Electrocardiograma

1. INTRODUCCIN Un electrocardiograma (ECG o EKG) es un procedimiento sencillo y rpido que registra la actividad elctrica del corazn. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, as como el tamao y posicin de las aurculas y ventrculos, cualquier dao al corazn y los efectos que sobre l tienen las drogas. El ECG es frecuentemente usado en el diagnostico de las enfermedades cardiacas congnitas de los nios. El electrocardiograma normal del neonato presenta algunas diferencias respecto al del adulto. 1.1. Variacin del ECG normal en neonatos Durante la vida intrauterina, las resistencias pulmonares son elevadas, y las presiones del circuito pulmonar superan las del sistmico. Esto trae consigo un notable desarrollo del miocardio ventricular derecho, lo que a su vez provoca algunos cambios significativos en el ECG del neonato. Adems la inmadurez del sistema nervioso autnomo y los cambios respiratorios condicionan modificaciones sustanciales en el ritmo y la FC. Las ms significativas variantes del ECG del neonato son: La FC es ms rpida (entre 120-220 l/m) El PR se acorta El AQRS es vertical El QT es ms corto El voltaje de R en V1 es mayor que S Complejos tipo RS son comunes en V2 La onda T es negativa de V1 a V3 El ST es de ascenso rpido El TDI es ms corto en V5 A veces existe una r' en V1 y V2 A medida que el nio va creciendo y las presiones pulmonares van bajando y las sistmicas subiendo, el ECG va parecindose progresivamente al del adulto, lo cual se consigue a edades que pueden variar desde los 6 a los 14 aos. 1.1.1. El ECG normal en un nio presentar las siguientes caractersticas: V1-V2 V3-V4 V5-V6 La onda P puede ser(+) o ( Onda P (+) Onda P (+) -) o bifsica Onda Q no existe Onda Q es raro pero Onda Q generalmente puede estar presente presente Onda R presente siempre Casi iguales las ondas R y La onda R es la mas alta pero pequea S La onda S es la mas La onda S la misma La onda S aqu puede profunda amplitud que la onda R estar presente La onda T en la 1 y 2 Aqu la onda T es siempre Onda T siempre (+)

semana de vida puede ser (+) (+) o (-) despus siempre ser (-) hasta la adolescencia. 2. OBJETIVOS Las cardiopatas congnitas son lesiones anatmicas de una o varias de las cuatro cmaras cardiacas, de los tabiques que las separan o de las vlvulas. El primer objetivo de la realizacin de un electrocardiograma es valorar la actividad cardaca el segundo y no menos importante es detectar las alteraciones diagnosticas, como Hipertrofias ventriculares, trastornos del ritmo etc. 3. MATERIALES Para la realizacin de un EKG necesitamos: Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicacin los polos de un electrolito con el circuito.

Electrocardigrafo: consta de un galvanmetro, un sistema de amplificacin y otro de registro en papel milimetrado.

A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se puede obtener despus de amplificarlos, un registro de estas descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. La aguja del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente elctrica que esta registrando un electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente elctrica que se aleja de el, lo que se obtendr en el registro es una onda negativa, por el

trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo. La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibracin del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm/seg.; as como la inscripcin mas corriente se hace por chorro de tinta. El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg.estando este periodo a su vez, dividido en perodos ms cortos de 0,04 seg.

Para obtener un trazado electrocardiogrfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivacin y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es la derivacin donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado. 3.1 Preparacin del material necesario para hacer un EKG: Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar, este material es: Electrocardigrafo. Electrodos. Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora. Papel milimetrado. Gasas o pauelos de papel. Sbana o toalla. Bolgrafo. Camilla. 3.2 Rutina en la realizacin del proceso: 1.- Colocacin correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo ms amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solucin conductora. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada all donde el vello sea excesivo. 2.- Debe observarse la estabilidad de la lnea base .Si la lnea base no es estable dificultar la interpretacin de los cambios en el segmento ST e incluso podr distorsionar la valoracin de la onda T.

3.- Deben evitarse las interferencias producidas por contraccin del msculo esqueltico, para ello el paciente deber estar en reposo, relajado, y en una habitacin en donde la temperatura sea agradable. 4.- Se han de evitar las interferencias de corriente alterna. 5.- Debe comprobarse la seal de calibracin y velocidad del papel. La calibracin estndar (N) es la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia diagnstica es conveniente realizar registros 2N (1mV=20mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los lmites del propio papel de registro. La velocidad estndar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para mejorar el diagnostico debe se sealado en el informe final. 3.3. Datos mnimos necesarios para poder interpretar un EKG: Los datos los escribiremos en el mismo papel del registro son: Nombre y apellidos del paciente Sexo Edad Fecha de realizacin de ECG. Calibracin Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rpidas calibraremos el electrocardigrafo a 50mm/seg. Artefactos. Patologa de base ( si la sabemos) La medicacin que esta tomando el paciente. Si hay clnica o no en el momento de la realizacin. Si hay EKG previos (para comparar). 3.4. Realizacin del procedimiento: A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos: Procuraremos que el bebe est lo ms relajado posible y que la temperatura de la habitacin sea agradable (el temblor muscular puede interferir la seal elctrica). Le retiraremos los objetos metlicos, como cadena... si los lleva, ya que los metales son conductores elctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro.

Descubriremos su trax, y lo acostaremos en la camilla en decbito supino, teniendo al descubierto las muecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos, cubrindole el trax con una sbana o una toalla. Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conduccin elctrica). Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrar en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiolgico). Colocaremos los cuatro electrodos perifricos en muecas y tobillos. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias seas, las superficies articulares y las zonas de vermix abundante Si tuviera una extremidad escayolada colocaramos el electrodo sobre la zona de la piel ms proximal al yeso. Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo perifrico correspondiente (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin). Descubriremos el trax del paciente hasta aproximadamente el sptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en suero fisiolgico las zonas donde vamos a colocar los electrodos torcicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conduccin elctrica). Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello nos facilitar su colocacin posterior (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin). Nos aseguraremos de que cada cable est conectado a un electrodo precordial, aunque tambin se pueden colocar primero los electrodos en el trax del paciente y luego conectar los cables. Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas habitual en nios tan pequeos, es ms prctico situarlos primero en el trax del paciente y luego conectar los cables. Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el rea torcica correspondiente: o V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn. o V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn. o V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la lnea que une ambas derivaciones). o V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio clavicular. o V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior. o V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media. Seleccionaremos la velocidad estndar (25 mm/segundo).

Calibraremos o pulsaremos el botn auto, segn el modelo del aparato. Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo ptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conduccin), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos la piel del paciente. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados. 3.5. Consideraciones al procedimiento: Las lneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocacin de los electrodos precordiales son las siguientes: Lnea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavcula. Lnea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el msculo pectoral mayor y forma el lmite anterior de la cavidad axilar. Lnea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar. Lnea axilar posterior. Se traza en direccin vertical tomando como punto de partida el sitio donde el msculo dorsal ancho de la espalda forma el lmite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva. 4. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZN El corazn es el msculo mas importante del cuerpo, su funcin principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un rgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Est irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha. La sangre del cuerpo llega a la aurcula derecha a travs de dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior.El corazn tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados entre si por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin. Desde la aurcula derecha la sangre es bombeada al ventrculo derecho; despus la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al ventrculo izquierdo, para llegar a todo el cuerpo a travs de la aorta. La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Los impulsos nerviosos se originan de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizada en la aurcula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior. Existen distintas vas internodales que conectan el nodo sino auricular con el ndulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso

nervioso para facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular. El impulso elctrico contina a travs del haz de His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares.

4.1. Intercambio inico: El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas. Clulas de actividad automtica (elctricas). Clulas de actividad contrctil (de trabajo). Tejido conectivo (de entramado). Vasos. Las clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas de actividad contrctil producindose la fase sistlica del ciclo cardiaco, para cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno) que le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen mayor facilidad para la despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de accin transmenbrana se debe a los cambios que continuamente se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana

produciendo cambios inicos a travs de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenmeno se corresponde con una curva que se llama potencial de accin transmenbrana y que consta de dos partes y cuatro fases. FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la clula predominan los iones K+ mientras que el exterior est ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensin a ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000 Ohm/cm2, producindose un acumulo de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activacin transcurre por la isoelctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarizacin. El impulso de excitacin generado a partir del centro marcapasos (ndulo sinusal) se difunde rpidamente por todo el corazn, produciendo una cada en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios sbitos en la permeabilidad inica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la clula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sita en torno a +30 mV. Estos intercambios rpidos de iones, se producen a travs de unos canales especficos para cada in existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es bsica para la normalidad de todo el proceso electro-gentico. Durante esta fase ningn extraestmulo ser capaz de activar un nuevo PAT (perodo refractario absoluto). FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella todava persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de canales de flujo ms lento, mientras que el K+ sale del interior celular. FASE II: Desde un punto de vista inico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente tambin la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole elctrica " tiene su representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS. FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio inico en el mismo sentido, pero desde un punto de vista elctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un extraestmulo potente podra provocar la aparicin de un nuevo PAT (perodo refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocrdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentracin (hipopotasemia) mayor vulnerabilidad.

FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo" fase diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del K+, a travs de un mecanismo activo conocido como " bomba inica " restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este perodo se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripcin grfica del ECG y que recibe en nombre de onda P. Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrioventricular (AV). La unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de His). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y adems no se ramifica tan precozmente.

Una vez que el estmulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiolgico entre 120 y 220 mseg (intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de Purkinje en un tiempo que vara entre 60 y 100 mseg. La despolarizacin ventricular, denominada comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ PR. Todas las fases que componen la estimulacin cardaca global, estn marcadas por unos tiempos de inscripcin y unas caractersticas morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico. Para mantener ntegro el sistema de automatismo y conduccin, los vasos coronarios aportan una rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigacin del ndulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de

la irrigacin del nodo AV, el fascculo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conduccin. La isquemia miocrdica es la principal responsable de la mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al sistema automtico y de conduccin del corazn 4.2 Sistema de conduccin cardiaca: La estimulacin del corazn se origina en las ramas simpticas y parasimpticas del sistema nervioso autnomo. El impulso se desplaza, primero al ndulo sino auricular, este es el primer marcapaso cardiaco que enva los impulsos como ondas a travs de las aurculas, estimulando primero la derecha y despus la izquierda. Una vez estimulada las aurculas, el impulso disminuye, mientras pasa a travs del nodo auriculo-ventricular (AV) y este enlentecimiento del impulso en el nodo AV permite a los ventrculos que estn en reposo( distoles) que se llenen de sangre llegada de las aurculas. La onda de excitacin (estimulacin) se disemina despus hacia el fascculo de His, la rama izquierda y derecha del fascculo de His y las fibras de Purkinje, que terminan en los ventrculos. La estimulacin del ventrculo empieza en el septo intra ventricular y se desplaza hacia abajo, dando lugar a la despolarizacin y contraccin ventricular. Los ventrculos se vacan mecnicamente en la circulacin menor de la sangre, haciendo llegar la sangre oxigenada a todos los tejidos, y comenzando la circulacin mayor. 4.2.1. Propagacin de la actividad cardiaca: 1. La despolarizacin de la aurcula produce la onda P e indica la funcin del nodo SA esta onda donde mejor se observa es en las derivaciones II y V1 en las que aparece dirigida hacia arriba. 2. El intervalo PR indica el tiempo de conduccin auriculo-ventricular. Se extiende desde el inicio de la onda P (inicio de la despolarizacin auricular) hasta el inicio del complejo QRS (inicio de la despolarizacin ventricular), este intervalo se considera normal entre 0, 12 a 0,20 seg.; un PR corto indica que el impulso se origina en otra rea distinta al nodo SA, y un PR largo indica que el impulso se retarda mientras pasa por el nodo AV. 3. La onda Q es la primera deflexin negativa (invertida) que sigue a la onda P y al intervalo PR. 4. La onda R es la primera deflexion positiva (hacia arriba) despus de la onda Q. (si las ondas Q no son visibles, la onda R es la primera deflexion hacia arriba despus del intervalo PR. 5. La onda S es la primera deflexion negativa que sigue a la onda R. 6. El segmento ST es una lnea isoelctrica (horizontal) sin voltaje, va desde el final de la onda S al comienzo de la onda T. 7. La onda T indica la repolarizacin de los ventrculos; que sigue a la onda S y al segmento ST.

8. La onda U se cree que puede ser por la repolarizacin de la

repolarizacin del sistema de Purkinge. 9. La despolarizacin de los ventrculos produce el complejo QRS. El lmite superior de duracin considerada normal del QRS es de menos de 0,12 segundos. Una duracin mayor de 0,12 segundos significa que el impulso se inicio desde el nodo auriculo-ventricular, o mas arriba, supr.-ventricular. Un QRS ancho, mayor de 0,12 segundos puede indicar que la conduccin procede del ventrculo o del tejido supraventricular, pero que hay una conduccin prolongada a travs del ventrculo y por tanto origina un QRS ancho.

5. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS Aunque la actividad elctrica generada por el corazn es posible recogerla desde cualquier punto de la superficie corporal, en la prctica el registro electrocardiogrfico se hace desde 12 derivaciones standard que han sido sistematizadas y universalmente aceptadas. 1) derivaciones bipolares de miembros de Einthoven; registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos. Derivacin I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivacin II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivacin es la ms adecuada para el anlisis de la onda P, tendr una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una duracin menor de 0,12 segundos. Derivacin III: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

2) monopolares de miembros: Exploran igualmente la actividad elctrica en el plano frontal, desde cada miembro por separado en relacin a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas. De acuerdo a la ley de Einthoven: D2 = D1 + D3. aVR + aVl + aVF = 0 aVR: Potencial del brazo derecho (Right) aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left) aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)

3) unipolares torcicas: Son tambin llamadas precordiales; exploran la actividad elctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocacin del electrodo explorador: En algunas ocasiones, estas 12 clsicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9, a travs del 5 espacio intercostal izquierdo, por otras 3 que discurren por el hemitrax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son tiles para detectar infarto de miocardio de localizacin dorsal (izquierdas) para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).

Adems, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la exploracin precordial bipolar, o las derivaciones esofgicas, que acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurcula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardacas, cuya utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el sistema de excito-conduccin. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos electrocardiogrficos se correspondan con un miembro especfico, y as: Amarillo: Brazo izquierdo.Rojo: Brazo derecho.Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha. Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde, marrn, negro y violeta. 6. VECTORES La activacin del corazn comienza en la AD (aurcula derecha) y se dirige hacia abajo hacia el ndulo AV. Se genera as el primer vector (P) que da origen a la onda P de activacin auricular. Hay un retardo al pasar por el haz de His que representa el espacio plano (isolectrico) entre la P y el QRS. Entonces comienza la activacin del tabique ventricular que se hace de izquierda a derecha.Se genera as la primera parte del QRS (onda Q).A continuacin se activa el ventrculo izquierdo y un

poco despus el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o ventrculo dominante en el adulto; algunos fisilogos creen que existe un vector posterior que representa la activacin terminal o de la base del corazn (onda S). Dependiendo de la derivacin, la direccin de las ondas varia, pues en realidad miramos el mismo fenmeno desde distintos puntos de observacin (derivaciones).

6.1. Vectores en plano frontal y plano horizontal:

La onda T representa la repolarizacin del ventrculo izquierdo y tiene la misma direccin que el vector de despolarizacin del VI.De ah que si el QRS es positivo tambin debe serlo la onda T. 6.2. Teora del dipolo: La secuencia ininterrumpida de las 4 fases del PAT, genera unas diferencias de potencial entre el espacio extracelular y el intracelular produciendo la caracterstica curva monofsica. Sin embargo, al producirse esta despolarizacin celular en un frente de onda progresivo como si de una oleada se tratara, las diferencias elctricas que se generan entre sectores miocrdicos activados y los que estn por activar, provoca la aparicin de un vector de despolarizacin comn, como consecuencia del dipolo creado, es decir; existe un vector con dos polos (positivo en cabeza y negativo en cola) que discurre a travs de las vas comunes de despolarizacin a travs del medio conductor que no es otro que el miocardio. El gran vector del miocardio es la resultante de los millones de vectores instantneos que cada fibra miocrdica genera.

Al encontrarse el corazn ntimamente conexionado a todo el organismo, la corriente elctrica generada a travs de este dipolo puede ser recogida en cualquier punto perifrico del organismo, dando lugar al electrocardiograma. Si en el punto perifrico del organismo desde donde el gran vector de despolarizacin es observado ste se aleja, se registrar una deflexin negativa, mientras que por el contrario sta ser positiva, si el gran vector se aproxima al punto explorador. La magnitud, la direccin, y la polaridad de este vector variando continuamente a lo largo de la duracin del estmulo, dando como resultado final, un vector principal que en la prctica coincide con el eje longitudinal anatmico del corazn, y que tendr una importancia decisiva en el anlisis electrocardiogrfico de superficie.

6.3. Eje Elctrico (AQRS): Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120 en nios hasta -10 en adultos y ancianos. Por lo comn un AQRS medio normal se sita entre +40 y +60 medido en el plano frontal. ONDA P: Representa la sstole elctrica y mecnica de ambas aurculas. Su vector mximo se dirige desde arriba a abajo, de derecha a izquierda y de atrs hacia adelante. Habitualmente suele ser redondeada, de ramas simtricas, de bajo voltaje en relacin al QRS y onda T, y por lo comn monofsica, aunque no es excepcional encontrarla con dos componente difsicos (positivo/negativa) en D1, aVL, y a veces en D3 y aVF. Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva. Anomalas de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la conduccin interatrial y de crecimiento y dilatacin de las cavidades auriculares. Si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del ndulo sinusal. INTERVALO Y SEGMENTO PR: Este perodo representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la activacin auricular hasta el inicio de despolarizacin ventricular. Vara entre 0.12 y 0.20 segundos. Perodos ms cortos son tpicos del sndrome de conduccin acelerada, y los ms largos son tpicos de trastornos de la conduccin AV de diverso grado. Para una correcta medicin debe tomarse el inicio en el principio de la onda P y el final en el comienzo de la onda Q de R si la Q, no existiese. El trazado del segmento PR debe superponerse a la lnea isoelctrica. COMPLEJO QRS: Representa la despolarizacin ventricular (sstole elctrica). Se dice "corazn vertical" cuando el AQRS se sita mas all de 90 y "corazn horizontal" cuando el AQRS est desplazado mas all de los 0. Su duracin normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg.Valores superiores indican trastornos de la conduccin intraventricular (bloqueos de rama). La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2 mm). No obstante en vagotnicos y en corazn muy verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no necesariamente patolgicas. La onda Q patolgica est fuertemente vinculada a la necrosis miocrdica. La onda R en sujetos sin cardiopata, puede tener un voltaje que a veces no supera los 6-8 mm y ocasionalmente puede llegar a 25 mm (V5). En V5 el TDI (tiempo de deflexion intrinsicoide) no debe superar los 0.045 seg. Alargamientos del TDI sugieren trastornos de la conduccin intraventricular, y crecimientos ventriculares. La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre est presente. En precordiales derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrculo izquierdo, mientras que en V5 y V6 son la resultante de los terceros vectores de las porciones cardacas psterobasales.

INTERVALO QT: Es la expresin elctrica de toda la sstole ventricular. Comprende desde el principio de la onda Q R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa. Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolticos (en especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazn a arritmias ventriculares ocasionalmente severas. ONDA T Y SEGMENTO ST: El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la onda. Suele estar nivelado con la lnea isoelctrica, aunque en condiciones normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotona, y a infradesnivelarse con la taquicardia. Desplazamientos positivos superiores a 2 mm inferiores a 1 mm en relacin a la lnea isoelctrica, suelen estar provocados por trastornos isqumicos miocrdicos. La onda T, representa la repolarizacin ventricular, y al contrario que la despolarizacin suele ser de inscripcin mucho ms lenta y de ramas asimtricas, siendo ms lenta la rama ascendente que la descendente. La onda T es positiva en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que suele ser negativa o aplanada en las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopata. ONDA U: Es una inscripcin de pequeo voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver su significado en la repolarizacin del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la hipokaliemia, la accin de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su presencia. 6.3.1 Calculo del Eje Elctrico: El vector resultante de la suma de todos los vectores instantneos, tiene una direccin especial en cada una de las derivaciones pudiendo ser determinado en cada caso. De hecho el electrocardiograma no es sino la representacin grfica del voltaje del gran vector de despolarizacin, tres son los vectores que pueden ser determinados desde un ECG de superficie. a.- Vector auricular: Sigue una disposicin parecida al gran vector del QRS, orientndose en promedio entre +40 y +60 aunque desviaciones desde +120 a -10 no pueden considerase como anormales. La deflexin de la onda P en las distintas derivaciones es bsica para su determinacin. b.- Vector de despolarizacin ventricular: Est compuesto por 3 componentes: el 1 correspondiente al septum interventricular, el 2, resultante de las fuerzas contrapuestas entre la masa ventricular derecha e izquierda, y el 3 correspondiente a las porciones pstero-basales de los ventrculos. Al ser

secuencial en el tiempo la aparicin de estos tres componentes, obtendremos consecuentemente en el EC las ondas QRS, correspondiendo Q al 1 vector septal, R al gran vector de los ventrculos, y S a los vectores de las porciones basales. c.- Vector de repolarizacin ventricular: Corresponde a las fuerzas de recuperacin ventricular, identificndose con la inscripcin de la onda T. Desde un punto de vista clnico tiene un inters restringido. Aunque todos los ejes elctricos (P, QRS y T) son calculables, en la prctica slo el de QRS en el plano frontal tiene verdadero inters clnico. Para su clculo nos serviremos de las derivaciones monopolares y bipolares de miembros que configuran el tringulo de Einthoven. El punto de cruce de cada uno de los vectores correspondientes a estas derivaciones determinar la magnitud y la direccin del vector, y por tanto determinar el eje elctrico del QRS. Incluyendo el tringulo de Einthoven dentro de un crculo, determinaremos una valoracin esfrica en grados para asignar valores a cada derivacin, a partir de un punto 0 que partiendo en sentido horario desde una posicin similar a las 15 horas, valga 90 a las 18 horas, 180 a las 21 horas, y 210 a las 24 horas. Una derivacin desplazada positivamente en relacin a la lnea isoelctrica significa que la cabeza positiva del vector se le est acercando, mientras que si la derivacin resulta negativa en relacin a la isoelctrica el vector se aleja de ella. Desde un punto de vista prctico, la perpendicular a la derivacin isodifsica (de voltaje positivo similar al negativo, lo que es los mismo tanto voltaje de R como de S) identificar el AQRS en dos sentidos, quedando finalmente determinada su direccin por la positividad negatividad de las dems derivaciones. Es decir si por ejemplo, aVF es la isodifsica, y D1 a aVL son positivas y aVR negativa, el AQRS se situar a 0. Si por el contrario la isodifsica es D1, y aVF, D2, y D3 son positivas y aVL negativa, el AQRS se situar a 90. En ocasiones la determinacin del QRS en base a la especial configuracin de las derivaciones monopolares y bipolares, no es posible. Estas situaciones suelen observarse en presencia de trastornos intraventriculares de conduccin en aquellas otras en las que el corazn rota sobre alguno de sus ejes cambiando el sentido de la cabeza del vector. Se acepta que en presencia inicial de onda Q en D1, D2, D3, la punta del vector se dirige hacia adelante siendo el AQRS perpendicular al plano frontal. Por el contrario la presencia de S final en D1, D2, y D3 indica que la cabeza del vector est dirigida en sentido posterior. 7. LECTURA E INTERPRETACIN ELECTROCARDIOGRAMA: 1. Anlisis del ritmo 2. Clculo de la frecuencia cardiaca 3. Calculo del segmento PR, intervalo QT, 4. Clculo del eje elctrico del QRS en el plano frontal DE UN

5. Anlisis de la morfologa de cada una de las ondas.

1-Anlisis del ritmo. El ritmo normal del corazn es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectpico arritmia. Para ser considerado sinusal debe tener: Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones. Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS. El intervalo RR debe ser constante El intervalo PR es de valor constante igual mayor a 0.12segundos. La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m. El ritmo no sinusal: La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalas en la formacin del impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular b). Ritmo de la Unin c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilacin auricular. Ondas P mltiples (por complejo QRS) se ven en: o a).Fluter auricular. o b). Fibrilacin auricular o c). Taquicardia auricular con bloqueo o d). Bloqueo de 2 3 grado. Cambios en la forma de la P son indicacin de "marcapasos auricular migratorio". Eje de P anormal, puede ser debido a: o a). Marcapasos auricular ectpico (ritmo auricular) o b). Situs inversus o c). Activacin retrgrada desde el nodo AV (ritmo de la unin). Un eje de P > a + 90 puede indicar inversin auricular o derivaciones de los brazos mal colocadas. Un eje de P < 0 puede ser debido a un ritmo nodal con conduccin retrgrada o a un marcapasos auricular ectpico bajo (ritmo del "seno coronario"). Es importante tambin valorar si el ritmo cardaco es Regular o Irregular, es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen variaciones significativas (arritmia) La arritmia ms frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria" en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardaca durante la respiracin sin variar la morfologa ni el eje de la onda P ni del QRS. 2- Calculo de la frecuencia cardiaca. Hay diferentes mtodos. El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de centmetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se busca la onda R que se encuentre sobre una lnea gruesa de la cuadricula y a partir de ah se cuenta el nmero de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR

habr los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el nmero de cuadros que hay en un intervalo RR y as se tendr la frecuencia cardiaca. Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un nmero exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milmetro lo contaremos como dcimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande es la unidad. La frecuencia cardaca vara con la edad, situacin en el momento de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), as como otros factores fsicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente, aumenta durante el 1 mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aqu va disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 aos y de unos 80 lpm a los 10 aos. Las frecuencias cardacas normales segn la edad son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 aos: 85-125 lpm. 4 aos: 75-115 lpm. 6 aos: 65-100 lpm. >6 aos: 60-100 lpm. Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardaca supera los lmites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular (auricular, nodal / unin AV o por reentrada), Taquicardia ventricular, Fibrilacin auricular, Fluter auricular. Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardaca es menor del lmite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse a : Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculoventricular de 2 grado, Bloqueo AV de 3 grado (completo). 3- Calculo del segmento PR. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0,12- 0,20 seg, lo que es lo mismo 120-200 ms. Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una conduccin auriculoventricular acelerada. Lo que se da en los sndromes de preexitacin. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la conduccin auriculoventricular esta enlentecida y hay un bloqueo de primer grado. La prolongacin del intervalo PR (> 0,20 seg.) (Bloqueo de 1 grado) puede verse en: formas congnitas, miocarditis, toxicidad por digital, hiperpotasemia. El intervalo PR es variable en: Marcapasos auricular migratorio, bloqueo de 2 grado. Calculo del intervalo QT. Representa la sstole elctrica ventricular lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin y la repolarizacin ventricular.Este se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida depende de la frecuencia cardiaca, as el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este se mide debe corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca. 4- Calculo del eje de QRS (A QRS) en el plano frontal. El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estndar y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey.Se

mide la amplitud neta y la direccin del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estndar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho sistema. Se trazan lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS. Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivacin isodifsica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio QRS se encontrar en la perpendicular a la derivacin donde el complejo es isodifsico. As el complejo QRS es isodifsico en aVF, la perpendicular a esta derivacin es D1 y si en esta derivacin el valor neto del QRS es negativo en D1, el eje de QRS estar a 180. Desviacin del eje a la izquierda existir cuando el eje de QRS est por debajo del lmite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con: o a) Hemibloqueo anterior izquierdo o b). Bloqueo de Rama Izquierda o c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en sobrecarga de volumen). Desviacin del eje a la derecha existir cuando el eje de QRS es mayor que el lmite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con: o a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD) o b). Bloqueo de rama derecha (BRD). 5- Anlisis de la morfologa de las ondas: Onda P: Activacin auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (anchura o amplitud) < 0,11seg. Si por alguna razn el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su funcin por lo que la onda P tendr una configuracin diferente. Intervalo PR: El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el ndulo sinusal y el inicio de la desporalizacin ventricular. Los valores sern entre 0,12 y 0,20 segundos. El intervalo PR debe ser isoelctrico. Cuando en la conduccin a travs de las aurculas, el nodo AV, el haz de His se enlentece el intervalo PR se alarga. Complejo QRS: Corresponde a la desporalizacin ventricular. El voltaje del QRS es muy variable. Si se produce un retraso o una interrupcin de la conduccin en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchar de la manera caracterstica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz. Segmento ST: Suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en caso de taquicardia en personas sanas. Onda T:

Es positiva excepto en aVR.