Con motivo de la semana cientfica de nuestro hospital, El hospital Nacional Pedro de Bethancourt de antigua Guatemala y con el entusiasmo de la junta

directiva que este ao fue designada para su organizacin, los miembros del departamento de Medicina Interna, aprovechamos esta actividad para dar a conocer una muestra de la basta cantidad de casos que a diario tenemos el gusto de atender, esperamos sea de provecho para los colegas que tengan la oportunidad de asistir y que sirva de incentivo para que esta actividad se siga desarrollando como parte de la educacin medica continua de nuestra regin. Junta directiva semana cientfica Hospital Nacional Pedro de Bethancourt de Antigua Guatemala 2006. Dr. Erwin Gonzlez Maza Coordinador y Presidente Dr. Erwin Hernndez 1 er Vicepresidente Dr. Erick E. Yoc 2 do Vicepresidente Dr. Jair Toledo Tesorero Dr. Minor Steven Aguilar Secretario Dra. Rosa Julia Chiroy Vocal Dr. Rodolfo Pinzon Vocal Dr. Lus Gonzlez Vocal Dr. Edwin Castillo Vocal Antigua Guatemala del 6 al 8 de Septiembre del 2006

Atlas de Radiologa
ndice. Introduccin. Primera Parte. Introduccin a la interpretacin de la radiografa de trax. Produccin de imgenes Densidades radiolgicas Factores que afectan la imagen 1. Grosor del objeto 2. Movimiento 3. Dispersin 4. Magnificacin 5. distorsin Lectura de la radiografa. 1. Exposicin 2. Proyeccin 3. Inspiracin 4. Centrada 5. Rotacin Orden para valorar una radiografa. Segunda Parte. Proyeccin radiolgica de los lbulos y segmentos pulmonares. Anatoma Bronquial.

Tercera Parte. Atlas de radiologa. Imgenes radiolgicas de las patologas ms comunes. Casos manejados en el Hospital Pedro de Betancourt de Antigua Guatemala.

Introduccin. Desde que inicie la carrera de medicina, me interesaron las imgenes radiolgicas, me pareca fascinante el poder interpretar los estudios y a travs de stos apoyar la orientacin del diagnostico de mi paciente. Conforme evolucione en el conocimiento de la medicina comprend la importancia que significaba para el paciente una adecuada interpretacin de las imgenes, me di cuenta que la nica forma de poder aprender ha hacer una buena interpretacin es ver la mayor cantidad de radiografas y correlacionar los hallazgos con la clnica y una adecuada historia. Es increble la informacin que una radiografa simple de trax puede proporcionarnos, y muchas veces nos damos cuenta al revisar un caso en retrospectiva que la informacin siempre estuvo all a nuestro alcance pero no lo pudimos ver. Durante mi entrenamiento en la especialidad de Neumologa muchos de mis maestros eran capases de hacer un diagnostico solo con valorar la placa del paciente, muchas veces sin haberlo revisado antes, sin embargo yo sigo siendo de la idea de que las imgenes deben ser apoyadas por un exhaustivo examen fsico y una buena historia clnica. Estoy seguro que como me sucedi a mi, la mayora sino todos los egresados de la carrera de medicina soben muy poco o nada de la interpretacin adecuada de una radiografa, es por eso que me he dado en la tarea de elaborar esta pequea gua que espero sirva no solo a los estudiantes de medicina, sino tambin a muchos colegas ya egresados, que sea un apoya para cuando estn ante un paciente con un problema pulmonar. Esta gua que he querido llamar Atlas de Radiologa consta de 3 partes, en la primera de ellas tratamos de dar las bases de la radiologa, de cmo se toma una radiografa y cuales son los pasos elementales para valorar si una radiografa fue bien tomada, luego recalcamos los pasos que nosotros sugerimos para no olvidar ningn detalle al evaluar un estudio. La segunda parte, se refiere a la anatoma lobar y segmentara para poder ubicar los diferentes lbulos y segmentos en la radiografa. Finalmente exponemos los patrones radiolgicos ms comnmente presentados en la patologa pulmonar y los correlacionamos con ejemplos de casos que hemos podido manejar. Quiero recalcar que la mayora de imgenes corresponden a casos que hemos conocidos personalmente, algunas fotos fueron tomados de libros de texto y artculos publicador en Internet. Finalmente quisiera que esta obra sea un tributo a todos los pacientes que he tenido el honor de atender y que han confiado en mi para resolver su padecimiento pulmonar. Espero que sea de utilidad a mis colegas y a todas las profesiones afines a la medicina. DR. ERICK ENRIQUE YOC Medicina Interna Neumologa.

Primera Parte

Introduccin a la interpretacin de la radiografa de Trax

Rayos X tambin llamados rayos roentgen, son una forma de radiacin electromagntica, o energa de longitud de onda extremadamente corta Mientras mas corta sea la longitud de onda de una forma de radiacin electromagntica, mayor es su energa y como regla, mayor es su habilidad para penetrar varios materiales. Son descritos en trminos de partculas o paquetes de energa llamados quantum o fotones. Los utilizados en radiologa diagnstica requieren vaco y la presencia de una alta diferencia de potencial entre un ctodo y un nodo. 1. nodo 2. Ctodo (filamento) 3. Electrones 4. Haz de rayos X diafragmado 5. Rejilla (Bucky) antidifusora 6. Pelcula, en chasis 7. Mesa de examen 8. Colimador con diafragmas ajustables

Produccin De Imgenes.
Se producen como resultado de la atenuacin de los rayos-x por el material que atraviesan. Atenuacin es el proceso por el que los rayos-x son removidos de un haz a travs de absorcin y dispersin. A mayor densidad de un material, mayor su capacidad para absorber o dispersar los rayos-x. La absorcin tambin es afectada por el nmero atmico de la estructura. A mayor densidad, mayor atenuacin = mayor radio opacidad (imprime mas blanco). A menor densidad, menor atenuacin = menos radio opacidad o tambin llamado mas radiolucencia (imprime mas negro).

Radiolucido

Radioopaco

Densidades Radiogrficas.
Densidad Aire (gas) Grasa Agua Hueso (metal) Imprime Negro Negro-grisceo Gris Blanco

Factores Que Afectan la imagen Radiogrfica.

1. 2. 3. 4. 5. Grosor de la parte a ser evaluada Movimiento Dispersin Magnificacin Distorsin

Grosor Del Sujeto Determina la exposicin De la placa

Sobreexpuesta

Subexpuesta

Movimiento.

El movimiento de la parte radiografiada resulta en imagen borrosa no diagnstica. El movimiento puede ser superado acortando el tiempo de exposicin. Una forma de disminuir el tiempo de exposicin es incrementar la efectividad del medio de grabacin, que se logra con pantallas intensificadoras. Dispersin Sistema Bucky-potter, Disminuye la dispersin de los Rx.

Bucky

Magnificacin. Este elemento es muy importante principalmente cuando comparamos una proyeccin posteroanterior con una antero-posterior, se relaciona en gran parte a la distancia en que es colocado el objetivo, de la fuente de los rayos x, es por esto que en las proyecciones AP, existe una magnificacin de algunas estructuras como el mediastino y en especial la silueta cardiaca.

Distorsin (Rotacin).

Se refiere a la posicin en que se coloca la fuente de R x, en relacin con el objeto de estudio, esto puede influir en la visualizacin o no de algunas estructuras o bien detalles importantes de una lesin en particular.
Centrada

Rotada

Lectura De La Radiografa Identificacin Tcnica: Exposicin Proyeccin Rotacin Inspiracin Centrada

Identificacin. Verificar que corresponde a nuestro paciente, verificar fecho y hora si es posible, generalmente la identificacin la encontramos del lado derecho y no es legible ya que en las mejores condiciones debe estar al revs, sin embargo, en algunos lugares ya no se acostumbra imprimir el nombre del paciente y nicamente se identifica por el numero, en otros lugares ya solo se coloca un objeto de metal, siempre del lado derecho.

Nombre, fecha y hora si es posible. Verificar la orientacin de la letra.

Exposicin.
Para valorar esta caracterstica pueden utilizarse varias referencias como por ejemplo, contar los cuerpos vertebrales, (flecha blanca gruesa) observar como se dibuja la trama broncovascular en el tercio externo del parnquima pulmonar, (flecha blanca) sin embargo actualmente lo ms utilizado es verificar si se observa la trama broncovascular retrocardiaca a travs de la imagen de la silueta cardiaca, (Flecha negra) dependiendo de el grado en que se dibuje la trama broncovascular podemos determinar si la placa tiene una exposicin adecuada o esta sobreexpuesta o sub - expuesta.

Subexpuesta sobreexpuesta Proyeccin.

Exposicin adecuada

Es la direccin que sigue el haz de rayos-x en relacin con la posicin del paciente. Distintas proyecciones: a. Postero-anterior (telerradiografa) o antero-posterior. b. Lateral: derecha o izquierda. c. Oblicuas: anterior derecha o izquierda. d. Lordtica apical. e. A/P en decbito lateral (Derecha o Izquierda).

Proyeccin P/A

A/P.

Estas dos proyecciones son las ms utilizadas. En todos los casos es recomendable realizar la proyeccin Postero - anterior debido a que nos da una mejor informacin, como se aprecia el paciente debe abrazar el chasis con el fin de sacar las escpulas y no se dibujen dentro del parnquima pulmonar, esto hace que las clavculas formen un ngulo abierto, como el paciente esta en posicin de pie o bien sentado, generalmente observamos la burbuja gstrica, adems evitamos la magnificacin de algunas estructuras, es recomendable que la fuente de rayos x se encuentre a una distancia de por lo menos 1.8 metros. Si el paciente no pueda estar de pie o sentado, entonces nos vemos obligados a realizar el estudio con el paciente acostado en una proyeccin PA, con los inconvenientes que ya hemos comentado. Proyeccin Lateral Izquierda Derecha.

Ntese que en la proyeccin izquierda se aprecian los dos diafragmas en toda su longitud, el derecho obviamente ms alto debido a la presencia del hgado de ese lado. En el lado derecho los dos diafragmas se entrecruzan y no se pueden seguir en toda su longitud.

Oblicua anterior derecha

Oblicua anterior izquierda.

Proyeccin Lordtica derecha e izquierda, utilizadas para valorar, la silueta cardiaca y las estructuras mediastinales. Apico Lordtica en decbito lateral derecha

Estas proyecciones ocasionalmente utilizadas, la primera para valorar lesiones en los pices pulmonares que resultan difciles delimitar en la palca PA, la proyeccin en decbito lateral se utiliza con mayor frecuencia cuando existe la duda de la presencia de liquido en la cavidad pleural, como se muestra en la ilustracin al acostar al paciente en esta posicin resulta fcil observar el liquido como cambia de posicin y corre a lo largo de la pared torcica. En relacin a las proyecciones ms utilizadas PA y AP, algunas veces nos resulta difcil establecer en que posicin se encontraba el paciente a momento de tomar la placa, es por ello que hacemos una comparacin y resaltamos los detalles que las diferencian. P/A
Clavculas

A/P

Escpalas

Magnificacin del mediastino

Cmara gstrica

Fase Respiratoria (Inspiracin/espiracin)

Adecuada Inspiracin Contar 8-9 espacios posteriores 5-6 espacios anteriores Espacio intercostal posterior Espacio intercostal anterior Trayecto de la costilla

Rotacin.
Para determinar la rotacin, basta con trazar una lnea imaginaria a nivel de las apfisis espinosas vertebrales y medir la equidistancia de esta lnea con la clavcula de cada lado, si existe equidistancia se considera que la radiografa no esta rotada, lo rotacin depender hacia donde existe mayor diferencia entre esta lnea y el inicio de la clavcula. Se debe describir rotada a la izquierdo o a la derecha en base a lo anterior.

Lectura De La Radiografa. Se sugiere establecer un orden con el fin de evitar el omitir cualquier detalle. El orden puede ser personal, pero se sugiere el siguiente: 1. 2. 3. 4. Tejidos blandos. Esqueleto seo. Traquea y mediastino. Silueta cardiovascular e hilios. 5. ngulos costofrnicos y costdiafragmaticos. 6. diafragmas. 7. Parnquima pulmonar.

2 3 1 4 7

6 5

Segunda parte.

Proyeccin radiolgica de los lbulos y segmentos pulmonares. Anatoma Bronquial. De todos es conocido que el pulmn derecho cuenta con tres lbulos, superior, medio e inferior, a diferencia del pulmn izquierdo que solo cuenta con dos superior e inferior. En el pulmn derecho se mencionan 10 segmentos, tres del superior, dos del medio y cinco del inferior. En el lado izquierdo se cuentan solo 8 segmentos ya que se adosan dos del superior y dos del inferior, para un mejor entendimiento de lo expuesto presentamos el siguiente esquema.

Pulmn Derecho. En el pulmn derecha en la mayora de los casos puede observarse dos cisuras llamadas mayor y menor, las cuales se aprecian mejor en la proyeccin lateral y dividen a los tres lbulos superior, medio e inferior.

A continuacin presentamos, la forma y localizacin en la cual generalmente encontramos a los diferentes lbulos y segmentos, tanta en la proyeccin PA como en la lateral.

Lbulo Superior PA

Lbulo superior placa lateral.

Lbulo Medio PA

Lateral.

Es de notar que el lbulo medio es anterior a la imagen cardiaca lo que hace que cuando esta afectado, se borre el borde derecho del corazn, lo que es conocido como el signo de la silueta.

Lbulo Inferior PA

Lbulo Inferior lateral.

Segmentos pulmonares del pulmn derecho. Segmento 1. Apical del superior.

Segmento 2, posterior del superior.

Segmento 3, anterior del superior. Identificable en la placa PA porque no tiene contacto con la clavcula a diferencia del segmento posterior, su ubicacin es ms obvia en la lateral.

Segmento 4, Lateral del medio.

Segmento 5, Medial del medio. La afeccin de este segmento borra el borde del corazn, por lo cual es el que nos da el signo de la silueta positivo, en nios es frecuente encontrar atelectasia de este segmento cuando se trata de tuberculosis pulmonar, esto se debe a su ubicacin muy cercana al hilio donde puede ser obstruido por crecimiento ganglionar, adems que, tiene un dimetro pequeo. En adultos deber considerarse TBP, pero ms comnmente cncer pulmonar.

Segmento 6, superior del inferior. Por su ubicacin es sitio muy frecuente de neumonas por aspiracin y en consecuencia de abscesos pulmonares, por lo que al estar afectado deber considerarse comorbilidad que predisponga a esta condicin, convulsiones, alteracin de la consciencia, cuerpo extrao etc.

Segmento 7, Medial del lbulo inferior. Por su posicin posterior al corazn no hace el signo de la silueta en la proyeccin PA, lo que hace fcil su identificacin.

Segmento 8, anterior del lbulo inferior. Una caracterstica importante de este segmento en la proyeccin PA es que no interesa el ngulo costodiafragmtico, esto lo diferencia del segmento lateral.

Segmento 9, lateral del lbulo inferior.

Segmento 10, Posterior del lbulo inferior. No hace signo de la silueta.

La distribucin segmentara del pulmn izquierda es muy similar al derecho por lo cual, nicamente mencionaremos las diferencias ms relevantes. Pulmn Izquierdo. El pulmn izquierdo solo tiene una sizura mayor, que divide el superior del inferior.

El lbulo superior izquierdo es totalmente anterior, en la proyeccin PA, nicamente deja libre el ngulo costodiafragmtico. En contra posicin el inferior es totalmente posterior.

Segmentos pulmonares. El apical y el posterior se unen para formar el apico posterior 1mas 2.

No hay lbulo medio en el pulmn izquierdo, sin embargo el segmento singular lo sustituye, pero este es parte del lbulo superior, se divide en singular superior e Inferior. Ambos con las mismas caractersticas que el medio del lado derecho. El singular superior es el que hace el signo de la silueta al borrar el borde izquierdo del corazn. El segmento anterior y medial se une para formar el antero medial.

De esta forma el pulmn izquierdo nicamente cuenta con 8 segmentos.

Tercera Parte.
Atlas de radiologa.

Luego de realizar un estudio critico de la tcnica con que fue tomada la radiografa y tomar en cuenta las caractersticas de: proyeccin, rotacin, Inspiracin, exposicin y si la placa est centrada, nos centramos en valorar las estructuras adyacentes al parnquima pulmonar, tomando un orden de afuera hacia adentro pasando por tejidos blandos, estructura sea, Pleura, traquea, mediastino, silueta cardiaca, ngulos costdiafragmaticos y cardiofrnicos al conseguir un orden determinado evitamos perder detalles importantes en estas estructuras que puedan contribuir a establecer un diagnostico adecuado. Dejamos hasta el final la valoracin propiamente dicha del parnquima pulmonar. Al describir cualquier alteracin presente en el parnquima es necesario para una mejor orientacin describir forma, tamao, apariencia, posicin, situacin en relacin a otras estructuras adyacentes, si es homognea o heterognea, si contienen otras imgenes o estructuras en su interior (Broncograma, cavitaciones, calcificaciones, niveles hidro areos, cuerpo extrao etc.) si desplaza o retrae las estructuras adyacentes, debe de tratarse de ser lo ms descriptivo posible con el fin de no obviar algn detalle, ya que estos pueden hacernos acercarnos al diagnostico con mayor exactitud. Es ideal el describir la posicin exacta de la lesin de ser posible el lbulo o el segmento (Ver anatoma Lobar y segmentara) y mencionar si la lesin es localizada o difusa, de no poder ubicarla mencionar al menos si es apical, basal, paracardiaca, parahiliar, mediastinal, anterior, posterior, o bien si esta dentro o fuera de la cavidad torcica. En general se conocen cuadro patrones radiolgicos y muchas veces nos encontramos con una mezcla de estos: Alveolar, reticular, nodular, retculo nodular, vidrio despulido y panalizacin. Si se aprecia un componente mixto deber mencionarse cual es el que predomina. Despus de conocer estos pasos nos dedicaremos a describir las patologas que con mayor frecuencia vemos en la practica clnica, sin pretender hacer un tratado de cada patologa. Presentamos un esquema previo para ubicar las diferentes estructuras vasculares en la placa simple de trax, adems de la divisin anatmica para las estructuras en mediastino anterior, medio y posterior.

VC: vena cava superior, A: Aorta, RA: Aurcula derecha, RV: Ventrculo derecho, PA: Arteria pulmonar, LV: ventrculo izquierdo, LA: Aurcula izquierda, 1: mediastino anterior, 2 mediastino medio, 3 mediastino posterior. Neumonas: Desde el punto de vista radiolgico, las neumonas pueden presentarse en forma lobar, segmentara o bien difusas, es de suma importancia ubicar el segmento afectado para lo cual en la mayora de los casos es necesario recurrir a la radiografa lateral. La ubicacin exacta nos da orientacin sobre su etiologa en algunos cosos por ejemplo. La tuberculosis en el paciente inmunocompetente afecta principalmente los lbulos superior, en especial los segmentos apical y el posterior, los abscesos pulmonares con mayor frecuencia se presentan en el segmento superior de lbulo inferior derecho, as como en el segmento posterior del lbulo superior, la fibrosis pulmonar Idioptica afecta principalmente los lbulos inferior en sus inicios.

Placa en proyeccin PA, en donde se aprecia una opacidad homognea de forma triangular, con base externa y vrtice central, en la regin parahiliar derecha, el hilio pulmonar se define en su totalidad lo que sugiere una posicin posterior, en la proyeccin lateral, se confirma la posicin posterior, por debajo de la sizura mayor, en donde se ubica el segmento VI, Segmento superior, del lbulo inferior. El segmento afectado hace sospechar aspiracin y posible abscedacin posterior.

Nuevamente una imagen con las mismas caractersticas esta vez, puede apreciarse una imagen hiperlucida en el interior de la opacidad lo que refleja la presencia de un absceso pulmonar, la lateral confirma el compromiso del segmento superior del inferior derecho.

Un elemento importante, en la mayora de neumonas bacterianas es la presencia de broncograma areo, lo cual se manifiesta como imgenes lineales hiperlucidas contenidas en el rea de opacidad

Otro elemento que debe buscarse en un rea de consolidacin u opacidad pulmonar es la presencia de cavitaciones, las que pueden presentarse como imgenes hiperlucidas redondas u ovales, con paredes finas, esto puede traducirse en una neumona necrotizante a Gram. Negativos, o bien infecciones como tuberculosis o micosis, otras entidades menos frecuentes como Cncer abscedado, granulomatosis de wegener, etc.

En ocasiones las neumonas pueden complicarse, ya sea que se diseminen a otros lbulos, o al pulmn contralateral, as mismo pueden asociarse a derrame pleural, como en este caso, en donde se aprecia una neumona bilateral con obliteracin del ngulo contodiafragmtico derecho. En este caso ser necesario descartar la existencia de derrame pleural, por lo que se sugiere realizar otra radiografa, en proyeccin decbito lateral izquierdo. Podra por otra parte ya que el signo de la silueta es negativo, tratarse de un proceso neumnico de los segmentos posteriores del lbulo inferior, para lo cual la placa lateral seria de utilidad.

Completando el caso anterior la proyeccin lateral confirmo la presencia de neumona de los segmentos posteriores del lbulo inferior Izquierdo, o existe evidencia de derrame pleural.

En este otro ejemplo. Un nio de 8 aos con cuadro de fiebre, y tos poco productiva, adems de dolor torxico, la placa inicial muestra, un patrn alveolar en la base izquierda, con obliteracin del ngulo costodiafragmtico, la placa en decbito lateral izquierdo no evidencio modificacin de la imagen, ni desplazamiento de liquido, la placa lateral demostr consolidado del los segmentos posteriores del lbulo inferior. Atelectasia.

Se define como un relleno incompleto de aire y una expansin insuficiente del pulmn. Puede afectar a todo el pulmn o localizarse en un lbulo segmento subsegmento, el pulmn colapsado puede halar el diafragma, las fisuras, el hilio, el mediastino u otros bordes anatmicos. En ocasiones se ven regiones con un aumento de la radiopacidad y una aproximacin de marcas vasculares, castillas u otros estructuras. La atelectasia es siempre secundaria a un trastorno subyacente. Por lo tanto su presencia debe impulsarnos a realizar un estudio profundo de su causa. Aunque se han identificado diferentes mecanismos de colapso el ms frecuente es la obstruccin de la va area. Se mencionan otros mecanismos menos comunes como: Adhesivas. Por adherencia de las paredes alveolares interiores como en la enfermedad de Membrana Hialina. Cicatrizal. Cicatrizacin, fibrosis y contraccin del intersticio pulmonar (ciruga cardiaca o pulmonar.) Compresiva. Lesiones intrapulmonares que comprimen el tejido pulmonar normal. (Enfisema Bulloso.) Obstructiva. Obstruccin intrnseca o extrnseca de la va area. (Cuerpo extrao, tapn de moco, tumor.) Pasiva. Lesiones extrapulmonares que comprimen el tejido pulmonar normal. (Lesiones costales, enfermedad de la pleura, lesiones de tejidos blandos intercostales). Subsegmentaria en forma de plato discoide. Radiopacidad lineal en la periferia del pulmn. Adherencias. Atelectasia cicatrizal del lbulo superior derecho En un paciente con secuelas de tuberculosis.

Cicatrizacin

Atelectasia cicatrizal, en un paciente sometido a lobectoma superior izquierda Por un cncer pulmonar. Infecciones, Atelectasia obstructiva.

Neumona atelectatica del segmento anterior del lbulo superior derecho, Ntese los signos indirectos de atelectasia, traccin del mediastino, elevacin del diafragma ipsilateral, leve traccin de la traquea al sitio de la lesin, as mismo el signo directo de atelectasia como lo es el desplazamiento de la sizura hacia la lesin flechas. El paciente adems presenta mltiples imgenes retculo nodulares difusas finalmente se diagnostico tuberculosis.

Neumona, con atelectasia, en donde puede apreciarse el broncograma areo, adems del desplazamiento de la sizura, lo que sugiere el componente atelectatico.

Atelectasia Compresiva Enfisema bulloso

Paciente con Diagnostico de Enfisema Bulloso, ntese los signos intensos de atropamiento areo, como lo son, el aplanamiento del diafragma, la tomografa de otro paciente con el mismo diagnostico denota, las bullas enfisematosas en forma difusa, observen como el parnquima relativamente normal es comprimido.

Tomografa de paciente con enfisema bulloso, atelectasias por compresin, ntese la pared sumamente delgada de las bullas que hace difcil observarlas en una placa PA simple. Atelectasia obstructiva .Masa Pulmonar

Tomografa de paciente con masa pulmonar que obstruye la entrada del bronquio del lbulo superior derecho, a la derecha, un acercamiento en donde se aprecia, con mayor detalle la obstruccin parcial del bronquio, que progresivamente causa atelectasia del lbulo superior, el diagnostico final carcinoma de clulas grandes Atelectasia pasiva.

Derrame Pleural extenso del hemitrax derecho, ntese el desplazamiento de las estructuras del mediastino (Corazn, grandes vasos, traquea) al lado contralateral, adems de la muesca tpica del lquido, en la cavidad. El lquido causa atelectasia pasiva de casi la totalidad del pulmn por compresin del mismo.

Lesiones pleurales de la pared torcica. Las lesiones pleurales y torcicas se caracterizan a menudo por un aspecto radiogrfico que consiste en una convexidad radiopaca que se extiende hacia adentro, hacia el pulmn con inclinacin superior y colas superiores. El borde externo de la lesin no se define completamente, lo que confirma una localizacin extrapulmonar. Son responsables diferentes etiologas, como las infecciones, las neoplasias primarias, las metstasis y los traumatismos. Absceso Fx. costal

Observamos Una proyeccin PA y un acercamiento, en un paciente con trauma de trax, con derrame pleural derecho, adems de fracturas costales 2, 3,4 castillas derechas, se aprecia la imagen que parte de la pared torcica hacia el centro, lo que sugiere el diagnostico. Liquido pleural.

Empiema loculado, Opacidad homognea que se extiende hacia adentro, el borde externo no se define con exactitud lo que sugiere el origen pleural

Se presenta la secuencia radiolgica de un paciente con un empiema loculado, la placa PA muestra la opacidad heterognea de ubicacin posterior, adems de puede observarse varios niveles hidroareos en el pice, mostramos un acercamiento, de los imgenes hiperlucidas, en la proyeccin lateral es evidente la ubicacin posterior de la lesin. La imagen parece partir de la pared torcica lo que indica que es de origen pleural, en algunos textos puede aparecer esta imagen como el signo de la mujer embarazada. En el estudio tomogrfico, se confirma la posicin posterior y el nivel liquido ya sospechado en la proyeccin PA, se aprecia nuevamente el signo de la mujer embarazada en otra loculacin. (Ver flechas). Anomalas Diafragmticas. El hemidiafragma derecho suele estar un espacio intercostal ms alta que el izquierdo. Con un esfuerzo inspiratorio adecuado, la hoja derecha del diafragma debe estar por debajo de la pared posterior de la dcima costilla o de la porcin anterior de la sptima. La posicin de la hoja izquierda del diafragma es ms variable que la de la derecha por la presencia de la burbuja de aire gstrica subyacente. Las alteraciones unilaterales o bilaterales de la posicin del diafragma pueden sugerir un trastorno subyacente del trax o del abdomen. Diafragma deprimido. -Aumento del volumen pulmonar

Proyeccin PA y Lateral, en un paciente con diagnostico de enfisema, obsrvese, el aplanamiento bilateral del diafragma, que se evidencia mejor en la placa lateral, obsrvese adems, el aumento del dimetro anteroposterior as mismo el aumento del espacio retroesternal. -Derrame Pleural grande

En el caso de derrames pleurales extensos en difcil ubicar la situacin del diafragma del lado afectado, en algunos casos puede observarse la burbuja gstrica, en una posicin inferior a la esperado lo que hace pensar que junto con el estomaga el diafragma se encuentra deprimido. -Neumotrax.

Los neumotrax principalmente a tensin tambin pueden deprimir el diafragma ipsilateral, en este caso, un paciente con neumotrax espontneo primario, con componente de tensin, obsrvese, en el acercamiento la lnea pleural fina (Flechas). Diafragma Elevado Derrame Subpulmonar

Ocasionalmente podemos encontrar la apariencia de elevacin del diafragma, que puede tratarse de liquido atrapado entre las dos hojas pleurales, para descartar esta posibilidad, se sugiere realizar una radiografa en proyeccin en decbito lateral del lado afectado, si se trata de liquido este correr a lo lardo de la pared torcica, confirmando la presencia de liquido. Eventracin congnita

Es casi imposible establecer la causa de la elevacin del hemidiafragma, con solo una placa de trax, generalmente, es necesario el auxiliarse de otros mtodos diagnsticos, como lo son TAC de trax, fluoroscopia o trago de bario, debido a que las posibilidades son mltiples como: Hernia diafragmtica, agenesia, eventracin, ruptura traumtica o parlisis diafragmtica. Es muy importante para orientar el diagnostico, enfatizar en la historia clnica, tomando en cuenta edad del paciente, sntomas agudos o crnicos, historia de trauma torxico, ciruga previa de trax etc. El caso que presentamos se trata de un nio de 4 meses que fue ingresado por disnea y tos la placa inicial muestra, mltiples imgenes hiperlucidas en el hemitrax izquierdo, adems de desplazamiento intenso del diafragma, en la lateral se aprecia las imgenes hiperlucidas que sugieren quistes mltiples o bien asas de intestino. Despus de la realizacin de un trago de bario puede apreciarse en las secuencias el transito del medio de contraste que evidencia intestino delgado en la cavidad torxico, hasta este punto es difcil determinar si se trata de una agenesia del diafragma o bien una hernia, el diagnostico debe definirse en la sala de operaciones.

Hernia Diafragmtica

En este caso se nuestra la elevacin del diafragma del lado izquierdo, secundario a una hernia del diafragma, se hace un acercamiento, ntese adems la presencia de un marcapaso permanente.

Paciente con hernia diafragmtica, encarserada, que posteriormente se perfora, fue necesario toracotomia para limpieza y reparacin en paciente sobrevivi despus de varias semanas en terapia intensiva.

Mal resultado inspiratorio (Placa en espiracin)

Es de suma importancia verificar, la buena espiracin de la radiografa, ya que una placa espirada puede ocultar por la posicin de los diafragmas hallazgos como derrame pleural, o bien masas o neumonas que este ubicada en posicin posterior. (Para criterios de espiracin referirse al capitulo de interpretacin de la placa de trax).

Masa Intraabdominal o distensin de asas.

Masas intra-abdominales o bien condiciones como aerofagia pueden tambin elevar los diafragmas, ya sea en forma unilateral o bilateral, por lo que es otra condicin que deber tenerse en cuanta. Obsrvese la aerofagia intensa que presenta este paciente, la imagen parece corresponder a el estomago sumamente dilatado. Parlisis del nervio frenito. Cuando estamos frente a un paciente con elevacin del diafragma, es difcil establecer como se menciona anteriormente, establecer el origen con solo una placa de trax sin embargo, cundo tenemos antecedentes de ciruga de trax previo la primera posibilidad se trata de una parlisis, o seccin del

nervio frenito, por lo cual lo ms recomendable en este caso seria el realizar una fluoroscopia para establecer en forma dinmica la movilidad diafragmtica, en el caso de parlisis se observara una movilidad paradjica del diafragma afectado, esto significa que este diafragma no seguir el movimiento normal durante el esfuerzo inspiratorio y en ves de deprimirse se elevara durante la inspiracin. Reduccin del volumen pulmonar

Los pacientes con cicatrices pulmonares, ya sea por ciruga de reseccin pulmonar, traumatismos, o fibrosis secundaria a procesos infecciosos como tuberculosis presentan traccin del diafragma ipsilateral lo que lo eleva generalmente observamos un proceso compensatorio secundario del pulmn contralateral. En estos dos ejemplos se aprecia a pacientes con fibrotrax secundarios a tuberculosis en donde es evidente, la elevacin del diafragma, adems de casquete pleural en el pice, y compensacin pulmonar contralateral. Obsrvese adems la elevacin de la sizura del lbulo superior derecho (flecha

gruesa), as como la presencia de bronquiectasias (circulo). Traquea traccionada hacia el lado de la fibrosis (flecha punteada). Ruptura del diafragma

Paciente con ruptura traumtica del diafragma, despus de accidente, ntese la elevacin del diafragma, en la TAC, se aprecia el dao en la pared del trax, as mismo, la perdida de la integridad del diafragma. Enfermedad Alveolar Difusa (Espacio areo) Comprende opacidades ampliamente diseminadas bilaterales que pueden aparecer muy densas (consolidacin homognea) y correlacionarse con un llenado completo del espacio alveolar. Por otro lado un aspecto parchado y velloso (consolidacin heterognea) denota un llenado incompleto del espacio alveolar. Las opacidades del pulmn varan en tamao y demuestran una tendencia a coaleser, dentro de las regiones de opacificacin, en ocasiones se ven sombras radiolucidas tubulares caractersticas que representan bronquios llenos de are que atraviesan a el parnquima lleno de agua (Signo de broncograma areo). En funcin de la historia y las radiografas seriadas, las enfermedades se dividen en las formas aguda y crnica. Aunque es difcil de desarrollar un esquema exacto, los parrones que no cambian apenas durante varias semanas o meses son crnicos. Aguda. Casi ahogamiento

Paciente con sndrome de casi ahogamiento, en quien fue necesario intubacin y ventilacin mecnica, posteriormente desarrollo SIRPA. Patrn alveolar y difuso de predominio paracardiaco y basal.

Edema pulmonar. - Cardiognico. - No Cardiognico

La imagen radiolgica de estas tres entidades es muy parecida, la imagen alveolar es bilateral y difusa, en el tipo Cardiognico, es importante valorar el tamao de la silueta cardiaca la que lgicamente esta agrandada, en ocasiones puede apreciarse la clsica imagen en alas de mariposa que parte de la regin hiliar hacia la periferia, en algunos textos puede encontrarse como hipertensin veno-capilar, la que clasifican en grados dependiendo de que tanto se extienda a la periferia. En el caso de edema agudo no Cardiognico, la silueta cardiaca se aprecia de tamao normal y puede tener una distribucin en parches difusos y bilaterales generalmente no cursa con derrames pleurales y si existen son pequeos, adems no se observa liquido intersizural. Para una mejor diferenciacin es necesario auxiliarse de mtodos como medir la presin venosa central o bien la colocacin de un catter de flotacin para cuantificar la presin en la arteria pulmonar y el gasto cardiaco. En los ejemplos presentados arriba se aprecia imagen de cardiomegalia as como patrones alveolares difusos y bilaterales que parten del hilio a la periferia, asociado existe obliteracin de ambos ngulos costo diafragmtico lo que sugiere la presencia de derrame pleural hallazgos que sugieren un origen Cardiognico.

Imagen clsica en alas de mariposa, se presenta un corte tomogrfico que evidencia el llenado alveolar, de predominio central que se extiende a la periferia, ntese la presencia de broncograma areo. Edema pulmonar no Cardiognico. (SIRPA)

Patrn alveolar difuso en parches que interesa los 4 cuadrantes La silueta cardiaca no parece aumentada de tamao. Neumona Difusa

Neumona nosocomial a Gram. Negativos, el patrn alveolar parchado difuso y bilateral, con reas extensas de consolidacin es lo que predomina. Obsrvese una imagen en cuello que sugiere estar en tejidos blandos, pero que corresponde a una trenza del cabello de la paciente (flecha)

Neumona Nosocomial Difusa

Paciente de 82 aos, quien presenta insuficiencia respiratoria despus de 5 das de hospitalizacin por cuadro de alteracin de la consciencia. La placa muestra imgenes alveolares bilaterales de predominio de ambas bases, se aisl bacilos Gram. Negativos. Crnica. Enfermedad Alveolar Localizada (Espacio Areo). Solitaria o mltiple se caracteriza por un relleno extenso de los espacios alveolares con lesiones ocupantes de espacio (sangre, edema, pus, protenas, clulas etc.) Relacionadas con una consolidacin u opacificacin completa (homognea) o parcial (heterognea) de un segmento, lbulo, o todo el pulmn.

Este patrn difiere del previo alveolar difuso porque la regin pulmonar afectada, es localizada, unilateral, y tiene la periferia bien definida, Sin embargo, igual que el patrn previo de enfermedad pulmonar, puede separarse de una presentacin aguda o crnica en funcin de la historia del paciente y de la disponibilidad de radiografas seriadas. Aunque es difcil de desarrollar un esquema temporal exacto, los patrones que no cambian apenas unas cuantas semanas o meses son crnicos. Enfermedad Alveolar Localizada Aguda. Carcinoma Bronquioloalveolar.

Paciente con historia de tabaquismo intenso quien presenta imagen de consolidacin el lbulo superior derecho la Bx a travs de broncoscopia demostr un carcinoma bronquioloalveolar.

Neumona

Mostramos dos pacientes con neumona del lbulo superior derecho , sobresale la presencia de broncograma areo, en ambas, sin embargo, en la de la izquierda se aprecia un componente atelectatico evidenciado por el desplazamiento de la sizura, en la de la derecha, puede apreciarse la presencia de algunas imgenes hiperlucidas que sugieren cavitacin, ntese que la sizura no esta traccionada.

Esta placa ilustra sobre la presencia de una neumona en el segmento posterior del inferior, ntese que la silueta cardiaca del lado derecho se dibuja en toda su extensin lo que denota que la lesin es posterior. Lo contrario sucede con la placa de la derecha en donde puede apreciarse el signo de la silueta, en el cual el borde derecho del corazn es borrado por la lesin existente indicando que la afeccin se encuentra en le lbulo medio. Se presenta adems la proyeccin lateral para una mejor correlacin.

Neumona del segmento posterior del lbulo inferior Neumona del segmento lateral del lbulo medio. Enfermedad Alveolar Localizada Crnica. Atelectasia.

Atelectasia completa del pulmn izquierdo, secundaria a secreciones bronquiales, obsrvese la retraccin de las estructuras mediastinales hacia la izquierda. La silueta cardiaco no se puede delimitar.

Infarto Pulmonar.

Los hallazgos de tromboembolia pulmonar en la placa simple de trax son muy sutiles y en la mayora de los casos pasan inadvertidos, cuando existe la sospecha ser necesario el recurrir a otros mtodos de diagnostico, en este caso presentamos la tomografa de alta resolucin en donde puede apreciarse una opacidad perifrica de forma triangular con base en la pared torcica y vrtice hacia el hilio pulmonar, en un paciente con infarto pulmonar. Tuberculosis.

Paciente con imgenes reticulares y alveolares en ambos hemitrax predominan del lado izquierdo. Ambos pices estn afectados, en donde se aprecian cavitaciones mltiples, la TAC de trax es ms elocuente al presentar las cavitaciones ya sospechadas en la placa simple. Enfermedad Intersticial Difusa. La enfermedad intersticial difusa describe diferentes patrones radiolgicos que, de una manera ms especifica, se dividen en los patrones Milliar, reticular, reticulonodular y en panal de abeja. Estos patrones representan enfermedades del intersticio, aunque a menudo hay tambin afectacin del espacio areo (alveolar), lo que hace confuso al medico su aspecto radiogrfico. En su presentacin no complicada, se caracteriza por radiopacidades lineales o nodulares bien definidas ampliamente diseminadas por los campos pulmonares habitualmente en una distribucin simtrica y bilateral. Similares a las del patrn alveolar, las causas de un patrn intersticial pueden dividirse en agudas y crnicas, en funcin de la historia y, en casos de cronicidad, de estudios seriados. Aunque es difcil desarrollar una secuencia temporal exacta, los patrones que no desaparecen en unas semanas o meses son crnicos Enfermedad Intersticial Difusa Aguda. Edema Pulmonar. (Ver imgenes previas)

Infeccin. Viral, Bacteriano.

Neumonitis viral, en una paciente con varicela e inmunocompromiso, se aprecia imagen intersticial en vidrio despulido, difuso y bilateral, la imagen revirti en su totalidad despus de tratamiento.

Mictico.

Aspergilosis invasiva en un paciente con inmunocompromiso. Obsrvese el patrn de tipo intersticial, de predominio, adems de algunas imgenes nodulares. En la TAC se evidencia un patrn en vidrio despulido, adems de cavitaciones mltiples y lesiones nodulares. Enfermedad Intersticial Difusa Crnica. Enfermedad del tejido conjuntivo. Fibrosis Intersticial Idioptica.

Placa PA de un paciente con fibrosis pulmonar en estadio Terminal, es evidente el patrn retculo nodular, difuso y bilateral, en el acercamiento, se aprecia con mayor detalle las reas de panalizacin extensa. Se resalta la existencia de cardiomegalia, as como el crecimiento del cono de la pulmonar del

lado izquierdo lo que esta en relacin con hipertensin arterial pulmonar. En el crculo se aprecia la imagen clsica de panalizacin.

Presentamos 2 imgenes tomogrficas de pacientes con diferente grado de fibrosis Idioptica, obsrvese en la primera toma, el predominio de fibrosis subpleural y la existencia de bronquiectasias por traccin, en la segunda toma es evidente la panalizacin extensa y la presencia de imgenes quisticas secundarias a la extensa destruccin del parnquima pulmonar. Fibrosis Qustica.

La fibrosis quistito se caracteriza principalmente por la presencia de bronquiectasias, las cuales suelen ser de predominio central, adems de tapones de moco que en ocasiones pueden semejar reas de consolidacin. Las bronquiectasias, en la placa simple se observan como imgenes areolares (Redondas de pared delgada, con hiperlucides en su interior). Histiositosis X (De Clulas de Langerhans)

Paciente con Dx. de Histiositosis X, PA que muestra el patrn reticular difuso que respeta los pices pulmonares, la TAC muestra fibrosis, imgenes quisticas, adems de un neumotrax izquierdo. Neumoconiosis Microndular. Silicosis simple. Ndulos redondeados mltiples, de 1.5 a 3 milmetros de dimetro dispersos por ambos pulmones.

Hilio Aumentado de Tamao. El Hilio es la raz del pulmn y representa la conexin entre ste y el mediastino. Desde el punto de vista anatmico es un conducto para los bronquios primarios, la arteria pulmonar, la arteria bronquial, venas pulmonares y vasos linfticos. En la radiografa el hilio aparece en forma de una Radiopacidad en la porcin central y media del pulmn. Las alteraciones del tamao, configuracin o densidad del hilio pueden indicar un proceso morboso de uno de estos elementos que entra en el pulmn. Las alteraciones leves en el tamao son difciles de diferenciar de las variantes normales. Las anomalas se detectan mejor comparando aspectos dudosos con el hilio contralateral o radiografas antiguas. Un hilio aumentado de tamao o alterado puede aparecer solo o acompaado por otros hallazgos radiolgicos (enfermedad parenquimatosa, derrame pleural o afectacin mediastnica), en la proyeccin frontal, la arteria pulmonar mide alrededor de 16 mm. de dimetro. Ganglios Linfticos Adenopata infecciosa.

Adenopata hiliar bilateral, acercamiento. Linfoma

Paciente con masa del mediastino anterior y conglomerado ganglionar bilateral, el diagnostico final Linfoma.

Vasos. Hipertensin Arterial Pulmonar.

La hipertensin arterial pulmonar. Puede tener un origen pulmonar como cardiaco, cuando es de origen pulmonar en su mayora se debe a hipoxemia crnica, aunque existen casos de HAP primaria, En el caso que presentamos, el origen cardiaco, la paciente fue sometida a ciruga a corazn abierto. Pueden apreciarse los alambres despus de la sutura del esternon. Puede apreciarse el crecimiento del cono de la pulmonar, como grosor de la arteria pulmonar derecha (ver flechas).

En este caso, Se trata de un paciente con fibrosis pulmonar idiapatica en estadio Terminal, el paciente presenta cuadro de cor pulmonare, e hipoxemia crnica. Resalta la presencia de cardiomegalia, as como el crecimiento del cono de la pulmonar. Lesiones radiolcidas focales. Los agujeros pulmonares se dividen, ampliamente en quistes y cavidades en funcin del aspecto y la etiologa, Los quistes son defectos circulares de pared fina (1-3 mm) que aparecen solos o en grupos. Las cavidades se definen como reas radiolcidas que representan zonas de necrosis tisular y aclaramiento dentro de las reas de opacificacin parenquimatosa. La radiolcidez est rodeada por la opacificacin restante creando un anillo alrededor de ms de 3 mm. Las cavidades tambin aparecen solas o en grupos. La presencia de una cavidad sugiere un trastorno ms agresivo que la de un quiste. Embolia Sptica.

Imgenes nodulares y cavitaciones mltiples.

Absceso

Absceso pulmonar con nivel hidroereo que es ms evidente en la proyeccin lateral. Aspergiloma

La placa de trax PA muestra una opacidad redondeada, con un halo hiperlucido (Cabeza de flecha), La tomografa demostr una cavidad con imagen hiperdensa en su interior (Bola de Hongos) Tuberculosis

Cavitaciones mltiples en un paciente con Dx. de Tuberculosis. OPACIDADES NODULARES VISTAS EN LA RADIGRAFIA SIMPLE DE TORAX Con alguna frecuencia nos encontramos con opacidades redondeadas de diferente tamao en las radiografas de trax, y se acostumbra escuchar los trminos microndular o nodular sin que se pueda precisar los limites de estos con exactitud. En relacin con esto en varios libros de neumologa puede encontrarse algunas definiciones, en las cuales se refieren como micromdulos a aquellas imgenes nodulares de 1 hasta 3 milmetros de dimetro, macro ndulos los refieren como aquellas opacidades mayores de 3 milmetros pero menores de 1 centmetro, ndulos propiamente dichos como aquellas opacidades mayores de 1 centmetro pero menores de 3 centmetros y masa a toda opacidad mayor de tres centmetros. Para comprender mejor y ejemplificar estas imgenes presentamos algunos ejemplos

y enfatizamos la importancia de la adecuada aplicacin de los trminos ya que nos apoyan en la orientacin del diagnostico o bien para proponer diagnsticos diferenciales apropiados.

1,2. Microndular. Ndulos de 1 a 3 milmetros. Tuberculosis Milliar. Paciente de 69 aos con tos de 6 semanas de evolucin patrn microndular y reticular con una distribucin asimtrica debido a cambios enfisematosos en el pulmn derecho.

3 3. Microndular. Silicosis simple. Ndulos redondeados mltiples, de 1.5 a 3 milmetros de dimetro dispersos por ambos pulmones.

4,5. Macronodulos. Silicosis. Enfermedad de 9 aos de evolucin. Minero jubilado con disnea progresiva; su sintomatologa clnica empeor con el paso de los aos. Opacidades redondeadas de 3 a 10 milmetros, enfermedad pulmonar infiltrativa difusa con conglomerados parenquimatosos en ambos campos pulmonares.

6,7. Ndulo Pulmonar Solitario en el campo pulmonar medio izquierdo. Paciente de 61 aos. Hallazgo casual. La biopsia transbronquial rebel un carcinoma de clulas epidermoides. Ndulo pulmonar solitario es definido como una simple y discreta opacidad redonda u oval rodeada por tejido pulmonar normal, no asociada con adenopata o atelectasia y menor de 3 centmetros de dimetro.

8 8. Masa pulmonar (mayor de 3 centmetros). Carcinoma Broncognico perifrico del lbulo superior izquierdo. Masa lobulada en el segmento apicoposterior, con extensin lineal hacia el hilio.

9. Metstasis de un Coriocarcinoma. Paciente de 25 aos con un coriocarcinoma testicular tratado mediante orquidectoma, linfadenectoma retroperitoneal y quimioterapia. La radiografa inicial de trax mostr una masa mediastnica anterior. Siete meses ms tarde, aparecen mltiples imgenes pulmonares macrondulos, ndulos y masas. Calcificaciones Intratoracicas y del parnquima pulmonar. Calcificacin de la Traquea.

Calcificacin parenquimatosa cicatrizal.

Calcificacin pleural post-hemotrax.

Ndulo y masas Pulmonares.

Ndulo pulmonar solitario en un paciente fumador de 20 paquetes ao. La patologa demostr un adenocarcinoma de clulas grandes. Se realizo Lobectoma Inferior, permanece libre de recidiva despus de 3 aos de seguimiento.

Apariencia de malignidad, borde estrellado Imagen tomogrfica.

Masa pulmonar

Masa Mediastinal anterior

Teratoma. La imagen mediastnica borra el contorno del corazn lo que indica su posicin anterior, esto se confirma en la tomografa, en donde se aprecian diversas densidades, grasa, calcificaciones, tejido solid, etc., presente en este tipo de tumores.

Referencias. - Atlas de Radiloga torcica. Sebastian Lange, Paul Stark. Editorial Marban. Edicin original. 1994. - Fishman, s. Pulmonary Diseases and disorders, Third Edition. Volumen II. Edicin Internacional. 1998. - Carlos Ibarra Prez, Javier Kelly Garca. Oncologa del trax. Primera Edicin Mayo de 1999. Editorial Miguel ngel Porrua. - Lung Anatomy. Brad H. Thompson, M.D., William J. Lee, B.S., Jeffrey R. Galvin, M.D. and Jeffrey S. Wilson, M.D
http://www.vh.org/adult/provider/radiology/LungAnatomy/LeftLung/LtLungSegAnat.html .

Agradezco la colaboracin para la elaboracin de este proyecto, del Dr. Hctor cabrera, quien contribuyo en gran medida en la seccin de interpretacin de la placa simple de trax, as mismo al dr. Jair Toledo al proporcionar algunas fotografas contenidas en el texto.