GUIA DE MANEJO. Cefaleas primarias.

ASPECTOS SEMIOLGICOS IMPORTANTES EN EL DOLOR DE CABEZA INTRODUCCIN La cefalea es una de las patologas mas frecuentes en la prctica mdica, afectando al menos la migraa al 20 % de la poblacin y otros tipos de dolor de cabeza como la cefalea tipo tensin un 87% en los hombres y un 90 % de las mujeres, con un promedio de 15 das de dolor al ao, ocupan dicha frecuencia. Otros tipos de cefaleas primarias aunque son menos frecuentes, es importante darles un manejo adecuado y diferenciarlas de las cefaleas secundarias. Entre las cefaleas secundarias merece especial mencin las secundarias a tumores cerebrales, en las cuales existen series que estn cercanas al 50%, siendo el dolor de cabeza el signo predominante, esto conlleva al mdico a cierto temor al enfrentar al paciente con dolor de cabeza, con el miedo que sea el paciente enfrentado, quien tenga dicho diagnstico, y muchas de las consultas de los pacientes son realizadas con el nico propsito de descartar una lesin expansiva. Otra cefalea secundaria que puede ser catastrfica cuando el diagnstico no es realizado en forma expedita es el de la hemorragia subaracnoidea secundaria a una ruptura de un aneurisma cerebral o el causado por una patologa hipertensiva. Esto lleva al mdico a una profunda inseguridad y a utilizar los mtodos diagnsticos sin un criterio claro y definido. La intervencin semiolgica en Neurologa, a pesar de ser muy fcil y sistemtica tiene en el mdico general un concepto de dificultad, ajeno a la realidad, pues se tiene la idea de que la semiologa neurolgica necesita un amplio conocimiento de la neuroanatoma o de la neurofisiologa, en la cual evidentemente se basa, pero no necesariamente se necesitan amplios conocimientos para enfrentar al paciente.

La semiologa se establece en un excelente interrogatorio, es decir en una buena historia clnica y en una observacin detallada del paciente, escalonada en un examen meticuloso pero sencillo, sin excluir la metodologa seria del examen fsico. Interrogatorio del paciente con cefalea. Es muy importante que el mdico se aproxime al diagnstico desde la historia clnica, puesto que en la mayora de las veces el examen fsico aporta unos escasos elementos diagnsticos, principalmente en las cefaleas primarias. Historia familiar: las cefaleas primarias tienen mucho componen familiar o hereditario, que se hacen presentes primero en los padres y luego en los otros miembros de la familia como los hermanos, primos etc. En la migraa la herencia

materna tiene un peso muy alto en cuanto a posibilidad de herencia se refiere y se

acepta que el 50% de las pacientes migraosas tienen hijos migraosos. Antecedentes personales: son cruciales en la bsqueda de la etiologa de muchas de las patologas dolorosas de la cabeza, principalmente en las cefaleas secundarias y se debe averiguar la presencia de un desarrollo normal, antecedentes de trauma encfalo craneal y su perodo de inconciencia, enfermedades que comprometan las articulaciones de la columna cervical, supresin de medicamentos (anticonvulsivantes, beta bloqueadores, cafena, anfetaminas, drogas psicotrpicas y alucingenos, alcohol) o el uso de medicamentos francamente relacionados en su desencadenamiento como los analgsicos, quinolonas, los beta bloqueadores, principalmente bloqueadores vitamina A, de canales dietas de calcio, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides, hormonas , diurticos, antibiticos, vitaminas hipoglicemiantes, aspartame, etc.

Historia personal y social: es importante averiguar la dieta, los perodos de sueo y de vigilia, al igual que sus alteraciones. La ocupacin puesto que muchos problemas de la postura en la patologa cervical pueden ser desencadenados por malos hbitos durante la actividad laboral, escribir en un computador personal, estar sentado, levantamiento inadecuado de pesos, cintas que opriman el rea temporal (diademas), suelen relacionarse con muchas patologas dolorosas de cuello y desencadenamiento de dolor crneo-facial.

La dieta rica en ciertas sustancias como cafena en forma exagerada, chocolate, t,

quesos fermentados, licores y condimentos son relacionados solo en algunas personas y no se deben suprimir sin una evaluacin exhaustiva y una demostracin evidente que dichos alimentos desencadenan dolor. CARACTERSTICAS DEL DOLOR DE CABEZA (nfasis en el interrogatorio). Edad de aparicin: la mayora de los dolores de cabeza primarios como la migraa aparecen luego de la pubertad y solo algunos como la cefalea en salvas (Cluster Headache) aparece en la 3 y la 4 dcada de la vida, las cefaleas

secundarias pueden aparecer en cualquier momento de la vida, en el anciano

existe una forma de cefalea nocturna benigna, pero debe ser descartada otra patologa subyacente. La cefalea mas frecuente: la cefalea tipo tensin aparece en la edad media de la vida . Tipo de dolor: el dolor de la migraa caractersticamente es pulstil y puede tener la misma caracterstica de un dolor secundario de una malformacin arterio-venosa cerebral o de un tumor con rpida vascularizacin. El dolor opresivo en forma de banda o en irradiacin occipital suele ser el dolor de la cefalea tipo tensin o de

una lesin orgnica localizada en la fosa media o posterior del crneo, las lesiones de fosa posterior, rpidamente desarrollan hipertensin endocraneana. El dolor lancinante brusco de rpida aparicin y desaparicin puede ser muscular en la cefalea tipo tensin (cefalea en trueno) puede confundirse con la cefalea ms intensa de la vida como relacionan la cefalea abrupta de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de una malformacin (aneurisma o malformacin arterio-venosa). El dolor en forma de corrientazo en el rea de la inervacin de las ramas del trigmino, es de corta duracin, intenso y tiene puntos gatillo, es decir, que pueden ser evocados por el toque, el roce o los cambios bruscos de temperatura. El dolor sordo no especfico puede ser de una cefalea secundaria. Localizacin del dolor: El dolor de la migraa generalmente es unilateral , es decir tipo hemicrnea, a veces puede ser global y alternante (cambia de lado en sus presentaciones). El dolor de la cefalea en salvas en casi el 100 % de los casos no cambia de lado es unilateral y retroocular

o frontal, el dolor de las cefaleas

oftamopljicas suele ser tambin retro-ocular y se acompaa de otros elementos

diagnsticos. En la cefalea tipo tensin el dolor es generalmente bioccipital o

bitemporal con irradiacin hacia la regin occipital y cervical y muchas veces

comprometiendo el hombro y la espalda. El dolor en las cefaleas secundarias a lesiones expansivas, depende de su localizacin: las lesiones de la fosa anterior (frontal y basal) suelen irradiarse al rea frontal y retroocular, lesiones de fosa

media y posterior suelen referirse al rea bitemporal y occipital.

El dolor de la cefalea paroxstica crnica se localiza en el rea frontal y retroocular como la cefalea en salvas, siendo la primera mas frecuente en mujeres y la segunda casi exclusiva de los hombres. El dolor en la cara en rea de la primera y segunda rama del trigmino ( V par craneal) es decir regin ocular y maxilar superior, son las mas frecuentes en la

neuralgia del trigmino, no solo como dolor sino tambin sensacin de quemadura o prurito intenso. Duracin del dolor: La duracin del evento doloroso es muy importante en la evaluacin diagnstica y en la intervencin teraputica. El dolor de la migraa

suele durar entre dos horas hasta 72 horas (estatus migraoso) con perodos libres
de dolor de hasta 4 horas, el dolor de la cefalea en salvas dura entre 60 y 90

minutos con una intensidad muy grande (dolor de cabeza suicida), tiene una cierta
regularidad (en salvas) con una predileccin horaria y con un mximo de 8 dolores al da. El dolor de la cefalea tipo tensin suele levantarse con el paciente y

acostarse con l, pero en general, no despierta al paciente durante la noche. En la cefalea paroxstica crnica, la cual es muy frecuente en la mujer, la duracin del dolor puede llegar hasta las dos horas. El dolor de la neuralgia del trigmino puede durar unos segundos solamente, pero
se puede repetir infinidad de veces durante el da o la noche. Otros dolores ms raros como el tipo SUNCT (Short Unilateral Neuralgiform Headache Conjuntival inyection Tearing epifora sweting and rhinorrea ) se acompaa de los elementos descritos, es un dolor intenso, de corta duracin entre 20 y 40 segundos y tiene e inyeccin conjuntival y suele confundirse por los mdicos con la neuralgia del trigmino. Los dolores comunes y corrientes pueden transformarse ( migraa transformada) en una cefalea tipo tensin con duracin de hasta 15 das al mes, volverse dolores crnicos (cefalea tipo tensin) o convertirse en una cefalea crnica diaria con duraciones que oscilan de hasta 6 meses en promedio al ao, pero con cronicidad de aos. Al igual que la forma crnica de la cefalea en salvas y la cefalea por analgsicos.

Sntomas premonitorios: el dolor puede advertir al paciente con sntomas que muchas veces el paciente no evidencia y que sus familiares, esposa e hijos lo notan con anticipacin, tal es el caso en la migraa, en donde los estados de

nimo como la euforia o la depresin inmotivada de corta duracin precede en 24

a 48 horas la aparicin del dolor, otros sntomas ms inminentes como el bostezo, la salivadera y tragaderas o los antojos como tomar agua, comer hielo o cidos o ctricos se reconocen al igual que la fotofobia, la cinofobia y la sensacin de replecin abdominal como sntomas inmediatos al proceso migraoso. En la cefalea en salvas el dolor leve siempre en el mismo lado, le recuerda al paciente su anterior crisis y rpidamente lo evoca y lo reconoce, al igual que el malestar en el ojo, la congestin nasal y la rinorrea unilateral. El malestar o la sensacin hiperalgsica retro-ocular puede advertir al paciente en la cefalea paroxstica crnica. SIGNOS DE ALARMA EN EL DOLOR DE CABEZA Siempre un dolor de cabeza preocupa al mdico y por ende al paciente y su familia; el miedo a tener un tumor cerebral lleva a una rpida consulta, por esto una buena historia clnica, con un excelente interrogatorio y un mejor y minucioso examen clnico-neurolgico dan la tranquilidad a todos de un diagnstico preciso. Fiebre: es un signo que puede ser el inicio de un proceso infeccioso local o generalizado, que puede comprometer los senos paranasales, la orofaringe, reas

oculares y frontales o en el peor de los casos el sistema nervioso central. Muchos

procesos inflamatorios a distancia pueden dar o desencadenar una cefalea. Convulsiones: La presencia de convulsiones bien por epilepsia en donde el dolor de cabeza es una manifestacin frecuente en el perodo post-ictal o de otra

etiologa amerita un excelente examen no solo clnico sino imagenolgico (Tomografa o Resonancia) para descartar una cefalea secundaria. Alteraciones cognitivas: No son frecuentes en las cefaleas primarias, cuando estas alteraciones son duraderas se debe pensar en hidrocefalia, tumores, lesiones vasculares o infecciones crnicas, muchas de ellas no cursan con fiebre. Investigar txicos y procesos metablicos. Alteraciones del lenguaje: Pueden presentarse en la migraa en personas jvenes (migraa disfsica o dismnsica), presentando ligera disartria, a veces una afasia transitoria y otras veces estados confusionales agudos. Siempre que se presenten amerita el estudio radiolgico. Alteraciones motoras o sensitivas: aunque puede verse en las migraas hemiparticas o hemiparestsicas, en la migraa estos fenmenos sensitivos no suelen durar mas de una hora, cuando se presentan (aura prolongada) amerita el estudio. Se deben investigar cuando se presentan por primera vez para descartar un proceso vascular, infeccioso crnico, tumoral etc. Cefalea con ejercicio: puede ser un desencadenante de la migraa post-ejercicio benigna o por coito benigna, pero tambin amerita el estudio respectivo para descartar lesiones descompensadas durante el proceso intenso del ejercicio, tumores o malformaciones arterio-venosas pueden empeorarse con la actividad fsica. Alteraciones visuales: es de anotar que muchas alteraciones visuales pueden estar presentes en la migraa (fotopsias, escotomas, espectros de fortificacin o

teicopsias) con una duracin menor de una hora, cuando la presentacin es atpica
o duradera debe hacer pensar en procesos vasculares u otra patologa orgnica. Cefalea nocturna: La migraa puede despertar al paciente en la madrugada, la cefalea en salvas puede despertar al paciente durante la noche, pero la

preferencia nocturna de las cefaleas hace pensar en una cefalea secundaria,

orgnica o funcional. Prdida del control de esfnteres o inconsciencia: No son frecuentes en las cefaleas primarias y urge al mdico a buscar organicidad. Estados de confusin o sensacin de despersonalizacin: cuando se presentan son episodios donde el paciente se ve con una imagen de s mismo al lado o visto desde arriba en lo que se conoce como autoscopia, el paciente se observa a s mismo como si fuera un segundo observador, son reconocidos en patologa siquitrica, pero tambin en personas migraosas. SIGNOS DE ALARMA DURANTE EL EXAMEN CLNICO-NEUROLGICO. El examen neurolgico no es un examen aislado y no se puede contextualizar individualmente para cada patologa. Debe tener coherencia con el interrogatorio y con la historia clnica . Hipertensin arterial: es un signo clave en el estudio del dolor de cabeza, no solo porque la hipertensin arterial per se puede dar dolor de cabeza descompensando los mecanismos normales de flujo sanguneo cerebral sino tambin que muchos de los medicamentos utilizados pueden empeorar una cefalea primaria o ser la causa de una secundaria.

La hipertensin arterial es un signo que hace parte de La trada de Cushing de la hipertensin endocraneana. Bradicardia: puede tener mucha importancia porque algunas drogas utilizadas para el manejo de la migraa (beta bloqueadores) pueden producirla, o porque suele ser un signo presente en la hipertensin endocraneana. Alteraciones cognitivas o de memoria: cuando son duraderas debe buscarse una causa orgnica. No son frecuentes en las cefaleas primarias. Rigidez de nuca: es un signo claro de compromiso irritativo del sistema nervioso central, presente en las hemorragias, meningitis agudas y crnicas y en lesiones de la columna cervical y unin crneo cervical, puede ser un signo desapercibido en la hipertensin endocraneana. Papiledema: Siempre que se presente es un indicativo primordial en la bsqueda

de patologa cerebral u ocular.

Anisocoria: la anisocoria reactiva, es decir aquella que reacciona a la luz, se presenta en el 20 % de la poblacin, pero una cefalea que curse con anisocoria

debe advertir al mdico sobre una alteracin grave como un aneurisma del sifn
carotdeo. No confundir la anisocoria por midriasis del aneurisma con la anisocoria por miosis de las cefaleas oftamopljicas o de la cefalea en salvas (sndrome de Horton incompleto). Un recurso vlido es solicitar una foto antigua del paciente y mirarla con el aumento de una lupa o del oftalmoscopio, para evidenciar la anisocoria antigua.

Dficit motor o sensitivo: cualquiera de ellos que se presente desde el compromiso de rectos externos (con o sin diplopa) en la hipertensin endocraneana, o alteraciones de prpados (ptosis generalmente) , compromiso facial o de extremidades, debe ameritar un examen exhaustivo con recursos imagenolgicos. Signos anormales: como el signo de Babinski, o los signos de liberacin frontal, alteraciones de los reflejos o alteraciones de coordinacin, equilibrio y marcha deben estudiarse para descartar una cefalea secundaria a las patologas mencionadas anteriormente.

SIGNOS

Y SNTOMAS A TENER EN CUENTA EN UN DOLOR DE CABEZA

DESDE EL PUNTO DE VISTA SEMIOLOGICO. ESFERA COGNITIVA. Las alteraciones en la cognicin (estado de alerta, confusin, desorientacin) son mas frecuentes en las cefaleas secundarias que en las primarias. Segn la edad del paciente estas pueden presentarse en el nio en la migraa de tipo disfsica o dismnsica en la cual el paciente tiene alteraciones en la orientacin, con confusin y ligera disfasia a veces hablando incoherencias, generalmente de corta duracin. En el adulto se presentan en la migraa sin cefalea, en la cual se pueden establecer formas raras de presentacin con alteraciones de la visin y de la percepcin, en donde el paciente puede verse a s mismo al lado de l, en lo que se conoce como una forma de despersonalizacin

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transitoria conocida como autoscopia, la distorsin visual no es infrecuente en la migraa con aura. En las cefaleas secundarias estas alteraciones pueden estar asociadas a fenmenos ictales o post-ictales de las epilepsias del lbulo temporal o frontal, en donde el dolor de cabeza suele ser el fenmeno post-ictal. Los tumores cerebrales que cursan con epilepsia o por su localizacin pueden dar sntomas iguales a los descritos. Alteraciones cognitivas suelen verse en el paciente anciano en las hidrocefalias y en los hematomas subdurales crnicos, ambos pueden presentar cefaleas de difcil enfoque, al igual que las reacciones a frmacos o a infecciones fuera del sistema nervioso central (Delirium). La prdida de la conciencia se puede encontrar en la migraa vertebrobasilar an llevando el paciente al coma, pero su diagnstico debe llegarse a el por descarte de otras patologas que cursan con prdida del estado de conciencia.

COMPROMISO DE PARES CRANEALES EN LAS CEFALEAS. Cualquier signo de exteriorizacin que afecte en forma evidente un sistema neurolgico se le conoce como focalizacin y esta puede estar comprometiendo una funcin sensitiva, motora o autonmica, momento en el cual se tiene que hacer evidente la argucia mdica para encontrar la causa de la disfuncin. Siempre que se presente por primera vez un signo focal en una cefalea se deben realizar mtodos diagnsticos para su enfoque causal. NERVIO OLFATORIO: rara vez est comprometido. Se acepta que la osmofobia o malestar por ciertos olores suele ser frecuente en la migraa. Ante la presencia de

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anosmia, o hiposmia o cacosmia se debe pensar en lesiones expansivas del lbulo frontal o temporal. NERVIO OPTICO: Se ve afectado en todas sus funciones en muchas formas de cefalea primarias y secundarias. La disminucin transitoria de la agudeza visual como visin borrosa, visin de escotomas, espectros de fortificacin (rayas o lneas en zig-zag), luces o destellos en forma transitoria, son frecuentes en la migraa con aura, si los sntomas son duraderos (mas de una hora) puede ser un aura prolongada o la presencia de lesiones vasculares, si estas duran das pensar en lesiones orgnicas occipitales o de las vas pticas (radiacin ptica). La cefalea con disminucin de la agudeza visual es un signo importante en la hipertensin endocraneana benigna o seudo tumor cerebral, la cual cursa con papiledema y es de los pocos papiledemas que disminuye la agudeza visual. Las alteraciones definidas de los campos visuales como hemianopsias, cuadrantopsias no son manifestaciones de las cefaleas primarias y se deben buscar organicidad. La percepcin de colores es frecuente en la migraa y no son relatadas frecuentemente por los pacientes. El papiledema es un signo crucial que hace pensar en una lesin focalizadora de mucha importancia, como el pseudotumor cerebral, el tumor cerebral, las papilitis de las enfermedades autoinmunes , virales y desmielinizantes y en reacciones medicamentosas, al igual que en lesiones vasculares retroquiasmticas, trombosis de seno cavernoso etc. NERVIOS OCULOMOTORES: (III-IV-VI). Su examen es primordial en la

evaluacin del paciente con dolor de cabeza. La diplopa que puede ser causada por cualquier compromiso de alguno de ellos no es un signo de las cefaleas primarias, aunque puede ser inespecfico en el compromiso del VI par cuando es

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unilateral, puede ser tambin de importancia en lesiones inflamatorias , infecciosas y vasculares del sistema nervioso central. El compromiso del III par (Motor ocular comn) es frecuente en el aneurisma del sifn carotdeo el cual se presenta desde la anisocoria por midriasis del lado del aneurisma, hasta el compromiso de los oculomotores inervados por dicho par con diplopa, compromiso de recto interno, superior e inferior, con ptosis palpebral. El III par sin pupila se observa en la mononeuropata diabtica. La presencia de Ptosis , miosis, anhidrosis se observa en el sndrome de Horner, frecuente en la cefalea en salvas (cefalea en racimos, Cluster o cefalea de Horton) la cual puede tener todos los signos (Horner completo) o presentarse en forma parcial en la misma cefalea y en la Hemicrnea paroxstica crnica. El compromiso de oculomotores se puede encontrar en la oftalmopleja dolorosa ( Sndrome de Tolosa-Hunt), en la migraa oftalmopljica ( en nios), en la trombosis del seno cavernosos ( afectando III-IV-VI pares) casando congestin ocular , con proptosis ocular al igual que en las panoftalmitis de origen infeccioso o tumoral. NERVIO TRIGMINO: La insensibilidad en las reas inervadas por el V par no son frecuentes en las cefaleas primarias. La hiperalgesia est documentada en todos los pacientes migraosos y con otros tipos de cefaleas primarias. La presencia y persistencia de anestesia corneana o en otras reas del V par ( II y III rama) deben poner al clnico sobre alerta en lesiones del ngulo pontocerebeloso. La presencia de sitios gatillo y de dolor tipo neurlgico ( de muy corta duracin) son los signos primordiales de una neuralgia del Trigmino. Otras formas raras de cefalea como la tipo SUNCT con sus siglas en ingls significando corta duracin, unilateralidad, dolor neuralgiforme, congestin ocular y lagrimacin pueden ser detectadas, confundiendo la neuralgia del V par con esta cefalea.

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SIGNOS MOTORES: Cuando se presentan por primera vez amerita descartar cualquier patologa del sistema nervioso central desde el encfalo hasta la medula espinal. Se pueden presentar en las cefaleas primarias en la migraa hemipljica familiar, en la migraa hemipartica o hemipljica, con mejora a las pocas horas y sin hallazgos a la Tomografa.

CUADRO No 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS. Clnica Relacin femen Migraa masc: 25:75 Cefalea tipo tensin Cefalea en salvas 40:60 90:10

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Lateralizacin Localizacin

60% unilateral Frontal, periorbitaria, temporal, hemicraneal 1-4 por mes

Difusamente bilateral Difusa

100% unilateral Periorbitaria

Frecuencia Severidad Duracin dolor Caractersticas dolor Periodicidad Historia familiar Aura Signos

1-30 por mes

1-3 por da por 3 a 12 meses Extremadamente severa 15 min. A 3 horas Lancinante, taladrante +++ +/+++ +/+/-

Moderada a severa Medianamente 4-72 horas pulstil +/+++ +++ +/moderada variable opresivo +/-

autonmicos Nauseas / vmito +++ Foto/sonofobia +++ Exacerbacin por +++ movimiento

La migraa es una cefalea primaria que afecta 18% de mujeres y 6% de hombres, que produce altas tasas de discapacidad en los pacientes y que representa una de las principales causas de consulta mdica y de ausentismo laboral, con grandes repercusiones econmicas. Aunque se cuenta con una clasificacin internacional de las cefaleas primarias, el diagnstico de la migraa continua siendo un reto, y una gran parte de los pacientes no han sido diagnosticados, y hasta 45% de los pacientes pueden ser clasificados errneamente como migraa atpica por dificultades en el tiempo de duracin (< 2h), en las caractersticas de la cefalea y en los sntomas asociados. Aunque los

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exmenes diagnsticos imagenolgicos (RMN-TAC crneo) permiten evaluar la presencia de alteraciones cerebrales, no se ha encontrado la utilidad de los mismos en migraa y solo se deben realizar cuando ha habido cambios en el perfil temporal y en el patrn de presentacin de la enfermedad. La fisiopatologa de la enfermedad no se conoce por completo, pero se ha logrado evidenciar la presencia de alteraciones genticas en canales inicos, y en protenas inhibitorias que hacen a los pacientes con migraa ms susceptibles a estmulos medioambientales, as como la presencia de alteraciones en la regulacin neurovascular del Sistema Nerviosos Central a travs de la participacin del Sistema Trigmino Vascular y su interaccin con los receptores de Serotonina (5HT1A), lo que ha llevado al surgimiento de los Triptanos, entre los que se encuentran en el mercado actual el Sumatriptan, el Zolmitriptan, el Naratriptan, el Eletriptan y el Rizatriptan. El manejo de la migraa debe realizarse a partir de una adecuada evaluacin del paciente, en la que se determine la severidad del dolor y los sntomas acompaantes. En los casos leves a moderados se sugiere el manejo con analgsicos comunes y la asociacin de antiemtico, y en aquellos casos en los que no hay adecuada mejora o la severidad es mayor se sugiere el uso de los Triptanos, los cuales tienen perfil farmacocintico y farmacodinmico similar, y que han demostrado ser tiles disminuyendo las consultas mdicas y el uso de politerapia. La utilidad de los derivados opiceos y de esteroides es limitada. Cuando se encuentra la presencia de mas de 3 ataques de migraa en un mes o cuando la discapacidad producida es alta se sugiere realizar tratamiento profilctico.

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Cefalea tipo tensin La Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) ha definido los criterios para identificar las cefaleas tipo tensin: A. Por lo menos 10 episodios previos con las siguientes caractersticas B. Duracin entre 30 minutos y 7 das. C. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas del dolor: 1. Calidad del dolor opresivo (no pulstil) 2. Intensidad leve a moderada, restringe la actividad pero no la impide 3. Localizacin bilateral 4. No exacerbado por subir escaleras u otra actividad rutinaria D. Las dos condiciones siguientes: 1. Sin nuseas ni vmito (no se excluye anorexia) 2. Ausencia de fotofobia o sonofobia o cuando mucho una de las dos. El dolor de la cefalea tipo tensin episdica (CTTE) es descrito como calambre, opresin, pesadez, presin, molestia, como banda o como casco. Ocasionalmente puede describirse como pulstil peridico. La intensidad es leve a moderada, tpicamente bilateral y con distribucin en banda. Puede comprometer cualquier regin de la cabeza sola o en combinacin pero las regiones frontales y temporales se presentan ms frecuentemente que las occipitales. En el 10% de los casos el dolor es unilateral especialmente si se presenta disfuncin temporomandibular, puntos gatillos o neuralgia occipital. El dolor no se agrava por la actividad fsica y no se asocia con nuseas o vmito. En menos del 10% puede presentarse leve fonofobia o fotofobia, pero no ambas. Puede ocurrir o asociarse con la falta de sueo, estrs psicosocial, conflicto emocional, ansiedad o depresin. Aunque puede asociarse con excesiva contraccin de los msculos pericraneales, en muchos casos puede haber una hipersensibilidad subyacente de las neuronas del ncleo caudal del trigmino por una facilitacin supraespinal.

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La cefalea tipo tensin crnica (CTTC) se define cuando se presenta 15 o ms das al mes (180 das por ao) por al menos 6 meses y debe distinguirse de otras causas de cefalea crnica diaria (migraa transformada, cefalea relacionada con abuso de analgsicos). En contraste con la CTTC, la cefalea tipo tensin episdica puede durar por 30 minutos hasta 7 das y ocurre menos de 180 das al ao. Los trminos basados en posibles mecanismos (cefalea por contraccin muscular, cefalea tensional) no estn definidos operacionalmente. La cefalea tipo tensin episdica es muy frecuente. Su prevalencia a lo largo de la vida es de 78%, con 69% en hombres y 88% en mujeres. Presentndose en la cuarta dcada. En Estados Unidos la cefalea crnica diaria se presenta en la poblacin general en un 4.1%. La mitad de ellos llena los criterios de CTTC. Los sntomas comienzan antes de los 10 aos en 15% de las CTTC y la prevalencia disminuye con la edad. Existe una historia familiar de alguna forma de cefalea en 40% de las personas con cefalea tipo tensin. Un grupo relativamente pequeo de pacientes (3-15%) con cefalea crnica diaria describen su evolucin a partir de una cefalea tipo tensin episdica. La cefalea tipo tensin episdica se trata con analgsicos como aspirina y/o acetaminofn, frecuentemente combinados con cafena o con AINES (ibuprofen, naproxen o ketoprofen). Para evitar la habituacin y la cefalea de rebote, el uso de analgsicos combinados debe limitarse a 10 eventos o 24 tabletas o cpsulas. Los pacientes con CTTE frecuentes pueden beneficiarse de medicaciones profilcticamente y utilizar antidepresivos tricclicos como la amitriptilina o inhibidores de la recaptacin de la serotonina como la fluoxetina. Las aproximaciones no medicamentosas que benefician a algunos pacientes incluyen el

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entrenamiento en relajacin progresiva, el vil feedback, la hipnosis, la acupuntura y las modalidades de terapia fsica. Hay algunos ensayos clnicos controlados pequeos, de corta duracin, que demuestran beneficio de la amitriptilina comparada con el placebo en el tratamiento de la CTTC. La evidencia es insuficiente para los efectos de otros tipos de antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina o las benzodiacepinas. Algunos ensayos clnicos controlados, pequeos, principalmente de baja calidad, han encontrado mejoras modestas con relajacin y terapia de vil feedback electromiogrfico. Las personas que con mayor probabilidad se benefician son los individuos ms jvenes, las mujeres y aquellos que entraron como voluntarios para el tratamiento. Una revisin sistemtica encontr evidencia limitada para tres ensayos clnicos controlados pequeos de que la terapia cognitiva es efectiva para el tratamiento de la CTTC.

Cefalea tipo racimo La cefalea en racimos es uno de los dolores ms severos y es

un ejemplo tpico de enfermedad craneofacial peridico. Ha sido conocida con mltiples sinnimos: "migraa roja",""eritroposopalgia". "eritromialgia", "neurlgia sfenopalatina", "cefalea histaminica o enfermedad de Horton", "neuralgia migraosa peridica". El trmino de cefalea en salvas fue introcdicido por Kunkle en 1954.

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Caractersticas Clnicas A diferencia de la migraa es ms frecuente en hombres que en mujeres con una relacin de 4,5:1 y 6.7:1. Se presenta entre la trecera y cuarta decada de la vida, puede ocurrir a cualquier edad. La periodicidad es la caracterstica clnica ms importante, apareciendo ms frecuentemente en otoo y primavera, presentandose con 2 a 3 dolores por mes en periodos de uno a dos aos y remisiones hasta de dos aos, con rangos de dos meses hasta 20 aos. El dolor se presenta con picos de 10 a 15 minutos y dura entre 45 y 60 minutos. En ocasiones puede tardar hasta 2 horas y muy raramente hasta 4 horas. Pueden manifestarse con ciclos cortos de 2 a 6 das y ocurrren ataques aislados durante las fases de remisin. El dolor de mayor duracin es frecuente encontarlo en pacientes con edad avanzada. Durante los periodos de dolor a diferencia de los pacientes con migraa , el paciente se encuentra ansioso, deambula y hay inquietud. Compromete el territorio del trigmino, pero hasta el 18% es extratrigeminal. Caractersticamente es tipo picada, unilateral, retrocular, supraorbiatrio o temporal, maxilar o zigomtico. Algunos pacientes localizan el dolor en la regin occipital, carotdea o en la regin anterior del cuello de manera bilateral. Los ataque tienden a ser nocturnos despertando al paciente 90 minutos despus de la conciliacin del sueo durante la primera fase del sueo REM o al finalizar la jornada laboral, apareciendo a la misma hora en el dia o en la noche, lo cual indica el carcter circadiano y carateristica clnica ms importante de la cefalea es salvas, que es la periodicidad. Sin embargo tambin se ha relacionado con el sueo no REM, la presencia de apnea de sueo o la obstruccin pacial de la via area. Durante los ataque hay una hipofuncin simptica e hiperactividad parasimptica, lo cual se evidencia con sntomas como ptosis miosis, lagrimeo, inyeccin conjuntival y rinorrea unilateral, edema palpebral. Es posible encontrar bradicardia, taquicardia, hipertensin o hipotensin durante la fase de dolor.

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La examen hay evidencia de de facies leonina y ruda, aumento de las lneas de expresin facial, pronunciadas a nivel de la frente, asimetra facial, piel de naranja, telangectasias nasales. Usualmente son fumadores, bebedores de alcohol y caf importantes. Cursan con lcera pptica Algunos cambios psicolgicos se han demostrado en los pacientes que padecen cefalea en salvas como enfermedad afectiva relacionada con las estaciones, ansiedad y altearciones de la memoria verbal. Criterios Clnicos de la Sociedad Internalcional de Dolor de Cabeza en Salvas A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios de B a D B. Dolor unilateral, orbitario,supraorbitario y/o tempotal que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento C. Al menos una de las siguientes caratersticas: inyecccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracion facial y frontal, miosis, ptosis, edema palpebral. D. Ataques peridicos, desde 1 cada 2 das hasta 8 ataques por da. E. Descartar causasa secundarias por historia clnica y/o examenes paraclnicos Clasificacin de la Cefalea en Salvas A. Cefalea en salvas de periodicidad ideterminada. B. Cefefalea en salvas episdoca. C. Cefaela en salvas crnica D. Hemicranea paroxstica crnica E. Cefalea en salvas que no llena criterios y que asemejan cefaela en salvas. Sindrome salvas-tics

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 Sindrome salvas-vrtigo Sindrome salvas-migraa Cefalea en slavas postrauma Cefalea en slavas posinfeccin Cefalea en slavas por cuasa secundaria. Fisiopatologa Muchos de los interrongantes a cerca de la cefalea en salvas , estn por establecerse. Con base en sus caractersticas clinicas principales, como el dolor que compromete el territorio del trigmino, cambios autonmicos, la periodicidad y circaneidad, se cree que la disfuncin principal esta ubicada en el hipotlamo, a nivel de los nucleos supraquiasmticos que controla los ciclos circadianos. Hay alteraciones hormonales, tales como, respuesta disminuida a la liberacin de tirotropina, bajos niveles de testosterona, alteraciones en la secrecin de cortisol, hormona luteinizante, hormona liberadora de gonadotrofinas, prolactina y disminucin de la secrecin de melatoniana nocturna. Este ncleo interviene en la regulacin del sueo. Algunos de los pacientes con cefalea en salvas tienen apnea de sueo. Los estudios de Tomografa de Emisin de Positrones (PET) y Resonancia Magntica Funcional (RMF), evidencian activacin de areas relacionadas con la activacin del dolor como el cngulo, corteza frontal, insular y ncleo ventral posterolateral del tlamo. En hallazgo ms representativo es la activacin de los ncleos hipotalmicos ipsilateral al dolor y cattida sugieren disfuncin del arco de barorreflejo. intracavernosa. Durante el ataque agudo hay cambios en el rtmo cardaco, hipotensin, hipertensin, que

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Los estudios de resonancia magntica por espectoscpica demuestran una disminucin de la fosfocreatina y trifosfato de adenosina (ATP) aumento del difosfato de adenosina (ADP), lo cual sugiere disfuncin mitocondrial. El dolor compromete la rama oftlmica del trigmino, adems el seno cavernosos donde confluyen las vias simptica y parasimpticas, estn involucradas en sntomas como epfora, rinorrea, sindrome de Horner. La evidencia de aumento de sustancias como el gen liberador de la calcitonina (PRGC) que estimula la via y el VII par trigminovascular, va aferente y de sustatancias como el pptido intetinal vasoactico (PIV) que estimulan el nucleo salivatorio superior craneano, va eferente, lo cual demuestra que reflejos trigeminal y autonmico intervienen en el dolor de la cefalea en salvas. Adems hay cambios a nivel del metencfalo, secrecin de serotoniana. Algunos otros modelos experimentales han demostrado cambios en la

permeabilidad de la duramadre con degranulacin de los masctocitos y liberacin de histamina, as como una disminucin en la colina eritrocitaria en los ciclos de dolor que se normaliza con el uso de ltio. Otros evidencias de lesin neuronal son las altearciones del periodo de silencio al registrar el componente R2 del reflejo trigminofacial. Profilaxis:indicaciones Migrana -2 o mas crisis mes. -mala respuesta/falla/efectos adversos al tratamiento agudo. -Cefalea tipo tensional intercrisis.

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-Necesidad multiples tipo analgesicos. -Casos especiales:m.vertebrobasilar,hemiplejicafamiliar,aura prolongada,menstrual,infarto migranoso. -Cefalea tipo tensional cronica. Profilaxis:objetivos. -Disminucion de la frecuencia de las crisis. -Disminucion de la severidad de las crisis. -Disminucion de la duracion de las crisis. -Mejorar respuesta al tratamiento agudo. -Mejorar funcionalidad de los pacientes. Profilaxis :adecuacion del tratamiento -Iniciar con tratamiento de mejor eficacia clinica. -Comenzar con la menor dosis,realizar aumentos progresivos,esperar hasta lograr respuesta adecuada o la presencia de efectos adversos. -Seguimientos periodicos a los pacientes hasta por 2-3 meses. -Evitar interaccion medicamentosa. -Elegir medicamentos de vida media larga ,mejorando asi adherencia al tratamiento medico. -Reevaluar terapia,si no se observa respuesta adecuada al tratamiento. -Tratar condiciones coexistentes como depresion,ansiedad,panico,transtorno del sueno. -Terapia sicologica de apoyo. La profilaxis se puede realizar con diferentes grupos farmacologicos: -Betabloqueadores:atenolol,propranolol,metoprolol.

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-Antiserotoninicos:pizotifeno,ciproheptadina,metisergida. -Antidepresivos triciclicos:amitriptilina, imipramina,nortriptilina,protriptilina. -Irrs:fluoxetina,sertralina,paroxetina,venlafaxina. -Calcioantagonistas:flunarizina,verapamilo,amlodipino. -Antiepilepticos:acido valproico,gabapentin-topiramato,lamotrigina. -Imaos:fenelzina. -Otros:toxina botulinica,vitamina b2,magnesio. -Debido al gran numero de medicamentos conque se cuenta en la actualidad,la sociedad americana de neurologia,se vio en la necesidad en determinar los niveles de evidencia de estos y de un manejo mas racional. Grupo terapeutico: -Alta eficacia:amitriptilina,acido valproico. -Alta evidencia:propranolol -Moderada eficacia:metoprolol/atenolol -Moderada evidencia:verapamilo/nimodipina. -Consenso de expertos:irss(nortriptilina/doxepina) -No eficaces:carbamacepina/nifedipino. La efectividad actual de los medicamentos se considera: -B bloqueadores:60/80% -Acido valproico:50/70% -Antidepresivos:50/75% -Flunarizina:50/69% -Irss:50% -Vitamina b2:59 -Toxina botulinica:50/70%

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-Importante recordar efectos adversos de los medicamentos que pueden deteriorar la calidad de vida y producir efectos adversos,disminuyendo la adherencia al tratamiento.

Combinaciones terapeuticas:-B bloqueadores/calcioantagonista. -- Antiepilepticos/metisergida. - Antidepresivos/antiepilepticos. Bbloqueadorescon antiepilepticos/serotoninergicos/irss. Contraindicados:imaos con irss/calcioantagonista/B bloqueadores

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