva, despus las anomalas neurolgicas con trastornos motores y cambios de la personalidad. Es tpico el anillo corneal de Kayser-Fleischer. Hay que disminuir la ingesta de cobre en la dieta y administrar d-penicilamina(2).
Cromo
Interviene en numerosas reacciones metablicas, acta como cofactor de unin de la insulina a sus receptores y en el metabolismo de los lpidos(2).
aninica hexavalente es un agente oxidante peligroso, incluso puede actuar como agente carcinogentico, especialmente en fumadores(2).
Selenio
Es componente de enzimas vitales con acciones preferenciales en el cerebro, sistema endocrino, rganos de la reproduccin, hgado y corazn. Se cree que ejerce un papel protector de la carcinognesis y de la aterosclerosis, ya que su dcit puede alterar la funcin plaquetaria. Tambin, interviene en los mecanismos inmunitarios(2).
El cobre est ampliamente distribuido por la naturaleza. Son fuentes importantes: cereales, vegetales, vsceras, frutos secos, etc. Se absorbe en estmago e intestino delgado. Tiene antagonismo competitivo con otros oligoelementos: hierro, cinc, cadmio, molibdeno y tatos. En el plasma, est ligado a la ceruloplasmina, albmina y aminocidos. Se elimina por la bilis, piel y orina(2). Los sntomas ms precoces de la deciencia son: anemia, neutropenia y osteoporosis. Con carencias ms severas y prolongadas, se producen: reacciones peristicas, anormalidades metasarias, fracturas seas, hipopigmentacin, alteracin de vasos sanguneos, diarrea, manifestaciones neurolgicas e inmunolgicas(2). La enfermedad de Menkes, o del pelo rizado (pili torti), asocia como rasgos ms caractersticos: retraso psicomotor progresivo, encefalopata convulsionante, anomalas en el cabello,
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Se encuentra ampliamente distribuido por la naturaleza, sobre todo en zonas con industrias de carbn y aceites. Hay escasas cantidades en el agua, sin embargo, es abundante en las carnes, cereales y levadura de cerveza(2). Existe carencia en la malnutricin, sndromes de malabsorcin y en pacientes con nutricin parenteral. El dcit de cromo puede producir: intolerancia a la glucosa, neuropata perifrica, retraso del crecimiento, elevacin de los cidos grasos libres, colesterol y triglicridos. En pacientes predispuestos a ello, la carencia de cromo puede favorecer la aparicin de diabetes y enfermedad coronaria. Una dieta con aportes adecuados de cromo normaliza el metabolismo de los lpidos y puede elevar las tasas de HDL-colesterol(2). En forma trivalente, el cromo es poco txico; sin embargo, la forma
El selenio es un micronutriente ampliamente distribuido por la naturaleza. Est presente en los alimentos y en el cuerpo humano, en forma de aminocidos(2). Ha sido referida una relacin entre el dcit de selenio y el cretinismo endmico mixedematoso en regiones en que, adems, se acompaa de una carencia de yodo. En nuestro medio, el dcit de selenio lo podemos observar en nios con: brosis qustica, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, en el tratamiento de errores innatos del metabolismo (fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce), miopatas (Duchenne), diabetes mellitus y en pacientes sometidos a nutricin parenteral total de forma prolongada(2). La intoxicacin por selenio aparece cuando las ingestas superan los 5 mg/ da. En el nio, se han observado manifestaciones txicas cuando la ingesta supera los 0,1 mg/kg/da. Cursa con: nuseas, dolor abdominal, diarrea crnica, astenia y alteraciones de las uas y del cabello. En formas intensas, aparecen cuadros neurolgicos(2).
Hierro
El hierro es un nutriente esencial, siendo necesario en pequeas cantidades como cofactor de varias enzimas, pero la mayor parte del mismo integra la molcula de hemoglobina. Las principales funciones del hierro en el ser vivo son: Transportar oxgeno a travs de la sangre y del tejido muscular. Intervenir en los procesos redox que tienen lugar en las reacciones de transferencia de electrones en la cadena respiratoria(2,3).
Se encuentra distribuido en tres grandes compartimentos: circulante, en los depsitos (en forma de hemosiderina y ferritina) y funcionante (formando parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina, heminas celulares, ferroavoprotenas y enzimas)(2,17). Algunos alimentos tienen gran cantidad de hierro, como son los productos crnicos con residuos de sangre. Dentro de los vegetales, las verduras de hoja verde son las de ms alto contenido. La leche y productos lcteos tienen poco hierro(2,7). La leche materna, a pesar de su baja concentracin en hierro, tiene excelente biodisponibilidad, debido a la presencia de lactoferrina, que contribuye a que se absorba el 50-80% del mineral. Aunque el coeciente de absorcin de las frmulas infantiles es mucho menor que el de la lactancia materna, como su contenido en hierro es mucho mayor, se cubren sin dicultad las necesidades de este mineral. Se ha visto que una de las causas ms frecuentes de deciencia de hierro en el primer ao de vida es la introduccin precoz de leche de vaca, dada la escasa biodisponibilidad y la presencia de microhemorragias intestinales. Es conveniente no retardar la introduccin de alimentos ricos en hierro, principalmente de origen animal (que, adems, contienen cinc) y administrar cereales forticados con hierro. El dcit de hierro es frecuente, tanto en los pases industrializados como en los en va de desarrollo, debido al escaso consumo de alimentos ricos en este mineral. Segn los datos recogidos por la OMS, se ha hecho la estimacin de que, alrededor de 1.620 millones de personas en el mundo padecen anemia (un 24,8% de la poblacin), en su mayora debido a una deciencia de hierro(17). La infancia es una etapa de la vida con especial riesgo de ferropenia (mxima prevalencia, 6-36 meses); dado que, los nios tienen necesidades altas de hierro y siguen una dieta limitada(18). La adolescencia constituye otro grupo de riesgo, en especial las nias que han iniciado la menstruacin(2,17). Adems de los requerimientos asociados a este periodo de crecimiento acelerado, se aade una actividad fsica deportiva y, con cierta frecuencia, un cambio de hbitos de alimentacin a dietas hipoca-
lricas de moda, generalmente desequilibradas y decitarias en hierro. La dieta debe ser lo ms sana y equilibrada posible, con ingesta de carne, huevos y/o pescado 4-5 veces por semana, no ms de 500 ml de leche al da, tomar cereales forticados con hierro en el desayuno y evitar el exceso de alimentos ricos en tatos y tanatos(17). La carencia de hierro ocasiona un dcit en la produccin de hemoglobina por la mdula sea y el resultado es una anemia hipocrmica y microctica. Su estudio es un buen ndice indicativo del estado nutricional de una poblacin(2). Las causas de la anemia nutricional son mltiples(2,3,18): Reservas antenatales disminuidas: prematuridad, gemelaridad, hemorragias neonatales o carencias maternas durante el embarazo. Alimentarias, probablemente las ms importantes, cuando se prolonga la lactancia materna y se retrasa la introduccin de carnes en la dieta. Infecciones recurrentes. Desempean un papel muy importante por dos motivos: a) la mayora de los nios acuden a guarderas desde una edad temprana, y b) se genera un crculo de retroalimentacin entre infeccin, anorexia, ebre y ferropenia. Defectos en la absorcin: enfermedad celaca. Defectos en el transporte: atransferrinemia congnita, es excepcional. Defectos en la utilizacin medular, por infeccin o intoxicacin (plomo, xido de carbono), dcit de vitamina B6, -talasemia. Prdidas intestinales: reflujo gastroesofgico, parsitos intestinales, divertculo de Meckel, plipos, intolerancia a las protenas de leche de vaca o hemosiderosis pulmonar. Aumento de las necesidades o poliglobulia compensadora (cardiopatas congnitas cianticas). La anemia ferropnica es el estadio nal de la deciencia de hierro; antes de llegar a ella, existe la ferropenia larvada, o deciencia de hierro en los depsitos. Se traduce por un descenso en los niveles de ferritina plasmtica por debajo de 12 ng/ml. Clnicamente es asinto-
mtica. Ms tarde, aparece la ferropenia sin anemia, que hace referencia a la deciencia de hierro de los depsitos y del hierro de transporte, siendo normal la hemoglobina. La ferritina, sideremia e ndice de saturacin, estn descendidos y la transferrina y capacidad de saturacin de la transferrina, elevadas. Se caracteriza por: una mayor predisposicin a las infecciones (alteracin de la fagocitosis e inmunidad celular), trastornos digestivos (alteracin de la vellosidad intestinal) y trastornos de la atencin, memoria, rendimiento escolar y del comportamiento. Incluso, se la ha relacionado con el TDAH y con el sndrome de piernas inquietas(2,17,18). La deciencia de hierro compromete el desarrollo intelectual en los nios y est disminuyendo el coeciente intelectual en muchos pases(6). En la anemia ferropnica establecida, hay un dcit del hierro de los depsitos, de transporte y de la hemoglobina, con descenso de sta. Clnicamente, se une a todo lo anterior: palidez de piel y de mucosas, trastornos trcos de piel, uas y cabellos y manifestaciones cardiovasculares por dcit tisular de oxgeno. Existe descenso de la hemoglobina y hematocrito, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentracin media de hemoglobina celular (CHCM) y elevacin de la protoporrina eritrocitaria libre (PEL) y del ancho de distribucin de los hemates (RDW), que traduce el grado de anisocitosis(2,18).
Prolaxis y tratamiento de la deciencia de hierro
Las sales ferrosas son las mejor aprovechadas en el intestino (vase preparados comerciales en la tabla VI(18)). La administracin fuera de las comidas, separada de preparados lcteos y, a ser posible, con vitamina C, mejora el aprovechamiento. El clculo de la dosis se har basndose en el hierro elemental(18). Las recomendaciones del Programa de Salud Infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria son(13):
Recin nacidos pretrmino y de bajo peso
En prematuros y nacidos con bajo peso alimentados con lactancia materna, administrar 2-4 mg/kg/da
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Tabla VI. Preparados farmacuticos para el tratamiento del dcit de hierro Compuesto Fe2+ Lactato ferroso Glicina Sulfato ferroso Preparado comercial Cromatombic Ferro Ferbisol Ferrosanol Glutaferro Fer-In-Sol Losferron Ferrum Sandoz Tardyferon Ferogradumet Podertonic nios Ferroprotina Kilor Profer Proteinsuccinilato frrico Ferplex Lactoferrina Ferrocur Presentacin Viales 30 ml 30 viales Cpsulas (50) Cpsulas (50) Gotas (25 ml) Gotas (30 ml) Compr. efervesc. (30) Compr. efervesc. (40) Grageas (30) Compr. (30) Sobres (20) Ampollas 10 ml (30) Sobres (30) Sobres (30) Sobres (30) Viales de 15 ml (30) Viales de 15 ml (30) Viales de 15 ml (20) Contenido por unidad 157 mg 567,66 mg 567,66 mg 170 mg/ml 695 mg 226,6 mg 256,3 mg 325 mg 500 mg 100 300 300 300 mg mg mg mg Hierro elemental 30 mg 100 mg 100 mg 30 mg 25 mg 80 mg 25 mg 80 mg 105 mg 56 mg 20 40 40 40 mg mg mg mg Alergia Alergia Alergia Alergia al al al al huevo huevo huevo huevo Alergia al cido acetilsaliclico No administrar en
Gluconato ferroso Sulfato ferroso Fe3+ Ferrocolinato Ferrimanitol ovoalbmina
800 mg 800 mg 800 mg
40 mg 40 mg 40 mg
Alergia a las protenas de vaca Alergia a las protenas de vaca Alergia a las protenas de vaca
Tomado y modicado de: Monteagudo E, Ferrer B. Deciencia de hierro en la infancia (II). Etiologa, diagnstico, prevencin y tratamiento. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(6): 305-11.
de hierro (mximo, 15 mg/da) a partir de los dos meses de vida y realizar cribado de anemia antes de los 6 meses de edad. Los prematuros no transfundidos con o sin tratamiento con eritropoyetina durante su estancia hospitalaria recibirn prolaxis con hierro oral a partir del mes de vida (2-4 mg/kg/da contabilizando aportes de la alimentacin). Se realizar cribado de anemia y ferropenia al mes y a los tres meses despus del alta, suspendiendo la prolaxis si los depsitos estn elevados. A los prematuros que han recibido transfusiones y son dados de alta sin prolaxis con hierro, se realizar cribado de anemia y ferropenia despus del alta. El tratamiento con hierro se har si aparece ferropenia o anemia. Consejo de dieta rica en hierro como prolaxis. Si hay ferropenia con o sin anemia:
1. Administrar 3 mg/kg/da de hierro (sulfato ferroso) junto a consejo de dieta rica en hierro. 2. Repetir el cribado a las 4 semanas: el aumento de 1 g/dl de hemoglobina y 3% de hematocrito conrman el diagnstico de anemia ferropnica. 3. Continuar el tratamiento dos meses ms y repetir la concentracin de hemoglobina. Repetir hemoglobina y hematocrito 6 meses ms tarde de completar el tratamiento. 4. Si despus de 4 semanas de tratamiento no hay respuesta, evaluar la anemia, incluyendo:VCM, RDW, CHM, CHCM, ferritina e ndice de saturacin de transferrina.
Preescolares y escolares
2. Seguimiento y evaluacin de laboratorio igual que en lactantes.

Adolescentes
Consejo de dieta rica en hierro, como prolaxis. Si hay ferropenia con o sin anemia: 1. 60 mg/dosis de hierro (1 a 2 dosis al da) y reforzar los consejos dietticos. 2. Seguimiento y evaluacin de laboratorio igual que en lactantes.
Yodo
El nico papel esencial conocido en el organismo es el de ser un sustrato para la sntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Su carencia en los primeros momentos de la vida ocasiona retraso del crecimiento corporal y deciencia mental(2,19).
Lactantes

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Consejo de dieta rica en hierro, como prolaxis. Si hay ferropenia con o sin anemia: 1. 3-6 mg/kg/da de hierro (1 a 3 dosis al da) y reforzar los consejos dietticos.
El yodo se encuentra en los alimentos en forma de yoduros y unido a los aminocidos. Tiene alto contenido el pescado, marisco, algas, verduras, hortalizas y legumbres. Vara consi-
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derablemente en los distintos lugares geogrcos(2,20). La lactancia materna es la mayor fuente de yodo para el nio en los primeros meses de la vida(19). El yodo se absorbe en el intestino delgado. En el plasma, se une a las protenas transportadoras: globulina ligada a tiroxina (TBG), prealbmina y albmina. La concentracin plasmtica vara entre 0,1 y 0,5 g/dl. En la glndula tiroidea tiene lugar la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas. Estas hormonas penetran en la membrana celular de todos los tejidos, unindose a su receptor proteico nuclear. Las hormonas tiroideas modulan la transcripcin de genes y sntesis del ARN mensajero y de las protenas citoplasmticas; tambin, estimulan las enzimas mitocondriales(2). En la actualidad, se calcula que alrededor del 38% de la poblacin mundial se encuentra en riesgo de padecer dcit de yodo. En los pases subdesarrollados, existe cretinismo endmico, con: cuadro clnico neurolgico grave, defectos del lenguaje, audicin, trastornos del crecimiento y deciencia mental. La deciencia de yodo durante el embarazo provoca que cada ao hasta 20 millones de nios nazcan con alguna forma de discapacidad mental(6). El cretinismo espordico se da en los pases industrializados y produce retraso del crecimiento e hipotiroidismo(2). Los llamados indicadores de la deciencia de yodo permiten describir la situacin existente en una poblacin y monitorizar los cambios ocurridos tras las diversas intervenciones. Para UNICEF, la OMS y el Comit Internacional para el Control de los Desrdenes Producidos por la Deciencia de Yodo (ICCIDD), se considera ausencia de deciencia de yodo en una poblacin si la prevalencia de bocio es inferior al 5%, la mediana de la yoduria de la poblacin escolar es igual o superior a 100 g/L y la tasa de TSH neonatal elevada (TSH>5 mUI/L) es inferior al 3%(19). Las necesidades aumentadas de yodo durante la gestacin, junto con el bajo consumo de sal en este periodo y la inexistencia de yodacin universal en nuestro medio, hace necesario suplementar con un preparado farmacolgico de yoduro potsico que aporte 200 g/da de yodo a toda mujer que pueda quedarse embarazada, durante el
embarazo y la lactancia, siguiendo las recomendaciones de la OMS, el Ministerio de Sanidad y Consumo y numerosas sociedades cientcas(13,19,20). La prevencin de las carencias de yodo a escalas muy amplias se realiza mediante yodizacin de la sal; de tal forma que, se facilite de 75 a 150 g/ da. La yodizacin del agua es til en poblaciones con una fuente nica. El tratamiento del hipotiroidismo y del bocio se realiza mediante aporte de hormonas tiroideas y ciruga(2). La toxicidad por yodo se produce cuando se superan las dosis recomendadas. La administracin de medicamentos yodados a la madre durante el embarazo o el empleo de contrastes yodados para exploraciones radiolgicas pueden producir trastornos tiroideos en el recin nacido y en el lactante pequeo(2). El uso de antispticos yodados en el periodo neonatal puede bloquear la todava inmadura glndula tiroidea(19).
Flor
Aunque el flor no es un elemento esencial, es considerado un elemento beneficioso por sus efectos sobre la salud dental. Los suplementos de or han tenido una importante repercusin en la disminucin de la prevalencia de la caries dental(2).
El or se combina con el calcio o el sodio para formar compuestos estables (uoruro de calcio o de sodio) que estn en la naturaleza (en el agua o en los minerales). En el ser humano, el uoruro est principalmente asociado a tejidos calcicados (huesos y dientes) debido a su alta anidad por el calcio. Cuando se consume en cantidades ptimas, se consigue aumentar la mineralizacin dental y la densidad sea, reducir el riesgo y la prevalencia de la caries dental y ayudar a la remineralizacin del esmalte en todas las etapas de la vida(21). Recientemente, asistimos a un aumento de la prevalencia de la caries dental, quizs debido al abandono de medidas tales como: el empleo de or tanto sistmico como tpico, cambios en hbitos dietticos, etc.(21). Por va sistmica, el or acta exclusivamente en la fase pre-eruptiva de formacin del esmalte. Sin embargo, el mecanismo principal es el efecto local,
ingerido o aplicado sobre la supercie de los dientes. Este efecto tpico se basa en tres mecanismos(2,21): 1. Convierte la hidroxiapatita (mineral del esmalte) en uoroapatita, que tiene menor solubilidad en cido. 2. Los uoruros remineralizan el esmalte parcialmente descalcicado. 3. Los uoruros en concentraciones altas, en aplicacin tpica, desintegran los sistemas enzimticos bacterianos (Streptococcus mutans) e impiden su accin sobre los azcares y la formacin de cidos orgnicos. Recomendaciones para el empleo del or(13): 1. El empleo de pastas dentfricas uoradas es el mtodo ms efectivo. La concentracin de uoruros se adaptar a la edad: a. Entre los 6 meses y 2-3 aos se deben cepillar los dientes slo con agua, con pasta sin or o que contenga baja concentracin (mximo 250 ppm). En menores de 2 aos, el cepillado dental deben realizarlo los padres. b. Entre los 2-3 aos y los 6 aos, el dentfrico debe contener una concentracin de or de hasta 500 ppm. Asegurarse de que el nio escupe la pasta tras el cepillado y realiza un adecuado enjuague bucal. c. A partir de los 6 aos, la pasta debe tener entre 1.000 y 1.450 ppm de flor. Se recomienda no enjuagarse excesivamente la boca con agua tras el cepillado para aprovechar su efecto tpico. La cantidad de pasta ser pequea (como un guisante) y la duracin del cepillado, de unos 2 minutos. Adquirir tubos pequeos para evitar accidentes por ingestin de dosis txicas (dosis txica probable = 5 mg/kg). Mantener el dentfrico fuera del alcance de nios pequeos. La recomendacin del empleo de flor tpico es vlida para toda la vida, no slo para la poca del desarrollo y erupcin dental. Para evitar la uorosis dental es importante conocer el contePEDIATRA INTEGRAL
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nido de or de los dentfricos (http://www.aguainfant.com/ FLUOR/htm/dentifricos-fluor. htm) y en las aguas embotelladas (www.aguainfant.com). 2. Los colutorios uorados son soluciones acuosas para hacer enjuagues bucales. Deben recomendarse a partir de los 6 aos para estar seguros de que no los ingerir. De uso diario: solucin de uoruro sdico al 0,05% durante 1 minuto con unos 10 ml de colutorio, evitando su ingesta. No ingerir nada en la siguiente media hora. Como alternativa, uoruro sdico al 0,2% una vez por semana. 3. Aplicacin tpica de geles y barnices con elevada concentracin de or, por odontlogo, en personas de alto riesgo de caries dental. 4. Suplementos de or sistmicos: A nivel individual, se reconoce como factor de riesgo de uorosis dental cuando se administra a menores de 6 aos. En la actualidad, los suplementos uorados por va oral slo se utilizan en nios con riesgo aumentado de caries dental y que residen en localidades donde el agua de consumo pblico no est uorada. Se administra en forma de gotas entre los 6 meses y los 2 aos y, despus de esa edad, en comprimidos. De forma sistemtica, se desaconseja el empleo de or sistmico en la embarazada y menores de 6 meses de edad. Deben conocerse de forma regular los niveles de or en el agua de consumo pblico de cada localidad(2). La uorosis dental es el resultado de la hipomineralizacin del esmalte dental por aumento de la porosidad. Se debe a una excesiva ingesta de or durante el desarrollo del esmalte antes de la erupcin. Se presenta con distintos grados de intensidad, desde estras o lneas a travs de la supercie del diente, en las formas leves, manchas blancas opacas, en las moderadas, y esmalte quebradizo, manchas marrones y presencia de lesiones seas en las formas severas(21).
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Preparados multivitamnicos
Promover una alimentacin saludable y una correcta insolacin para la sntesis adecuada de vitamina D son las mejores maneras de prevenir las deciencias nutricionales. La conveniencia o no de administrar preparados polivitamnicos es una cuestin que se presenta al pediatra de Atencin Primaria con relativa frecuencia.
Respecto a la suplementacin con vitaminas y/o minerales, es importante tener en cuenta una serie de consideraciones(7): 1. Individualizar cada caso: no todos los preparados son iguales ni necesarios en todos los nios. 2. Es fundamental realizar una buena encuesta diettica, intentando conseguir una aproximacin a la ingesta diaria de nuestros pacientes, tanto en cantidad como en calidad. Para ello, pueden aprovecharse las visitas del Programa de Salud Infantil. 3. Tambin, es importante conocer la actividad fsica diaria que se realiza y el tiempo dedicado a actividades ms sedentarias (TV, ordenador, etc.). 4. Durante la adolescencia, debemos atender a cambios en el patrn alimentario, apetito selectivo, periodos de anorexia, etc. 5. Es importante que sea el pediatra quien decida qu nios necesitan suplementos y qu tipo de preparado es el ms adecuado en cada caso. 6. Aunque, en general, los preparados polivitamnicos son bien tolerados, es importante conocer sus posibles efectos adversos y contraindicaciones, entre las que destacan: Hipersensibilidad a alguno de los componentes. Insuciencia heptica, biliar o renal grave. Hipercalcemia. Hipervitaminosis. Tratamiento con retinoides. Osteodistroa renal con hiperfosfatemia. Litiasis clcica.
Bibliografa
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Caso clnico
Lactante varn de 7 meses de edad que acude a urgencias por haber presentado dos episodios convulsivos, de predominio tnico, en las ltimas cinco horas. En los das previos: febrcula, rinorrea, irritabilidad e hiporexia. Antecedentes familiares Padres procedentes de Marruecos. Madre de piel oscura, que viste con indumentaria tradicional con velo e ingiere escasa cantidad de lcteos y pescado. Embarazo con hiperemesis gravdica. Antecedentes personales Parto a trmino, eutcico. Peso al nacer: 3.300 g. Talla: 50,5 cm. Test de Apgar: al minuto: 9 y a los 5 minutos: 10. Alimentacin: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, que mantiene actualmente junto a alimentacin complementaria no reglada. No ha tomado vitamina D. Escasa exposicin solar. Inmunizado correctamente. Desarrollo psicomotor dentro de la normalidad. Enfermedades anteriores: bronquiolitis aguda a los 4 meses. Gastroenteritis aguda en dos ocasiones. Exploracin fsica Peso: 8,4 kg (P50). Talla: 67 cm (P25). T rectal: 38,5C. Aceptable estado general. Irritable. Auscultacin cardiopulmonar: ruidos transmitidos de vas altas. Craneotabes y epsis ensanchadas en las muecas. Resto de la exploracin dentro de la normalidad. Exmenes complementarios Hemograma: dentro de la normalidad. Bioqumica: calcio total, inico y 25-OH-vitamina D disminuidos. Fosfato, fosfatasa alcalina y PTH elevadas. Resto de parmetros, incluyendo glucemia y magnesio, dentro de la normalidad. Ionograma en orina normal. Radiologa esqueltica: alteraciones metasarias compatibles con raquitismo. ECG, EEG, RMN cerebral y puncin lumbar dentro de la normalidad. Bioqumica materna con calcemia en lmites inferiores de la normalidad, PTH elevada y 25-OH-vitamina D disminuida. Tratamiento y evolucin Se inicia tratamiento sustitutivo con calcio y vitamina D3 con buena respuesta clnica y analtica. Tambin se trat a la madre. En el momento del alta se recomienda modicacin de hbitos dietticos en la madre y reglar la alimentacin complementaria del lactante, administrarle 1.000 UI de vitamina D3 al da y procurar una exposicin solar adecuada. Se recomienda control posterior por su pediatra de Atencin Primaria.
444
PEDIATRA INTEGRAL
Prolaxis con vitaminas y oligoelementos en Atencin Primaria

Va IM: 1 mg al nacer Va oral: 2 mg al nacer + 1 mg/semana x 12 semanas
Exposicin solar adecuada Alimentacin reglada Dosis prolctica vitamina D: 400 UI/ da desde los primeros das de vida
Dosis prolctica: 0,4 mg/da Desde 3 meses antes del inicio de la gestacin
Vitamina D
Vitamina K
cido flico
Prolaxis raquitismo
Prolaxis EHRN
Prolaxis malformaciones congnitas
Vitaminas y oligoelementos: prolaxis en AP
Prolaxis dcit hierro
Prolaxis dcit yodo
Prolaxis caries dental
Hierro
Yodo
Flor
Gestacin Promocin lactancia materna Prematuros/bajo peso al nacer Frmulas infantiles forticadas Dieta rica en hierro Adolescentes: periodos crecimiento + menstruacin
Gestacin/lactancia: yoduro potsico 200 g/da Promocin de la lactancia materna Dieta rica en yodo Yodizacin de la sal
Evitar alimentos carigenos Visitas peridicas odontlogo Cepillado dental Colutorios diario/semanal: 6 aos Geles/barnices: poblacin de riesgo Flor sistmico: poblacin de riesgo + agua no uorada F agua F agua < 0,3 ppm < 0,3 ppm 6 m-3 a 0,25 mg 0 3-6 a 0,50 mg 0 6-16 a 1 mg 0 Edad
PEDIATRA INTEGRAL
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427-445 Vitaminas

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Vitaminas y oligoelementos

M.R. Bentez Rubio, C. Amors Bentez*

400b 500b 300a 400a 600a 900a 600a 700a

40b 50b 15a 25a 45a 75a 45a 65a

4b 5b 6a 7a 11a 15a 11a 15a

600 600 600 900 1.700 2.800 1.700 2.800

ND ND 400 650 1.200 1.800 1.200 1.800

ND ND 200 300 600 800 600 800

La enfermedad producida por la carencia de vitamina C o cido ascrbico,

Hidropolivit mineral comp. mastic. 500 UI/comp

Se requieren cantidades muy bajas de esta vitamina, que se encuentra en

dicamentos, como el probenecid o la fenotiacina, inhiben su absorcin.

Minerales mayoritarios o macroelementos

ND ND 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

ND ND 1.000 3.000 5.000 8.000 5.000 8.000

0,7 0,9 1,3 2,2 10 10 10 10

ND ND 200 300 600 900 600 900

Sodio, cloro y potasio

Minerales minoritarios, oligoelementos o elementos traza

Gluconato ferroso Sulfato ferroso Fe3+ Ferrocolinato Ferrimanitol ovoalbmina

800 mg 800 mg 800 mg

2. Seguimiento y evaluacin de laboratorio igual que en lactantes.

Prolaxis con vitaminas y oligoelementos en Atencin Primaria

Prolaxis malformaciones congnitas

Vitaminas y oligoelementos: prolaxis en AP

Prolaxis dcit hierro

Prolaxis dcit yodo

Prolaxis caries dental

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