INSUFICIENCIA CARDIACA Y EDEMA AGUDO DE PULMN Insuficiencia Cardiaca

20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Definicin: sndrome clnico en el cual se producen alteraciones estructurales o funcionales, que impiden cumplir la exigencias metablicas del cuerpo. Es un trastorno progresivo que se asocia a una morbi-mortalidad extremadamente alta. Es necesario recordar que esta es una condicin progresiva, es un reto para todo mdico. Para ver esto mejor noten; a finales del siglo pasado la tasa de ECV y las de enfermedad coronaria mostraron descensos; sin embargo para ese mismo tiempo la prevalencia de la ICC se ha disparado, y esto no indica necesariamente que las cosas las estamos haciendo mal, sino que la expectativa de vida ha aumentado; por ende hay ms gente que llegar a viejo y esto aumenta el pull de personas que puedan desarrollar esta condicin. Tratamos mejor la: Presin arterial Infarto Cardiopatas congnitas Por esto ms pacientes van a vivir y podrn desarrollar falla. La proyeccin para el 2035 de pacientes con falla es alarmante (por eso independientemente que sean cirujanos van tener que saber y entender esto, por qu los frmacos que se utilizan etc.). Para definir el tratamiento en esta patologa es importante definir la causa, porque la hizo, cual es la enfermedad de fondo y aqu estn las posibles causas y no solamente cardacas. Por qu es importante conocerla; por ejemplo un paciente con una enfermedad valvular cardiaca, una estenosis aortica les cae en insuficiencia obviamente le pondrn diurticos, vasodilatadores, IECA, pero si no se le repara la vlvula que est estentica, no se va a mejorar el pronstico. Por eso es muy importante determinar la causa. Recordar los mecanismos que llevan al desarrollo de ICC: Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia Cardaca Y sobre todo el mecanismo de Frank-Starlin, que era como en sus inicios se entenda la insuficiencia; se entenda como un proceso mecnico: Se dao parte del corazn, ya no hay suficiente fuerza; entonces hay que darle ms fuerza y se usaba digitlicos. Se congestion: hay que darle diurticos. Est la postcarga aumentada: hay que darle vasodilatadores.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Y esta era la base mecnica sobre la cual se trataba la ICC, pero igual la gente se mora; ya que solo se mejoraban los sntomas, no se mejoraba la mortalidad. Hasta que entendimos que inmediatamente hay una injuria se desarrolla una seria de mecanismos neurohumorales, quizs el que ms rpido se activa es el SNC a travs del SN Simptico que van a producir sustancias simpaticomimticas que van a producir trastornos a nivel cardiovascular, y por otro lado tambin se activa el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) y fjense que muchos que los sntomas que se explicaban mecnicamente tambin pueden explicar por la asociacin a nivel del SNsimptico y el SRAA. La activacin de estos sistemas va a producir vasoconstriccin perifrica, tambin alteraciones hemodinmicas que llevan a que por ejemplo el rin produzca mas angiotensina-aldosterona, se retenga agua y sodio y el paciente se hinche, pero esa actividad aumentada tambin va a producir apoptosis, fibrosis a nivel vascular y a nivel cardaco y va a producir una serie de cambios a nivel celular que van a llevar a lo que se conoce como el remodelado cardiovascular. Acurdense que el remodelado no es solamente un trastorno a nivel celular sino a tambin a nivel funcional y a nivel geomtrico; el corazn cambia su forma se hace esfrico, y ese remodelado que es producto de la activacin de estos sistemas neurohumorales es lo que llevaba al paciente a ms insuficiencia cardaca y a muerte por falla de bomba o muerte por falla elctrica. Aquello que nos decan nuestros profesores el corazn se hipertrofio, quiere decir que el corazn se est defendiendo, se entenda incluso que esto era benfico porque esto actuaba y compensaba inicialmente a la persona; pero a larga produca un remodelado que llevaba a la falla y a la muerte, eso no se entenda antes. Ntese que no es solo el SNS y SRAA, sino una gran cantidad de factores neuroendocrinos que se activan; p.e: el Factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 6 en estos pacientes, convirtiendo tambin a la ICC en una patologa Factores Neuroendocrinos en inflamatoria.

Insuficiencia Cardiaca

Actividad del Sistema Nervioso Simptico Trminos con los que nos tenemos que familiarizar, porque mu Endotelina Arginina Vasopresina chos hablan de que este Px lo que tiene es una falla aguda o crnica. Renina y Angiotensina II Aldosterona Falla aguda: generalmente se describe para aquel que esta de Neuropptido Y Pptido Natrurtico Auricular y Cerebral butando con la falla que llega agitado al cuarto de urgencias. Prostaglandinas (PG12,PGE2) Falla reagudizada: es paciente ya conocido por ICC que llega con datos Cortisol Hormona del Crecimiento de descompensacin. Factor de Necrosis Tumoral Interleucina 6 Falla sistlica: aquella que hacen falla y que la fuerza de contraccin Adrenomedulina esta disminuida y la fraccin de expulsin est disminuida. Falla diastlica: en pacientes generalmente los hipertensos, donde cuando se hacen los clculos de la funcin contrctil est normal pero la relajacin ventricular est afectada el corazn est ms rgido, entonces aumentan las presiones de llenado, el atrio izquierdo tiene que hacer ms fuerza para terminar de llenar el ventrculo y ese aumento de presin en el atrio se transmite a las venas pulmonares, al capilar pulmonar y pueden haber datos de falla cardaca en una persona que su fuerza contrctil est conservada. Falla Izquierda: aquellos que los sntomas son ms de disnea. Falla derecha: cuando los sntomas son ms de edema, hepatomegalias.

Cuando nos enfrentamos a un paciente en falla cardaca hay que buscar estas 3 cosas inmediatamente: Enfermedad subyacente: que se vio con anterioridad, vimos lo importante de esto; p.e: si el paciente hace falla y es un coronario, sino se revasculariza el pronstico va seguir siendo malo, pero si se logra revascularizar mejora no solamente la funcin contrctil de ese paciente sino que mejora el pronstico. Clase funcional: como estaba antes del desarrollo de la enfermedad, el objetivo es llevarlo a este estado previo.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Factores precipitantes: esto es importante porque podra ser que es una fibrilacin auricular que no tenia y ahora si y eso es lo que lo descompens; se corrige al arritmia y listo. Pero quizs una da las mas importante es que el paciente dej de tomar las medicinas, hay que reinstalarle los medicamentos. Hay pacientes que la primera manifestacin de falla es un infarto, asique todos estos factores hay que evaluarlos para poder tratar bien al paciente con ICC. o o o o o o o o o o FALTA DE CUMPLIMIENTO HIPERTENSION NO CONTROLADA ARRITMIAS CARDIACAS FACTORES AMBIENTALES TRATAMIENTO INADECUADO INFECCION PULMONAR TENSION EMOCIONAL MEDICAMENTOS INAPROPIADOS O SOBRECARGA DE LIQUIDOS INFARTO DEL MIOCARDIO TRASTORNOS ENDOCRINOS (TIROTOXICOSIS)

Abajo estn los criterios diagnsticos de Framinghan, si no tienen la pericia para hacer el diagnstico de falla cardiaca se pueden ayudar con estos criterio para el diagnstico.

Criterios Diagnosticos
Criterios diagnsticos de Framingham para diagnostico de IC :
2 criterios mayores. 1 criterio mayor y 2 menores.

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edicin Ed Mc Graw Hill Cap 227

Generalmente la hipertensin viene acompaada de los factores de riesgo que se ven en l imagen, que pueden llevar al paciente a hipertrofia (cuadro amarillo) que es lo que ocurre en el hipertenso; disfuncin diastlica y falla, o estos factores de riesgo en el hipertenso lo pueden llevar a un infarto (cuadro azul), prdida de unidades contrctiles, disfuncin sistlica, falla cardaca y muerte.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Lo importante de la imagen es la parte inferior, mirar el tiempo que transcurre desde que el paciente tiene los factores de riesgo hasta desarrolla falla cardaca-se mide en dcadas-. Pero cuando ya la persona desarrolla la falla, el tiempo que transcurre hasta la muerte se mide en meses; es ms cuando se hace el diagnstico el pronstico es tan malo o peor que algunos CA. Por eso es necesario que se haga nfasis en los factores de riesgo. VER FACTORES DE RIESGO DIAPOSITIVA 19. Por ejemplo: obesidad, diabetes, fumar, edad-no todo es enfermedad estructural cardacas. Aqu esta la forma como se hace la clasificacin funcional de la IC utilizando el NYHA y la relativamente nueva clasificacin por letras. La A es solo los factores de riesgo, la B es el paciente con dao estructural pero sin sntomas, la C es lo que siempre se ha entendido como IC que es el que tiene disnea, edema, estertores etc. Y el estadio D es aquel paciente ya con una falla refractaria que generalmente eso es ya territorio del cardilogo. Las familias de frmacos que utilizamos en el tratamiento de ICC: IECA ARA II Beta-bloqueadores Antagonistas de Aldosterona Diurticos Tratamiento Estadio A Paciente solo con factores de riesgo. Hay que tratarles la HTA adecuadamente si es la HTA el factor de riesgo, hay que llevarlo a las metas que vimos en la clase de HTA. Si fuma hay que insistir en la cesacin, tratamiento adecuado de alteraciones en los lpidos tambin de acuerdo a las metas establecidas, en este momento aprovechar para que el paciente haga ejercicio fsico regular. Si es tomador que regule su ingesta de alcohol, que deje drogas ilcitas si es que las usa, y en aquellos pacientes que lo requieran por ejemplo los diabticos, con sndrome metablico, enfermedad renal podra necesitar un frmaco como una IECA, B-bloqueador o algn otro frmaco. Hay que evaluar peridicamente a estos pacientes para ver si en algn momento desarrollan signos o sntomas de IC. Estadio B
ACC/AHA HF Stage A At high risk for heart
failure, but without structural heart disease or sumptoms of heart failure (eg, patients with hypertension or coronary artery disease)

NYHA Functional Class

None

B Structural heart disease

without symptoms of heart failure

Asymtomatic

C Structural heart disease

with prior or current sumptoms of heart failure

II Symptomatic with
moderate exertion

III Symptomatic with minimal

exertion

D Refractory heart failure

requiring specialized interventions

IV Symptomatic at rest

Figure 3. Classification of heart failure: comparison between ACC/AHA heart failure stage functional class. Adapted from Farrell MH, Foody JM, Krumholz HM. Beta-blockers in heart failure: clinical JAMA, 2002;287:890-897.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Paciente que ya tuvo un dao estructural que es el hipertenso que tiene hipertrofia ventricular izquierda o el paciente que hizo un infarto del miocardio pero que No tiene sntomas o que tiene una estenosis artica pero aun no es crtica, ese paciente hay que hacer todo lo que se hace en los pacientes del estadio A, pero si tiene hipertrofia ya hay que agregarle un IECA o si tuvo un infarto previo agregarle un B-bloqueador. Asique en estos pacientes aunque estn sin sntomas ya se podra iniciar tratamiento. Resumiendo: IECA en aquellos con IAM, sobre todo en aquellos con fraccin de eyeccin es baja, B-bloqueadores en infarto al miocardio reciente o en aquellos con fraccin de eyeccin reducida aunque no hayan tenido infarto previo, si tiene una estreches valvular critica; hacer el remplazo antes de nos de falla. Actualmente se usa mucho el ECO, si un paciente tiene un gradiente trans-valvular arriba de 50 mmHg y un rea valvular aortica menor de 1, no esperan de haga falla; ya ese paciente se opera, antes de que caiga en falla porque se sabe lo que pasa cuando hacen sntomas; ya su expectativa de vida se reduce dramticamente. Recomendacin IIB: significa que hay criterios encontrados, algunos a favor y otros en contra pero quizs los que estn en contra son un poquito ms fuerte de los que estn a favor y con esta base en este estadio B algunos recomiendan usar vasodilatadores especialmente nifedipina o amlodipina en pacientes que tienen insuficiencia valvular aortica. Y recomendaciones clase III de este estadio, que son recomendaciones en donde el asunto no est indicado o que incluso puede ser contraproducente. En estadio B pacientes sin sntomas no est indicada la digoxina si estn en ritmo sinusal, obviamente si tiene fibrilacin auricular si est indicada. En estos pacientes asintomticos no hay que ser tan estrictos con la reduccin de la sal, eso de que hay que mandarlos a hacer ejercicio para evitar el desarrollo de IC tampoco est indicado. Por mucho tiempo estuvo de moda una serie de nutrientes y de vitaminas para evitar la falla cardiaca; eso tampoco se ha demostrado, asique son recomendaciones clase III en el estadio B. Estadio C Ya es el paciente que tiene sntomas, ya tiene disnea de esfuerzo, que tiene edema de miembros inferiores; este paciente adems del dao estructural tiene sntomas, entonces todas las medidas que hemos hablado hasta ahora son aplicables (A y B), pero ya pudiramos utilizar diurticos en estos pacientes, los IECA son indicacin absoluta, digitlicos se pudieran utilizar para aliviar los sntomas y en estos casos si se hace restriccin de sal. Diurticos en pacientes con retencin de lquidos, IECA en todos los pacientes que lo toleren; un paciente en estadio C es un pecado no tenerlo con un IECA si lo tolera; obviamente si no lo tolera se usan alternativas. Todos los pacientes deben recibir B-bloqueadores que estn probados en IC, tambin es un pecado tener un paciente en falla y no tenerlo con B-bloqueador. Los digitlicos solo en pacientes que tengan sntomas o fibrilacin auricular, recuerden que la digoxina no demostr disminuir mortalidad en IC. Suspender las drogas que tienen efecto adverso al estatus del paciente principalmente los AINES. Indicaciones IIA: porque se basan solo en un estudio, el estudio RALE Bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides donde la espironolactona demostr disminuir mortalidad (estudio RALE), tambin se les puede referir a rehabilitacin para que se les haga un tratamiento de ejercicio para mejorar el estado fsico.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Utilizar ARA II en aquellos que no pueden recibir un IECA, por la causa que sea. Hidralazina+ nitrato en aquellos que no pueden recibir IECA o que tiene digitalico + duiretico + b:bloqueador y no pude recibir IECA ,esto basado en un estudio viejo; el de veteranos cuando todava no se conocan los IECA donde esa combinacin demostr disminuir mortalidad.

Recomendaciones IIB: Adicionar un ARA II a una IECA: hay estudios contradictorios en IC combinando ARA II con IECA, por ejemplo el estudio Balian y en el Valderm no demostr mejora; pero en el estudio Charm la combinacin con Candesartan si demostr mejora. Agregar un nitrato o en combinacin con hidralazina a los pacientes que si pueden recibir el IECA y el Bbloqueador, tambin se pueden utilizar pero recordar que es recomendacin clase IIB. Recomendacin clase III: Uso intermitente de infusin de inotrpicos y por qu lo ponen?, porque cuando yo estaba en la residencia se deca que si se llevaba al paciente a la sala y se le colocaba dopamina o dobutamina alternadamente y por serie se le mejoraba la funcin a estos pacientes; pero en ese tiempo recuerden que era medicina basada en la experiencia pero cuando vino la medicina basada en la evidencia y se hizo estudios con el uso intermitente y prolongado de este tipo de frmacos resulto que se moran ms de los que vivan ya no se debe hacer. Lo mismo que no hay evidencia de usar un ARA II en vez de un IECA, siempre que lo pueda recibir IECA este es antes que el ARA II; o que reciba un ARA II en vez de un B-bloqueador, siempre IECA y B-bloqueadores van primero. Es contraindicacin tambin el uso de calcio antagonistas, recuerden que solo en estadio B (y es una recomendacin IIB) en pacientes con insuficiencia aortica. El uso de suplementos como carnitina, taurina o antioxidantes han demostrado mejora. Estadio D Este estadio esta generalmente reservado al cardilogo, estos son los que estn en falla refractaria, estn en disnea de mnimos esfuerzos, son pacientes que nosotros tenemos que utilizar algunos tipos de dispositivos, a veces hay que resincronizar con marcapasos tricamerales para mejorar la funcin y son pacientes que algunos se beneficiaran mejor es del trasplante; asique este tipo de pacientes no lo vern ustedes. Fjense segn los estadios como van variando los frmacos, en estadio A hay muchos medicamentos, pero miren en estadio C son menos los IECA que tienen estudios en estadio C; y si nos vamos a los ARA II solo hay 2 ARA II que tienen evidencia en falla que es el Valsartan con el estudio Balded y el Candesartan con el Charm. Y fjense que si nos vamos a los B-bloqueadores solamente son 3 B-bloqueadores que tienen evidencia y en Panam nada ms tenemos 2 que es el Bisoprolol y el Carvedilol, el metoprolol que tenemos en Panam no es el de liberacin lenta que es el que ha demostrado su utilidad en IC. En Panam tenemos el Nevibolol que no es aprobado por la FDA pero si por la Europea., en el estuio Sinior.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Cadena de Eventos que Llevan a la Mortalidad Cardiovascular

Trombosis coronaria Isquemia miocrdica EC Aterosclerosis LVH Activacin neurohormonal Remodelado Infarto de miocardio Arritmias

Prdida de msculo Miocrdico

Muerte sbita

Factores de riesgo Hiperlipidemia Hipertension Diabetes Tabaquismo

Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Dilatacin ventricular

Insuficiencia cardaca

Muerte

Recordar que la mayora de los pacientes les van a llegar aqu con los factores de riesgo pero si no se trabaja bien all van a desarrollar una cadena de eventos que el Dr. Sao y el Dr. Branwald la describieron como el continuo cardiovascular que eventualmente va a llevar al remodelado a la falla cardiaca y muerte, asique nosotros tenemos que trabajar muy duro en nuestros pacientes cuando se encuentran es esos estadios tempranos para evitar que desarrollen toda esta cadena de eventos que es muy difcil repara y los llevara irremediablemente a la muerte.

Edema Pulmonar Agudo

Esta es una manifestacin dramtica de la insuficiencia cardiaca, que es el edema pulmonar agudo. Estos son pacientes que se presentan completamente llenos de agua, literalmente tienen un edema en el pulmn, estos pacientes llegan agnicos algunas veces, con sed de aire, estos pacientes no pueden acostarse, usted los ve hasta cianticos y es muy importante el tratamiento de estos pacientes. Les digo que el paciente que ustedes saquen de un edema agudo de pulmn; ese paciente es de ustedes para el resto de la vida, no va a querer despegarse de ustedes porque el sacarlo de una sensacin de muerte inminente, es tal el agradecimiento que ser de ustedes; asique aprndanse bien el manejo de edema agudo de pulmn. El cuadro clnico es: Taquipnea, estertores en las bases pulmonares.

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20 de septiembre de 2012. Por: Amilcar Castillo Saldaa.

Posteriormente: ortopnea, tos, expectoracin rosada y estertores en los 2/3 superiores de los campos pulmonares. Cianosis, hipertensin o hipotensin, sibilancias y galope ventricular. Si no se corrige: hipoperfusin, con diaforesis, agitacin, estupor y oliguria. Utilizacin de msculos accesorios, pulso paradjico. Finalmente shock refractario y muerte

El cuadro clnico es dramtico, olvdense de estar con muchos laboratorios y con muchas cosas el paciente esta disneico, tiene estertores en marea ascendente, tiene galope ventricular osea eso es clnico no tienen que estar esperando muchas cosas para iniciar el tratamiento. 1. En el mismo cuarto de urgencias se sienta al paciente y se le dejan los pies colgando. 2. Oxgeno suplementario 3. Se puede incluso iniciar con nitratos que bien pueden ser sublinguales (5mg SL) o en infusin a una dosis de 0.33microgramos/Kg/min. 4. Inmediatamente diurticos de asa, furosemida 20-60 mg en bolo. 5. Una de las drogas maravillosas es la morfina, usualmente la dosis es de 5-15 mg. Inicien con la dosis ms bajas, pueden iniciar con 5 mg si son personas menores de 70 aos, en pacientes mayores mejor inicien con bolitos de 2 mg cada 5 o 10 minutos, pero muchos pacientes solamente con la morfina van a aliviarse los sntomas. 6. Dependiendo de los gases arteriales y de la SO2, algunos van a necesitar ventilacin mecnica no invasiva, y en aquellos que tengan una PO2 por debajo de 50 y que ustedes los ven ya con agotamiento ventilatorio requeran ventilacin mecnica invasiva con presin positiva final. Es de suma importancia en estas dos patologas el diagnstico y tratamiento oportuno.