Professional Documents
Culture Documents
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Vacunas
BCG .......................................................................................................
Sabin ......................................................................................................
Triple (DPT) ............................................................................................
Doble (DT) ..............................................................................................
Antitetnica .............................................................................................
Antisarampionosa ...................................................................................
Triple viral ...............................................................................................
Varicela ...................................................................................................
HIB ..........................................................................................................
Anti-hepatitis A .......................................................................................
Anti-hepatitis B .......................................................................................
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Otras, especificar
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Enfermedades crnicas
Diabetes ................................................................................................
Asma ......................................................................................................
Enfermedades renales............................................................................
Enfermedades de la sangre ...................................................................
Enfermedades reumticas.......................................................................
Lupus eritematoso ..................................................................................
Obesidad ................................................................................................
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Enfermedades respiratorias
Sinusitis ..................................................................................................
Otitis a repeticin..............................................................................
Bronquitis a repeticin ............................................................................
Neumona................................................................................................
Derrame pleural ...........................................................................
Neumotrax ............................................................................................
Desgarros musculares.............................................................................
Esguinces................................................................................................
Roturas de ligamentos ............................................................................
Fracturas ...............................................................................................-
NO
NO
NO
NO
66
Problemas en la columna (escoliosis, lordosis, etc.)...............................
Problemas con los pies (plano, cavo, etc.) .............................................
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Gastritis ..................................................................................................
Ulceras....................................................................................................
NO
NO
NO
Parsitos.................................................................................................
Otras, especificar
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________
Enfermedades de la piel (especificar).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________
Usa prtesis dentales ............................................................................
Usa aparato de ortodoncia ....................................................................
NO
NO
Usa anteojos........................................................................................
Usa lentes de contacto .........................................................
NO
NO
NO
Especificar nombres
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________
Ha estado internado alguna vez ............................................................
NO
no
NO
Ha sido operado....................................................................................
Especificar causas en caso positivo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________
67
Antecedentes hereditarios (padre, madre, abuelos, hermanos, tos)
NO
NO
NO
Enfermedades metablicas
Diabetes .................................................................................................
Obesidad................................................................................................
Colesterol ..............................................................................................
NO
NO
NO
Otras, especificar
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Enfermedades alrgicas.........................................................
NO
Enfermedades de la sangre
Anemia ...................................................................................................
Hemofilia.................................................................................................
Leucemia ................................................................................................
NO
NO
NO
NO
NO
Convulsiones.......................................................................................
Epilepsia ..........................................................................................
Otras
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cree Ud. que su hijo puede realizar actividad fsica? ......................
NO
Datos personales
No. de historia clinica
APELLIDO Y NOMBRES______________________________________________
FICHA DE REGISTRO CLINICO Y FUNCIONAL
FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD FECHA DEL EXAMEN: / /
INSTITUCION
ACTIVIDAD QUE DESARROLLA
PESO Pc TALLA Pc TALLA SENTADO
ENVERGADURA *B.M.I kg/m
TANNER 1 2 3 4 - 5 F.U.M.
*B.M.I: Body Mass Index (Indice de Masa Corporal)
14-252
VALORACION FUNCIONAL
Pc MENARCA
FR. CARD. BASAL FR. CARD. POST-ESFUERZO Recup. 1:
T. ART. BASAL T. ART. POST-ESFUERZO Recup. 1:
2:
INDICE DE RUFFIER-DICKSON E.C.G.
ECOCARDIOGRAMA ERGOESPIROMETRIA
FLEXIBILIDAD FUERZA EQUILIBRIO:
2:
3:
3: