III INMUNIDAD/ CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIN:

Definicin de inmunidad: estado fisiolgico que permite al organismo reconocer las partculas que no le son propias para neutralizarlas, eliminarlas y metabolizarlas alterando o no sus propios tejidos. Capacidad de respuesta a un antgeno heredada, adquirida (natural o artificialmente) o inducida. Clasificacin de inmunidad: Inmunidad innata: inmunidad caracterizada por la resistencia a determinadas infecciones que no ha sido adquirida mediante vacunacin o infeccin previa. Incluye la inmunidad determinada por la especie (p. ej; la resistencia de los humanos al virus canino del moquillo). Inmunidad humoral. Debido a la produccin de anticuerpos por el organismo al ponerse en contacto por primera vez con el antgeno, de lo que se origina IgM seguida por la formacin de IgG producidas al segundo contacto con el antgeno. Inmunidad celular. Inmunizacin de base celular producida por variados microorganismos que se ubican y multiplican en el interior de las clulas. Inmunidad artificial o adquirida: Es aquella que el hombre obtiene despus del nacimiento, desarrollada a partir de la penetracin en el organismo de una sustancia antignica, bien sea por el contacto con el agente biolgico o sus productos antignicos. Ejerce su accin a travs de la utilizacin de elementos especficos: anticuerpos (inmunidad humoral) y linfocitos sensibilizados (inmunidad celular). Puede ser de dos tipos: 1. Inmunidad activa. Se logra en forma natural o artificial. La forma natural se produce cuando el husped reacciona frente a los agentes patgenos por padecer la enfermedad o tener una infeccin inaparente sin desarrollar el cuadro clnico. La forma artificial se adquiere mediante la aplicacin de vacunas que protegen al husped del ataque de dichos agentes. 2. Inmunidad pasiva: Puede obtenerse, tambin, de forma natural o artificial: a) Natural: el husped recibe los anticuerpos preformados de la madre por va transplacentaria. b) Artificial: los anticuerpos provienen del suero humano (homlogo) o de suero animal (heterlogo), por ejemplo, sueros antitetnico, antidiftrico y antirrbico. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son metabolizados por el receptor y al cabo de cierto tiempo son inactivados y pierden la capacidad protectora. Antgeno: Material capaz de desencadenar en un individuo la produccin de anticuerpos especficos y la formacin de una poblacin especfica de linfocitos (tipo de leucocito) que reaccionan con dicho material. Los antgenos pueden ser protenas, toxinas, microorganismos o clulas tisulares. Que un material sea un antgeno en una persona depende de si el material es extrao a esa persona, de la estructura gentica de la persona y de la dosis del material. Anticuerpo: Globulina de tres lbulos que contienen dos cadenas largas y dos cortas de protena y que se encuentran en la sangre y en otros fluidos corporales. Puede ser estimulado por la presencia de antgeno (microorganismos, protenas extraas, etc) y posee una influencia destructiva sobre el antgeno que
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estmulo su formacin, lo que produce inmunidad. La estructura posee una flexibilidad considerable y posee una bisagra, de modo que puede variar de una estructura T a una estructura Y. Toxina: sustancia venenosa producida por ciertos organismos. Hapteno: antgeno incompleto que se combina especficamente con anticuerpos, pero que no estimula la produccin de anticuerpos a menos que sea un portador de elevado peso molecular. Toxoide: toxina que se ha vuelto no venenosa por la accin de productos qumicos o de otros agentes pero que todava es capaz de producir inmunidad. Vacuna: preparacin de virus o de bacteria atenuados muertos o vivos que se estimula para prevenir enfermedades infecciosas provocando inmunidad activa. Inmunizaciones: Acto o proceso mediante el cual un individuo de vuelve resistente o inmune a un agente nocivo. CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS En funcin de sus caractersticas microbiolgicas (clasificacin biolgica) y atendiendo a las estrategias y objetivos epidemiolgicos de la Salud Pblica (clasificacin sanitaria). CLASIFICACIN MICROBIOLGICA Segn su composicin y forma se clasifican las vacunas en vricas y bacterianas, que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas. Vacunas vivas atenuadas. Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivos y/o huspedes animales, y conservando su capacidad inmungena. Esta inmunidad es intensa y duradera, aunque algo inferior a la infeccin natural del agente salvaje. Normalmente se produce inmunidad con una sola dosis, salvo que se administre por va oral (vacuna de Poliomielitis tipo Sabin) o a edades muy tempranas. El nivel protector se adquiere a travs de reinfecciones naturales o por la administracin de dosis de refuerzo. Vacunas muertas o inactivadas. Se obtienen inactivando los microorganismos por medios fsicos o qumicos Pueden ser: Virus o bacterias enteros o totales. Fracciones vricas (antgeno de superficie hepatitis B) o bacterianas (polisacridos capsulares). Toxoides o anatoxinas Estas vacunas presentan las siguientes caractersticas: Son menos inmungenas que las vacunas vivas. Se necesitan varias dosis para la primovacunacin y para mantener el nivel adecuado de anticuerpos. Tienden a ser ms estables. Muy a menudo requieren adyuvantes.
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 Normalmente se administran por va parenteral. Al no replicarse en el organismo, no producen enfermedad al sujeto ni posibilidad de transmisin al conviviente. Clasificacin microbiolgica de las vacunas: BACTERIANAS Clulas enteras Vivas atenuadas BCG, Clera (oral), Fiebre Tifoidea (Ty21 oral) Inactivadas Pertusis de clulas enteras (Pw) Clera (parenteral), Fiebre Tifoidea (parenteral) Ttanos, Difteria Meningococo A-C Neumococo 23 valente Meningococo A, C, Y, W135 Haemophilus influenzae tipo b. C. Meningococo C Neumococo 7 valente Pertusis acelular (Pa)

Clulas enteras Toxoides Polisacridos capsulares

Polisacridos capsulares conjugadas

Acelulares

VRICAS Vivas atenuadas Virus enteros Sarampin, Rubola, Parotiditis, Varicela, Fiebre. Amarilla, Polio Oral (VPO) Inactivadas Gripe, Polio (parenteral), Rabia, Hepatitis A, Encefalitis Japonesa Gripe (virus fraccionado), Hepatitis B (plasma o recombinacin gentica)

Virus enteros Subunidades

CLASIFICACIN SANITARIA. Segn los objetivos epidemiolgicos de Salud Pblica se pueden dividir en Sistemticas y No Sistemticas: Sistemticas. Son aquellas que tienen inters individual y comunitario y se aplican a toda la poblacin, dentro de los programas de Salud Pblica (calendarios vacunales). No sistemticas. La indicacin de estas vacunas es de carcter individual, o derivadas de situaciones concretas como la aparicin de brotes epidmicos. Este tipo de vacunas, por estar dirigidas a grupos concretos y no a la poblacin general, son las que van a ser administradas en el medio laboral, basadas en la evaluacin individual de riesgos en el puesto de trabajo. A pesar de no ser sistemticas, desde el punto de vista de Salud Laboral, se habla de vacunas dirigidas a colectivos de trabajadores con factores de riesgo en el puesto de trabajo comunes (por ejemplo, la vacuna frente a la hepatitis B en personal sanitario y de atencin social) y vacunas que deben ser prescritas de
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forma individualizada, bien porque se trate de trabajadores especialmente sensibles, de trabajadoras embarazadas u otras situaciones especiales. Composicin de las inmunizaciones: Bacterias, virus, partculas atenuadas, virus atenuados, protenas. Bacterias: conjunto de microorganismos unicelulares del reino vegetal, que existen como organismos libres o parsitos, que se multiplican por subdivisin y poseen una amplia gama de propiedades bioqumicas (incluyendo las patognicas). Se clasifican de acuerdo a su forma en bacilos (forma de bastn), cocos (esfricos), espiroquetas (forma de espiral) y vibrios (forma de coma). Se clasifican con mayor rigor en funcin a sus caractersticas de tincin, de la morfologa de sus colonias y de su comportamiento metablico. Virus: parsito infeccioso intracelular, capaz de vivir y reproducirse slo en clulas vivas. Los virus tienen un tamao que oscila entre 10 nm y 300 nm, son visibles bajo microscopio electrnico y son esfricos, polidricos o tienen forma alargada. Cada partcula se compone de una capsula proteica que normalmente incluye un nico cido nucleico, ya sea ribonucleico (ARN) o desoxirribonucleico (ADN). Virus atenuado: virus modificado de tal forma que no puede producir enfermedad. Protenas: miembro de un grupo de sustancias nitrogenadas complejas de alto peso molecular, que contienen aminocidos como unidades bsicas de estructura, estn presentes en las clulas de todos los animales y plantas y actan en todas las fases de actividad qumica y fsica de las clulas.

ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN 2012

Vacuna/ Enfermedad BCG/ Tuberculosis Antihepatitis B/ Hpatitis B Antiinfluenza/ Influenza estacional Antirotavirus/ Diarreas severas por rotavirus Pentavalente/ Difteria, Tosferina, Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonas por Hib. Antipolio oral/ Poliomielitis Antiamarilica/ Fiebre amarilla Trivalente viral/ Sarampin, Rubola, Parotiditis Antiamarilica/ Fiebre amarilla

Edad <28 das Tras 24 horas 6 a 23 meses 2, 4 meses 2, 4, 6 meses

Va de adm Intradrmica Intramuscular profunda Oral Intramuscular profunda Oral Subcutnea Subcutnea Subcutnea Intramuscular profunda

Dosis 1 (0,1 cc) 1 (0,5 cc) 2 (0,25 cc) 2 (1,5 cc) 3 (0,5)

Intervalo

Refuerzo/ Edad de aplicacin

4 semanas 8 semanas 8 semanas 2/ 1mer. Refuerzo al ao de 3ra. Dosis de pentavalente con pentavalente. 2do. Refuerzo a los 5 aos de edad con DTPa. 2/ 1er. Refuerzo al ao de la 3ra. Dosis a Antipolio. 2do refuerzo a los 5 aos de edad. 1/ A los 5 aos de edad Anual Anual

2, 4, 6 meses 12 meses 12 meses 10 a 59 aos Grupo de riesgo: personal de salud, trabajadores avcolas, inmunocomprometidos, embarazadas, personal de seguridad Anual a partir de los 50 aos A partir de los 50 aos 10 aos escolares Hombres y mujeres de 11 aos y ms. De 11 aos y hombres y mujeres incluyendo embarazadas segn antecedente vacunal.

3 (2 gotas) 1 (0,5 cc) 1 (0,5 cc) 1 (0,5 cc) 1 (0,5 cc)

8 semanas

Antiinfluenza/ Influenza estacional Antiinfluenza/ Influenza estacional Antineumococo 23 valente/ Neumonas Toxoide tetnico y diftrico/ Ttanos y Difteria

Intramuscular profunda Intramuscular profunda Intramuscular profunda Intramuscular profunda

1 (0,5 cc) 1 (0,5 cc) Iniciar o completar el esquema recomendado de 5 dosis con toxoide tetnico diftrico tomando en cuenta las dosis previas de toxoide tetnico 1ra. Al contacto. 2da. Al mes 3ra. 6 meses 4ta. Al ao 5ta. Al ao de la ltima dosis.

Anual A los 5 aos de su 1era. Dosis/ Cada 5 aos En personas con esquema completo de 5 dosis con Toxoide tetnico diftrico tomando en cuenta las dosis previas de toxoide tetnico/ Cada 10 aos Emb. que no hallan empleado su esquema de 5 dosis, solo requiere de refuerzo 8 semanas

Antihepatitis B/ Hepatitis B

10 a 49 aos

Intramuscular profunda

3 (1 cc)

0, 2, 4

Fuente: Direccin Regional de Epidemiologa. Programa Ampliado de Inmunizaciones (P.A.I). Nota: Utilizar el diluente de acuerdo al Laboratorio correspondiente. Modificacin de la estructura del diseo: 18/02/2013.

INDICACIONES: BCG: en casos de no aplicar en la edad recomendada (<28 das) aplicar solo hasta los 7 aos. Antihepatitis B: en caso de no aplicar en la edad recomendada (<24 horas) aplicar solo hasta los 28 das de nacido. En personas con edades comprendidas entre 10 a 49 aos Iniciar y completar esquema de 3 dosis segn antecedente vacunal (Grupos de riesgo, personal de salud, embarazadas, trabajadores sexuales, VIH/SIDA, y otro que determine el personal mdico). Antiinfluenza: aplicar de 2 a 9 aos solo a personas de riesgo. Antiretrovirus: 1era dosis hasta antes de cumplir 4 meses, 2da dosis hasta antes de cumplir 8 meses. Pentavalente: nios de 1 a 5 aos susceptibles deben recibir su esquema bsico de 3 dosis y sus refuerzos segn nios susceptibles de 6 a 9 aos completar esquema de 3 dosis con antihepatitis B. En nios de 6 a 9 aos susceptible completar esquema de 5 dosis con toxoide diftrico segn antecedente vacunal. Antipolio oral: nios de 1 a 5 aos susceptibles deben recibir un esquema bsico de 3 dosis y sus refuerzos segn esquema. Antiamarlica: aplicar una dosis en el grupo de personas de 2 a 9 aos y una dosis anual a personas susceptibles de 10 a 59 aos. Toxoide tetnico y diftrico: 1. Esquemas atrasados completar su esquema de acuerdo a antecedente vacunal. ESTABILIDAD Y CONSERVACIN DE LAS VACUNAS Las vacunas constituyen un grupo de medicamentos especiales en los que el concepto de estabilidad es clave para garantizar el xito del programa de vacunacin. La ESTABILIDAD de una vacuna se define como la capacidad de resistir la degradacin fsica o qumica sin sufrir alteracin de su capacidad para producir una respuesta inmunitaria adecuada y esperada. Los factores que afectan a la estabilidad de las vacunas pueden ser intrnsecos (tipos de cepa, tcnicas de liofilizacin, estabilizantes y/o conservantes) y factores ambientales (externos). Entre los factores externos o ambientales se encuentran: Exposicin a la luz, tanto la radiacin ultravioleta y luz fluorescente pueden provocar la inactivacin de las vacunas vivas atenuadas. Por ello todas las vacunas deben conservarse en condiciones de oscuridad y protegidas de la luz. El tiempo de caducidad nos indica el momento a partir del cual la prdida natural de la actividad inmungena alcanza el lmite aceptable para su empleo clnico. Este es indicado por el fabricante e indicado en el envase de la vacuna. La temperatura, es sin duda el factor que ms puede afectar a la estabilidad de las vacunas. Normalmente se aconseja que las vacunas se conserven entre 2C y 8C, para

mantener su capacidad inmunizante, que puede verse alterada si la exposicin es por encima o por debajo de estos valores y durante un tiempo excesivo. El dao producido por la exposicin a la luz o a temperaturas fuera del intervalo adecuado, es acumulativo.
Es necesario que todo el personal sanitario implicado en el transporte, almacenamiento y administracin de las vacunas sea consciente de la importancia de la estabilidad de las vacunas, siendo el principal elemento el mantenimiento de la cadena de fro.

Cadena de Fro
Se define sta como el complejo sistema por el cual, desde que la vacuna es almacenada hasta la administracin al paciente, ha sido mantenida en condiciones adecuadas de temperatura con el objetivo de garantizar su inmunogenicidad. Cuando se deban desplazar las vacunas fuera del centro de trabajo, stas se transportarn en neveras porttiles y se acompaarn de acumuladores de fro en nmero suficiente para mantener la temperatura de conservacin de las mismas. No es aconsejable que el acumulador est en contacto con la vacuna, pues podra congelar el producto y perder inmunogenicidad. Antes de administrar la vacuna, sta debe estar a temperatura ambiente, con el fin de evitar reacciones adversas en el msculo, entre ellas el dolor. En la cadena de fro participan una serie de elementos para llevar a buen fin el cometido:

1. Elementos de la cadena de fro 1.1 Recursos humanos

Es necesario que en todos los centros haya una persona que sea la responsable de las vacunas, un profesional sanitario que se encargue de todos los aspectos relacionados con el mantenimiento de la cadena de fro y las fechas de caducidad y temperaturas (ver fichas en el apartado 9 Funciones del servicio de prevencin) 1.2 Recursos materiales Desde el punto de vista material, la cadena de fro est constituida por dos componentes: la cadena fija, cuyo objetivo es el almacenamiento y la cadena mvil, para el transporte y la distribucin. En la cadena fija, para nuestro Servicio de Prevencin, lo constituir el frigorfico que debe cumplir las siguientes caractersticas: Capacidad para mantener la temperatura entre 0 y 8 C. La temperatura ser controlada por un termmetro de mxima y mnima. Instalacin directa a la red de suministro elctrico. Sistema de descongelacin automtica. Deber ubicarse el frigorfico en una zona alejada de toda fuente de calor. Su uso ser exclusivamente sanitario. Por lo tanto no se almacenar ningn tipo de comida ni bebida. Tendr una parte de congelador, donde se introducirn los acumuladores de fro, que en caso de corte de luz pueden mantener la temperatura en el interior del frigorfico durante 6-12 horas. . Las vacunas deben ocupar la mitad del espacio del frigorfico, con el fin de que circule el aire. Estas se colocarn en las bandejas centrales, evitando colocarlas 7

en las puertas que es donde se producen mayores oscilaciones de la temperatura.

2. Interrupcin de la cadena de fro

Puede que con todas las precauciones, en cualquier momento puede ocurrir alguna incidencia que interrumpa la cadena de fro (falta de suministro de energa o un aumento del fro) siendo necesario establecer una serie de consideraciones: Averiguar la causa que ha originado la anomala trmica y su duracin. Comprobar y anotar la temperatura mxima o mnima que han soportado las vacunas (ver hoja de control de temperatura en el apartado 9). Comprobar el aspecto fsico de las vacunas, marcarlas para evitar su uso hasta que se compruebe que no han sido afectadas. Si sospechamos que han podido estar congeladas, debemos realizar de forma adecuada el test de agitacin de toxoides. Test de agitacin de toxoides, consiste en agitar enrgicamente un vial de toxoide presuntamente congelado y colocarlo a continuacin sobre una superficie plana y ante la luz. 8

Se repite la operacin con otro vial que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante, y se comparan. En el mismo momento de la realizacin de la prueba, la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos o flculos y menos turbidez. Esta diferencia es ms evidente a medida que pasa el tiempo, 15-30 minutos. Despus de 30 minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse, pero no tiene sedimento mientras que la vacuna congelada es prcticamente clara y presenta un sedimento denso. Por ltimo, si se observan los viales al cabo de 1 hora, la vacuna no congelada se mantiene medio clara, con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco, mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Dependiendo de la temperatura a la que han estado expuestas las vacunas se decidir sobre su uso o desecho. (Condiciones de conservacin de las vacunas )