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La percepcin de dolor requiere de un grado de conciencia normal o no muy alterado. En el coma, en el que por definicin hay inconsciencia completa, no hay respuesta del enfermo a estmulos dolorosos; lo propio ocurre durante la anestesia profunda. No todos los individuos perciben un estmulo doloroso en la misma forma o con igual intensidad; la diferencia individual en la percepcin del dolor se explica por razones constitucionales, raciales, culturales e incluso, religiosas.

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Dolor El dolor, junto a la hemorragia y la fiebre, es uno de los sntomas que ms pronto induce al enfermo a consultar al mdico. Un gran nmero de enfermedades se inicia con dolor o lo presenta en algn momento de su evolucin. Se ha definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable y aflictiva de una parte del cuerpo debido a una causa o estmulo interno o externo. Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nuestra experiencia sensorial cotidiana y carecen de importancia mdica: dolor punzante en una sien o en un odo de aparicin repentina, que dura algunos segundos y desaparece tan rpidamente como vino; o un dolor ms persistente en el dorso o en una articulacin, que desaparece en el curso de algunas horas o de pocos das. El dolor slo adquiere importancia mdica cuando es intenso, persistente o recurrente. La existencia de dolor no implica necesariamente gravedad de una enfermedad, ya que hay afecciones benignas en las que el dolor es muy intenso (Ej.: dolor dentario u odontalgia) y enfermedades graves y aun mortales que no se manifiestan por dolor, por lo menos en las etapas iniciales (Ej.: algunos casos de cncer). Por otra parte, hay enfermedades graves con dolor muy intenso: infarto del miocardio, pancreatitis aguda necrohemorrgica, aneurisma disecante de la aorta, etctera.

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Signos, sntomas y sndromes

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Generalmente, el dolor puede ser explicado en trminos de una lesin que compromete los centros o las vas sensitivas (dolor orgnico), pero hay dolores a veces intensos y persistentes en que no se demuestra ninguna lesin (dolor funcional o psicognico). Es una actitud prudente estimar siempre un dolor como de causa orgnica mientras no se demuestre lo contrario. Comnmente se utiliza la palabra algia como sinnimo de dolor. Sin embargo, se aplica ms a una forma especial de dolor paroxstico y con tendencia a repetirse que se acompaa de temor o ansiedad ante la eventualidad de su reaparicin denominada neuralgia (Ej.: neuralgia del trigmino). Segn el nivel de las estructuras nerviosas en que se origina el dolor se distingue un dolor central, debido a lesiones de los centros o vas sensitivas dentro del neuroeje (Ej.: sndrome talmico), y un dolor perifrico, por afecciones que comprometen a los nervios perifricos, somticos o viscerales (Ej.: sndrome lumbocitico) Un dolor que se origina en la piel y tejidos superficiales (dolor superficial) tiene caractersticas diferentes al que se origina en la vsceras y estructuras musculoesquelticas profundas (dolor visceral o profundo). El dolor superficial es de carcter punzante o quemante y es localizado por el paciente en el mismo sitio donde acta el estmulo doloroso (Ej.: dolor por quemadura de la piel); se le denomina dolor epicrtico. El dolor visceral o profundo, por su parte, es de carcter vago; el paciente no puede sealar con precisin los lmites del rea dolorosa y la ubicacin del dolor no corresponde al sitio donde acta el estmulo (dolor protoptico)

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Otro factor que influye es el estado emocional del sujeto en el momento en que acta el estmulo doloroso: en un estado de excitacin emocional (Ej.: clera) pueden no percibirse estmulos dolorosos, incluso muy intensos; la depresin psquica, por otra parte, puede hacer al sujeto ms sensible al dolor.

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El trmino dolor referido se emplea en clnica para indicar la presencia de dolor en un rea corporal alejada de la vscera o estructura musculoesqueltica en que se origina; por ejemplo, el dolor inicial de la apendicitis aguda es percibido por el enfermo en la regin epigstrica o periumbilical, en circunstancias que el apndice inflamado est en la fosa ilaca derecha; o el dolor por inflamacin del diafragma que es referido al hombro correspondiente. El trmino dolor somtico se usa como sinnimo de dolor superficial, y el visceral, como sinnimo de dolor profundo; sin embargo, el dolor originado en las estructuras musculoesquelticas profundas (dolor somtico)es indistinguible del dolor visceral. El dolor de origen vascular se produce por dficit de irrigacin de un tejido debido a enfermedad de los vasos correspondientes (Ej.: angina de pecho por isquemia del miocardio). Una curiosa forma de dolor vascular paroxstico por vasodilatacin, es la eritromelalgia.

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Dolor constrictivo. Como apretn o peso en la regin retroesternal caracterstico de la angina de pecho Dolor pungitivo. Como pinchazo en la parte lateral del trax, agudo, transfixiante, propio de los procesos inflamatorios de la pleura (puntada de costado pleural). Dolor clico o retorcijn. Dolor abdominal de tipo ondulante que comienza lentamente, aumentando progresivamente de intensidad hasta alcanzar un mximo, para decrecer paulatinamente atenundose o desapareciendo por completo, para reaparecer despus de algunos segundos o minutos. La neuralgia es un dolor superficial de tipo paroxstico (accesos) que sigue el trayecto de un nervio perifrico sensitivo o mixto en parte o todo su territorio de distribucin, de duracin variable (minutos u horas) para desaparecer brusca o progresivamente, dejando slo una sensacin de molestia o tensin dolorosa (Ej.: neuralgia del trigmino). En aquellos casos en que, adems de los fenmenos dolorosos se comprueban alteraciones objetivas (anestesia, atrofias musculares, alteraciones elctricas), se habla de neuritis; sin embargo, las diferencias no son siempre netas. Forma especial de neuralgia es el dolor, generalmente limitado al territorio de distribucin de un nervio perifrico, que se acompaa de alteraciones vasomotoras y trficas de la piel (causalgia) y el dolor fantasma del mun de amputacin. Hemorragia

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Tipo o carcter. Un gran nmero de dolores son descritos por los enfermos en forma vaga como malestar, pesantez o ardor, etc., lo que es propio del dolor protoptico visceral o profundo que, por definicin, es impreciso. Existen, sin embargo, algunos tipos de dolor bien definidos y de gran importancia diagnstica.

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Se denomina hemorragia a la salida de sangre de los vasos por rotura accidental o espontnea de ellos, cuya magnitud puede ser variable. La rotura espontnea se produce por patologa congnita o adquirida de los vasos o por lesiones de los tejidos que comprometen secundariamente los vasos. En un nmero proporcionalmente reducido de casos la hemorragia se debe a hemopatas o a defectos de la coagulacin sangunea con aparente indemnidad vascular. Las causas de hemorragia son mltiples, pudiendo agruparse de la siguiente manera: Traumatismos: heridas cortantes, contusas o punzantes de los tegumentos; o rotura de las vsceras por traumatismos externos. Lesiones destructivas de los tejidos: por inflamacin, ulceracin o neoplasia. Lesiones congnitas de los vasos: dilataciones circunscritas (aneurismas). Lesiones adquiridas de los vasos: esclerosis vascular (atero o arterioesclerosis), vasculitis, medionecrosis qustica o infeccin sifiltica. Enfermedades de la sangre (hemopatas). Alteraciones de la coagulacin sangunea (coagulopatas). Las hemorragias reciben nombres propios segn su origen. Las hemorragias de la piel, cuando son puntiformes o lenticulares, se llaman petequias, y equimosis cuando son ms extensas. Se denomina hematoma un tumor debido a acumulacin de sangre, generalmente secundaria o traumatismos (hematoma subcutneo, hematoma subdural, hematoma perirrenal, etc.). La hemorragia nasal se denomina epistaxis y la de las encas, gingivorragia. La expulsin de la sangre por la boca, si proviene de las vas respiratorias, se denomina hemoptisis y si se origina en el tubo digestivo alto (hasta el ngulo de Treitz), hematemesis. La eliminacin de sangre por el recto, si se origina en el tubo digestivo alto se llama melena y, si proviene del tubo digestivo bajo recibe el nombre genrico de rectorragia o hematoquecia, aunque podra ser ms adecuado el nombre de enterorragia. La sangre originada en el colon se denomina colorragia y la del tracto biliar,

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Fiebre Conocida desde antiguo como manifestacin importante de enfermedad, podemos definir fiebre como la elevacin anormal de la temperatura (ms de 36,9C axilar o 37,2C bucal) debida a una causa patolgica que ocasiona excesiva produccin de calor, o bien, a una interferencia con su disipacin. En la actualidad se sabe que la fiebre se produce por una alteracin de la termorregulacin y que el centro de la termorregulacin se encuentra en el hipotlamo. Este centro puede ser influenciado por sustancias pirgenas, sean stas de origen exgeno (microbianos, por ejemplo) o bien endgeno (tejidos del husped) La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termmetro; pero aun en ausencia de este instrumento, el mdico puede diagnosticarla por los sntomas que acusa el enfermo y los signos que puede descubrir en el examen

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hemobilia. La prdida de sangre por la orina recibe el nombre de hematuria y la expulsin de sangre por va vaginal, que no corresponde a una menstruacin, se conoce como metrorragia. La acumulacin de sangre en la cavidad peritoneal se llama hemoperitoneo; en la cavidad pleural, hemotrax, y en la cavidad pericrdica, hemopericardio. Una hemorragia puede ser aparente o inaparente. Es aparente la hemorragia de la piel y la hemorragia de cierta magnitud proveniente del aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. En estos casos el diagnstico se hace por la observacin de la va de sangramiento. Son inaparentes las hemorragias de pequea cuanta del aparato digestivo, urinario o ginecolgico; las hemorragias en cavidades virtuales y las del sistema nervioso central. En estos casos para demostrar la hemorragia es necesario recurrir a diversos procedimientos de exploracin.

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El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su piel es en un comienzo seca y plida y luego hmeda y roja; presenta taquicardia, cuya cuanta se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de fiebre; igualmente, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre. La intensidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa. La fiebre leve (alrededor de 37,5C) se denomina tambin febrcula. Cuando la fiebre sobrepasa los 41C se habla de hiperpirexia, y, si baja de 35C, de hipotermia. La magnitud de la fiebre no siempre guarda relacin con la gravedad del proceso que la origina.

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fsico. Estos sntomas y signos constituyen el sndrome febril.

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En general, la respuesta febril es mayor en el nio y menor en el viejo. Adems, la repercusin de la fiebre sobre el enfermo es algo muy individual, existiendo, como en todo proceso biolgico, individuos que acusan molestias ante cualquier febrcula, mientras otros, como los tuberculosos y cirrticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o ms grados sin acusar malestar alguno. La elevacin prolongada de fiebre superior a 41C, puede provocar dao cerebral permanente y si pasa de 43C, provocar coma y muerte, por lo cual esta ltima situacin constituye una emergencia. La fiebre, al igual que la temperatura normal, tiende a ser ms alta en la tarde. Cuando ocurre lo contrario, se habla de fiebre invertida y debe hacer plantear interferencia de antitrmicos o de maniobras fraudulentas (fiebre facticia). El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso. Ejemplos de fiebre de comienzo brusco son la neumona neumoccica, el tifus exantemtico y las crisis hemolticas; mientras que en la fiebre tifoidea y tuberculosis la fiebre es habitualmente de comienzo insidioso. Del mismo modo, la defervescencia de la fiebre puede ser brusca (crisis) o insidiosa (lisis). La evolucin espontnea de la fiebre en la neumona neumoccica, antes de la introduccin de los antibacterianos, terminaba clsicamente en crisis con abundante sudacin seguida de bienestar general; ahora, prcticamente todos los neumnicos reciben antibiticos y ya no se observan crisis en ellos. Por el contrario, cuando en el curso de un cuadro febril se observa una brusca cada de la fiebre a valores normales o bajos, en vez de mejora, se debe sospechar interferencia de antitrmicos o, lo que es ms grave, una complicacin, como podra ser hemorragia, perforacin intestinal o shock de otro origen (pseudocrisis). Debido a que las variaciones que experimenta la fiebre durante el da pueden tener algn valor orientador del diagnstico causal, es necesario registrarla maana y tarde para construir curvas a lo largo de los das. As pueden distinguirse diversos tipos de curvas febriles.

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Fiebre intermitente. Es aqulla en que las variaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a lo normal. Este tipo de fiebre se observa ms frecuentemente cuando hay interferencias con antipirticos u otros tratamientos. Fiebre hctica, sptica o en agujas. Es una variedad de fiebre intermitente en que la variacin entre el acm y el nadir de la fiebre es muy acentuada. Se observa en cuadros spticos graves y tambin se observaba en la cuarta semana de la fiebre tifoidea antes de la introduccin de los antibiticos (perodo anfiblico). Fiebre recurrente. Es aqulla en que alternan varios das de fiebre con otros tantos de temperatura normal. Se ve como manifestacin de brucelosis, infecciones por Estreptobacilo moniliforme o infecciones por Borrelia. Una variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de PelEbstein que se presenta en algunos casos de enfermedad de Hodgkin. Aunque la mayora de los procesos febriles son producidos por infecciones, fiebre no es sinnimo de infeccin. La fiebre de cierta magnitud se acompaa a menudo de otros sntomas generales como: calofros, sudacin, delirio, convulsiones o herpes labial. Calofros. Los calofros o sensacin de fro, acompaados a menudo de estremecimiento muscular, pueden ser espontneos o bien inducidos por antipirticos. As, el calofro intenso, prolongado y nico (30 minutos o ms),

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Fiebre remitente. Es la que experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a la normal. La mayora de las afecciones febriles tienen este tipo de curva.

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Fiebre continua. Es una fiebre mantenida que experimenta variaciones menores de un grado entre la maana y la tarde. Ejemplos: neumona neumoccica, tifus exantemtico y fiebre tifoidea en perodo de estado.

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Sudacin o hiperhidrosis. Es la produccin excesiva y generalizada de sudor. Se asocia frecuentemente a cualquier fiebre en declinacin, sea espontneamente o inducida por antipirticos. Los sudores espontneos, preferente o exclusivamente nocturnos, se observan en ciertas afecciones como tuberculosis crnica, brucelosis y enfermedad de Hodgkin. Delirio. Comienza habitualmente con un perodo de confusin mental seguido de excitacin, y eventualmente, alucinaciones. Se presenta de preferencia en alcohlicos, viejos ateroesclerticos y en nios. Convulsiones. Se observan casi exclusivamente en nios con hipertermia. Herpes labial. Llamado tambin fuegos por el vulgo se inicia como una placa eritematosa (la que puede faltar) sobre la que aparecen grupos de vesculas dispuestas irregularmente o en ramillete que pueden romperse. Se acompaa frecuentemente de sensacin de ardor, prurito, tensin o quemadura. Es corriente el compromiso fugaz de los ganglios regionales, palpables y sensibles. Se presenta de preferencia en fiebres altas de origen neumoccico, meningoccico o virsico, siendo, por el contrario, excepcional en casos de tuberculosis, tifoidea, brucellosis y neumona a Mycoplasma.

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que se acompaa de castaeteo de dientes y estremecimiento de la cama, es caracterstico de la iniciacin de la neumona neumoccica; se le ha llamado tambin calofro solemne. Los calofros intensos y repetidos (las tercianas del vulgo) son tpicos de infecciones pigenas, la mayora de las veces ubicadas en el rbol biliar o urinario. En cambio hay otras afecciones graves que prcticamente nunca se acompaan de calofros, a menos que stos se fabriquen con antipirticos; tal es el caso de la fiebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis.

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Edema cutneo El edema cutneo o hinchazn es la acumulacin anormal de agua y sal en los tejidos; o ms precisamente, la acumulacin anormal de lquido intersticial o componente extravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas del plasma; de ah que la composicin del plasma y lquido intersticial sean similares. La retencin de agua en los tejidos va siempre acompaada de sales, especialmente de NaCl. Por eso que el exceso de sal en la dieta favorece la aparicin de edema cuando existen las condiciones para que ello ocurra, mientras su restriccin facilita su eliminacin. Las causas del edema son variadas y an no bien esclarecidas. En condiciones normales, la distribucin del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada por efecto de las presiones hidrosttica y coloidoosmtica en cada uno de ellos. El juego de estas presiones determina el flujo de agua y solutos desde y hacia el sistema vascular va la microcirculacin arterial; adems, el lquido intersticial vuelve al sistema vascular en forma de linfa. A estos factores fundamentales habra que agregar la permeabilidad capilar, factores hormonales que pueden conducir a aldosteronismo secundario, la interferencia en la formacin y flujo de linfa y otros que conocemos menos. La alteracin de cualquiera de estos factores perturba el equilibrio y puede desencadenar edema. Desde el punto de vista semiolgico, el edema cutneo se reconoce por el borramiento de pliegues, el aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente que adquiere la piel; pero sobre todo, porque al comprimirla contra una superficie sea se tiene una sensacin pastosa y, al retirar el dedo, queda una depresin en pocillo que persiste por algunos minutos: es lo que constituye el signo del godet o
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Semiolgicamente, se distinguen edemas duros (como el linfedema) y blandos (como el renal); inflamatorios y no inflamatorios (el inflamatorio se acompaa de dolor, rubor y calor). Prurito El sntoma prurito (comezn o picazn) se define clnicamente como la sensacin cutnea que provoca deseos de rascarse. El prurito slo se puede producir en los tegumentos que poseen epidermis. No hay receptores especficos para el prurito: la sensacin se origina en las terminaciones nerviosas libres de los cilindroejes ramificados en la epidermis o en la capa epitelial de las mucosas de transicin. No se conoce el mecanismo de produccin del prurito: se ha postulado que se produce por liberacin de histamina o sustancias similares, lo que, sin embargo, no explica todos los casos. La presencia de signos de rasquido (araazo) es una fuerte presuncin de que el sntoma realmente es prurito y no otra sensacin cutnea. Tambin lo es la comprobacin de uas brillantes, pulidas y lustrosas (el paciente ms que rascarse, simplemente frota las uas sobre la piel). Es importante preguntar al enfermo: a) si es un prurito generalizado o localizado; b) si se acompaa de otros sntomas o signos cutneos o generales; c) si es slo diurno

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de la fvea. Para que este signo aparezca, se requiere que el lquido intersticial aumente en ms del 10%, lo que equivale a una retencin de ms de 4 litros de agua y sal. Por lo tanto, todo aumento brusco e inexplicado de peso debe ser tenido como sospechoso de edema en comienzo. Tambin se le ha dado igual significacin a que el anillo se sienta ms apretado al dedo; que el borde del estetoscopio deje en la piel una depresin anular que persiste algunos minutos o que los zapatos se noten ms apretados en las tardes.

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Principales sndromes clnicos. Relacionados con el Sistema cardiovascular: Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores. Relacionados con el Sistema respiratorio:

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Segn la extensin corporal que afecta, el prurito puede ser generalizado o localizado. Segn su intensidad, intenso, moderado o leve y, segn su evolucin, permanente (constante) o intermitente (ocasional). Puede ser sntoma nico o acompaarse de lesiones primarias de la piel, o de otros sntomas y signos (Ej.: ictericia). El calor, al provocar vasodilatacin capilar, agrava el prurito; el fro y vasoconstriccin lo disminuyen. El rasquido repetido aumenta la excitabilidad de la epidermis al prurito, producindose as un crculo vicioso: prurito, rasquido, ms prurito, mayor rasquido.

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o se presenta tambin de noche y lo despierta; d) si puede o no dejar de rascarse fcilmente; y d) si slo se presenta en determinadas circunstancias (Ej.: embarazos).

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Relacionados con el Sistema endocrino: Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de

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Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

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Relacionados con el Sistema digestivo: Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera. Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente. Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y sangre.

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hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia. Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

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Relacionados con los riones: Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa,

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Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre. Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal. Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.

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Relacionado con la miccin: Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

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edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn). Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

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Relacionados con el sistema hematolgico: Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos. Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas). Relacionados con el Sistema Neurolgico: Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.
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Enfermedad Se define la enfermedad como la perdida de la salud. Cuando alguna parte del organismo se altera y deja de realizar correctamente su funcin, se produce un trastorno al que llamamos enfermedad. Sntomas caractersticos de afeccin son ciertas alteraciones que se producen que son muy tiles para el diagnostico y signos de la enfermedad. Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinmico, en donde diferentes elementos ambientales y caractersticas propias del hombre entran en interaccin y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Al ser parte de un proceso continuo que se origina antes o durante la concepcin del ser humano, la enfermedad responde al fenmeno de adaptacin ecolgica del organismos humano y a las condiciones sociales y econmicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo. No existe adems un lmite preciso entre salud y enfermedad, ya que ciertos eventos fisiolgicos o patolgicos suceden silenciosamente durante perodos de latencia ms o menos prolongados durante los cuales el ser humano puede funcionar saludablemente dentro de su sociedad. Slo con fines prcticos se encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y as podemos calcular las llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definicin de sano o enfermo es de tipo meramente clnico que muchas veces no vislumbra la parte silenciosa del proceso salud-enfermedad. PERODO PREPATOGNICO DE LA ENFERMEDAD En esta etapa de su historia natural, la enfermedad an no se ha desarrollado como tal; las clulas, los lquidos tisulares, los tejidos o los rganos del ser humano an no

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PERODO PATOGNICO DE LA ENFERMEDAD Si todas las circunstancias y caractersticas anteriores coinciden en un husped susceptible y en un momento determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecolgico y el husped es afectado directamente. Comienza as el perodo patognico con sutiles cambios celulares y tisulares que en el caso de las enfermedades transmisibles debido a la rpida multiplicacin de los microorganismos, a su virulencia y a su capacidad de producir toxinas, evolucionan rpidamente, mientras que en las enfermedades crnicas degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o aos, hasta producir signos y sntomas manifiestos del proceso patolgico. Esta fase inicial del perodo patognico que transcurre entre el momento del estmulo y la aparicin de sntomas y signos se conoce como perodo de incubacin en las enfermedades transmisibles y como perodo de latencia en las enfermedades crnicas tanto fsicas como mentales. As, por ejemplo, el perodo de incubacin de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 das, mientras que el perodo de latencia para la enfermedad ateroesclertica del corazn puede ser de 20 ms aos. Cuando el agente o los agentes han producido suficientes cambios, anatmicos y funcionales, sus manifestaciones son reconocibles por el propio husped (sntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer sntoma o signo inicia el perodo clnico de la enfermedad.

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han sido involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los agentes fsicos, qumicos, biolgicos, sociales o psicolgicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos ver entonces que hay tres elementos importantes interactuando en el perodo prepatognico de la enfermedad: el husped, el agente (animado o inanimado) y el medio ambiente.

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Este perodo clnico amerita con fines mdicos y epidemiolgicos subdividirlo de acuerdo a su estado de desarrollo. As, en el caso de ciertos tipos de cncer, se utiliza una clasificacin segn su localizacin (carcinoma in situ, metstasis regionales o metstasis a distancia), cada una de las cuales tiene diferente tratamiento y pronstico, siendo indicativas adems de diferentes momentos en la evolucin del perodo patognico. Todo este proceso que tuvo su potencial origen en el perodo prepatognico puede concluir con la curacin, con la incapacidad o con la muerte dependiendo ello de diversos hechos tales como: el tipo de enfermedad, las caractersticas del husped, la calidad de los servicios mdicos y preventivos, las condiciones socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad.