Guas de atencin para enfermos de dengue El Salvador 2012 -2015

ndice Presentacin Introduccin Objetivo

1 Enfermedad y manejo clnico 1.1 Descripcin 1.2 Curso de la enfermedad 1.2.1 Fase febril 1.2.2 Fase crtica 1.2.3 Fase de recuperacin 2. Clasificacin del dengue 2.1 Dengue sin signos de alarma 2.2 Dengue con signos de alarma 2.3 Dengue grave 3. Atencin mdica y manejo de los pacientes 3.1 Introduccin 3.2. Atencin primaria y secundaria 3.3 Centros de referencia 3.4 Recursos necesarios 3.5 Educacin y capacitacin 4. Recomendaciones para el tratamiento 4.1 Abordaje de pacientes con sospecha de dengue: paso por paso. 4.1.1 Paso 1Evaluacin general. 4.1.2 Paso 2Diagnostico, evaluacin de la fase y de la gravedad de la enfermedad 4.1.3 Paso 3Manejo 4.2 Tratamiento de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, grupos A-B-C 4.2.1 Grupo A 4.2.2 Grupo B 4.2.3 Grupo C 4.2.3.1 Tratamiento del choque 4.2.3.2 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas 4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen 4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue 4.2.3.5 La atencin de apoyo y terapia adyuvante Anexos

1. ENFERMEDAD Y MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON DENGUE 1.1 Descripcin. El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Que posee un amplio espectro clnico que incluye las formas asintomticas, oligosintomticas y formas graves, con resultados impredecibles. Despus de un perodo de incubacin (4-10 das), la enfermedad comienza con fiebre de inicio abrupto y puede cursar por 3 fases: fase febril, fase crtica y fase de recuperacin. Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente sencillo, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se practiquen las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la compresin de la fisiopatologa e identificacin temprana de los problemas clnicos en las diferentes fases de la enfermedad, lo que plantea un enfoque racional y fisiolgico del manejo de casos. Una visin general de las buenas y malas prcticas se presenta en el anexo A, pgina 20

Las actividades de gestin, triage y tratamiento en los niveles primario y secundario de atencin en donde los pacientes son evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clnico del dengue. Una excelente atencin primaria no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva vidas de los pacientes con dengue. La notificacin de casos de estos sitios es crucial para identificar brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre debe considerarse el diagnostico diferencial Las actividades (decisiones de gestin, triage y tratamiento) en los niveles primario y secundario de atencin (donde consultan primero los pacientes para ser evaluados) son fundamentales para determinar el resultado clnico del dengue. Una adecuada respuesta en la atencin primaria no slo reduce el nmero de ingresos hospitalarios innecesarios, sino que tambin salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de casos de dengue vistos en atencin primaria y secundaria es crucial para la identificacin de los brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre se debe considerar el diagnstico diferencial ver Anexo B pgina 20. 1.2 Curso de la enfermedad. Figura 1: Dengue curso de la enfermedad

Dengue. Curso Clnico

PI: 4-10 das Das de enfermedad

1
40

10

Temperatura
Deshidratacin

Eventos clnicos potenciales

Shock
Hemorragia

Reabsorcin de lquidos

Dao de rganos
Plaquetas
Cambios en el laboratorio

Hematocrito
Viremia IgM / IgG

Serologa y virologa

Curso clnico de la enfermedad:

Fase febril

Fase critica

Fase de recuperacin
1

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

1.2.1 Fase febril. Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Esta fase febril aguda por lo general dura de 2 a 7 das y suele ir acompaada de enrojecimiento facial, eritema de la piel, dolor de cuerpo generalizado, mialgia, artralgia, cefalea, y dolor retroocular (1). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia, as como faringe y conjuntivas con hiperemia. La anorexia, nuseas y vmitos son comunes. Puede ser difcil distinguir clnicamente el dengue en la fase febril temprana de otras enfermedades febriles agudas (2). Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue (3,4). Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles entre los casos de dengue y dengue grave. Por lo tanto la vigilancia de signos de alarma y otros parmetros del estado hemodinmico del paciente (Anexo C pgina) es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica. En esta fase se pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas menores como petequias y equimosis en la piel. El hgado puede estar aumentado y doloroso a la palpacin (3). La primera alteracin en el hemograma es una disminucin progresiva del recuento total de leucocitos, que debe alertar al mdico a una probabilidad alta de dengue (5). La bradicardia relativa es comn en esta fase (la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca). (6).

1.2.2. Fase crtica Al rededor la desaparicin de la fiebre (por lo general entre los das 3 a 7 de la enfermedad) cuando la temperatura desciende a 38 - 37.5C o menos y se mantiene por debajo de este valor, puede ocurrir un aumento de la permeabilidad capilar, manifestado por un aumento de los niveles de hematocrito (7). Esto marca el comienzo de la fase crtica; es decir el perodo de fuga de plasma clnicamente significativa que por lo general dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como sangrado vaginal en mujeres en edad frtil (metrorragia o hipermenorrea). (8) La leucopenia con neutropenia y linfocitosis (con 15-20% de formas atpicas) es seguida de una rpida disminucin del recuento de plaquetas acontecimientos que suelen preceder la extravasacin de plasma (3). En este punto los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejorarn, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden agravar como resultado de la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin del plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clnicamente detectables en funcin del grado de prdida de plasma y el volumen de lquidos administrados. Por lo tanto, la radiografa de trax o una ecografa toraco abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. El aumento del hematocrito, as como el estrechamiento de la presin arterial diferencial (presin de pulso) reflejan la intensidad de la extravasacin de plasma. El choque ocurre cuando se pierde un volumen crtico de plasma por extravasacin. Casi siempre es precedido por uno o ms de los signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el perodo de choque es prolongado o el choque es recurrente, resulta en la hipo perfusin de rganos que da como resultado el deterioro progresivo de estos, acidosis metablica y coagulopata de consumo. Todo lo cual conduce a hemorragias graves que causan disminucin del hematocrito, leucocitosis, y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase son principalmente del aparato digestivo (hematemesis, melena) pero pueden producirse en pulmn o Sistema Nervioso Central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de la leucopenia puede observase leucocitosis. La afectacin grave de rganos como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia peligrosa; tambin pueden desarrollarse sin extravasacin de plasma evidente o choque (9). El rin (10), pulmn e intestino pudieran tambin estar afectados por la misma causa (11), as como el pncreas, aunque se dispone an de poca informacin sobre la repercusin en este rgano. Los pacientes que mejoran despus de la defervescencia (cada de la fiebre) se consideran casos de dengue sin signos de alarma (DSSA). Algunos pacientes al final de la fase febril pueden progresar a la fase crtica de fuga de plasma sin desaparicin de la fiebre. Esta desaparecer algunas horas despus. En estos pacientes, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguneo completo deben ser usados para guiar el inicio de la fase crtica y extravasacin del plasma. Los pacientes que empeoran a la cada de la fiebre y presentan signos de alarma son casos de dengue con signos de alarma (DCSA) (Anexo C). Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperarn con la rehidratacin intravenosa temprana. No obstante, algunos pacientes pueden deteriorarse progresivamente y se considerarn como casos de dengue grave (ver ms abajo). 1.2.3 Fase de recuperacin: Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no excede de 48 a 72 horas) pasa a la fase de recuperacin que es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. Hay una mejora del estado general, vuelve el apetito, hay mejora de los sntomas gastrointestinales, estabilizacin del estado hemodinmico y se incrementa la diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupcin en forma de "islas blancas en un mar rojo"(12). Asimismo, pueden tener prurito generalizado. La bradicardia y alteraciones electrocardiogrficas son comunes durante esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del lquido reabsorbido. El recuento de glbulos blancos por lo general comienza a subir poco despus de la desaparicin de la fiebre. La recuperacin en el recuento de plaquetas suele ser posterior a la del recuento de glbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se producirn en cualquier momento de esta fase o debido a que el volumen que se administro es excesivo o se prolongo la administracin de lquidos intravenosos, durante las fases crtica o de recuperacin. Tambin puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva.

Problemas clnicos que se pueden presentar durante las diferentes fases de dengue, se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Fases: febril, crtica y de recuperacin del dengue. Problemas clnicos. Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin Deshidratacin, trastornos neurolgicos y convulsiones febriles en los nios pequeos. Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, dao grave de rganos. Hipervolemia (si la terapia intravenosa con lquidos ha sido excesiva o se ha extendido en este perodo)

2. CLASIFICACIN DEL DENGUE Figura 2. Diagrama de clasificacin de dengue.

DENGUE GRAVE

DENGUE SIN Y CON SIGNOS DE ALARMA

DENGUE

DSSA Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Nauseas/vmitos Exantema Cefalea/dolor retroocular Mialgias/artralgias

DCSA

Dolor abdominal intenso y

continuo

Petequias o test del torniquete (+) Leucopenia

Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos Sangrado de mucosas Letargo/irritabilidad Hepatomegalia > 2cm Aumento del HTC
concomitantemente con disminucin de las plaquetas

DENGUE GRAVE 1. Escape de plasma que lleva al: - Choque (SCD) - Acumulacin de lquidos en pulmn (Con o Sin dificultad respiratoria) 2. Sangrado grave Segn evaluacin del clnico 3. Dao grave de rgano/s -Hgado: AST o ALT1000 -SNC: Alteracin del sensorio -Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica hospitalaria Confirmado por Laboratorio: PCR, cultivo, serologa (nexo epidemiolgico: Vive en / viaj a reas endmicas de dengue)

DSSA: dengue sin signos de alarma. DCSA: dengue con signos de alarma. HTC: hematocrito. SCD: sndrome de choque por dengue. AST: aspartato aminotrasferasa, ALT: alanino aminotrasnsferasa. SNC: sistema nervioso central

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 200913 es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE (figura 2). El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin en lo posible- del DENGUE GRAVE.

2.1 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA La descripcin clnica coincide con lo sealado en el acpite 1.2.1 referido a la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, quienes pueden estar con muchos o todos estos sntomas durante varios das (no ms de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse la enfermedad como sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece este nio febril (nexo epidemiolgico) es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue. 2.2 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, presentar un deterioro clnico y manifestar signos de alarma14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica: Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia que aparece durante la fase crtica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como fue demostrado y descartado durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la Regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981 (15). La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia zonas para y peri renales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal16. Esto ha sido parcialmente confirmado mediante estudio ultrasonogrfico realizado en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales 77% mostr masas lquidas peri y pararrenales, las cuales estuvieron ausentes en los nios que no tuvieron choque17. Tambin puede producir dolor en hipocondrio derecho el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar determinado por lquido extravasado a ese nivel, sin signos de inflamacin, por lo cual esto ha sido considerado errneamente por algunos como colecistitis alitisica. La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajo de la cepa serosa (Prof. J. Bellassai. Anatoma Patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser intenso como para simular cuadros de abdomen agudo, (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico, infarto intestinal) 18,19 Vmitos persistentes: tres o ms en 1 hora o 4 o ms en 6 horas, los que impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clnico de gravedad20. Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico, detectados clnicamente, por radiologa ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico en cuyo caso se clasifica como dengue grave Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena), o rin (hematuria). Alteracin del estado de conciencia: puede expresarse como irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo) (Glasgow < 15) Aumento del hgado: El borde heptico se palpable ms de 2 cm bajo el reborde costal. Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con disminucin progresiva de las plaquetas dentro de 24 horas, (durante el seguimiento del paciente en el perodo crtico). 2.3 Dengue Grave 1. Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes: (1) choque por extravasacin del plasma) o acumulacin de lquido con o sin dificultad respiratoria o ambas, o (2) sangrado grave que sea considerado por el mdicos tratantes o (3) dao grave de rgano(s).

Por lo general, en torno a la cada de la fiebre si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, la cual puede resultar en estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al da 4 o 5 (rango de 3 das a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por uno o ms de los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de rellenado capilar. El mdico inexperto puede medir una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del paciente. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica aumenta acercndose a la presin sistlica y la presin de puso se estrecha a medida que aumenta la resistencia vascular perifrica. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a fallo orgnico mltiple y a un curso clnico de la enfermedad muy oneroso (Anexo D, pagina 21). El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su estadio inicial. Se considera que un paciente tiene choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es 20 mm Hg o si el paciente tiene pulso dbil y signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, retraso del rellenado capilar, piel marmrea) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mmHg puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Las hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a dao mltiple de rganos y coagulopatia de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el clnico de asistencia lo considera as. Ese tipo de hemorragia se ha visto tambin en los casos en que se ha utilizado cido acetilsaliclico, AINES o corticoides. La insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata y encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de rganos es por s sola criterio de dengue grave. La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas 21,22 La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular: hay alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo23. La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia 24, 25 Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y a veces la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. 3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS 3.1 Introduccin. La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la referencia cuando sea necesario. El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisin hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesiten cuidado hospitalario. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado manejo del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente:

Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente es un caso sospechoso de dengue. Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. Identificacin de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisin y/o terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y afectacin de rganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinmicamente estable.

3.2 Atencin primaria y secundaria. Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de emergencia o ambulatorias de la adecuada evaluacin del triage (seleccin de pacientes) para un adecuado tratamiento. El triage es el proceso de tamizaje rpido de los pacientes tan pronto lleguen al establecimiento de salud, con el fin de identificar aquellos pacientes con dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue grave. Varias formas de manifestaciones graves pueden desarrollarse a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante dar la educacin al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano. Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla 2. Tabla 2. Pasos para el manejo adecuado del dengue Paso I. Evaluacin general I.1 I.2 I.3 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico. Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue.

Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad Paso III. Tratamiento III.1 III.2 Notificacin de la enfermedad Decisiones del tratamiento. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los pacientes pueden recibir: Tratamiento ambulatorio (Grupo A); Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B); Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).

En la seccin 2.3 se dan las recomendaciones para tratamiento para grupos A-C

3.3 Centros de referencia. Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave, deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos referidos. Debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que renan los criterios de admisin hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganizacin de los servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un rea asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el monitoreo y tratamiento adecuado. Adems estas unidades deben de contar con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado. Principales criterios de referencia a Unidad de Cuidados Intensivos Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloide. Fuga importante de plasma con o sin distrss respiratorio. Pulso dbil. Hemorragia grave. Sobrecarga de volumen. Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales)

3.4 Recursos necesarios En la deteccin clasificacin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buenos servicios clnicos a todos los niveles. Estos incluyen (26): Recursos humanos: los recursos ms importantes son mdicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse personal adecuado al primer nivel de atencin para el triage y tratamiento de emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuentan con personal experimentado podran ser trasformadas en un centro de referencia para recibir pacientes durante brotes de dengue, cuando la cantidad del personal sea insuficiente. reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal adecuado para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica intravenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. Recursos de laboratorio: hemograma completo disponible en un tiempo menor de 2 horas. Insumos: soluciones de cristaloide y equipos para administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn, sales de hidratacin oral, (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicacin: inmediatamente accesible entre todos los niveles de atencin. Banco de sangre: derivados de la sangre fcilmente disponibles, cuando sea necesario. Materiales y equipos tales como: esfigmomanmetros (adecuado a la circunferencia del brazo del paciente), termmetros, estetoscopios, balanzas, etc. 2.2.5 Educacin y capacitacin: Para garantizar la presencia de personal adecuado a todos los niveles, es necesario la educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y los dems trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacin adaptados para diferentes niveles de atencin. Los programas educativos debern desarrollar capacidades para la aplicacin de un triage efectivo, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento, clasificacin, manejo clnico y diagnstico de laboratorio del dengue. Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el manejo y resultados clnicos. Los comits de revisin en los diferentes niveles (por ejemplo, departamental (estatal), distrital, hospital y local) deben analizar todas las muertes por dengue y si es posible todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atencin de salud, y retroalimentar a los mdicos sobre la forma de mejorar la atencin. En los pases donde el dengue es endmico, el conocimiento sobre la enfermedad, los vectores y la transmisin deben incorporarse en el currculo escolar. La poblacin tambin deben ser educada sobre el dengue a fin de facultar a los

pacientes y sus familias en su propio cuidado, para que estn dispuestas a buscar atencin mdica en el momento oportuno, evitar la automedicacin, identificar las hemorragias de la piel, considerar que el da de la cada de la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan complicaciones, e identificar los signos de alarma. Los medios de comunicacin masivos pueden dar una importante contribucin si son correctamente orientados. Talleres y otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la educacin en salud y comunicacin sin alarmar a la poblacin. Durante las epidemias de dengue, estudiantes de enfermera y medicina, junto con lderes de la comunidad pueden visitar las casas con la finalidad de realizar educacin sanitaria, deteccin y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado ser factible, econmico y efectivo (27) y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria. Es conveniente disponer de informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos de alarma para su distribucin a los miembros de la comunidad. Los proveedores de atencin mdica (pblicos, privados, ONG y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de educacin sanitaria dirigidas a la prevencin de la enfermedad (28).

4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO. 4.1 Abordaje de pacientes con dengue, manejo por pasos: 4.1.1 Paso 1: Evaluacin general La anamnesis debe incluir: Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de ingesta por va oral Bsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2) Evacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimias mareos, convulsiones y vrtigo. Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin) Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas y/o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considere sndrome de seroconversin por VIH). Examen fsico Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow. Evaluar el estado de hidratacin. Evaluar el estado hemodinmico. Tomar pulso y tensin arterial. Determinar PAM y presin del pulso o presin diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul. Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas. Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, y durante el choque. Laboratorio En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir: 1. Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en el recuento de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue.

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Una disminucin rpida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal es sugestiva de progresin a la fase crtica de fuga plasmtica. 2. Pueden considerarse estudios adicionales: - Pruebas de funcionamiento heptico - Glucemia - Albmina - Electrolitos sricos - Urea y creatinina sricos - Lactato sricos - Gases arteriales - Enzimas cardiacas - Examen general de orina o en su defecto densidad urinaria Las pruebas de laboratorio para confirmar no son necesarias para el manejo clnico de los pacientes, excepto para casos con manifestaciones inusuales. 4.1.2. Paso 2: Diagnstico, evaluacin de la fase y de la gravedad de la enfermedad A partir de la anamnesis, exploracin fsica y resultados de laboratorio (hemograma completo) los mdicos sern capaces de responder las siguientes preguntas: Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma? Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin?, Est en choque? El paciente requiere hospitalizacin? Ver criterios de ingreso hospitalario (ANEXO F) y criterios de alta (ANEXO G) 4.1.3 Paso 3: Tratamiento. 1.1 Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologia). 1.2 Tomar IgM a partir del 6 da. 3.3 Decisiones de tratamiento clnico: dependiendo de las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Tratamiento en el hogar (Grupo A) Referencia para manejo en un hospital (Grupo B) Tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C). 4.2 Tratamiento de acuerdo a los grupos A-C 4.2.1 GRUPO A: Pacientes que pueden ser tratados en el hogar Los que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y no es el da de la defervescencia. No tienen condicin asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente y realizar un hemograma al menos una vez cada 48 horas, para observar progresin de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas despus de la defervescencia. Cuando baje la fiebre buscar los de signos clnicos de alarma. (Anexo C pgina 21) Debe aconsejarse a los pacientes o sus responsables que regresen urgentemente a un hospital si se presenta uno de los signos de alarma. Qu se debe hacer? 1. Reposo relativo en cama 2. Lquidos por va oral

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Adultos: por lo menos 5 vasos o ms al da (para un adulto promedio).(29) Nios: leche, jugos de frutas naturales (precaucin en diabticos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaucin con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio hidroelectroltico. Calcular segn la frmula de Holliday & Seagar. o Escribir la cantidad prescrita: en vaso (250ml) _____. Onza (30ml) ____. Litro (1000ml) _____ 3. Paracetamol: o Adultos: 500 a 750 mg por va oral cada 4 a 6 horas, dosis mxima diaria 4 gramos. o Nios: 10-15mg/kg/dosis c/6horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o # tabletas: __ Baos con esponja y agua tibia. Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue. o o

Qu debe evitarse? Los medicamentos para disminuir el dolor y la inflamacin. Ej.: AINES (acido acetil saliclico, dipirona, diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides y antibiticos. Si usted est tomando estos medicamentos consulte a su mdico la conveniencia o no de continuar con el tratamiento. Se contraindica administracin de medicamentos por va intramuscular o rectal. Si aparece uno o ms de los siguientes sntomas o signos consulte de inmediato a un hospital, centro de salud o mdico Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia y/o polimenorrea. Vmitos. Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen. Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones. Manos o pies plidos, fros o hmedos. Dificultad para respirar

4.2.2 Grupo B. Pacientes con signos de alarma. OBJETIVO: prevenir el choque. En este grupo se incluyen pacientes con uno o ms de los siguientes signos o sntomas: 1. Uno o ms de los Signos de alarma. 2. Presencia de co-morbilidad y condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo el embarazo, nio menor de 2 aos, adultos mayores de 60 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, dao renal, enfermedades hemolticas, etc. 3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema. Dengue con signo (s) de alarma Plan de accin: 1. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratacin. 2. Administre inmediatamente una carga de solucin cristaloide isotnica a 10 ml/kg/ en la primera hora, puede ser Ringer lactato o solucin salina normal (SSN) al 0,9%. Vigilancia estricta de signos vitales, particularmente la presin arterial. 3. Reevaluar cada hora: si no existe mejora clnica y la diuresis es < 1ml/kg/h y repita la carga 1 o 2 veces ms. Reevaluar si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, en las siguientes 2 a 4 h, y continuar reduciendo progresivamente.

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4. Reevaluar el estado clnico del paciente y repita el HTC. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de 3 cargas, maneje como choque. La mejora est indicada por: o Tolerancia adecuada por la va oral o Diuresis normal. o Disminucin del Hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable. Vigilancia por el personal de salud (enfermeras/mdicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser vigilados hasta que el riesgo desaparezca (48 horas despus que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parmetros: Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora hasta que el paciente est fuera de la fase crtica. (durante las primeras 4 horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada 4 horas) Diuresis cada hora durante la fase crtica, luego cada 4-6 horas. Balance hdrico cada hora durante la fase crtica, luego cada 4-6 horas Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 12 - 24 horas) Glucemia (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 24 horas) Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.

Dengue sin signos de alarma Plan de accin Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o bebe poco y/o esta deshidratado comenzar la terapia con lquidos intravenosos (segn la frmula de Holliday & Seagar) Solucin Salina Normal 0.9% o Ringer lactato con o sin dextrosa al 2-5% en la fase de mantenimiento, reiniciar la ingesta tan pronto sea posible. Evaluar: La evolucin clnica y de laboratorio segn el tipo de condicin asociada. Curva de la temperatura (Detectar la defervescencia) Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas Diuresis - volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos.

4.2.2 Grupo C. Paciente que requiere tratamiento de urgencia y traslado luego de su estabilizacin a hospitales de tercer nivel. 4.2.3.1 Tratamiento del choque Plan de accin Iniciar rehidratacin IV con cristaloide isotnico a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, Observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de lquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg/hora durante 2-4 horas; si continua la mejora reduzca los

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lquidos a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas y luego a 2-3 ml/kg/hora por las siguientes 24-48 horas si es necesario. Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin el paciente contina con signos de choque, repetir la dosis de volumen de cristaloide isotnico a razn de 20 ml/kg/ infundir en 15-30 minutos y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito continuar con el aporte de lquidos tal como se refiri anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin IV, el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y tiempo. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. Si el paciente no mejora: reevale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales) o o o o Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas Valore las condiciones mdicas coexistentes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base. Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas. Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide preferentemente (albmina) a razn de 0.5 a 1g/kg/ infundir en 30 minutos. Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, cambiar el coloide a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y continuar la disminucin progresiva de acuerdo a la evolucin del paciente. Si no mejora: continuar con coloide hasta una segunda dosis (albmina) 0.5-1g /Kg infundir en 1 hora y evale nuevamente. Otros bolos o cargas de soluciones hidratantes pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo o carga deben valorarse segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave que no responden al tratamiento usual con tres cargas de cristaloide deben ser ingresados preferentemente en reas de cuidados intensivos.

o o

Ver Anexo I (pgina 25) sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin. El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el Anexo J (pgina 26) y en el Anexo K (pgina 26) para pacientes obesos con sobrepeso. El peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se presenta en el anexo L (Pgina 26.). En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glbulos rojos empacados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pudieran repetirse segn evolucin del paciente (ver acpite sobre tratamiento de las complicaciones hemorrgicas). Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg/dl se debe priorizar la transfusin de crio precipitados (1U/10 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100 mg/dl y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) infundir en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Se debe considerar la transfusin de plaquetas:

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I. II.

En caso de sangrado persistente no controlado, despus del estado de choque con factores de coagulacin corregidos. En caso de operacin cesrea de urgencia con riesgo de sangrado. Actuar segn protocolo hemoteraputico.

4.3.2.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos debe ser considerada como un sangrado de bajo riesgo. Usualmente el sangrado mejora rpidamente durante la fase de recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de proteccin contra traumatismos. No se debe aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. Cuando se presenta un sangrado importante generalmente es de origen del tracto digestivo o vaginal en mujeres adultas. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento. Choque con hipotensin e insuficiencia renal o heptica y acidosis metablica grave y persistente Uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos; Enfermedad ulcerosa pptica preexistente; Tratamiento anticoagulante; Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemolisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre. Las hemorragias graves pueden manifestarse por: Hemorragia profusa y persistente, en presencia de inestabilidad hemodinmica, independientemente del nivel de hematocrito; Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con el estado hemodinmico inestable; Choque persistente que no responde a la reanimacin con cristaloide despus de 60 ml/kg Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos; La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospecha hemorragia grave o es reconocida como tal (30). Sin embargo, la transfusin de sangre debe ser administrada con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que hematocrito <30% como un disparador para transfusin de sangre, como se recomienda en la Guas de Campaa para la Supervivencia a la sepsis (31), no es aplicable a los casos de dengue grave. La razn de esto es que, en el dengue, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida por extravasacin de plasma durante la cual los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito caer. Como resultado, los niveles de hematocrito pueden no ser tan bajos como en la ausencia de extravasacin del plasma. Debe tenerse gran cuidado cuando se inserta una sonda naso-gstrica que puede causar hemorragias graves y puede bloquear las vas respiratorias. Un tubo lubricado oro-gstrico puede minimizar el trauma durante la insercin. La insercin de catteres venosos centrales debe hacerlo una persona con mucha experiencia con o son la orientacin de un ultrasonido. 4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen.

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen edema agudo de pulmn, acidosis metablica grave por choque y el sndrome de distrs respiratorio agudo. Las causas de sobrecarga de volumen son:

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Administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos. Uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicos en lugar de isotnicas. Uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado. Transfusin inapropiada de plasma fresco y coloide. Continuacin de los lquidos intravenosos despus de que la fuga del plasma haya resuelto. (24 a 48 horas de la cada de la fiebre). 6. Presencia de co-morbilidad. 7. Algunos pacientes tienen afectacin renal por el dengue que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de lquidos en al tbulo distal y/o afectacin glomerular (32). 8. La aplicacin de mtodos no invasores tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia al estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la defervescencia, se produce un aumento de la relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue y (ii) que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece ser debida de forma primaria a la disminucin del aclaramiento renal (33). Las caractersticas clnicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: Dificultad respiratoria. Taquipnea. Tiraje intercostal. Estertores crepitantes y sibilancias. Grandes derrames pleurales. Ascitis a tensin. Ingurgitacin yugular. Caractersticas clnicas tardas: Edema agudo de pulmn. Choque irreversible. (Dao cardiaco, a veces en combinacin con una hipovolemia). Estudios adicionales: Radiografa de trax. Electrocardiograma. Gases arteriales. Ecocardiograma. Enzimas cardiacas. Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: 1. La terapia con oxigeno debe administrarse de inmediato. 2. Detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase de recuperacin permitir que el lquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cuando detener los lquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos intravenosos deben ser descontinuados o reducidas a la velocidad mnima necesaria: Ausencia de fuga de plasma. Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales. Disminucin del hematocrito en presencia presin arterial media y presin de pulso normales. Afebril por ms de 24 a 48 horas. (sin el uso de antipirticos). Resolucin de los sntomas abdominales. Diuresis adecuada.

1. 2. 3. 4. 5.

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El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo a la fase de la enfermedad y al estado hemodinmico del paciente. Si el enfermo se encuentra hemodinmicamente normal y fuera de la fase crtica (despus de 24 o 48 horas de la defervescencia), suspender los lquidos intravenosos pero continuar la vigilancia estricta. Si es necesario administrar furosemida de acuerdo a la condicin del paciente. Vigilar el potasio srico y corregir si aparece hipokaliemia. Si el paciente tienen un estado hemodinmico estable pero aun se encuentra en la fase crtica, reducir los lquidos intravenosos, evitar los diurticos durante esta fase de fuga de plasma, debido a que sepuede contribuir a la deplecin del volumen intravascular. Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos pero que muestren signos de sobrecarga de volumen pueden tener una hemorragia oculta; si se contina con infusiones de grandes volmenes de lquidos intravenosos solamente conducir a resultados no deseados.

4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden ocurrir, incluso en ausencia de diabetes mellitus o uso de agentes antidiabticos. Las alteraciones de los electrolitos y los desequilibrios cido-bsicos son tambin observados con frecuencia en casos graves de dengue y estn probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales a travs del vmito y la diarrea, o el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. Puede ocurrir: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin hay que estar alerta para identificar las co-infecciones y las infecciones nosocomiales. 4.2.3.5 La atencin de apoyo y terapia adyuvante La atencin de apoyo y terapia adyuvante puede ser necesaria en casos graves de dengue. Esto puede incluir: - Dilisis, de preferencia la hemodilisis , ya que la dilisis peritoneal tiene un riesgo de hemorragia; -Terapia vasopresora con drogas inotrpicas como medidas temporales para prevenir la hipotensin potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la intubacin, mientras que se lleva a cabo la correccin del volumen intravascular. -Tratamiento de la insuficiencia de rganos, tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o encefalitis; - Tratamiento de alteraciones cardacas, como trastornos de la conduccin (por lo general, no requiere la intervencin). -Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII recombinante activado.

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ANEXOS
Anexo A. Buenas y malas prcticas clnicas Buenas prcticas clnicas Valoracin y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos. Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo de bolos. Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin de bolos. Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico. Administracin de lquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevacin rpida del hematocrito. Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales, condicin del paciente y la medicin del hematocrito. Seguimiento cercano de la glucosa sangunea. 11 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente supera la fase crtica. 12 Anexo B. Diagnostico diferencial del dengue. Condiciones se parecen a la fase febril del dengue. Enfermedad tipo influenza Enfermedades con erupcin cutnea Enfermedades diarreicas Enfermedades con manifestaciones neurolgicas Influenza, sarampin, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversin HIV. Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningococica, chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis. Rotavirus, otras infecciones entricas Meningoencefalitis, Convulsiones febriles Condiciones que se parecen a la fase crtica del dengue Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda al HIV, sepsis grave, choque sptico, Hanta virus, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla. Leucemias, linfomas y otras neoplasias. Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado Desordenes plaquetarios (prpura) Dao renal Distrs respiratorio (respiracin de Kussmaul) Lupus Eritematososistmico Anemias hemolticas Malas prcticas clnicas Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas. Administracin de acido acetil saliclico y AINES. No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de lquidos. Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condicin clnica. Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue. Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave. Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosa en dengue grave. Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue. Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin en pacientes con dengue grave. No monitorizar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto hiperglucemico y el efecto de diuresis osmtica, que complican la hipovolemia. No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intravenosos despus que el paciente se estabiliza hemodinamicamente

1 2 3 4 5 6 7

8 9

10

Malignidades Otros cuadros clnicos

20

Anexo C. Signos de alarma.

Clnico Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes 3 o ms en una hora o 4 en 6 horas Acumulacin de lquidos clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargo/irritabilidad Hepatomegalia >2cm. Aumento del hematocrito concomitantemente con disminucin de las plaquetas

Laboratorio

Anexo D. Estado hemodinmico: secuencia de cambios hemodinmicos continuos

Parmetros Nivel de conciencia Llenado capilar Extremidades Volumen del pulso perifrico Ritmo cardaco Circulacin Estable Claro y lcido Rpido ( menor de 2 segundos) Tibias y rosadas Normal Normal para la edad Choque compensado Claro y lcido (el choque puede no ser detectado si no se toca al paciente) Prolongado (mayor de 2 segundos) Fras Dbil y filiforme Taquicardia Choque con hipotensin Cambio del estado mental - agitado, combativo Muy prolongado, piel moteada Muy fras y hmedas Pulso tenue o ausente Taquicardia al inicio; bradicardia en choque tardo Estrechamiento de la presin de pulso (20 mmHg) Hipotensin (vase la definicin abajo) Presin arterial no medible Acidosis metablica polipnea o respiracin de Kussmaul

Presin arterial

Presin arterial normal para la edad, Presin de pulso normal para la edad Normal para la edad

PAs normal pero PAd en aumento Estrechamiento de la presin de pulso o diferencial Hipotensin postural Taquipnea

Frecuencia Respiratoria

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ANEXO E. Tabla de presin arterial media.

Nota: Se programa el intervalo de tiempo en que se toma la PAM de acuerdo a las condiciones de cada paciente (entre 15 minutos para los casos graves a 4 horas a los estables). Cuando la PAM baja por debajo del valor mnimo se inicia la infusin de cristaloide segn protocolo. Una reanimacin adecuada es aquella que mantiene la presin arterial media entre el valor minino y el medio para la edad y sexo

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Anexo F Critrios de hopitalizacin. Signos de alarma Signos y sntomas relacionados a la hipotensin (posible extravasacin de plasma)

Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) Paciente deshidratado, no bebe o bebe poco Mareos o hipotensin postural Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la defervescencia. Hipotensin arterial o extremidades fras Derrame pleural o ascitis Sangrado espontneos, independientemente del recuento de plaquetas Renal, heptico, neurolgico o cardaco. Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque. Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis. Hematocrito elevado Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar

Sangrado Disfuncin de rgano

Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico

Condiciones coexistentes

Embarazo Menor de un ao o edad avanzada Condiciones mrbidas coexistentes - Diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. - Neumopatas (asma, EPOC, etc) - Obesidad o sobrepeso (acceso venosos difcil en urgencias) Vivir solo Vivir lejos de un establecimiento de salud Sin medios adecuados de transporte

Circunstancias Sociales

Anexo G. Criterios de alta Todas las siguientes condiciones deben estar presentes: Clnicas: - Sin fiebre por 48 horas sin uso de antipirticos - Mejora del estado clnico (bienestar general, buen apetito, estado hemodinmico normal, diuresis normal, sin dificultad respiratoria). Laboratorio: - Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas. - Hematocrito estable sin lquidos intravenosos.

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Anexo H. Ficha para recoleccin de datos en el hogar y hallazgos en los controles mdicos ambulatorios. (Entregar una copia al paciente)

Fecha y hora de consultas Qu explorar? Dolor abdominal Vmitos Sangrado Somnolencia o desmayo Dificultad para respirar Dolor de trax Estado hemodinmico Hora de la ultima miccin Exantema Volumen de lquido ingerido T Descenso de la fiebre Pulso calidad T/A FR FC Hematocrito Plaquetas Hemoglobina Leucocitos

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Anexo I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin Basado en los tres ensayos controlados aleatorizados que comparan los tipos diferentes de regmenes de la reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja clara al uso de los coloides en relacin a los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (Solucin Salina al 0,9% o Lactato Ringer) son la eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir en pacientes con presin del pulso menor de 10 mm Hg. Se ha mostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpido que los cristaloides en los pacientes con el choque intratable (34-36). Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parece a los lquidos de los compartimientos intra y extra celular. Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando son usados en grandes volmenes. Por consiguiente es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones. Cristaloides Solucin Salina al 0,9% (salina normal) La solucin salina al 0,9% (salina normal) a una osmolaridad de 308mOms/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina 0.9% es una opcin conveniente para el inicio de la reanimacin, pero cuando se utilizan grandes volmenes puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El monitoreo de los niveles de cloro y lactato ayudar a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas como el Lactato Ringer Lactato de Ringer El Lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L. por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatrema grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar la rehabilitacin despus de que se ha dado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. El lactato de Ringer probablemente deba evitarse en la insuficiencia heptica y en los pacientes que estn tomando metformina en los que puede deteriorar el metabolismo del lactato. Muchos expertos recomiendan la solucin Ringer Lactato para el tratamiento del choque hipovolmico. Los coloides Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a fugarse al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. Otra de las precausiones es la relacinada con su impacto en la coagulacin; tericamente las dextrinas se unen al factor von Willebrand / complejo del factor VIII y deteriora la coagulacin al mximo. Gelatinas: menor efecto en la coagulacin; pero mayor riesgo de anafilaxia. Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin de las plaquetas) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas tales como fiebre y escalofros tambin han sido observadas con el Dextran 70. El Dextran 40 puede potencialmente causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia.

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Anexo J. Como calcular los lquidos intravenosos de mantenimiento. El volumen de lquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente * (equivalente al frmula de Halliday & Segar): 4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) (Adaptado de OMS 1997) El peso ideal para los adultos con sobrepeso se puede estimar en base a la frmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros ) (Gilbert DN, y col. 2007) Anexo K. Rgimen de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso. Lquido normal de Peso corporal ideal mantenimiento (ml/h) Rgimen de lquidos basado en Rgimen lquido basado estimado, PCI (kg) basado en el frmula de 2-3 ml/kg /h (ml/h) en 1.5 -2 ml/kg/h (ml/h) Holliday-Segar 5 10 10-15 10 20 20-30 15 30 30-45 20 60 40-60 25 65 50-75 30 70 60-90 35 75 70-105 40 80 80-120 50 90 100-150 60 100 90-120 70 110 105-140 80 120 120-150 Anexo L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso Altura (cm) PCI (kg) estimado para hombres PCI (kg) estimado para mujeres adultos adultas 150 50 45.5 160 57 52 170 66 61.5 180 75 70 Anexo M. Valores Normales de los Signos Vitales
Edad 0 a < 1mes 1 m a < 3m 3m a < 1 1 a <2 2 a <4 4 a <6 6 a < 10 a 10 a <13 13 aos FC <205 lpm <205 lpm <190 lpm <190 lpm <140 lpm <140 lpm <140 lpm <100 lpm <100 lpm FR <60 rpm <60 rpm <60 rpm <40 rpm <40 rpm <34 rpm <30 rpm <30 rpm <16 rpm TAs <60 <70 <70 <70 + (edad x2) <70 + (edad x2) <70 + (edad x2) <70 + (edad x2) <90 <90 Temperatura <36C - >38C <36 C- >38C <36C 38.5C <36C 38.5C <36C 38.5C <36C 38.5C <36C 38.5C <36C 38.5C <36C 38.5C Volumen de pulso Normal

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*FC: frecuencia cardaca. FR: frecuencia respiratoria. TAs: tensin arterial sistlica
1. 2. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 3 edicin, St. Luois: Mosby; 1996. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1:123131.

Anexo N: Tensin arterial sistlica/ tensin arterial diastlica

Tensin arterial sistlica Alterado Edad Mnimo Mximo 0-1 mes 60 80 2 <6 meses 60 90 6<12 meses 70 100 1 < 3 aos 80 100 3 <6 aos 85 110 6 < 12 aos 90 120 12 a 16 aos 100 130 > 16 aos 110 135
1. 2. 3. 4.

Tensin arterial diastlica Alterado Mnimo Mximo

30 40 45 50 50 60 65 65

45 50 55 70 75 80 85 90

Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS). British Department of Health. Health Survey for England 1998: Children's reference tables. Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17 edicin. Philadelphia; W.B. Saunders, 2004. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-576.

Anexo O: Valores de constantes vitales que implican atencin urgente

1mes-1ao 1-6 aos > 6 aos FC Mnima 80 60 Mxima 190 170 FR Mnima 15 10 Mxima 60 50 TAs Mnima 60 70 Mxima 120 150 TAd Mnima 30 40 Mxima 70 90

Anexo P. Valores normales de diuresis por edad

Edad 1 semana Primer mes Primer ao 10 aos Adulto

Volumen en ml/da 30-50 200-400 600-700 900-1100 1,200-1500

ml/kg/da 5-100 70-80 65-70 40-50 20-25

Ml/kg/h 0.2-0.4 2.9-3.3 2.7-2.9 1.6-2.0 0.8-1.0

* Laboratorio Normn SA, Dr. Carlos Giovantes

Esteso, Manual Normon, Madrid Espaa, Torre Angulo Arte Grafico SA, cap. 1 pgina 67

Anexo Q. Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada de lactantes y nios normales Peso para nios normales Al nacer 3kg 3 meses a 11 meses Edad (meses) + 9 2 1 ao a 6 aos Edad en aos x 2 + 8 7 a 12 aos Edad en aos x 7 5 2

Anexo R. Frmula para talla aproximada de nios Al nacer: 50 cm. 27

Al ao: 75 cm. 2 aos a 12 aos: edad en aos x 6 + 77.

Anexo S. Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para diferentes grupos de edad* Edad Rn 1 mes 2 meses 3 < 6 meses 6 meses < 2aos 2 a < 6 aos 6 a < 12 aos 12 a 18 aos Hemoglobina 14.5 10.7 9.4 10.5 11.5 11.5 11.5 F: 12 M: 13 Hematocrito 42 33 28 31 33 34 35 37 38

*Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de El Salvador

HOJA DE MONITOREO PACIENTE CON DENGUE HOSPITALIZADO Nombre: ________________________ Registro ________ Peso real ____ kg. Peso ideal ____ kg. Edad: ____ Cama: ___ Da de enfermedad ___ Fecha: ___/___/___
Qu monitorear o evaluar? Hora exacta 07- 09 09-11 11-13 13-15 15-17 17-19 19-21 21-23 23- 01 01-03 03-05 05-07

Temperatura

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Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Tensin arterial (TAs en 5 percentil:

Presin de pulso. (Shock PP 20mmHg)

Pulso volumen: N= normal, D=dbil, A= ausente

Glasgow: (N: 15. Leve: 14-12. Moderado: 9-11. Grave: 8) Dolor abdominal intenso y sostenido: 1 Dolor a la palpacin del abdomen: 2 Ambos: 3 Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable.

Sangrado: 1. de piel 2. Mucosas. 3. Tracto gastro intestinal

Letargo: 1. Irritabilidad: 2

Hgado > 2 cm

Llenado capilar > 2 segundos

Temperatura de las extremidades: 1 fras. 2. calientes

Color de las extremidades: 1. Plidas. 2: cianticas. 3. rosadas

Choque

Volumen de orina de cada hora

Volumen de orina acumulado

Diuresis ml/kg/hora

A: DSSA. B: DCSA. C: Dengue grave

Lquidos IV a administrar: ml/kg/hora

Lquidos administrados por la va oral

1.

Mdico. 2. Enfermera

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Anexo Gua para el llenado de la ficha clnica Actualizacin de la historia clnica y exploracin fsica, desde el primer contacto con el paciente hasta el alta Todo casos que cumplen con el criterio de definicin de caso de dengue deben ser notificados de forma individual e inmediata a travs de la hoja de notificacin de eventos de salud por parte del mdico que brindo la atencin clnica y ser registrado en el sistema de vigilancia epidemiolgica de El Salvador dentro de las siguientes 24 horas. La ficha clnica ser completada durante y hasta el momento del alta del paciente. Durante las revisiones diarias del paciente, se podrn completar la ficha con los parmetros que sean positivos, junto con la fecha en la que dieron positivo. Por ejemplo, si el da de admisin el paciente presenta sntomas como fiebre, exantema y vmitos, estos parmetros pueden marcarse como positivos junto con la fecha correspondiente en que estos sntomas se han observado por primera vez; sin embargo, si el paciente no presenta dolor abdominal al ser admitido, todava no se debe negar el sntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y sntomas en los das que siguen. Si uno de los signos y sntomas negativos se convierte en positivo posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolucin, con la fecha correspondiente. Si los signos y sntomas permanecen negativos en el transcurso de la enfermedad, entonces se marcar NO en el momento de dar el alta.

Anexo S. Definiciones en el contexto de Dengue Hepatomegalia: Hgado que mide ms de 2cm. por debajo del reborde costal Choque clnico: estado clnico de reduccin de la perfusin final a los rganos, que se define como presencia de pulso dbil y una de los siguientes: piel fra-hmeda, llenado capilar mayor de 3 segundos, cianosis perifrica, piel moteada; Se inici la resucitacin con lquidos intravenosos al mismo tiempo que los signos de alarma se identificaron.. Defervescencia: descenso de temperatura, cambio en temperatura corporal 380C si la medicin es oral, rectal o en conducto auditivo Convulsin: contraccin repentina, violenta e involuntaria de los msculos del cuerpo, acompaada a menudo por la prdida del conocimiento Alteracin de la conciencia: prdida temporal del estado de alerta mxima con recuperacin espontanea Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como aleteo nasal, taquipnea o tirajes. Malestar/dolor de trax: sensacin desagradable causada por un estimulo de carcter nocivo, produciendo una enorme ansiedad en quien lo padece. Derrame pleural: acumulacin de lquidos en el espacio pleural Distensin abdominal: cuando el abdomen en decbito supino sobrepasa el trax Dolor abdominal intenso y continuo: lo bastante intenso como para ser la principal o una de las principales quejas del paciente y que lo hace infeliz. Erupcin generalizada del cuerpo: exantema macular, no-petequial Fiebre: temperatura corporal 38.30C oral o rectal. Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al presionar Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad hemodinmica que requiere reposicin de lquidos para el choque y/o transfusin de sangre. Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede ser significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se requiere taponamiento nasal por epistaxis o el hematocrito cae de por decir 40% a 25% con melenas en un par de das pero no hay un compromiso hemodinmico agudo y no se transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una inyeccin intramuscular. As que depende de si el sangrado preocupa al clnico lo cual es difcil de definir, cualquier sangrado preocupante, como hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que amenazan la vida tambin se considerarn como sangrado significativo

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Petequia: mancha muy pequea (1-2 milmetros o menos) de color rojo o prpura que aparece en la piel y corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o a las capas mucosas. Letargo: estado en el que un individuo se encuentra indiferente, aptico o perezoso. Somnolencia: necesidad de dormir. Inquietud: desosiego, aumento de irritabilidad y tensin Dao heptico: disfuncin heptica grave (enzimas, estudios de la coagulacin etc...) Miocarditis: EKG compatible con miocarditis y/o signos ecocardiograficos de hipo contractilidad (bajo gasto cardaco Acumulacin de lquidos por clnica: cualquier acumulacin de lquidos en las serosas ya sea verificada por clnica o por imgenes (derrama pleural, pericardico, engrosamiento de la pared de la vescula biliar, ascitis ) Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas, cada sbita en 24h. Tendencia del hematocrito: cambio en hematocrito con aumento progresivo durante 24 h. 1) Nota: Si no se puede definir hematocrito de base para un determinado paciente, se debern utilizar valores de referencia en la poblacin nacional (ver tabla de hematocrito) Vmitos persistentes: 3 vmitos en una hora o 4 vmitos en seis horas o vmitos que deshidratan.

Vigilancia Epidemiolgica
Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud de los diferentes niveles de atencin deben realizar: deteccin, notificacin, recopilacin, anlisis, interpretacin, difusin e investigacin de casos sospechosos de dengue detectados en la consulta mdica o bsqueda activa en la comunidad en forma diaria Definicin de caso sospechoso de dengue: fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas Exantema (rash) Cefalea/dolor retroocular Mialgias/artralgias Prueba de torniquete positiva o petequias Leucopenia < de 5000 mm3 Cualquier signo de alarma Para efectos prcticos se considerar Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma DENGUE CON CONDICIN ASOCIADA o DENGUE ASOCIADO A RIESGO SOCIAL/dengue clsico Fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms 2 de los siguientes: Nauseas/vmitos Exantema (rash) Cefalea/dolor retroocular Mialgias/ artralgias Prueba de torniquete positiva o petequias Leucopenia < de 5000 mm3.

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Condicin asociada: paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: condicin coexistente (embarazo, lactante, personas mayores, diabetes mellitus) Riesgo social: vivir solo, difcil acceso a los centros de atencin, pobreza extrema

Caso sospechoso de dengue con signos de alarma/dengue hemorrgico Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y Presencia de uno o ms de los signos de alarma: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido

2. Vmitos persistentes 3. Acumulacin de lquidos por clnica 4. Sangrado de mucosas 5. Letargo/inquietud/astenia 6. Aumento del hgado > de 2 cm. 7. Aumento del hematocrito, concomitantemente con disminucin del nmero de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas Sospecha de dengue grave/dengue hemorrgico Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y Uno o ms de los siguientes hallazgos: 1. Extravasacin de plasma de plasma con choque o acumulacin de lquidos con o sin distres respiratorio 2. Sangrado importante 3. Deterioro grave de rgano (s) Caso confirmado Toda persona que cumpla con la definicin de caso sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva o aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o demostracin del antgeno del virus en suero Cmo reportar? En el censo diario de consulta debe registrarse como: a. Sospecha de dengue sin signos de alarma condicin asociada o riesgo social = sospecha de dengue clsico b. Sospecha de dengue con signos de alarma = sospecha de dengue hemorrgico c. Sospecha de dengue grave = sospecha de dengue hemorrgico Notificacin Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiolgica del dengue en todo el pas, toda persona natural, jurdica, instituciones de salud pblica autnomas y privadas, deben proporcionar informacin de las personas, que por el cuadro clnico sean identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue al Ministerio de Salud, as como las muertes asociadas a esta enfermedad, para fines epidemiolgicos y de intervencin. Todo casos que cumplen con el criterio de definicin de caso de dengue deben ser notificados de forma individual e inmediata a travs de la hoja de notificacin de eventos de salud por parte del mdico que brindo la atencin clnica, este debe ser digitado de forma diaria en el sistema de vigilancia epidemiolgica de El Salvador, adems, se deben coordinar acciones de control con el establecimiento de salud del rea geogrfica correspondiente.

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Finalidad del Registro Diario: Contar con indicadores de salud que permita observar los cambios en el perfil epidemiolgico, evaluar el impacto de los programas, conocer el rendimiento de los recursos y otros indicadores claves, indispensables para monitorear y evaluar la situacin de salud de la poblacin

Figura 2. Flujograma de notificacin de casos sospechosos de dengue en cualquiera de sus manifestaciones

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Clasificacin Dengue sin signo de alarma dengue sin signos de alarma y condicin asociada dengue sin signos de alarma y riesgo social = Dengue clsico Dengue con signos de alarma y dengue grave = dengue hemorrgico Procesamiento de muestras para dengue Las muestras debern hacerlas llegar al laboratorio central de referencia Dr. Max Bloch, para ser procesada. Los resultados se emitirn en forma impresa, una vez se disponga del resultado de laboratorio se deber realizar la el registro de la clasificacin final del caso como confirmado o descartado en el sistema de vigilancia

Vigilancia serolgica La vigilancia serolgica en los establecimientos de salud debe realizarse a travs de la toma de muestras para la deteccin de anticuerpos IgM con el mtodo de ELISA para dengue considerando las siguientes situaciones: En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin signos de alarma entre el sexto y dcimo da de evolucin de la enfermedad. Si el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma se le tomara muestra para IgM e IgG al contacto, mas una segunda muestra entre el 10 y 14 das despus de haber tomado la primera muestra. A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave se le tomara muestra para IgM, IgG y PCR si la condicin se presenta entre el primer y quinto da de la enfermedad. Y tomar una segunda muestra de IgM e IgG entre el 10 y 14 da despus de haber tomado la primera muestra. En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para deteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y dengue grave. Vigilancia Virolgica

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Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante se ha establecido la vigilancia centinela en establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela semanalmente colectaran entre 3 a 5 muestras en pacientes sospechoso de dengue con menos de 4 das de proceso febril. Las muestras sern enviadas al Laboratorio de referencia Dr. Max Bloch En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les procesara PCR, para determinar el serotipo.

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