Universidad Mayor Facultad de Odontologa

Doctora Paola Ernts Integrantes: M Olga Valenzuela. Catalina Trentini. Betty Selman. M paz Vsquez. Yannina Dorna. Cynthiya Cantarutti. Dario Ramrez. Daniela Bravo.

Introduccin:
Las infecciones bucomxilofaciales (IBMF) constituyen una de las patologas ms frecuentes en la prctica odontolgica, por lo que su etiologa, fisiopatologa y manejo teraputico deben ser dominados a cabalidad por el odontlogo. La mayora de las IBMF se pueden manejar sin complicaciones, sin embargo, algunas pueden acarrear morbilidad grave y hasta, en una mnima proporcin, ser letales. Lo ideal es un tratamiento sin prdida de tiempo, considerando algunos principios fundamentales: medidas quirrgicas odontolgicas, donde es esencial el manejo integral del paciente, involucrando la eliminacin del factor causal, y medidas complementarias, en las cuales es de suma importancia la prescripcin de antimicrobianos, siendo necesario para esto, conocer la microbiologa involucrada y as establecer una terapia antibitica especfica y, por lo tanto, de alto rendimiento teraputico. El tema de nuestro seminario es adenoflegmn, que se define como un proceso infeccioso inflamatorio difuso del tejido ganglionar, tributario de procesos infecciosos que pueden ser de origen dentario. En este seminario examinaremos brevemente a manera de recordatorio lo que es el sistema ganglionar, la evolucin de un proceso para que llegue a producir un adenoflegmn, las caractersticas del adenoflegmn, su diagnstico diferencial con osteoflegmn, su tratamiento, y sus posibles complicaciones.

SISTMA GANGLIONAR

Al igual que las otras regiones del cuerpo humano los vasos y ndulos linfticos de la cabeza y el cuello son de gran valor clnico. Tanto las infecciones como tumores malignos pueden extenderse a travs de ellos por las frecuentes y extensas comunicaciones entre los capilares linfticos. La linfa de cualquier regin especfica es llevada, en la gran mayora de los individuos a localizados ganglios linfticos. Estos ndulos que reciben la linfa de una determinada regin, antes que hayan pasado a travs de otros linfondulos reciben el nombre de linfondulos regionales. Son el primer punto donde se manifiestan procesos patolgicos si estos se diseminan desde su localizacin primitiva. El conocimiento de los linfticos regionales es necesario porque se puede pronosticar el probable compromiso de ciertos linfondulos si se conoce la ubicacin de un tumor o de una infeccin en este caso, o bien, el conocimiento de los ndulos regionales permite el diagnstico de un proceso patolgico en un lugar desconocido. A-Collar ganglionar pericervical 1-Grupo occipital 2-Grupo mastodeo o retroauricular 3-Grupo parotdeo Grupo superficial Grupo subaponeurtico extraglandular Grupo profundo intraglandular 4-Grupo submaxilar 5-Grupo geniano o facial 6-Grupo submentoniano o suprahiodeo B-Linfondulos anteriores del cuello 1-Cadena yugular anterior 2-Ndulos yuxtaviscerales Grupo prefarngeo Grupo pretirodeo Grupo pretraqueal Cadenas recurrenciales

C-Linfondulos laterales del cuello Es el grupo ms importante, tanto por ser el receptor primario de territorio de gran incidencia neoplsica como por constituir la primera escala de los ganglios linfticos eferentes de la mayor parte de los grupos ganglionares descritos hasta ahora. Lo constituyen: 1-Gnglios laterales superficiales: sigue la vena yugular externa por delante del esternocleidomastoideo. 2-Ganglios profundos del cuello: Estn formados por tres cadenas: Cadena yugular interna Cadena del nervio Espinal o Accesorio Cadena cervical transversa que constituyen un tringulo de vrtice superior y base inferior o tringulo de Rouvire.

Grupos

Recibe drenaje linftico desde:

Collar Occipital Pericervical Mastodeo

-Zona oocipital del cuero cabelludo -Regiones cutneas y profundas de la parte superior de la nuca -Regin parietal posterior del cuero cabelludo -Piel de la regin posterior de la oreja. Grupo superficial: -Regin parietal anterior y frontal del cuero cabelludo. -Raz de la nariz -Prpado superior -Mitad externa del prpado inferior -Pabelln de la oreja -Conducto auditivo externo -Labio superior -Mejilla -Parcialmente la Trompa de Eustaquio Grupo subaponeurtico extragandular: -Partida -Nariz -Labio superior -Mucosa de la mejilla -Enca de los molares Grupo profundo intragandular: -Partida -Piel de regiones frontal y temporal -Glndula lagrimal -Membrana del Tmpano -Trompa de Eustaquio. -Labio inferior -Parte lateral del mentn -Nariz -Mejilla -Encas -Dientes -Parte interna de los prpados -Lengua por delante de la V lingual -Glndula sublingual y submaxilar -Piso de boca

Parotdeo

Submaxilar

Geniano facial

-Piel y mucosa de los prpados -Nariz -Mejilla o -Labios

-Mentn -Parte lateral del labio inferior -Dientes anteroinferiores y su enca Submentoniano -Mejillas -Piso de la boca -Punta de la lengua -Regin anterior de la cabeza y cuello -Fosas nasales -Odo Cadena yugular -Lengua interna -Faringe -Paladar -Glndulas salivales -Amgdalas y cuerpo tiroides -Ndulos occipitales -Ndulos mastodeos -Ndulos supraescapulares Cadena del -Regin posterior y lateral del cuero nervio Espinal cabelludo -Nuca -Regin lateral del cuello y hombro. -Cadena del nervio Espinal Cadena cervical -Regin mamaria -Regin anterolateral del cuello transversa -Miembro superior

Laterales del cuello Profundos

FLEGMN

Es la diseminacin difusa de un proceso inflamatorio de origen pigeno llamado celulitis, por los espacios de tejido conectivo circundante. Se caracteriza por un exudado inflamatorio abundante y edema pronunciado que se extiende en superficie y se aproxima a los planos cutneos. Este cuadro infeccioso destaca por un aumento de volumen facial de consistencia dura, lmites difusos, adherido a los planos profundos y superficiales, aumento de la temperatura local, tumefaccin y alteracin funcional. La piel del paciente se presenta de color violceo como consecuencia de la hiperemia. El paciente presenta dolor intenso a moderado de tipo espontaneo o provocado, fiebre, adenopatas, hemograma alterado, afeccin del estado general, de moderado a severo. Este cuadro clnico puede presentar las siguientes complicaciones: * Signos de toxemia * Alteraciones respiratorias * Alteraciones neurolgicas centrales Estas complicaciones obligan al clnico a la hospitalizacin del paciente y a la puesta en marcha urgente de un tratamiento mdico intensivo y/o el quirrgico apropiado. El flegmn es un tipo de infeccin poco frecuente en individuos sanos, pero con gran prevalencia en pacientes inmunocomprometidos o con patologa de base. Sin embargo, la mayor presencia de esta enfermedad es en la poblacin infantil. Existen dos tipos dependiendo de su origen: a) Adenoflegmn ( origen ganglionar ) b) Osteoflegmn ( origen en el hueso)

A continuacin explicaremos los eventos a suceder para la formacin de un adenoflegmn. Si tenemos un proceso infeccioso que usa para su diseminacin la va linftica, el proceso se va a instalar en los ganglios y se van a producir las siguientes alteraciones:

1.-ADENITIS O LINFOADENOMEGALIA Adenitis agudas: son habitualmente consecutivas a lesiones bucales y accidentes dentarios. Pueden ser un simple aumento de volumen del ganglio intensamente congestivo, como es el caso de las adenitis inespecfica submaxilar congestiva, la que se manifiesta con un aumento de volumen ms o menos pronunciado a la inspeccin, dolor espontaneo y a la palpacin, movilidad e individualidad de los planos adyacentes. Adenitis crnicas:

1. Simples: originadas habitualmente en infecciones crnicas, persistentes gingivodentarias o amigdalianas. 2. Especficas: corresponden a las causadas por tuberculosis, sarcoidosis, sfilis y fiebre por araazo de gato. Se debe realizar un diagnstico diferencial con las adenopatas especficas, dentro de las cuales la ms importante a considerar es la tuberculosis en donde el cuadro clnico est caracterizado por: -Afeccin predominantemente cervical, en regin submaxilar, siendo caracterstico el compromiso de ganglios submentonianos. -Crecimiento ganglionar indoloro y lentamente progresivo, con escasas o nulas manifestaciones generales. -Los ganglios inicialmente son firmes, bien delimitados y discretamente dolorosos a la palpacin. -Al progresar pueden formar un plastrn y fijarse. -Finalmente se caseifican, formando un absceso fro, que tiende a drenar espontneamente (si no se drena antes quirrgicamente) un material cremoso blanquecino, originando una fstula crnica (escrfula).

Otra enfermedades con compromiso ganglionar especfico es la fiebre por araazo de gato, en donde las caractersticas clnicas son: -antecedentes de mordedura o araazo de gato, -inicialmente ganglios dolorosos, fiebre y malestar, -luego ganglios linfticos fijos, supurantes, indoloros, que pueden fistulizar. Tambin se pueden presentar las adenopatas malignas que pueden ser resultado de una metstasis a los ganglios linfticos para lo cual debemos hacer el diagnstico diferencial: Adenopata maligna No duele por lo general Fija la piel Piel sin signos inflamatorios Firme Crece lentamente en forma inexorable Adenopata reaccional S duele Mvil Piel con signos inflamatorios Blanda o fluctuante Puede persistir semanas o meses, pero no sigue crecindo.

2.-PERIADENITIS: Si la linfoadenomegalia dolorosa cuya causa primaria ha persistido sin tratamiento mdico, o por causas locales o generales, contina creciendo en virtud de las condiciones favorables para los grmenes pigenos o de su virulencia y la cpsula ganglionar no es capaz de resistir el absceso que se est coleccionando en su interior, de modo que el pus se proyecta hacia los tejidos vecinos, rompindola, dando lugar a la PERIADENITIS, en la que ya aparece: sndrome febril el ganglio pierde su movilidad y se fija a los tejidos vecinos o a la piel establecindose una linfoadenomegalia dolorosa de lmites difusos que hace cuerpo con los tejidos adyacentes. la piel tambin est inflamada, roja, turgente, el aumento de volumen se hace ms notorio, existe prdida de contorno, hay fluctuacin ms o menos evidente, con aumento de temperatura local.

A partir de esta situacin la inflamacin e infeccin del ganglio adquieren independencia de la causa primaria y ya no regresa junto con ella,

sino que requiere del uso de antimicrobianos dirigidos y de calor local para su tratamiento. Si persisten las condiciones adversas para el organismo o la causa primaria sin tratar o la virulencia de los grmenes acrecienta el proceso inflamatorio, puede establecerse el proceso infeccioso en el tejido celular subcutneo en forma difusa, infiltrndose, dando origen al ADENOFLEGMON, que se localizan con preferencia en las regiones submaxilares, adems de las regiones submentonianas, geniana e intraparotdea. ADENOFLEGMN El origen de este tipo de flegmn es ganglionar y corresponde a un proceso infeccioso agresivo. Caractersticas del adenoflegmn en el territorio bucomaxilofacial: Constituye un aumento de volumen firme, de lmites difusos y compromiso de la piel, en la cual hay aumento de la temperatura local. No hace cuerpo con el hueso, no est adherido a l. Existe una zona de tejido indemne entre el ganglio afectado y el hueso. Compromiso del estado general, presentndose sndrome febril, debido a lo cual hay deshidratacin. El dolor no es muy acentuado y los signos generales son de mediana gravedad, la temperatura oscila entre 38 y 39 C. El Adenoflegmn, a diferencia del osteoflegmn, no afecta el fondo del vestbulo, puesto que la infeccin se disemina en el tejido adyacente al ganglio, sin afectar los tejidos circundantes entre el foco infeccioso y el ganglio, en cambio en el osteoflegmn es un proceso infeccioso que difunde por el tejido seo adyacente lo cual produce un aumento de volumen que se proyecta en el vestbulo. Este tipo de lesin comienza con una tumefaccin mvil y redondeada que se encuentra a cierta distancia del tejido seo, en la anamnesis el paciente relata que le empez con un porotito Despus el aumento de volumen y la rubicundez invaden otras zonas vecinas, esta infiltracin hace que la movilidad de la tumefaccin disminuya. De este modo desplaza las estructuras vasculares presentes en el cuello. En la ltima etapa de evolucin la coleccin se reblandece y se exterioriza hacia la piel.

Pacientes con adenoflegmones, en los cuales se pueden apreciar todas sus caractersticas clnicas anteriormente mencionadas. PROCESOS GANGLIONARES DIFUSOS EN NIOS: La caries en los nios pueden generar complicaciones contribuyendo grandemente en la formacin de celulitis cervicofacial y su diseminacin con posterior compromiso ganglionar. En los nios su evolucin es mucho ms rpida y el tejido pulpar se ve involucrado con ms facilidad que en el adulto, ya que las cmaras pulpares son de mayor tamao y poseen unos cuernos pulpares prominentes. Es por esto, que la aparicin de lesiones pulpares del tipo ADAA son bastantes frecuentes, y como bien es sabido que a partir de stas se puede dar origen a un adenoflegmn, tambin nos hace aumentar la prevalencia de este tipo de compromisos. Adems esto se puede explicar debido a que los nios frecuentemente son afectados por procesos infecciosos de la va area superior (tonsilitis), por lo que en ocasiones podran diseminarse hasta comprometer al tejido ganglionar dando origen al adenoflegmn. Cabe sealar que los nios son ms afectados por adenoflegmn que por osteoflegmn ya que su sistema inmune es mucho ms activo y cualquier agente patgeno produce una reaccin a nivel ganglionar casi inmediata, a diferencia de los adultos que presentan una reaccin a noxas mucho ms apagada y se favorece el avance de los microorganismos a travs del tejido seo asociado al factor causal o etiolgico.

OSTEOFLEGMN Este trmino expresa el punto de partida seo de un flegmn y su nombre corresponde en la nomenclatura clsica al trmino OSTEOPERIOSTITIS SUPURADA. Un foco infeccioso determinado en relacin con una pieza dentaria, puede inflamarse y dar lugar a una ostetis. Si en este momento se interviniese para lograr liberacin del pus, la lesin se detendra en este punto, pero normalmente el paciente no consulta y la lesin avanza. El pus se acumula en gran cantidad en la zona, ocupando el tejido seo y se disemina dependiendo de la anatoma radicular de la pieza

comprometida, como tambin del grosor de las tablas seas maxilares. La infeccin siempre busca el punto de menor resistencia para lograr una va de diseminacin. Atraviesa el hueso siguiendo esta direccin, perforndolo y luego se expande bajo el periostio, provocando el desprendimiento de este del hueso, adquiriendo una forma determinada. De este modo la secrecin purulenta queda entre la tabla sea y el periostio, donde el continuo avance del pus produce su ruptura momento en el cual estamos en presencia de un osteoflegmn. Los osteoflegmones se diferencian anatmicamente de acuerdo a su lugar de origen, pudiendo ser el maxilar superior o inferior. La localizacin ms frecuente de esta afeccin es a nivel del maxilar inferior, donde reciben el nombre de FLEGMONES PERIMANDIBULARES. En este caso el pus fluye generalmente hacia la tabla externa (regin vestibular) pero se han descrito casos en que fluye hacia la tabla interna, es decir, hacia la regin del piso de la boca. Cuando el osteoflegmn invade la regin del piso de la boca se distinguen dos variedades, las cuales se diferencian de acuerdo a la relacin que haya entre la pieza dentaria y la insercin muscular del milohioideo. Si el pice de la pieza dentaria se ubica sobre la insercin muscular del milohioideo, vale decir, en la regin sublingual, la infeccin se diseminar por sobre la insercin del msculo, de este modo se compromete el piso de boca, lo cual puede afectar en forma grave al paciente debido a que generalmente la lengua se retruye , obstruyndose de este modo la va area del paciente. Cuando el pice de la pieza dentaria se localiza bajo la insercin muscular, es decir, en la regin suprahioidea, se compromete la regin anterosuperior del cuello, hacindose an ms grave el proceso. Clnicamente el paciente presenta un compromiso facial evidente, facies febril, palidez, sudoracin, la piel presenta hiperemia y en casos ms graves puede haber disociacin pulso-temperatura, puesto que este es un proceso altamente txico. A continuacin se mencionan caractersticas bsicas para reconocer un osteoflegmn y poder diferenciarlo de un adenoflegmn. Al examen radiogrfico el osteoflegmn da imagen positiva, es decir, un rea radiolcida en el espesor seo, la cual corresponde a la lesin inicial, pero esto no es determinante como elemento de diagnstico. Al examen intraoral hay vestbulo ocupado.

El osteoflegmn produce trismus en todos los casos y el adenoflegmn slo en aquellos en que su ubicacin comprometa la abertura bucal. A modo de ayuda para el diagnstico podemos considerar la edad del paciente, ya que los nios son ms frecuentemente afectados por adenoflegmn que por osteoflegmn.

Foto: Vestbulo ocupado en paciente con osteoflegmn. ETIOLOGA DE LAS ADENITIS

El aumento en el tamao de los ganglios linfticos a nivel maxilofacial puede originarse por causas muy diversas. Entre las asociadas a enfermedades infecciosas son:

Infecciones virales: hepatitis infecciosas, sndrome de mononucleosis infecciosa (citomegalovirus, virus Epstein Barr), VIH, rubola, varicela-herpes zoster, vacunas.

Infecciones bacterianas: estreptococos, estafilococos, salmonelas, brucelas, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Pasteurella pestis, Haemophilus ducrey, enfermedad por araazo de gato,

Yersinia pseudotuberulosa, Yersinia enterocolitica.

Infecciones por hongos: coccidioidomicosis, histoplasmosis.

Infecciones por clamidias: linfogranuloma venreo, tracoma.

Infecciones por micobacterias: tuberculosis, lepra.

Infecciones toxoplasmosis.

parasitarias:

tripanosomiasis,

microfilarias,

Enfermedades por espiroquetas: sfilis, frambesia, sfilis endmica (bejel), leptospirosis CAUSAS DE LINFOADENOPATIA CERVICAL

Infecciones

Neoplasias

Miscelneas Sarcoidosis. enf. kawasaki Enf. autoinmunes Hiperplasia angiofolicular Reacciones a drogas

Bacterianas:

Dentarias Amgdalas Cuero cabelludo TBC Sfilis Enf. Araazo de gato

linfoma Hodgkin linfoma de no Hodgkin, Leucemia linfoctica

Primarias:

Parasitarias:

Carcinoma oral de glandulas salivales Virales: o nasofaringeo Estomatitis herptica Melanoma y varios sarcomas Mononucleosis infecciosa

Secundarias de:

Toxoplasmosis. En los casos de presentarse un tumor linfoide, como es el caso de linfosarcomas o enfermedad de Hodgkin, las adenopatas son adheridas a los planos profundos, con consistencia ptrea y habitualmente mltiples. En la enfermedad de Hodgkin, el primer sntoma es una adenopata cervical en ms de las 3/4 partes de los casos. ETIOLOGA MICROBIOLGICA DE LAS INFECCIONES DE ORIGEN ODONTOGNICO Los microorganismos ms frecuentemente implicados son gram (+) aerobios facultativos de tipo streptococo y gram (-) estrictos como prevotella, porfiromonas y fusobacterias. El desarrollo de las caries se relaciona a su vez con la formacin de placa bactertiana donde intervienen microorganismos como el streptococo mutans, lactobacillus, peptoestreptococo y bacilos gram(+) como el Actinomices, Eubacterium y leptotrichia. En cuanto a la enfermedad periodontal, hace referencia a una inflamacin de los tejidos de soporte del diente, que se asocia con la presencia de diversos microorganismos de acuerdo a su localizacin dentro

de la cavidad oral (supra o subgingival), los grupos etreos y las condiciones inmunolgicas del paciente. Tiempo atrs, estudios evidenciaban resultados que otorgaban gran importancia a los grmenes aerobios, debido a que en sus inicios las tcnicas de cultivo slo permitan el reconocimiento de dichos grmenes, en la actualidad, gracias a tcnicas de cultivo en condiciones que permiten la anaerobiosis, se ha podido comprobar el rol fundamental que cumplen los grmenes anaerobios en las infecciones bucomaxilofaciales. En las infecciones de origen odontognico aproximadamente el 75% de los grmenes aislados son anaerobios, la mayora peptoestreptococos, fusobacterias y bacteroides, el otro 25% son aerobios. Debe tenerse en cuenta que los grmenes pueden variar durante la evolucin y gravedad de un proceso infeccioso. La microbiologa de las infecciones bucomaxilofaciales es un proceso eminentemente dinmico y en continua evolucin en el cual interactan, entre si los factores involucrados, determinando el curso del proceso patognico. En la primera fase de una infeccin odontognica es frecuente aislar slo grmenes estreptococos facultativos. Cuando ya se desarrollado un absceso puede cultivarse flora polimicrobiana, con tres a seis microorganismos obtenidos de una misma muestra, tendindo a ser ms anaerobia, lo que parece indicar que la flora aerobia y facultativa proporcionan un ambiente favorable para el crecimiento de bacterias anaerobias, probablemente por el aporte de nutrientes como vitamina K y un pH favorable. Gran parte de los grmenes que se encuentran en este tipo de patologas son microorganismos que pertenecen a la microflora habitual de la cavidad oral, que permiten concluir que la etiologa de estas infecciones son de carcter polimicrobiano mixto con predominio anaerobio facultativo. Se ha observado una asociacin significativa con fusobacterium nucleatum en infecciones ms agresivas comprometiendo distintos espacios fasciales o con intensa inflamacin, dolor y trismus. Se ha logrado establecer que en los nios los cuadros de adenoflegmn est principalmente asociado a Hemofilus influenzae.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISEMINACIN DE PROCESOS ODONTOGENICOS Los procesos inflamatorios que se originan en la regin gingivodentaria quedan unas veces circunscritos a la misma, pero en otras circunstancias tienden a difundirse. El curso que estos sigan depender de ciertos factores, tanto propios del organismo como del agente etiolgico, que determinarn si el cuadro se resolver en forma rpida o que este evolucione a un cuadro de mayor complejidad con sus posibles complicaciones. Estos factores los podemos clasificar en generales y locales:

A) FACTORES GENERALES: DISMINUCIN DE LA INMUNIDAD: Cuando la resistencia se encuentra disminuida como el caso de pacientes diabticos no controlados, la proliferacin y diseminacin bacteriana se hacen ms rpidas aunque la cantidad de microorganismos no sea alta y su virulencia no sea significativa. La resistencia depende de factores humorales y celulares, en estos ltimos juegan un papel importante las inmonoglobulinas y el sistema de complemento, producindose y liberndose sustancias como las citoquinas, que desencadenan una reaccin inflamatoria e incrementan la actividad fagocitaria y atacan las membranas celulares bacterianas. En estos procesos de resistencia del husped a los factores etiolgicos intervienen los polimorfonucleares neutrfilos, monocitos, linfocitos y mcrofagos. LA VIRULENCIA: Esta dada por cualidades del microorganismo, como son la produccin de enzimas lticas, endotoxinas y exotoxinas, las cuales favorecen la invasividad en el husped. LA CANTIDAD DE BACTERIAS: La cantidad de bacterias en la inoculacin inicial influye en la magnitud de la infeccin.

B) FACTORES LOCALES: Corresponde a las estructuras anatmicas del husped que actan como barreras fsicas a la progresin del proceso infeccioso . El hueso alveolar constituye la primera barrera local. La infeccin se disemina de manera radial relacionndose posteriormente con el periostio, el cual es ms desarrollado en la mandbula que en el maxilar, por lo tanto en este caso se

retarda la diseminacin adicional, dando origen a un absceso subperistico. Sin embargo, en la mayora de los casos, la infeccin se extiende a los tejidos blandos subyacentes y la disposicin anatmica de los msculos y aponeurosis, determina el siguiente sitio de localizacin. Las complicaciones de los procesos odontognicos son debidas a la diseminacin a distancia de la inflamacin y/o productos de ella que se diseminan por va linftica y/o sangunea, o a cambios en la flora, o en la infeccin misma, o tambin por trauma u otros factores que acten en un proceso localizado y permitan que se disemine, o tambin por disminucin de la capacidad de resistencia del individuo por alguna otra enfermedad concomitante (o sea, factores que dependen del agente o del hospedero). La diseminacin del proceso ocurre tambin por la falta del organismo para circunscribir el pus, que va a diseminarse por vas poco comunes desde el hueso hacia otras ubicaciones que dependen del sitio mismo de donde se inicia el proceso, la anatoma local, los planos musculares y de las fascias (ver anexo de espacios aponeurticos).

La infeccin de los maxilares y del sistema dentario se irradia por las siguientes vas: 1. A travs de los colectores y ganglios linfticos. 2. Invade el tejido celuloadiposo que rellena y forma parte de las estructuras peribucales. Est demostrado que las fascias y las vainas musculares no son obstculos a la propagacin de la infeccin si no se modifica el terreno donde acta. 3. La musculatura facial desempea un papel importante en la patogenia de las celulitis odontgenas, guiando el trayecto y localizacin del proceso inflamatorio. A este respecto cabe sealar particularmente a los msculos buccinador, milohioideo, cuadrado del mentn y borlas de la barba, debido a que sus inserciones en el esqueleto seo de la cara se encuentran vecinas a los pices dentarios. 4. A lo largo de las vainas celulares que envuelven los troncos nerviosos en relacin con el foco patolgico (dentario inferior, lingual e infraorbitario). 5. Menos frecuentemente, los vasos venosos son responsables de transportar por la corriente sangunea los grmenes o sus toxinas, origen potencial en determinadas ocasiones de septicemias flebticas de los senos de la duramadre.

La topografa radiculodentaria, es decir, la relacin existente entre la longitud de las races y la profundidad del surco vestibular, y la situacin de los pices con respecto a las tablas de los maxilares y regiones vecinas, son otros factores que desempean un papel preponderante en el curso de las celulitis odontgenas. El vestbulo bucal es un canal o surco semicircular limitado adelante y lateralmente por los labios y las mejillas y hacia atrs por los arcos alveolodentarios. El fondo de este canal corresponde a la reflexin de la mucosa gingival sobre la mucosa yugolabial. La mucosa gingival se adhiere firmemente al periostio con carencia de tejido celular, lo que explica claramente la ausencia de flegmones y la formacin de abscesos subperisticos en toda la regin tapizada por la fibromucosa. Esta condicin no persiste a nivel del fondo del surco vestibular, pues la mucosa se desprende del periostio y recubre un tejido celular que se continua, sin lmite preciso, con el subyacente a la mucosa yugal. La profundidad del surco vestibular superior alcanza su mximo en la zona de los incisivos y los caninos, decreciendo paulatinamente hasta el tercer molar, donde su altura llega al grado menor. El surco vestibular inferior es mucho menos profundo que el superior, admitindose que las races son ms cortas que el surco salvo en los molares, cuyas extremidades radiculares estn evidentemente situadas por debajo del fondo del surco. Especial mencin merecen las relaciones de la cresta milohioidea en donde se encuentra la insercin de dicho msculo, con los pices dentarios, destacando que los pertenecientes al segundo y tercer molar se encuentran por debajo de dicha insercin muscular o sea en plena fosa submaxilar. Los pices del primer molar se hallan casi al mismo nivel y los restantes estn situados por encima de la cresta en la fosita sublingual. Esta disposicin anatmica explica la evolucin de los procesos infecciosos hacia los compartimientos sublingual y submaxilar, de acuerdo con el punto de partida. Es de real importancia recordar que la existencia de la comunicacin entre el compartimiento sublingual y la regin suprahiodea por medio del hiato submaxilar, puede generar un compromiso de zonas del cuello a partir de infecciones que puedan haber tenido un origen dentario. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES

Su tratamiento consiste en la administracin imprescindible de antimicrobianos y revulsivos con el objetivo de abscedar (circunscribirlo y transformarlo en absceso) el proceso para posteriormente efectuar un drenaje quirrgico, debido a que este tipo de lesin se vuelve independiente del factor etiolgico causal y si solo nos abocamos al tratamiento de ste no obtendremos resolucin del proceso ya que no se revierte junto con l. La secuencia lgica que debera tener el tratamiento de estas infecciones diseminadas, es primero establecer el factor causal del proceso, para posteriormente realizar un tratamiento no quirrgico, que consiste en antibioterapia, revulsivos para delimitar el proceso (calor local), AINES y medidas de apoyo sistmico (hospitalizacin) en caso de que fuese necesario, por el grado de compromiso sistmico (por ej:SIRS) , y posteriormente el tratamiento definitivo quirrgico, el cual se compone del tratamiento de la pieza causal y el drenaje mismo de la lesin ya delimitada. Protocolo para la valoracin adecuada del paciente 1. Historia clnica: Los puntos fundamentales son la edad del paciente, patologas de base o inmunocompromiso, origen de la lesin ( etiologa ), sntomas y signos, los frmacos administrados previamente, respuesta a stos y la evolucin que ha tenido el cuadro. 2. Exploracin fsica: Presencia de facies febril, Localizacin del cuadro ( regin ganglionar comprometida), extensin ( sin lmites definidos ), tamao de la lesin, consistencia ( el ganglio pierde movilidad fijandose a los tejidos vecinos ), compromiso de la piel ( inflamada, roja, turgente y con aumento de temperatura local) y presencia de dolor a la palpacin. 3. Pruebas de laboratorio segn la valoracin clnica previa. En general se solicitar hemograma, bioqumica bsica, serologa etc..

4. Toma de muestra : ( mediante aspiracin para cultivo )

Ante cualquier infeccin que no responde adecuadamente a la terapia antibitica convencional, es necesario establecer el grmen o grmenes especficos causantes de estos cuadros y para esto conviene tener presente lo siguiente: Evitar la contaminacin de la flora normal de la cavidad oral, para que el cultivo tenga un verdadero valor clnico. Tener presente que en la mayora se encuentran grmenes anaerobios, que requieren de un transporte y cultivo especial, y debiera consultarse previamente con el laboratorio de microbiologa. El mejor mtodo de obtener la muestra es mediante abordaje con aguja y jeringa, previa limpieza y desinfeccin de la zona donde se realizar la puncin. Inicialmente puede realizarse una tincin, inmediata, de Gram, ya que los anaerobios necesitan hasta 48 hrs, y en ella podra encontrar caractersticas propias de algunos micro-organismos tales como bacteroides, clostridium, actinomyces, adems que ya podra indicar si la infeccin es polimicrobiana.

5. Solicitar exmenes imagenolgicos: Esencialmente ecografa y radiografa ( para dx diferencial con osteoflegmn ). El tratamiento de las IBMF depende en gran medida, de la etapa de la infeccin y de la respuesta fisiolgica del individuo, por lo que el clnico debe estar en conocimiento de la patologa infecciosa, del territorio que ocupa, as como de la respuesta del husped ante la infeccin, debiendo realizar una evaluacin exhaustiva del paciente, por medio de la confeccin de una historia clnica. Como ya se mencion anteriormente las medidas de tratamiento se pueden clasificar en quirrgicas y no quirrgicas: Medidas no quirrgicas

Tambin denominadas como terapia de apoyo, incluyen todas aquellas acciones que contribuyen en el mejoramiento de las defensas corporales del paciente. Estas a su vez pueden dividirse en medidas generales y locales. Es importante destacar que la funcin de todas las maniobras no quirrgicas es hacer confluir estos procesos difusos en un absceso subcutneo, para tratarlo posteriormente de manera quirrgica. Por lo tanto la expresin final o terminal de un flegmn previa a su tratamiento definitivo, ser un absceso subcutneo. a) Medidas generales: 1- Reposo relativo o absoluto ( hospitalizacin ), dependiendo del compromiso del estado general y de la patologa infecciosa que presenta. 2- Rgimen adecuado, hidratacin y nutricin : En un proceso infeccioso, los pacientes suelen presentar estados febriles, debido a esto, se produce prdida de lquido y necesariamente requieren ms caloras, porque su catabolismo est aumentado. En los pacientes peditricos esta situacin es an ms marcada, ya que normalmente ellos tienen un metabolismo ms intenso que el adulto y no son capaces de prestar la colaboracin adecuada en cuanto a la ingesta de lquidos y alimentos, por lo que en algunas oportunidades debe ser considerada la hospitalizacin como la mejor alternativa de tratamiento y por otro lado, se debe considerar que los nios pueden afectarse fcilmente y en muy pocas horas en forma sistmica , por lo tanto, el clnico debe estar en conocimiento de esta situacin y realizar las acciones teraputicas necesarias. Es importante destacar que por cada grado que se eleve la temperatura, diariamente se pierden 300 ml. de lquido corporal y en forma similar aumenta el requerimiento diario de caloras en 5 a 8% por grado de fiebre. Es as. que es necesario establecer un rgimen proteico adecuado, aumentando 2 gr. por kilo de peso corporal y adems, un rgimen calrico de hasta un 50% ms que lo normal. Las caloras requeridas varan de acuerdo a la edad y por supuesto al estado del salud del individuo.

3-Tratamiento con antimicrobianos, analgsicos y antipirticos:

Antimicrobianos:

Por lo general lo que se realiza en una primera intencin, es la prescripcin de Penicilina oral ( V ) en dosis de 2.000.000 UI cada 6 hrs durante 7 a 14 das ( por lo tanto son 2 comprimidos de 1.000.000 ).En caso de que el paciente se encuentre hospitalizado se administra va endovenosa en dosis de 2, 4 o 6 millones UI cada 6 hrs, segn sea el grado de compromiso de nuestro paciente, pudiendo tambin ampliar su espectro de accin al sumarla junto con Gentamicina EV (esta se aplicar en casos en que el paciente est ms grave, por lo tanto estr hospitalizado). Cuando existe compromiso de piel se debe administrar Cloxacilina. Cuando se trata de un paciente peditrico se puede administrar Amoxicilina. En el caso de que el proceso no manifieste remisin o mejora, se realiza entonces el test microbiolgico con la toma de muestra, para determinar cual es el microorganismo presente que fue resistente a la terapia convencional y posteriormente eliminarlo con un antibitico especfico. El anlisis o test microbiolgico nos entrega la siguiente informacin: 1 -Diagnstico etiolgico: as podremos usar el antibitico adecuado y especfico. 2 -La susceptibilidad a los agentes antimicrobianos. 3 -La posibilidad de monitorizar un tratamiento en una infeccin grave, relacionando la susceptibilidad del agente eitolgico con los niveles que logre el antimicrobiano en el sitio de infeccin . b)Medidas locales: 1- Aseo bucal de la zona afectada. 2- Revulsivos. En las infecciones se aplica como agente de eleccin el calor hmedo extra e intrabucal, ya que produce vasodilatacin, aumenta la circulacin, acelera la eliminacin de productos de degradacin. Tambin incrementa la llegada de clulas defensivas y anticuerpos. Los revulsivos van a intentar coleccionar el pus, y una vez que el proceso est abscecado se puede proceder al drenaje.

Medidas quirrgicas

a) Incisin, drenaje, vaciamiento.

Se debe efectuar la incisin quirrgica previa al drenaje el cual se utiliza para vaciar lquido que no puede salir de otra manera, y su uso es teraputico curativo. La funcin del drenaje es sacar todo el lquido rpidamente, debe impedir una infeccin externa, debe ser suave y colocado de manera que no cause dao. Si de lo contrario no efectuamos el drenaje de la lesin, se producir el vaciamiento espontneo de sta hacia la piel de manera incompleta ( no resuelve la situacin ) adems gerena una cicatriz umbilicada muy antiesttica de mayor dificultad para resolver desde el punto de vista cosmtico Tipos de drenajes: Penrose (dedo de guante) es el ms suave, drena por capilaridad, no es muy activo. Tubos de goma o ltex drenan por rebalse y diferencia de presin, el problema es que no sale todo el contenido a vaciar, mejora su funcin si se coloca en declive. Badcock recoge por aspiracin, el lquido sale pasivamente por agujeros, el problema es que entra lquido del exterior transformndose en un caldo de cultivo, debe ser controlado. Fallies aspiracin por motor, entra aire impide que se colapse, se debe cambiar cuando se tapa, la cavidad cierra por granulacin. Badcock y Fallies en cavidad de paredes rgidas por ejemplo en absceso antiguo, absceso intraheptico. Redn muy bueno para partes blandas como cuello, mama, axila, retroperitoneo, abdomen. La aspiracin es suave por hemosux, es lento no se pegan las asas.

b)Tratamiento de la pieza y/o factor causal:

Cuando es posible se realiza el tratamiento de endodoncia, eliminando la pulpa infectada, especficamente en los nios se realiza la pulpectoma, o bien el tratamiento de una pieza dentaria desvitalizada. Al no ser posible elegir esta solucin, se debe optar por la extraccin del diente. siendo a veces, el mtodo ms rpido para el establecimiento de un drenaje por va alveolar. COMPLICACIONES SEVERAS Si el adenoflegmn no es tratado puede producir complicaciones severas, que son la diseminacin del proceso hacia espacios sub-lingual, sub-mental y sub-mandibular bilateralmente dando origen a la llamada angina de Ludwing ( foto izquierda ) y por otro lado la diseminacin va venosa retrgrada hacia endocrneo de un trombo-mbolo bacteriano generando trombosis del seno cavernoso, la cual es de curso letal( foto derecha ). Si el adenoflegmn sigue su curso o no es frenado oportunamente, adems es capaz de producir manifestaciones sistmicas del proceso inflamatorio, dentro de estas estn:

1:- SIRS : Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Caractersticas clnicas : *fiebre. *astenia. *adinamia. *anorexia. *decaimiento *taquicardia (> 90 PPM ) *polipnea.

Adems existen pruebas condicin:

de laboratorio que nos reflejan esta

*Aumento de la velocidad de cedimentacin de los eritrocitos. *Leucocitosis ( a expensas de los PMNN ). *Liberacin de protenas de fase aguda ( respuesta heptica ): Protenas de la coagulacin.

Protenas del complemeto. Inhibidores de proteasas. Protenas de transporte. Protenas miselaneas ( PCR ). Este proceso es reversible si se elimina la causa.

2.-SEPSIS: Es producida cuando las bacterias y toxinas difunden desde el sitio comprometido por la infeccin hacia la sangre o torrente circulatorio. Sus caractersticas clnicas son similares a un SIRS, pero de mayor intensidad. Si no es tratada a tiempo causa la muerte del enfermo. Las vas principales por las que llegan las bacterias a la sangre en estos casos son: 1) Por liberacin de mbolos infectados despus de la trombosis de un vaso sanguneo en un rea de inflamacin. 2) Por paso con la linfa infectada al torrente circulatorio. 3.-FOM: Falla orgnica mltiple, hay un compromiso progresivo de distintos rganos, suele ser posterior a la sepsis, pudiendo causar la muerte del enfermo. Todas estas complicaciones estn muy ligadas a la capacidad defensiva del husped y a la virulencia y carga microbiana.