HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA I.

IDENTIFICACION Nombre Edad Estado Civil Ocupacin Etnia (si es relevante) Religin (si es relevante) Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Fuente Informacin II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL A. Motivo de consulta y queja principal motivo de interconsulta B. Enfermedad Actual : Describir comienzo, sintomatologa y curso del presente episodio; circunstancias temporales, tipo de comienzo y factores precipitantes. No importa que la queja principal sea un sntoma de carcter secundario segn el concepto mdico. Es importante este dato por su valor por la interpretacin general del cuadro. Incluir todos los sntomas, signos, sentimientos, ideas, hechos y eventos del paciente. Deben incluirse expresiones propias del paciente en forma literal Describir cada sntoma y signo, sentimientos, ideas, hechos y eventos y las circunstancias de aparicin; en estricto orden cronolgico. En cada sntoma debe incluirse la descripcin exhaustiva y sus caractersticas: poca de aparicin Duracin y severidad Carcter y localizacin Frecuencia Periodicidad Curso Factores que causan remisin o exacerbacin Relacin con otros sntomas o actividades Respuesta al tratamiento Hacer recuento de experiencias mdicas, procedimientos diagnsticos y teraputicos, clase de droga y dosis. C. Adjunto a E.A. Antecedentes de consumo de psicotxicos, alcohol. Historia de convulsiones y traumas craneoenceflicos con prdida de conocimiento mayor de 10 minutos. D. Episodios previos. Recuento de stos y Tratamiento. III. HISTORIA PERSONAL Desarrollo Cronolgico 1. Perodo Perinatal: Nacimiento, primera infancia. 1.1. Perodo Prenatal : Estabilidad del hogar, planeacin del embarazo, salud de la madre, (particularmente rubola, sfilis, toxemia, fiebre, R.H.) aceptacin del embarazo complicaciones, ingestin de drogas. 1.2. Nacimiento y P. Perinatal : Trabajo de parto; complicaciones del nio al nacer. Trmino o pret; deformidades, traumatismo en el parto. Enf. Neonatales. Situacin emocional y econmica del hogar. 2. Niez:

Desarrollo de capacidades fsicas; caminar, hablar, destete, arreglos al dormir (dormitorio) Desarrollo del lenguaje. Nacimiento de otros hermanos, separacin de los padres. Entrenamiento hbitos higinicos. Desarrollo de actividades fsicas, coordinacin. Capacidad para el juego, para relacionarse con los adultos y con otros nios. Edad de ingreso a la escuela , adaptacin, rendimiento, capacidad intelectual, xito o fracaso escolar. Actitudes de los padres hacia los nios y entre ellos. Dato sobre nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas. Hospitalizaciones, accidentes, cambios de domicilio, de escuela, tartamudez succin de pulgar, enuresis. 3. Adolescencia y E. Adulta joven: a) Educacin: Nivel edad a la cual termin, razones para finalizar y actitudes hacia maestros y compaeros. Intereses extracurriculares. Deseos de mejorar posicin. b) Servicio Militar: Edad de ingreso, aos servidos, grado; relacin con superiores y compaeros. c) Ocupacin Edad de comienzo a trabajar, clase de trabajo, Clase y duracin de las posiciones ocupadas. Razones para cambios de trabajo, actitudes hacia patronos y compaeros. Si no est trabajando, por qu y desde cundo. d) Vida Sexual Actitudes del padre hacia el sexo. Cmo obtuvo informacin sexual. Ideas acerca de la masculinidad y la feminidad, noviazgos. Si es soltero, razones; actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio. Si es casado razones para casarse. circunstancias que rodearon el primer encuentro, primera impresin, duracin del noviazgo y del compromiso. Quien tom el papel activo. Lugar y fecha del matrimonio, caractersticas de la vida matrimonial, compatibilidad, armona o desarmona. Celos, relaciones extramatrimoniales. Hijos, edad y ocupacin. MUJER : Detalles acerca de la menarquia y de las reacciones emocionales hacia ella. Historia de los embarazos, abortos, partos. Reacciones emocionales ante estos eventos. Iniciacin de actividad sexual, tipo, frecuencia, precauciones. Reacciones emocionales ante el acto sexual. Otras actividades sexuales. e) Vida Social Grupos sociales y religiosos a los que pertenece. Actividades sociales y religiosas. Actividades dentro de la comunidad. Obediencia a la ley. Problemas con la autoridad y tipo de estos. 4. Edad adulta media 5. Edad senil. Actitudes, adaptacin. Sentimientos hacia el envejecimiento, temores, soledad, enfermedades propias de la edad senil. IV. PERSONALIDAD PREVIA. Describir rasgos predominantes de personalidad. Como una recapitulacin del desarrollo cronolgico de la personalidad del individuo, se debe consignar aqu, en forma resumida, clara y concisa, el material relacionado con la descripcin de la personalidad premrbida del paciente, con el objeto de que esta informacin quede bien consignada en las diferentes reas. 1. rea Integrativa Central En ella se debe evaluar el nivel del pensamiento, expresando en trminos de la capacidad del paciente para aprender (comprensin, percepcin, memoria). Explorar inters activo; lectura, habilidades, concentracin. Planear (juicio, prevencin, organizacin, ejecucin y tenacidad). Debe valorase la cualidad de las emociones del paciente y si las puede o no controlar en forma racional. As como tambin la predominancia del nivel hednico de integracin (bsqueda del placer y rechazo del dolor). Se deben evaluar tambin las demandas del paciente sobre el mismo (niveles de aspiracin) y el concepto de su propia estimacin (estructura psquica, autoestima). 2. rea de Actividades de Grupo Evaluar la capacidad del paciente para competir o cooperar, dominar o someterse, as como tambin el grado de confianza en s mismo o de dependencia en los dems. Esta rea debe cumplir tanto el sector de la familia como el de la comunidad.

3. rea de Emergencia. Tristeza. Rabia. Alegra. Miedo. V. HISTORIA FAMILIAR 1. Hogar Describir el estado cultural, social y econmico de la familia de la cual proviene el paciente. Las caractersticas del padre. La madre, los hermanos y parientes de influencia. El ambiente psicolgico del hogar los cambios y eventos importantes deben describirse cuidadosamente. Al explorar el ambiente psicolgico deben de tenerse en cuenta las reas del hogar, las reas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfaccin e insatisfaccin, grado de integracin de los miembros en sus roles familiares. Estabilidad emocional y seguridad. Qu importancia de la familia a prestigio social, educacin, salud, actividades cvicas, religin, etc?. Status econmico, efecto de la inseguridad econmica, pobreza. 2. Situacin familiar Actual. Consigne datos sobre historia de enfermedades mentales en la familia. Presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mental, trastornos cerebrales etc. VI. HISTORIA MEDICA Antecedentes Mdicos, Operaciones y Accidentes. Debe anotarse las fechas de hospitalizacin previa, resultados. Describir accidentes y operaciones. VII. EXAMEN FISICO. VIII. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL. 1. Descripcin del paciente. Apariencia del paciente y la manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la entrevista. Aspecto Personal y Salud Fsica del Paciente Arreglo personal Edad Aparente Contextura fsica : sobre o bajo peso. Estatura para la edad Desarrollo muscular Caractersticas tnicas Actitud hacia el examinador Cooperacin para el examen Otras actitudes: Agresivo de hecho; agresivo de palabra; actitud hostil; irritable; indiferente; desdeoso; evasivo; suspicaz; normal; se esfuerza por agradar; actitud seductora; hace avances sexuales manifiestos. Caractersticas de la voz: cuchicheante; temblorosa; quejumbrosa; montona; de oratoria; dramtica; nasal; ronca; vacilante; tartamudeante; con defectos de pronunciacin; disrtrica; etc. Postura durante la entrevista 2. Psicomotor. Cuantitativos: a. Aceleracin motora b. Retardo Motor. Cualitativos: 1. Alteracin del tono muscular Hipertona Hipotona 2. Alteracin de Posicin Posturas estereotipados 3. Alteracin de Movimiento Movimiento no adaptativos, tics, temblores, estereotipas motoras, gesticulacin, manierismos, convulsiones, bloqueo motor, parlisis, compulsin, etc. 2. Afecto.

con una evaluacin de sus

Miedo, angustia, hostilidad, ira, tristeza, euforia, disociacin Ideo afectiva: afecto aplanado, afecto inapropiado, afecto labil, ambivalencia afectiva. 3. Pensamiento. CURSO : Nexos asociativos: Coherencia, incoherencia o asindesis Relevancia y asociaciones Produccin ideativa Produccin verbal Alteracin de significado de las palabras: Metonimias, neologismos Tono de voz Intervalo pregunta respuesta CONTENIDO: Caractersticas de las ideas: Delirios, obsesiones, pseudologa fantstica, fobias, preocupaciones, minusvala, culpa, desesperanza, muerte, suicidio, etc. FORMA: Organizacin de las ideas para presentar la realidad: Ilgico o autista, lgico, paralgico o mgico . 4. Senso percepcin. Cuantitativos: Abolicin (agnosia), disminucin o aumento Cualitativos : Ilusiones, alucinaciones Tipos: Visuales, auditivas, tctiles, olfativas, gustativas, dolorosas, trmicas, cinestsicas (falsa posicin de la percepcin de la posicin del cuerpo). cenestsicas (percepciones que aparentemente provienen de los rganos, sin estmulo que los produzcan). Sexuales. 5. Sensorio. Orientacin : Tiempo, lugar y persona. Memoria: Hipermnesia, hipomnesia, amnesia, paramnesia (distorsin de lo recordado). Atencin: Distractibilidad, hiperprosexia, hipoprosexia. Calculo Abstraccin Lenguaje verbal y escrito 6. Juicio de realidad. Capacidad: para reconocer que corresponde a la realidad y que a la fantasa. 7. Introspeccin.

IX. DIAGNOSTICO Eje I Trastornos mentales Eje II Trastorno de personalidad / Retardo mental Eje III Enfermedades mdicas Eje IV Problemas psicosociales X. TRATAMIENTO

ELABOR: MARIA ADELAIDA ARBOLEDA