Dermatologa Rev Mex 2007;51:39-42

Artculo original Eritrodermia secundaria a frmacos

Andrs Tirado Snchez,* Rosa Mara Ponce Olivera** REsumEn
Antecedentes: la eritrodermia es un trastorno de la piel que puede tener diversas causas. Se considera un sndrome reaccional que se distingue por eritema y escama que afecta ms del 80% de la superficie corporal. En la literatura con frecuencia se refieren los frmacos como causa de eritrodermia; sin embargo, las causas y las caractersticas de la enfermedad en la poblacin mexicana se desconocen. Objetivo: determinar la frecuencia de eritrodermia y su causa predominante en la poblacin mexicana, mediante estudio en un hospital de tercer nivel de atencin de la Ciudad de Mxico. material y mtodo: se revisaron los expedientes de los pacientes con diagnstico de eritrodermia por frmacos que acudieron al servicio de dermatologa del Hospital General de Mxico, OD, durante el periodo comprendido entre enero de 1995 y enero del 2005. Resultados: se revisaron 183 expedientes con diagnstico clnico de eritrodermia. El 35% correspondi a eritrodermia por frmacos, de los cuales en 20 (34%) la enfermedad se asoci con carbamacepina, en 11 (19%) con fenitona y en 8 (14%) con trimetoprima/sulfametoxazol. Conclusiones: la eritrodermia como cuadro sindromtico reaccional deber llevar al mdico a elaborar una historia clnica minuciosa donde el interrogatorio es fundamental y debe orientarse a buscar antecedentes de la ingestin de frmacos, primordialmente anticonvulsivos, como la carbamacepina y la fenitona. Palabras clave: eritrodermia, farmacodermia, reacciones adversas.

AbstRACt
background: Erythroderma is a skin disease with several causes. It is considered a reactional syndrome characterized for erythema and scale that affect more than 80% of body surface. Drugs are the most common cause of erythroderma reported in the literature; nevertheless the frequency and the characteristics of the disease in Mexican population is so far unknown. Objective: To determine the frequency of erythroderma and its main cause in Mexican population, at a third level hospital, from Mexico City. material and methods: Files of patients with erythroderma diagnosis due to drugs, who attended to Dermatology Service, Mexican General Hospital, from January 1995 to January 2005, were reviewed. Results: One-hundred eighty-three files were reviewed: 35% accounted for erythroderma due to drugs, from which 20 patients (34%) were related to carbamazepine, 11 (19%) to phenytoin and 8 (14%) to trimetoprim/sulphametoxazole. Conclusions: Erythrodermas as a reactional syndrome must induce to do a careful clinical history, in which interrogation is fundamental and it must be oriented to search antecedents of drugs ingestion, mainly anticonvulsants, such as carbamazepine and phenytoin. Key words: erythroderma, drug reaction, adverse events.

L
* **

a eritrodermia o dermatitis exfoliativa es un trastorno de la piel de mltiples causas. En muchas ocasiones representa una complicacin de una enfermedad subyacente o bien de algn frmaco que ocasiona un
Dermatlogo. Jefa del servicio de dermatologa. Hospital General de Mxico, OD.

Correspondencia: Dr. Andrs Tirado Snchez, servicio de dermatologa, Hospital General de Mxico. Dr. Balmis 148, colonia Doctores, CP 06720, Mxico, DF. Tel.: 5999-6133 ext. 1052. E-mail: andrestiradosanchez@hotmail.com Recibido: enero, 2007. Aceptado: marzo, 2007. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

fenmeno de hipersensibilidad. La edad avanzada, la automedicacin y el compromiso cutneo por enfermedades previas son factores que aumentan el riesgo de eritrodermia por frmacos en la poblacin anglosajona.1 La incidencia anual de la eritrodermia en el mundo no se ha determinado con precisin. Hasan2 la estim en 1-2 por cada 100 mil pacientes, aunque fue una muestra pequea y difcil de extrapolar a todas las poblaciones, incluyendo a la mexicana. Sehgal,3 en una muestra y seguimiento mayor, estim la incidencia de la eritrodermia en 35 casos por cada 100 mil pacientes. Las causas de la enfermedad son variadas (figura 1). En la poblacin anglosajona se han contemplado

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cuatro causas principales: dermatitis atpica, frmacos, estados prelinfomatosos y neoplasias malignas. Estudios como el de Pal4 en Pakistn han demostrado que la causa ms comn es la dermatosis preexistente. Resultados semejantes fueron encontrados por Len5 en Mxico.
80

REsuLtADOs

70

60 Nm. de pacientes

50

En un periodo de 10 aos, se encontraron 183 expedientes de pacientes con diagnstico clnico de eritrodermia. Slo 162 expedientes cubran los criterios de seleccin (1.8 casos por cada mil pacientes vistos en el servicio de dermatologa del Hospital General de Mxico). De stos, 58 pacientes (35%) fueron diagnosticados con eritrodermia por frmacos. Los datos demogrficos de la muestra total y de los pacientes con eritrodermia por frmacos se exponen en el cuadro 1.
Cuadro 1. Variables demogrficas Variable Eritrodermia (n = 162) 43.6 21.6 aos 83 (51%) 79 (49%) Eritrodermia por frmacos (n = 58) 38.7 18.6 aos 28 (48%) 30 (52%)

40

30

20

10

0 Dermatosis previa Frmacos Desconocido Malignidades

Edad (media) Sexo Masculino (%) Femenino (%)

Figura 1. Principales causas de eritrodermia.

Como causa de eritrodermia, los frmacos se han mencionado con mucha frecuencia en la literatura; sin embargo, las causas y las caractersticas de la enfermedad en la poblacin mexicana se desconocen. Por lo anterior, se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo que permitir conocer esos datos en un hospital de tercer nivel de atencin.
mAtERIAL Y mtODO

Las causas de eritrodermia fueron: dermatosis previa 50%, reacciones a medicamentos 35%, desconocido 8% y asociado a malignidades 7%. Slo tres pacientes reportaron eventos similares previos, stos eran pacientes diabticos que reiniciaron la toma de carbamacepina por dolor neuroptico. Los medicamentos ms frecuentemente reportados como causa de eritrodermia fueron: carbamacepina (20 casos, 34%), fenitona (11 casos, 19%) y trimetoprima/ sulfametoxazol (8 casos, 14%; cuadro 2).
Cuadro 2. Frmacos implicados en los casos de eritrodermia Frmaco Carbamacepina Fenitona Trimetoprima/sulfametoxazol Metamizol Ampicilina Penicilina Otros Nmero de casos (%) n= 58 20 (34) 11 (19) 8 (14) 6 (10) 5 (9) 5 (9) 3 (5)

Se revisaron los expedientes de enfermos con eritrodermia por frmacos que acudieron a la consulta externa del servicio de dermatologa entre enero de 1995 y enero del 2005 y que se trataron como pacientes ambulatorios u hospitalizados. De los expedientes se obtuvieron datos como edad, sexo, antecedentes de enfermedad de la piel, antecedentes de eritrodermia, enfermedad sistmica, polifarmacia y requerimiento de hospitalizacin. Se consider frmaco asociado cuando se encontraba relacin temporal y se notificaba respuesta clnica favorable al suspenderlo. No se incluyeron expedientes clnicos que no permitieran determinar estos datos.

De los 58 expedientes estudiados de casos con eritrodermia por frmacos, se report fiebre en 35 de ellos (60%) y slo en tres (5%) se report linfadenopata. En ningn expediente se mencion visceromegalia. El edema de miembros inferiores se encontr en 12 expedientes (20%). Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 2, marzo-abril, 2007

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Con respecto a los estudios de laboratorio, en 22 pacientes (38%) se encontr leucocitosis. Slo en 10 casos se realiz prueba de ELISA para VIH, con resultado negativo en todos. La eosinofilia fue un dato constante en la eritrodermia por frmacos. En todos los casos se identific consumo simultneo de ms de dos frmacos. En 27 pacientes se detect consumo de tres o ms medicamentos de manera simultnea y este hallazgo se consider polifarmacia. El sitio de inicio ms frecuentemente reportado fue la cara y las caras externas de los antebrazos; el tiempo promedio en que la manifestacin cutnea ocurri tras la ingestin del frmaco fue de 2.3 semanas.
DIsCusIn

La eritrodermia es un sndrome con una gran variedad de causas que culminan en el desarrollo de una dermatosis que afecta ms del 80% de la superficie corporal y se distingue por eritema y escama. En el presente estudio, la media de edad de inicio de la enfermedad fue en la cuarta dcada de la vida, con predominio del gnero masculino. Estos resultados concuerdan con lo encontrado por BotellaEstrada y colaboradores.6 La dermatosis en todos los casos consisti en eritema con escama gruesa y fisuras de profundidad variable, queratodermia palmoplantar y en algunos casos alopecia difusa no cicatricial, sobre todo en eritrodermia asociada a dermatitis atpica. La linfadenopata y el edema de los miembros inferiores fueron hallazgos frecuentes, sobre todo asociados a linfoma cutneo de clulas T y frmacos. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado por Pal y Haroon4 en un estudio de 90 pacientes. No se report visceromegalia. Los frmacos que ms frecuentemente se vincularon con eritrodermia son los anticonvulsivos, como la carbamacepina y la fenitona, lo que coincide con lo observado en la literatura. La carbamacepina, uno de los anticonvulsivos ms prescritos en el momento actual, representa un riesgo para el desarrollo no slo de eritrodermia, sino de otras reacciones severas a medicamentos, como el sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis epidrmica txica Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 2, marzo-abril, 2007

o sndrome de Lyell. Actualmente existe discusin sobre si la carbamacepina ocasiona una reaccin cutnea debido a la predisposicin gentica o, bien, al aumento de su administracin no slo en padecimientos neurolgicos, sino como parte del manejo del dolor neuroptico. En lo referente a la distribucin de las causas de eritrodermia en los cuatro grupos ya mencionados, el de dermatosis previas fue el que tuvo mayor nmero de casos (50%), seguida por la eritrodermia por frmacos (35%). Estos hallazgos concuerdan con lo estipulado por Akhyani y colaboradores,7 quienes encontraron que las dermatosis previas constituyen la causa ms frecuente de eritrodermia en adultos y que la asociada a frmacos es la ms comn en pacientes seropositivos a virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Desafortunadamente, no contamos con una serologa por ELISA para VIH en todos los expedientes revisados que nos permitiera discutir al respecto. En la distribucin por grupos etiolgicos, se observ que la eritrodermia por causas desconocidas o agrupadas como idiopticas ocurri en un pequeo porcentaje de casos, lo que refleja el mayor conocimiento de la eritrodermia y de la utilidad de la correlacin clnico-patolgica que permite aproximarnos al diagnstico etiolgico. El inicio de la dermatosis fue lento y progresivo, con excepcin de la eritrodermia por frmacos, que ocurri durante las primeras dos semanas posteriores al consumo del frmaco sospechoso. Lo anterior concuerda con lo estimado por Hasan y Jansen.2 En los estudios de laboratorio se observ eosinofilia en prcticamente todos los pacientes. No hubo diferencias estadsticas entre las diversas causas de eritrodermia y las concentraciones plasmticas de eosinfilos. La mortalidad de los pacientes con eritrodermia fue baja, ya que slo ocurrieron cuatro fallecimientos sobre todo relacionados con linfomas cutneos, lo que no corresponde con lo estipulado por Sehgal y colaboradores,8 quienes mencionan que la mortalidad por eritrodermia va de 18 a 64%. Akhyani y colaboradores7 refieren que la mortalidad en su estudio fue de un paciente y sucedi por complicaciones de la eritrodermia y por el tumor subyacente que en este

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caso fue un cncer de pulmn. Por lo anterior es posible concluir que la eritrodermia no representa por s misma un peligro para la vida del paciente, excepto en los casos vinculados con neoplasia. La eritrodermia es un sndrome que en muchas ocasiones es inducido por dermatosis previas. La carbamacepina fue el frmaco ms asociado a eritrodermia, en gran parte por ser uno de los medicamentos ms indicados como anticonvulsivo y antineurtico. Este estudio resalta el aspecto epidemiolgico de la eritrodermia en un hospital de tercer nivel de atencin, sobre todo de la variedad originada por frmacos que cada vez toma mayor importancia debido a las nuevas indicaciones de los medicamentos implicados y a la automedicacin.

REFEREnCIAs 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sullivan JR, Shear NH. Drug eruption and other adverse drug effects in aged skin. Clin Geriatr Med 2002;18:21-42. Hasan T, Jansen CT. Erythroderma: a follow-up of fifty cases. J Am Acad Dermatol 1983;8:836-40. Sehgal VN, Srivastava G. Exfoliative dermatitis. prospective A study of 80 patients. Dermatologica 1986;173:278-84. Pal S, Haroon TS. Erythroderma: a clinico-etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol 1998;37:104-7. Len G, Tirado . Dermatologa intrahospitalaria. Experiencia de 20 aos. Dermatologa Rev Mex 2004;48:233-6. Botella-Estrada R, Sanmartin O, Oliver V, Febrer I, liaga . Erythroderma. clinicopathological study of 56 cases. rch Dermatol 1994;130:1503-7. khyani M, Ghodsi ZS, Toosi S, Dabbaghian H. Erythroderma: a clinical study of 97 cases. BMC Dermatol 2005;5:5. Sehgal VN, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a sinopsis. Int J Dermatol 2004;43:39-47.

7. 8.

CuRsO DE EsPECIALIZACIn En DERmAtOPAtOLOGA servicio de Dermatopatologa Hospital General de mxico, s.s. Requisitos para presentar la solicitud como candidato al curso de especializacin y residencia en Dermatopatologa:
1. Ser dermatlogo con reconocimiento universitario o estar cursando el ltimo ao de la especialidad de Dermatologa. 2. Presentar solicitud por escrito dirigida a la Dra. Patricia Mercadillo Prez, profesora titular del Curso Universitario de la Especialidad en Dermatopatologa, Jefa del Servicio de Dermatopatologa, Hospital General de Mxico, OD. Tel./fax: 5004-3845 y 5543-3794. 3. Anexar a la solicitud el Curriculum Vitae. 4. Entrevista con el profesor titular del curso. La documentacin debe entregarse en el periodo del 1 de septiembre al 30 de octubre del 2007. 5. Se seleccionarn dos candidatos. 6. El curso tendr una duracin de dos aos, iniciando el 1 de marzo y concluyendo el ltimo da de febrero. El curso es de tiempo completo con una duracin diaria de ocho horas. 7. Se extender diploma Universitario de la Especializacin en Dermatopatologa por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

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