ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIN
- Nombre Completo: ...................................................................................................................................
- Fecha de Nacimiento: ...............................................................................................................................
- Lugar: ........................................................................................................................................................
- Edad: .........................................................................................................................................................
- Domicilio: .................................................................................................................................................
- Fono: .........................................................................................................................................................
Establecimiento: ........................................................................................................................................
- Curso: ........................................................................................................................................................
- Persona responsable del nio: ...................................................................................................................
- Datos proporcionados por: ........................................................................................................................
- Relacin con el menor: .............................................................................................................................
- Derivado por: ............................................................................................................................................
-

Motivo

de

Consulta: ..................................................................................................................................
- Diagnostico previo: ...................................................................................................................................
- Nombre del Entrevistador: ........................................................................................................................
- Fecha de Consulta: ....................................................................................................................................
- Observaciones: ..........................................................................................................................................
ANTECEDENTES PRE Y PERI NATALES
- Otros embarazos:

S...................

No...................

- Calidad de los embarazos anteriores: ........................................................................................................

- Edad de los padres al momento de la fecundacin:
- Embarazo planificado:

S................

Padre....................

Madre.................

No....................

- Reaccin al saberlo: ..................................................................................................................................

- Sntomas de perdida: .................................................................................................................................
- Mtodos Anticonceptivos: ........................................................................................................................
- Control Mdico: ........................................................................................................................................
- Alimentacin:

Buena...................

Mala..................

- Drogas: ........................................................

Alcohol: .......................................................

- Tabaco....................
- Mes hasta que tuvo relaciones sexuales: ...................................................................................................
- Cont con el apoyo de la pareja:

S.....................

No......................

- Tipo de trabajo o actividad durante el embarazo: .....................................................................................

- Complicaciones en el embarazo: ..............................................................................................................
- Enfermedades en el embarazo: .................................................................................................................
Cules? : ...................................................................................................................................................
Consecuencias: ..........................................................................................................................................
- Medicamentos tomados en el embarazo: ..................................................................................................
Motivo: ......................................................................................................................................................
- Lugar del Parto: ........................................................................................................................................
- Atendida por: ............................................................................................................................................
- Complicaciones de la madre: ....................................................................................................................
- Duracin del parto: ...................................................................................................................................
- Quienes estuvieron en el parto: .................................................................................................................
-

Rompimiento

de

membranas? : .................................................................................................................
- Tipo de parto:

Prematuro...................

Termino....................

Espontaneo.................

Inducido...................

Vaginal.......................

Cesrea.....................

- Motivo de la cesrea: ................................................................................................................................

- Sufrimiento fetal: ..................

Frceps...................
Circular al cuello..............
Asfixia.......................

- Posicin del nio al nacer:

Podalica..............
Ceflica...............
De pie.................

- La guagua llor o le pegaron: ...................................................................................................................

- Vio al nio luego que naci: .....................................................................................................................
- Permanencia en el hospital: ......................................................................................................................
CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO
- Peso: ..........................................................................................................................................................
- Talla: .........................................................................................................................................................
- APGAR: ....................................................................................................................................................
- Patologa del recin nacido: ................

Hemorragia.....................

Metablica...................

Infeccin........................

Neurolgica..................

Congnita.......................
Otras: ..........................................................................................................................................................
-

Complicacin

durante

las

primeras

48

hrs. : ..............................................................................................
- Algn tipo de tratamiento: ........................................................................................................................
Incubadora................................
Otros..............................................................................................................
- Despus de cuanto tiempo lo vio: .............................................................................................................
Vacunas: ....................................................................................................................................................
ALIMENTACION
- Dificultad para succionar: .........................................................................................................................
- Tipo de lactancia:
-

Materna.....................
Edad

de

Suplemento.....................
las

primeras

comidas: ..................................................................................................................
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
- Edad que afirm la cabeza: .......................................................................................................................

Edad

que

se

sent: ....................................................................................................................................
- Primeros gateos: ........................................................................................................................................
- Cuando comenz a caminar: .....................................................................................................................
- Reaccin frente a sonidos fuertes: ............................................................................................................
- Segua objetos con la mirada: ...................................................................................................................
- Present dificultad para:

Caminar...........

Saltar...........

Correr...............

Equilibrio............

- Otros: ........................................................................................................................................................
- Present:

Tropiezos constantes.......................
Movimientos bruscos......................

- Control de esfnteres:

Vesical diurno.....................

Vesical nocturno....................

Anal diurno.........................

Anal nocturno........................

- Presenta actualmente dificultades: ............................................................................................................

- Movimientos automticos:

Balanceos.....................

Tics.......................

- Otros: ........................................................................................................................................................
- Malformaciones:

Pie plano..................

Articulaciones......................

- Otros: ........................................................................................................................................................
-

Comenz

comer

solo: .............................................................................................................................
- Les es permitido realizar ciertas actividades (pintar con tmperas): ........................................................
- Ha presentado alguna dificultad para:

Recortar con tijeras................

Abrocharse.................

Usar lpices................
Desabrocharse.............

Construir objetos................
- Desde cuando: ...........................................................................................................................................
- Fue algn Jardn Infantil: ..........................................................................................................................
- Como fue la relacin con la profesora: .....................................................................................................
LATERALIDAD
- Zurdo......................

Diestro...................

Ambidiestro......................

- Lateralidad cruzada: ..................................................................................................................................

DESARROLLO DEL LENGUAJE

- Primeros balbuceos:
- Primeras palabras:
- Primeras frases: .........................................................................................................................................
- Hablar comprendido: ................................................................................................................................
- Problemas de articulacin: ........................................................................................................................
-

Problemas

para

escribir: ............................................................................................................................
- Cuales: ......................................................................................................................................................
- Repiti algn curso: ..................................................................................................................................
PERSONALIDAD DEL NIO
- Agresivo................

Afectuoso................

Hiperactivo................

Aptico..................

Muy pasivo...........

Susceptible...............

Respetuoso................

Ordenado...............

Desordenado..........

Cooperador..............

Alegre........................

Tmido...................

Inestable................

Distrado..................

Grosero......................

Amistoso................

Contestador...........

Independiente..........

Mimado....................

Atento....................

Indiferente.............

Corts......................

Sumiso......................

Pelador.................

- Miente (fanfarronea): ................................................................................................................................

- Roba:

S....................

No................

- Fobias: .......................................................................................................................................................
- Reaccin ante la fobia: ..............................................................................................................................
- Edad de aparicin: ....................................................................................................................................
CARACTERISTICAS DEL SUEO
-

Caractersticas

del

sueo: ..........................................................................................................................
- Ritual para dormir:

S.................

No.......................

- Cual: ..........................................................................................................................................................
- Duerme solo:

S..................

No.................

- Con quien: .................................................................................................................................................

- Se despierta en la noche:

S...................

No..................

- Que tan seguido: .......................................................................................................................................

ANTECEDENTES MORBIDOS
- Viruela..................

Fiebres altas................

Sarampin..................

Rubola...............

Escarlatina.............

Meningitis...................

Epilepsia....................

Parotiditis...........

Poliomielitis...........

Tifoideas.....................

Convulsiones.............

Parlisis..............

Asfixia...................

Peste cristal.................

Peste cacheta..............

Clera.................

- Otros: ........................................................................................................................................................
- Trastornos alimenticios: ............................................................................................................................
- Trastornos respiratorios: ...........................................................................................................................
- Alergias: ....................................................................................................................................................
- Hospitalizaciones: .....................................................................................................................................
- Toma medicamentos: ................................................................................................................................
- Vacunas al da:

S.................

No................

- Cuales faltan: ............................................................................................................................................

Complicaciones: ........................................................................................................................................
- Algn familiar con estas enfermedades:

S................

No...................

- Quien Que: .............................................................................................................................................

- Otros: ........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
ENFERMEDADES SENSORIALES
- Visin: ......................................................................................................................................................
Audicin.....................................................................................................................................................
- Olfato.........................................................................................................................................................
- Tacto..........................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE COMPORTAMIENTO
-

Reaccin

frente

situaciones

frustrantes: ..................................................................................................
- Tipo de relacin con los padres: ...............................................................................................................
- Tipo de relacin con los hermanos: ..........................................................................................................
- Tipo de relacin con sus pares: .................................................................................................................
- Intereses escolares: ...................................................................................................................................
- Intereses en el hogar: ................................................................................................................................
- Actitud con sus juegos: .............................................................................................................................
- Uso de materiales para jugar: ...................................................................................................................
- A que juega: ..............................................................................................................................................
- Otros: ........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Grupo familiar:
Nombre

Edad

Ocupacin

Parentesco

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
- Observaciones: ..........................................................................................................................................
- Total de personas: ........................

Adultos: ......................

Nios: ....................

- Lugar que ocupa el nio entre los hermanos: ...........................................................................................

- Quin cri al nio: ....................................................................................................................................

VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR

- Tipo de vivienda:

C asa................

Mediagua..................

Departamento................

- Otro (cual): ................................................................................................................................................

- N de Habitaciones: .............................
- Tenencia:

N de personas por cama: ............................

Propietario..............

Cedida.................

Arrendatarios...............

Allegados...............

Usufructuarios....................

- Otro (cual): ................................................................................................................................................

SERVICIOS PUBLICOS
- Agua potable: .....................

Alcantarillado: ...................

- Electricidad: ......................

Telefono: .......................

Gas: .....................
Sacado de basura: ...................

- Electrodomsticos: ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
SITUACION FAMILIAR
- Normalmente constituido:
- Padres separados:

S..................
S.................

No.........................
No.......................

- Madre - Padre solteros: .............................................................................................................................

- Viuda(o): ...................................................................................................................................................
- Unin libre:
- Vive con familiares:

S.................

No.................

S................

No................

- Cual: ..........................................................................................................................................................
- Otra situacin: ...........................................................................................................................................
- Observaciones: ..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES
- Alcoholismo: .............................................................................................................................................
Drogadiccin: ............................................................................................................................................

- Epilepsia: ..................................................................................................................................................
Tabaquismo: ..............................................................................................................................................
- Enfer. Neuropsiquiatricas: ........................................................................................................................
-

Enfer.

Venreas: ........................................................................................................................................
- Dificultades del aprendizaje: ....................................................................................................................
-Torpeza motora: .........................................................................................................................................
- Discapacidad: ............................................................................................................................................
- Trastornos de comunicacin: ....................................................................................................................
- Trastornos de audicin: .............................................................................................................................
- Otros: ........................................................................................................................................................
- Hospitalizacin y/o tratamientos: .............................................................................................................