CUIDADOS PERIOPERATORIOS Y ASPECTOS TICOS EN CIRUGA

CARLOS ENRIQUE RAMREZ ISAZA CIRUJANO GENERAL

 EVALUACIN PREOPEATORIA PREPARACIN PREOPERATORIA

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

EVALUACIN PREOPERATORIA
Valoracin global de la salud del paciente con el fin de identificar anormalidades significativas que podran aumentar el riesgo quirrgico o afectar de una manera adversa la recuperacin.

PREPARACIN PREOPERATORIA
Intervenciones que se hacen como resultado de diagnsticos o hallazgos en la evaluacin preoperatoria y de acuerdo al tipo de operacin. Intervenciones para modificar el riesgo de complicaciones perioperatorias.

EVALUACIN PREOPERATORIA

LABORATORIOS
Glicemia: obesidad, diabetes o uso de esteroides Hb glicosilada: en diabticos que sean programados para una ciruga mayor, para poder mejorar el control de la glicemia. RX de trax: solo si hay sntomas, o patologa respiratoria activa BUN/creatinina: Diabetes, historia >10a HTA, e HC renal (+) Parcial de orina: solo si sintomtico o reemplazos articulares? PT/PTT y plaquetas: solo si sintomtico o HC (+) Hematocrito: solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomtica.
NORMAS MINIMAS PARA EL EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGIA EN COLOMBIA 2005. SCARE.

FACTORES ESPECFICOS QUE AUMENTAN EL RIESGO

Desnutricin Inmunosupresin Corticosteroides Disfuncin pulmonar : CVF y VEF1; cuando son menores a 50% al valor predicho para peso y edad indican alto riesgo de complicaciones Retraso en la cicatrizacin

MEDICAMENTOS
Alergias Antihipertensivos Aspirina o clopidrogel: suspender una semana antes de la ciruga Warfarina Inhibidores de MAO: suspender dos semanas antes de la ciruga Vitaminas y preparaciones de medicina alternativa: suspender una semana antes

MEDICAMENTOS
Hipoglicemiantes: suspenderlos un da antes de la ciruga. Durante la ciruga se debe mantener la glicemia entre 100 a 200 mg/ dl. Corticosteroides: 100 mg de hidrocortisona im. o iv. antes de la ciruga, seguido por 50100 mg. cada 6 horas, vigilar hipoK+.

CLASIFICACIN ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) I paciente normal, saludable II enfermedad sistmica leve III enfermedad sistmica severa que no es incapacitante IV enfermedad incapacitante que amenaza la vida V moribundo, se espera que no sobreviva ms de 24 horas con o sin la ciruga

CLASIFICACIN ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) VI paciente con muerte cerebral declarada y sus rganos sern removidos para efectos de donacin. A todas las clases se les agrega una E si es de emergencia/urgencia, cualquier paciente.

RIESGO CARDIOVASCULAR
Betabloqueadores reducen mortalidad y otros eventos cardacos no fatales en paciente de riesgo con enfermedad coronaria o en aquellos pacientes mayores de 65 aos con HTA, diabetes o colesterol elevado.

Surgical Clinics of NA, 85. 2005

RIESGO CARDIOVASCULAR
Betabloqueadores: disminuyen respuesta adrenrgica asociada a la ciruga y frenan la agregacin plaquetaria y la trombosis microvascular.

RIESGO PULMONAR
EPOC es el factor de riesgo ms importante para hacer complicaciones pulmonares. Tabaquismo. Procedimientos supraumbilicales son de mayor riesgo que los infraumbilicales y que la ciruga laparoscpica. Cirugas de ms de tres horas Manejo incluye buena analgesia y TR

CHEQUEO DE LISTA DE SEGURIDAD EN CIRUGA

PREVIO AL PROCEDIMIENTO Identificacin Sitio de la ciruga Marcacin de la lesin Historia clnica Ayuno Alergias Valoracin preanestsica

CHEQUEO DE LISTA DE SEGURIDAD EN CIRUGA

EN SALAS DE CIRUGA Presentacin de los miembros del equipo al paciente. Antes de la informacin reconfirmar: identificacin del paciente, consentimiento, sitio o lado de la ciruga, requerimientos especiales, alergias, antibitico profilctico.

CHEQUEO DE LISTA DE SEGURIDAD EN CIRUGA

AL TERMINAR LA CIRUGA Recuento de gasas, compresas y agujas. Especmenes extraidos, revisados, marcados y concordancia con los datos del paciente. Dificultades o problemas encontrados. Resumen de la condicin del paciente. Sitio de traslado: recuperacin, UCI, casa.

RECUPERACIN POSTOPERATORIA
Inmediata o fase postanestsica Intermedia, comprende el tiempo de hospitalizacin Convalecencia

POSTOPERATORIO INMEDIATO
Monitoreo de signos vitales Balance de lquidos Cuidado respiratorio Cuidado de drenajes Medicamentos

POSTOPERATORIO INTERMEDIO
48 horas despus del cierre, las estructuras internas estn completamente selladas del ambiente externo. Apsitos se deben retirar al 3 o 4 da POP.

CUIDADO RESPIRATORIO
Capacidad funcional residual se restablece despus de la primera semana en cirugas abdominales superiores o del trax. Cuidado respiratorio especial en: obesos, fumadores, enfermedad pulmonar. Principal mtodo para eliminar atelectasias es la inspiracin profunda.

CUIDADO RESPIRATORIO
INCENTIVO RESPIRATORIO

CUIDADO RESPIRATORIO
FALLA RESPIRATORIA
FR de 25 a 30 PCO2 mayor de 45 mm de Hg. PO2 menor de 60 mm de Hg.

MANEJO DE LQUIDOS EN EL POP

Mantener requerimientos Necesidades extras (fiebre, quemaduras) Prdida por drenes Tercer espacio

ILEO POSTOPERATORIO
Peristaltismo se inicia a las 24 horas del POP. leo puede persistir hasta 7 o ms das Sonda nasogstrica para descomprimir el estmago Considerar efectos colaterales a medicamentos: metronidazol, opioides, etc..

FIEBRE POSTOPERATORIA
Puede ocurrir hasta en 40% del las cirugas mayores, la mayora se resuelve sin medicamentos. Primeras 48 horas: atelectasias. Despus de las 48 horas: flebitis en antebrazos, BNM, infeccin urinaria. Despus del quinto da pensar en ISO, dehiscencia de anastomosis, abscesos.

ASPECTOS TICOS EN CIRUGA

ASPECTOS TICOS
Beneficencia
El mayor inters en el paciente

No maleficencia
Evitar dao

Autonoma
Derecho del paciente a conocer la informacin

Justicia distributiva
Asignar los recursos equitativamente entre los pacientes

DECEPCIN Y DESHONESTIDAD
Revelar los errores mdicos a los pacientes
Pacientes que han demandado a los mdicos indicaron que la deshonestidad alrededor del error mdico fue la mayor razn para decidir demandarlos.

DECEPCIN Y DESHONESTIDAD
PLACEBOS Placebos se ha considerado antiticos por la decepcin que esto produce. Esta decepcin es por que se considera un abuso del poder de parte del mdico que depriva al paciente de dignidad y autonoma.

DECEPCIN Y DESHONESTIDAD
PLACEBOS Desconfianza que puede perder el respeto hacia otros profesionales de la salud. En ensayos clnicos se usan los placebos pero con previa aceptacin del paciente. Hay algn grado de decepcin por no poder identificar cada uno.

DECEPCIN Y DESHONESTIDAD
DATOS EN HISTORIA CLNICA
Falsificar la informacin para obtener aprobacin de un examen o procedimiento. Se aumenta la beneficencia para el paciente pero hay una maleficencia para la sociedad.

DECEPCIN Y DESHONESTIDAD
DATOS EN HISTORIA CLNICA
Exagerar la severidad de los sntomas, cambiando un diagnstico o registrando signos o sntomas que el paciente no tiene.

DECEPCIN Y DESHONESTIDAD
DATOS EN HISTORIA CLNICA
Obligacin a su paciente individual vs. Obligacin a la sociedad como un todo. Justicia distributiva.

CONFIDENCIALIDAD
Obligacin legal para reportar enfermedades que pueden poner en peligro a los contactos. Informar a la pareja sexual ? Deber de informar solamente si el paciente es renuente a decirle a pareja. (American Medical Asociation). Reportar conductores con antecedentes de epilepsia.

CONFIDENCIALIDAD
Reportar colegas con problemas de alcohol o uso de drogas. Paciente que incurre en acciones ilcitas debe ser informado a las autoridades.

INVESTIGACIONES CLNICAS
Crear un riesgo para un individuo para en consecuencia beneficiar futuros individuos.

INTERVENCIONES
GASTROSTOMA PARA ALIMENTACIN Derecho del paciente a participar y dirigir su propio cuidado de salud. Derecho a aceptar o rechazar un tratamiento mdico o quirrgico (incluyendo la nutricin enteral).

CONFLICTO DE INTERESES
"Equo ne credite, Teucri. Quidquid id est, timeo. Danaos et dona ferentis." (No confes en el caballo, Troyanos. Sea lo que sea, temo a los griegos incluso cuando traen regalos). Virgilio 70-19 a.C Hay dos maneras de esclavizar a un hombre. Ponindole una cadena o dndole un regalo

CUIDADOS INTILES
Parar cuando la familia dice "siga" Cuatro categoras: . Tratamiento ftil: no tiene indicacin de ser usado porque el beneficio basado en la ciencia mdica es ausente. No se debe ofrecer ni crear. - a. los tratamientos que no tienen ningn beneficio efecto fisiolgico. (ftil, sin importancia). Ejemplo: nutricin parenteral total en paciente con carcinomatosis peritoneal por cncer gstrico avanzado, metastsico.

CUIDADOS INTILES
Inconvenientes o inadecuados
b. los tratamientos que son muy poco probables que sean beneficiosos. c. los tratamientos que tienen efecto beneficioso, pero son muy costosos. d. tratamientos que son de beneficio incierto o controversial.

HOMICIDIO POR PIEDAD

Sentencia de Constitucionalidad n 239/97 de Corte Constitucional, 20 de Mayo de 1997 Sentencia C-239/97 HOMICIDIO POR PIEDAD-Elementos/HOMICIDIO PIETISTICO O EUTANASICO/HOMICIDIO EUGENESICO El homicidio por piedad, segn los elementos que el tipo describe, es la accin de quien obra por la motivacin especfica de poner fin a los intensos sufrimientos de otro. Doctrinariamente se le ha denominado homicidio pietstico o eutansico. Por tanto, quien mata con un inters distinto, como el econmico, no puede ser sancionado conforme a este tipo.