Valoracion de las variables fisioparologicas, que interfieren en los procesos farmacocinericas y farmacodlnamicos La valoraci6n de las variables fisiopatol6gieas, que

interfieren en los procesos farmacocineticos y farmacodinamlcos en el paciente critico, adquieren especial relevancia clinica cuando se evaluan facto res fundamentales como las concentraciones plasmaticas, la biodisponibilidad y el volumen de distribuci6n de los firmacos, puesto que estos determinan su efecto farmacol6gico. Asimismo evaluar la vida media del aclaramiento plasmatico, que en la practica son el fundamento de la dosificaci6n y posologfa terapeutica.F" Todos estos aspectos determinan que tan rapido y por cuanto tiempo el farmaco hace su efecto farmacol6gico en los diferentes organos y permanece en el organismo antes de ser eliminado. De esta forma es factl evaluar y asociar de acuerdo a la condici6n del paciente y sus variables fisiologicas y patologicas que posibles problemas se podrian presentar en el paciente durante un determinado tratamiento relacionado con el efecto, sea beneficioso 0 toxiCO.ll4-161 Por tanto la importancia de comprender los procesos farmacocineticos y sus alteraciones en el paciente critico son fundamentales, ya que las dosis "estandar" de un farmaco y sus efectos se basan en estudios con voluntarios sanos y pacientes que tiene la capacidad promedio para absorber, distribuir y eliminar determinados compuestos. Es por ello que determinados estados patologicos y fisiol6gicos (falIa renal y cardiaca 0 hepatica) inducen a realizar ajuste de dosis.!"! / Para entender estos conceptos hay que analizar los diferentes procesos por los que pasa un farmaco, una vez aplicado debe Iiberarse de su forma farmaceutica, para luego disolverse (en el caso de las formas solidas y liquidas administradas por via enteral) en los fluidos del tracto gastrointestinal antes de su absorci6n. Lavelocidad del proceso de disolucion puede influenciar la velocidad y magnitud de la absorci6n, 10 cual puede tener un efecto directo sobre la actividad farmacol6giea del preparado farmaceunco.!"! Posteriormente el principio activo debe pasar a traves de las membranas del revestimiento gastrointestinal y de los vasos sanguineos al torrente sanguineo, al evaluar la via de

aplicacion oral, es importante precisar el estado de perfusion esplacnica, ya que la absorci6n gastrointestinal de los medieamentos puede ser erratica e impredecible como ocurre en el periodo postoperatorio temprano, por 10 que los pacientes pueden no responder a la terapia oral, y se hace necesaria la via intravenosa, dado que si la via oral se encuentra alterada el farmaco no se absorbera.!"! La via enteral no es la unica comprometida debido a la hipoperfusi6n, la aplicaci6n intramuscular y subcutanea de medieamentos, requiere reevaluarse pues al no existir una buena perfusion de piel y musculos, debe preferirse la via intravenosa para evitar reacciones locales y necrosis perifericas.P!' Una vez que el farrnaco se absorbe y pasa al torrente sanguineo, su efeoto terapeutico y sus parametres de eliminaci6n, se asocian a la concenrracion plasmatica (Cpl), dada por la cantidad de farrnaco que se encuentra en la sangre, 0 sea su fraccion libre 0 no unida a proteinas plasmaticas. Esta concentracion se ve afectada desde el primer momento por su asociacion a proteinas de transporte. De modo que un descenso en la produccion de proteinas transportadoras como la albumina 0 la competencia de otro farrnaco por elias, va a elevar la fracci6n libre del primero, con aumento de su efecto farmacologico y velocidad de eliminacion (Ve).12lJ Otros ejemplos de alteracion en la distribuci6n de los farmacos tienen que ver con las variaciones en el contenido del liquido extracelular, como respuesta al trauma 0 a la cirugia, a la carga de Jfquido 0 la perdida significativa del mismo a traves de los drenajes toracicos, estos factores pueden tambien alterar y reducir las concentraciones plasmaticas como por ejemplo los antibi6tieos hidrofilicos (~-lactamicos, aminoglucosidos y glucopeptidos). Por ultimo, la aplicacion de la circulacion extracorporea en bypass cardiopulmonar puede alterar significativamente la disposicion de varios medieamentos durante la cirugfa debide a la hemodilucion aguda, hipoalbuminemia, la hipotermia y adsorcion por el equipo de la extracorporea.P!' Los cambios producidos en la funci6n hepatica, se deben a la disfuncion del organo en el paciente criticamente enfermo y a la hipoperfusion generada por el estado de

II

choque y la falla organica.F" Con consecuencias sobre el aclara miento de los farmacos. La dtsrninucton del flujo sanguineo hepatico se debe a hipo perfusion de la region esplacnica. La depuracion hepatica de los farmacos de extraccion elevada se relaciona directamente con el flujo hepatico, si la perfusion se dismtnuye hay reduccion de la actividad enzimatica hepatocelular, hipoxemia, inhibicion actividad de la CYP450, aumentando las interacciones con otros farmacos y la sintesis de reactantes de fase 1.[21] La falla cardiovascular afecta la farmacocinetica en cuanto a que la caida del gasto cardiaco altera directamente las percusiones regionales con la consecuente disminucion del flujo del flujo renal y hepatico. Como ya se menciono, la reduccion de la absorcion por varias vias y el aumento del volumen de distribucion, por retencion homeostatic a de fluidos y alteracion de la permeabilidad de membranas biologicas.P'" EI fracaso respiratorio ocasiona hipoxemia e incapacidad metabolica hepatica, alteraciones del equilibrio acido-base renal y alteraciones de la eltminacion pasiva renal, con el consecuente aumento del volumen de distribucion secundario a la rerencion de fluidos.!"! EI fracaso renal y la elirninacion es el otro factor importante a valorar: el flujo sanguineo renal a consecuencia de los estados de bajo gasto y de hipoperfusion cae y disminuye el clearance de creatinina y la filtracion glomerular, tambien se reduce la secrecion tubular afectando directamente la excrecion de metabolitos activos. La reduccion de la excrecion de liquidos afecta tambien el volumen de distribucion el cual aumenta creando alteraciones del equilibrio acido-basico que modifican el paso a traves de barreras celulares y condicionan la distribucion de farmacos en los compartimentos, como el paso de medicamentos hidrofilicos al sistema nervioso central.!"! Las alteraciones funcionales del SNC no afectan directamente a los procesos farmacocineticos, pero los problemas ventilatorios secundarios si, como la depresion respiratoria a nivel central por traumatismo encefalocraneano, hipertension endocrenaneal 0 efectos de drogas pueden producir alteraciones del equilibrio acido-basico. La aplicacion de algunos farmacos utilizados en el

tratamiento de problemas neurologicos (opiaceos, anticomiciales) pueden producir efecto que afecten a otros.!"! En cuanto a la farmacodinamia, es decir, como el farmaco afecta los diferentes receptores: el cambio mas significativo y relevante para enfermeria tiene que ver con el sistema adrenergico y el fenomeno conocido como downregulation, este proceso se ha observado en pacientes con cardiopatias dilatadas idiopaticas, isquemicas y secundarias a valvulopatia mitral y consiste en que disminuye el mimero de receptores ~-adrenergicos con la reduccion en la produccion de AMPc en respuesta a los ~-agonistas.l28-29] este caso el choque yespeEn cialmente en el choque septico, se ha descrito un proceso similar, con "secuestro" 0 internalizacion de receptores ex)3311 ste primer proceE so es reversible, yes una respuesta a la exposicion de agonistas adrenergicos, Posteriormente y en cuestion de horas comienza otro tipo de internahzacion que ya no es reversible y que comprende la fosforilacion del receptor y su posterior destruccion. Este ultimo proceso es la verdadera down-regulation. AI final se lIega a un estado denominado choque resistente a catecolaminas. Ante esta eventualidad es necesario reemplazar los medicamentos utilizados por otros que tengan efectos similares, pera mecanismos de accion diferentes.132-351 Valoraci6n de patrones funcionales de salud relacionados con el tratamiento farrnacol6gico del paciente en estado critico La valoracion siguiendo el esquema de patrones funcionales de salud, puede convertirse en una herramienta que oriente el trabajodiario del profesional de enferrneria. EI esquema de recoleccion de datos se basa en el modele de Gordon (1996), donde se propone el esquema de patrones funcionales de saIud (tabla 21_2).1311

CUIDADO DE ENFERMERlA DURANTE LA APLICACION DE MEDICAMENTOS EN EL SOPORTE CARDIOVASCULAR

Agentes inotr6picos Optimizan el gasto cardiaco a traves de sus efectos sobre la contractilidad miocardica, sobre la resistencia vascular sistemica 0 sobre