2012

Maltrato y abuso infantil

Ministerio de Salud - Chile Fundacin Dr. Julio Meneghello Rivera UVirtual.SA

INTRODUCCIN
Ms frecuente de lo que habitualmente se cree, el maltrato y el abuso infantil es una realidad que golpea fuertemente a nuestro pas. En algunas ocasiones las lesiones fsicas de los nios y nias lo hacen evidente, pero en otras circunstancias permanece invisible, como un secreto mantenido en la mayor oscuridad. En todos los casos genera un intenso sufrimiento para las pequeas vctimas, que por su corta edad, por miedo, vergenza o temor a producir quiebres familiares, entre otras razones, callan lo que sucede, muchas veces durante un tiempo prolongado. Los castigos violentos, el abuso sexual, la agresin fsica y psicolgica, la negligencia, la falta de cuidados y el abandono fsico y emocional, conforman los diferentes tipos de maltrato a los que un nio o nia pueden verse expuestos. Por el dolor que producen, los sndromes asociados, las secuelas que dejan y la carga delictual que entraa la accin del victimario, ni el abuso ni el maltrato son un problema que puede quedar oculto en la intimidad de las familias, sino del cual debe hacerse responsable la sociedad, uno de cuyos deberes es proteger a los ms vulnerables. Para los profesionales y tcnicos de la salud, este es un tema de vital importancia, ya que son ellos quienes, en el contacto directo con los nios y nias y sus padres o cuidadores, pueden sospechar y advertir los casos en que la integridad fsica y psicolgica de los menores se encuentra en peligro. Saber detectar a tiempo tanto los signos manifiestos como ocultos de maltrato y abuso, los factores de riesgo, qu hacer cuando se ha constatado maltrato, cmo denunciar el hecho, dnde recurrir y cmo lograr que se genere una proteccin efectiva para la vctima, son asuntos de especial sensibilidad, que no pueden ser abordados con improvisacin, sino mediante un conocimiento profundo. Los profesionales de la salud tambin deben estar atentos para descubrir otros casos ms sofisticados de maltrato, como el Sndrome de Alienacin Parental (SAP) y el Sndrome de Munchausen-By-Proxy, que en general son muy poco diagnosticados, con resultados muy desgraciados, a veces hasta de muerte, para los nios y nias que no logran ser rescatadas de sus victimarios. En ese contexto, el objetivo de este curso es entregar una capacitacin que permita distinguir, enfrentar y ayudar a prevenir los casos de abuso y de maltrato, en sus diversos niveles de gravedad. Esto, en beneficio de miles de nios y nias que hoy estn sufriendo por esta causa, o que potencialmente lo harn, o que a su vez tambin podran llegar a convertirse en abusadores en el futuro, si es que no se logra realizar a tiempo una intervencin efectiva.

MDULO 1: MALTRATO EN LA PRCTICA PEDITRICA.

Mientras para algunos autores la agresividad se aprende, para otros sta es innata en el ser humano. Konrad Lorenz, que desarroll importantes estudios en este tema, habla de un impulso agresivo de raz, aceptando su funcin en el proceso conservador de la especie. Todo individuo crece con una reserva de agresin, un trasfondo de hostilidad, y a medida que alcanza su desarrollo evolutivo y emocional tendr que ir modelando las tendencias agresivas para que se transformen en otras ms elaboradas, ya sea sublimndolas o reprimindolas con el fin de que lleguen a ser ms operativas y eficaces. La violencia es un tema que se ha tornado emergente desde que se comprendi que no slo afecta a los individuos en la privacidad de sus hogares sino que atae a la sociedad toda, ya que las repercusiones de este problema se sienten en el aumento de la inseguridad y la delincuencia en nuestras ciudades. Lo que antes se crea que concerna slo a las personas en su dimensin privada, se ha visto que afecta a todos los miembros de la comunidad. Los representantes de la ley, que antes permanecan ajenos al mbito de la familia, han comenzado a mirar cmo la sociedad debe intervenir cuando la familia se torna ineficiente o insegura para sus miembros. El Estado debe entonces ejercer el rol de salvaguardar ese espacio. Hablar de la violencia es importante, porque implica actos que daan fsica y psicolgicamente a las vctimas. Seres que por lo general no pueden defenderse solos, pero que adems pueden generar una secuencia terrible:la transmisin del maltrato de generacin en generacin. Este tema es tan relevante, que en la actualidad la psiquiatra biolgica est estudiando las alteraciones de las sustancias en los neurotransmisores de las personas violentas. Las situaciones de estrs alteraran el equilibrio de las sustancias de dichos neurotransmisores, produciendo cambios en el individuo que acentuaran la tendencia hacia las conductas violentas.

I.

CONCEPTOS

Se define como maltrato a toda accin u omisin cometidas por individuos, instituciones o por la sociedad en general, y toda alteracin en la conducta

provocada por stos, que prive a los nios y nias de cuidados, derechos y libertades, impidiendo su pleno desarrollo. Cuando se ha ejercido violencia extrema que ha generado lesiones graves en el nio/a, a nadie le resulta difcil aplicar tal definicin. Sin embargo, a medida que los actos maltratadores son menos evidentes o se funden con las prcticas culturalmente aceptadas, resulta cada vez ms confuso definir el lmite entre lo que es maltrato de lo que no lo es (lvarez, 2000). Se distinguen dos tipos de maltrato: el activo o visible y el pasivo o invisible. Del primero son parte el abuso sexual y el maltrato fsico y psicolgico. El abuso pasivo se refiere a la negligencia o abandono fsico y al abandono emocional. Por maltrato fsico se entiende todo dao corporal ocasionado a un nio por sus padres o cuidadores. Comprende desde golpes, tirones de pelo y sacudidas, hasta agresiones con objetos contundentes, cuchillos o armas de fuego. Muy graves son los zamarreos a los lactantes que pueden ocasionar hematomas subdurales y hemorragias retinales con ceguera irreversible. El maltrato emocional habitualmente acompaa a la violencia fsica, pero tambin ocurre solo. Muchas veces no es reconocido como violencia por los padres, quienes ante la ausencia de golpes, lo significan como inofensivo. Sin embargo, el dolor que a un nio o nia le generan los insultos, humillaciones y manipulaciones de un ser querido, respetado y necesitado, pueden ser peor que una palmada. Los mensajes descalificativos reiterados se integran paulatina e inexorablemente a la identidad del menor, lo que confirma al adulto y valida el maltrato. El abandono fsico y emocional se caracteriza por la desidia de las funciones parentales en diversas reas, como en la higiene, nutricin, salud, educacin, supervisin adecuada, afecto, contencin y apoyo que permitan al nio o nia sentirse querido y validado. Es asociado habitualmente con nios/as sucios, mal vestidos, con carencias nutricionales. Sin embargo, tambin se encuentran nios y nias que, en el otro extremo, viven para la satisfaccin egocntrica de sus padres, cuyas expectativas altsimas e irreales los sobreexigen. Se sienten queridos slo en la medida que satisfagan estos altsimos requerimientos, que habitualmente provienen de adultos muy autoexigentes, con tendencia a la autoagresin y muy dependientes de afecto y atencin (lvarez, 2000). El Diccionario de la Real Academia Espaola define la palabra maltratar como tratar mal a uno de palabra u obra y el trmino abusar como: hacer objeto de trato deshonesto a una persona de menor experiencia o fuerza. Violencia es una accin dirigida contra personas o contra objetos, empleando mpetu o fuerza. Las palabras maltrato y abuso implican acciones entre personas. Violencia se refiere a un acto dirigido tanto a las personas como a los objetos. Los trminos maltrato y abuso tienen una dimensin relacional. Sin embargo, el abuso aade una relacin de poder a la definicin de maltrato, en la que se hace mal uso de ste. As, el maltrato podra darse entre pares, como en el

caso de dos hermanos que pelean, mientras que el abuso implica una situacin desequilibrada de poder entre las personas que participan en la relacin.

A. Contexto Familiar
Las familias tienen derechos y responsabilidades con respecto a sus miembros. Pero si consideramos que los padres poseen derechos sobre sus hijos, y que stos priman por sobre la responsabilidad hacia ellos, lo ms probable es que pensemos que si un padre golpea a sus hijos no tenemos razones para intervenir desde afuera. l podra, por ejemplo, educarlo como le parezca, aun con golpes. Si, por el contrario, creemos que la responsabilidad parental debe primar por sobre los derechos como padre, lo prioritario ser asumir esta responsabilidad y el progenitor no podr pensar que puede educar a su hijo como le plazca. Responsabilidad y derechos son conceptos sociales y ticos que vale la pena analizar al estar frente a un caso y al cuestionarnos cmo actuar. Una madre separada deca que tena mucho temor de que su hijo de cinco aos saliera con el padre, pues ella saba que este hombre manejaba en estado de ebriedad. Sin embargo, no saba qu hacer en esa situacin porque l es el padre y el nio lo quiere mucho. Si yo prohbo estas salidas, tengo miedo de que el padre ya no lo visite ms. La madre priorizaba en este caso los derechos del padre por sobre la responsabilidad parental y por sobre los derechos del nio a ser protegido. En los casos extremos de maltrato, suele no haber problemas en definirlo como tal ni en saber qu hacer con ello. Si alguien golpea con un palo a un nio y le fractura un brazo, o si un adulto viola a una menor, no tenemos dificultades en nombrar esos hechos como maltrato y condenarlos. Es en las situaciones menos claras, o aparentemente menos graves, cuando no sabemos qu hacer o cmo intervenir. El maltrato infantil constituye un importante problema peditrico y social. La diversidad de definiciones y de poblaciones estudiadas, y tambin el subdiagnstico, hacen que sea difcil comparar estudios y obtener una cifra certera del maltrato infantil. La UNICEF define la situacin de un menor vctima de maltrato y abandono como aquella conformada por nios y jvenes menores de 18 aos que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o emocional, ya sea en el grupo familiar o en instituciones sociales. Puede ser ejecutado por

omisin, supresin o trasgresin de los derechos individuales y colectivos, pudiendo existir el abandono completo o parcial. El Ministerio de Salud de Chile indica que maltrato infantil es la agresin fsica, emocional o sexual en contra de un nio menor de 18 aos o la falta de proporcionar los cuidados necesarios para la expresin de su potencial de crecimiento y desarrollo, contando con los elementos mnimos para ello, que excedan los lmites culturalmente aceptables para esa comunidad o que transgrede el respeto de los derechos humanos (1991). Agrega adems que la violencia intrafamiliar y el maltrato constituyen una forma de abuso de poder. El 2000, la UNICEF realiz un estudio en Chile en 1.525 alumnos de 8 Ao Bsico de colegios municipalizados, particulares y particulares subvencionados de distintas regiones, encontrando que un 53,9% de ellos refera haber sufrido violencia fsica y un 19,7% violencia psicolgica. Este estudio revel que la madre era quien ejerca ms violencia fsica, lo que se segn se cree se debera al mayor tiempo que sta pasa con sus hijos. El tipo de violencia psicolgica ms frecuente es insultar y no hablar por largos periodos, y las agresiones con objetos contundentes son la forma ms comn de violencia fsica grave. Otros estudios muestran al padre como el que ejercera la violencia ms severa. En ambos casos, el otro padre suele saber y confirmar al castigador en su conducta abusiva. (Joshi , Daniolos, 2006)

B. Factores de Riesgo
El riesgo es mayor para aquellos nios y nias que sufren problemas fsicos crnicos, malformaciones, trastornos conductuales y trastornos generalizados del desarrollo que los hacen ms demandantes de los adultos a cargo. Otro grupo de riesgo son los hijos e hijas que no fueron deseados, o cuyas madres se embarazaron para satisfacer sus propios vacos emocionales. Ello hace muy difcil que se pueda responder adecuadamente a las enormes exigencias que impone la crianza y lleva a que conductas demandantes normales de los hijos, sean vistas como falta de cooperacin, maldad o agresin. Esto despierta sentimientos de agobio, impotencia e ira en los padres, que agreden o abandonan a sus hijos/as (lvarez, 2000). Por otro lado, varios estudios sealan que la presencia de psicopatologa en un cui ador es un factor de riesgo para la ocurrencia de maltrato. Un hallazgo muy frecuente en estas familias es que uno o ambos padres hayan sido fsica, psicolgica o sexualmente abusados en su infancia. A pesar de que un tercio de ellos declara que no usara jams la violencia, recurre a sta en el caso de verse sobrepasado. Por lo

mismo, resulta fcil entender que no cuenten con una red de apoyo en su familia de origen, y que desconfen de las instituciones y redes sociales. Otro facilitador de agresividad son el uso de alcohol y drogas, principalmente la pasta base y cocana. Ninguno de los factores aqu mencionados basta para explicar el maltrato, sin embargo la asociacin del conjunto de ellos hace ms probable su ocurrencia (lvarez, 2000).

C. Prevencin
Una importantsima tarea en la prevencin del maltrato es el proceso de apego que se establece entre el nio/a y sus cuidadores, el que se inicia antes del nacimiento de ste. Diversas investigaciones sealan que la calidad del afecto y cuidados que recibir el futuro hijo, depender en gran medida del deseo de tenerlo, o de la capacidad de asumir la maternidad y paternidad durante el embarazo. Asimismo, cuando la guagua nazca, todo lo que favorezca un tiempo de interaccin de calidad entre padres e hijo, proteger ante el maltrato. Por el contrario, largas ausencias (fsicas o emocionales) o contactos breves y ansiosos de los cuidadores, favorecern un distanciamiento de esta relacin incipiente y propiciarn la emergencia del maltrato. (lvarez, 2000)

D. Anlisis Contextual
El anlisis contextual se refiere a la circunstancia especfica en que se produjo el maltrato. Cada situacin debe ser examinada como un caso nico, teniendo en cuenta que el anlisis es muy complejo, ya que comprende desde definir si se trata un caso de maltrato hasta la toma de decisiones, sean judiciales o teraputicas. Un elemento importante a considerar es el factor cultural. En muchas sociedades se considera normal disciplinar a los nios y nias incluyendo el castigo fsico (Glaser, 1997). Si nos guiamos por el alto ndice de golpes admitido por los padres chilenos para corregir a sus hijos, la prevalencia del maltrato fsico sera altsima en nuestro pas (Larrain, 1993). Sin embargo, cabe preguntarse: el castigo fsico es una forma de disciplina o constituye maltrato? sta es una de las interrogantes difciles que plantea el anlisis contextual de un determinado caso. Otro aspecto importante a explorar es el contexto social. Es necesario conocer la estructura familiar, las redes sociales con las que se cuenta y la disponibilidad para realizar un trabajo que proteja al nio/a y repare el dao causado por el maltrato.

En una oportunidad atendimos a una familia formada por un nio de 1 ao 8 meses de edad y su madre, de 16 aos. El nio haba sufrido maltrato fsico grave a manos del conviviente de la madre, que le haba provocado una fractura de fmur. Este hombre fue denunciado a la justicia. La madre y el nio iniciaron entonces un peregrinaje por las casas de distintos familiares. La totalidad de ellos deca que la madre era una muchacha rebelde y promiscua, motivo por el cual la aceptaban en sus casas durante unos das y luego la echaban. Por su parte, la madre afirmaba no tener inters alguno en realizar una terapia. En este caso, la persona que haba realizado el maltrato ya no viva con la vctima, pero la situacin del nio era muy precaria, vagabundeando junto a su madre adolescente de un hogar a otro. Si no se hubiera realizado un anlisis completo y acabado de este caso, se podra haber considerado que el nio estaba protegido por el solo hecho de estar alejado del agresor.

E. Violencia
Una de las dificultades que se encuentra al trabajar en el tema del maltrato, es que as como es difcil definirlo, tambin es difcil conocer la magnitud del problema. En Chile, entre el 75% al 80% de los casos de abuso sexual no son denunciados a las autoridades (Oxman, datos de 1987 a 1991). La violencia, definida como un fenmeno interaccional, tiene dos variantes: la violencia-agresin y la violencia-castigo. La violencia-agresin se presenta entre personas vinculadas en una relacin de tipo simtrica o igualitaria y se manifiesta como un intercambio de golpes. En este tipo de situacin poco importa que uno de los participantes sea ms fuerte fsicamente que el otro, ya que la verdadera confrontacin se realiza a nivel existencial. Quien domina en lo corporal puede no dominar en el aspecto psicolgico. Los participantes tienen conciencia de esta violencia bidireccional, recproca y pblica. Si la violencia se produce entre un adulto y un nio/a, a pesar que ste, ms dbil, recibe los golpes, no se amilana y mantiene su actitud oposicionista. Se enfrenta al otro y ste lo reconoce como a un igual. Se borra la diferencia jerrquica y el adulto baja a la posicin del nio/a o bien el nio/a sube a la del adulto. Los casos de violencia-agresin pueden adoptar formas de distinta gravedad y la consulta suele ser directa por el sufrimiento que experimentan las personas involucradas. Aqu la gravedad estar dada por la intensidad de los sntomas o por la reiteracin de la situacin violenta. En la violencia-castigo existe una relacin complementaria entre los participantes. La violencia se manifiesta como castigos, tortura, humillaciones y abandono. Uno de los participantes se siente superior al otro y se arroga el

derecho de hacer sufrir al que considera inferior. Y, por su parte, el que est en posicin inferior, considera que merece el castigo y que debe recibirlo sin rebelarse. Como sta es una relacin desigual, la violencia es unidireccional y secreta. En los casos en que este tipo de violencia se da entre un adulto y un nio/a, adopta la forma de abusos, privaciones, indignidades, carencia de cuidados y afectos. La clasificacin de Perrone (1997) permite distinguir a la violencia-castigo que se da en una relacin complementaria y secreta, como una forma que siempre es grave. Estos son los casos que nunca se consultan en forma directa. Llegan a los centros especializados por sospecha de la situacin o por consultas indirectas.

II.

CARACTERSTICAS

A continuacin, presentaremos algunos indicadores a considerar para evaluar la gravedad de una situacin de maltrato: 1. La edad del nio/a. A menor edad, mayor es la gravedad del caso. Si el nio/a es un lactante o un preescolar, se encuentra en una situacin de mxima vulnerabilidad frente a cualquier situacin relacional desfavorable. 2. La vulnerabilidad del nio/a. Los nios/as con limitaciones fsicas o intelectuales estn en inferioridad de condiciones frente a un adulto agresor. No pueden defenderse o no son capaces de hacerlo. Otro tipo de vulnerabilidad se produce en los nios/as abandonados, hurfanos, maltratados anteriormente, que no cuentan con figuras protectoras a las cuales recurrir. Los agresores conocen esta situacin y pueden aprovecharse de ella. 3. El ocultamiento de la situacin abusiva. El nio/a est impedido de relatar lo que le ocurre por amenazas o por temor a perder algn privilegio o favor. El secreto facilita la posicin del agresor de no reconocer la situacin abusiva. Si el nio/a habla, el adulto puede negar, minimizar, descalificar la situacin o desviar la atencin. 4. La ausencia de una figura protectora. Con frecuencia la figura que podra proteger al nio/a es a su vez una persona maltratada y sojuzgada, incapaz de defenderlo. Otras veces est silenciada por temor a perder su familia, su hogar, sus otros hijos. En otras ocasiones est tan abocada a solucionar sus problemas que no es capaz de mirar lo que le ocurre a sus hijos. Una de las peores situaciones se da cuando el agresor y la persona que cuida o protege al nio/a es la misma persona. El nio/a queda solo con su problema, sin poder recurrir a otro adulto en busca de proteccin y con la amenaza de perderlo todo si habla. 5. Patologa del agresor. Slo un pequeo porcentaje de las personas que maltratan han sido diagnosticadas como enfermas psiquitricas. La existencia de abuso de alcohol y sustancias agrava cualquier situacin

de maltrato. Muchos agresores se excusan de sus acciones diciendo que estaban bajo la influencia de..., con lo cual no asumen la responsabilidad que les cabe en la situacin abusiva en la que han participado.

A. Manifestaciones Clnicas
Se debe considerar la posibilidad de maltrato fsico en todo nio o nia que presenta una lesin. El clnico debe realizar una anamnesis y examen fsico completo y detallado, incluyendo la documentacin de las lesiones mediante fotografas, estudios radiolgicos y de laboratorio. Indican un posible maltrato factores como la falta de explicacin razonable para la lesin; contradicciones, cambios y vaguedad en las explicaciones; preocupacin excesiva o insuficiente de los padres; retraso en la bsqueda de atencin mdica; y la atribucin de la responsabilidad de la lesin a un hermano o al propio nio/a maltratado. Si bien no existe ningn hallazgo clnico o procedimiento diagnstico que pueda confirmar el maltrato, las observaciones en el comportamiento del nio/a y los hallazgos en la exploracin clnica pueden sealar que la lesin no es accidental.

Observaciones en el comportamiento
Son indicaciones de maltrato infantil conductas donde el nio o nia maltratado se muestra excesivamente temeroso y dcil, desconfiado o cauteloso, recela contacto fsico, no puede ser consolado de ninguna manera, permanece alerta respecto al peligro e intenta cumplir los requerimientos del padre mediante una inversin de roles, y muestra temor a volver a casa.

Hallazgos fsicos
Lesiones cutneas, como hematomas y laceraciones con forma de algn objeto, o mltiples hematomas en reas del cuerpo en que difcilmente se produciran durante un juego (parte superior del brazo o en la parte interna de los muslos) y mordeduras. Quemaduras con distribucin en forma de guante y calcetn, sugestivas de inmersin en agua hirviendo, quemaduras en perineo, quemaduras con formas de objetos reconocibles (plancha) o causadas por cigarrillos, y especialmente quemaduras mltiples en distintas fases de curacin. Traumatismos craneales, fracturas craneales complejas con hemorragia intracraneal, hemorragia retiniana, lesiones oculares bilaterales,

traumatismo dentario, prdida traumtica del pelo con hematomas en cuero cabelludo. Lesiones en los odos, lesiones por retorcimiento del lbulo de la oreja y rotura de tmpanos. Lesiones esquelticas, fracturas costales posteriores, mltiples fracturas en diferentes estadios de curacin, fracturas en metstasis de huesos largos en lactantes, fracturas en espiral, fracturas en fmur en nio/a que an no camina. Lesiones abdominales, hematomas, laceracin o hemorragia heptica, hematoma o perforacin duodenal. Lesiones anogenitales, laceraciones, cicatrices, hematomas en genitales, dilatacin o cicatriz anal. Lesiones torcicas, contusin pulmonar, neumotrax, derrame pleural y lesiones traqueobronquiales.

En lactantes y nios y nias que empiezan a caminar puede observarse el sndrome de nio sacudido en latigazo, que describe un conjunto de hallazgos clnicos como hemorragia retiniana, subdural o subaracnoidea, con escaso o ausente traumatismo craneano externo. Los traumatismos craneoenceflicos son la causa principal de muerte infantil por causas traumticas, as como de fallecimiento por maltrato del nio/a. Los cuadros no mortales de sacudimiento pueden inducir problemas de alimentacin, vmitos, letargo e irritabilidad. Se describe que de aquellos nios/as que han sufrido zarandeo fsico con alteracin del grado de conciencia, un tercio muestra buena evolucin, otro tercio sufre problemas fsicos o mentales permanentes, y el tercio restante fallece debido a las lesiones.

Evaluacin
La anamnesis y el examen fsico deben ser detallados. Es clave documentar todas las lesiones, mediante fotografas de las lesiones cutneas y la documentacin radiolgica de las lesiones esquelticas. Estas pueden constituir la mejor fuente inicial de prueba ante la sospecha de maltrato. En nios y nias menores de dos aos de edad, con hematomas o fracturas sospechosas, est indicado el estudio radiolgico completo para identificar fracturas recientes y antiguas. En menores de cinco aos se debe realizar gammagrafa sea. Los estudios pueden complementarse con resonancia magntica, ecografa y tomografa computarizada. Las tcnicas radiolgicas no slo permiten identificar la intensidad de las lesiones ante la sospecha de

maltrato, sino tambin descartar otros hallazgos radiolgicos que puedan indicar diagnsticos alternativos.

Seales emocionales y de comportamiento que pueden indicar maltrato infantil:

Angustia marcada ante el llanto de otros nios/as, Agresividad y negativismo, Miedo a ir a casa o a la escuela Miedo a los padres o a los adultos Excesiva movilidad Quietud excesiva Hbitos desordenados Tartamudeo Comerse las uas Tics Hipocondras, miedo o fobias Falta de actividad exploratoria Rechazo a recibir ayuda Intentos de suicidio

III.

CONSECUENCIAS EVOLUTIVO

EN

EL

DESARROLLO

El impacto de la violencia y los malos tratos depender de la intensidad del maltrato, su frecuencia, la etapaevolutiva y nivel cognitivo del menor, presencia de figuras afectivas secundarias o sustitutas, y la disponibilidad y eficiencia de las redes de apoyo externo. En el plano psicolgico, las manifestaciones pueden darse en forma concomitante al maltrato o a largo plazo, incluso despus que ste se haya suspendido. Es importante destacar que mientras ms grave es el maltrato, mayor es su secreto, lo que dificulta que se consulte por l. Puesto que el maltrato fsico genera graves consecuencias en los nios/as y adolescentes. No slo puede generar lesiones fsicas, sino una alteracin en todas las reas del desarrollo del nio. Las consecuencias descritas a corto y mediano plazo son alteraciones cognitivas, en el desarrollo social y emocional, en la conducta e incluso alteraciones neuroendocrinas e inmunolgicas. Estos nios/as y jvenes

obtienen menor puntaje en los test cognitivos, muestran menores habilidades de aprendizaje, poseen una alta incidencia de retraso y alteraciones del lenguaje y tienen menor rendimiento escolar. Rutter plantea que en las familias maltratadoras hay escasa reciprocidad afectiva, interaccin en el lenguaje e intercambio ldico, adems de diferencias jerrquicas muy marcadas. El estilo de comunicacin abusiva altera la capacidad mentalizadora del menor y elabora una imagen de s mismo como no querible. Es frecuente que interiorice al cuerpo como merecedor de castigo, no de gratificaciones, se distancie de l, somatice o se autoagreda.

A. Socializacin
El estilo de sociabilizacin en condiciones de maltrato incide en el modo de vincularse con otros y en el desarrollo de la autonoma. Cuando el maltrato se da a partir de los primeros aos, es frecuente que los menores establezcan vnculos inseguros con sus cuidadores y se muestren inhibidos socialmente. En los casos en que se identifican con el agresor, tienden a relacionarse de manera hostil y a ejercer dinmicas de poder. El maltrato psicolgico lleva a sentimientos de inferioridad del nio/a, lo que sumado a un estrs crnico, puede conducir a un sndrome depresivo (Espinoza, 2006). Las alteraciones conductuales comprenden desde la inhibicin de la conducta prosocial hasta la conducta agresiva. Hay al menos tres teras que intentan explicar este fenmeno: 1) Teora del doble vnculo: Se agrede lo que se ama. 2) Teora de identificacin con el agresor: Las conductas agresivas dan la sensacin de poder y control, de acuerdo a estereotipos culturales de fuerza y dominacin. 3) Teora del aprendizaje social: El modo agresivo de enfrentar conflictos es imitado del adulto. Las consecuencias a largo plazo se manifiestan principalmente en trastornos ansioso- depresivos, dificultad en el control de impulsos (como trastorno de conducta) y obstculos para relacionarse con otros. En adultos que sufrieron maltrato en su infancia es frecuente encontrar trastornos de personalidad, tendencia a la autoagresin y sumisin. Esto lleva a que muchos nios y nias maltratados se re-expongan a malos tratos en la vida conyugal (Espinoza, 2006).

B. Efectos a corto, mediano y largo plazo

Los nios y nias que han sido vctima de maltrato tienden a presentar los siguientes trastornos: Alteracin en el desarrollo emocional: Disregulacin afectiva, incapacidad de articular sus emociones, labilidad emocional, menor capacidad para reconocer el dolor propio y el de los dems. Carecen de empata, tienen menor capacidad para discriminar los estados emocinales de los otros, son menos capaces de comprender los roles sociales, y tienen menor capacidad de disfrute o placer. Pueden presentar sentimiento de inferioridad o de inadecuacin. El estrs crnico progresivamente se transforma en humor depresivo. Alteracin del desarrollo social: Desarrollan patrones de dependencia a partir de vnculos precoces de carcter inseguro, desorganizado y atpico. Pueden presentar diversos grados de inhibicin social y de percepcin de incapacidad. Algunos pueden manifestarse hostiles en su relacin con otros y se valorizan a s mismos en la medida que establezcan relaciones de poder con ellos. Alteraciones conductuales: Expresan alteracin en sus relaciones con los pares, con incremento de la agresividad e impulsividad o retraimiento social, cambio inexplicado de la conducta, comportamiento perturbador y agresivo. Tienden a ser ms rechazados y menos populares que sus compaeros, pueden presentar comportamientos como balanceo, darse golpes en la cabeza y automutilacin. Tienen mayor tendencia al abuso de sustancias. Se describe comportamiento delictivo violento durante adolescencia y hacia la adultez. Alteraciones cognitivas: Escasa reciprocidad afectiva, pobre interaccin en el lenguaje, limitado intercambio ldico, marcadas diferencias jerrquicas o de poder. Presentan menor capacidad de expresar sus sentimientos mediante palabras, dificultad para mentalizar sus necesidades y problemas, incapacidad para nominar situaciones y expresar verbalmente nociones de autoconcepto y visin del mundo, dficit de expresin y elevacin condicionada del umbral del dolor. Manifiestan alteraciones cognitivas y de rendimiento escolar, retraso del lenguaje, alteracin de la memoria, puntuaciones ms bajas en el coeficiente intelectual, en habilidades de aprendizaje y logros escolares, y mayor incidencia de repitencia escolar. Tienen una imagen distorsionada de s mismos, se perturba su imagen corporal y vivencia del cuerpo, su cuerpo es merecedor de castigo y no de gratificacin. Los nios y nias maltratados expresan adems excitacin, respuesta de sobresalto, hipersensibilidad, irritabilidad, disminucin de la eficacia del sueo, pesadillas nocturnas, vigilancia excesiva, paranoia, menor capacidad de juicio, distorsin de realidad, reacciones disociativas con prdida de conexin respecto al mundo externo y uso de mecanismo de defensa como despersonalizacin, desrealizacin, entumecimiento, y en casos extremos catatona. Pueden manifestar regresin disociativa, sintomatologa psictica breve y episodios micropsicticos.

Mayor prevalencia de trastornos neuropsiquitricos: Entre stos se encuentran la depresin, trastorno disocial, trastorno disociativo, trastorno del desarrollo, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), trastorno por comportamiento perturbador (trastorno disocial o TND), trastorno por estrs pos traumtico (TEPT), agorafobia, trastorno de ansiedad excesiva y abuso de sustancias. Se han descrito dos categoras de trauma: tipo I y tipo II. El tipo I da lugar a los sntomas tpicos del trastorno por estrs postraumtico tras un nico episodio traumtico sbito. El tipo II es el resultado de la exposicin repetida y a largo plazo del trauma. Gatilla diferentes mecanismos de afrontamiento, como la negacin y disociacin. Puede haber un retraso en el inicio de la sintomatologa del TEPT hasta que la situacin traumtica haya finalizado. Alteraciones neuroendocrinas e inmunolgicas: El estrs agudo y crnico produce alteraciones, aumenta los niveles de catecolaminas, disminuye la activacin de serotonina, produce disregulacin del sistema Gaba tipo A inhibitorio, aumenta la actividad del sistema opioide endgeno y la secrecin de hormonas TRH y TSH, disminuye la secrecin de hormona de crecimiento (GH), aumenta la secrecin de CRH, ACTH y glucocorticoides, lo que reduce la secrecin de GnRH, LH y FSH; y finalmente se altera el sistema inmune en consecuencia del estrs y del sistema simptico.
Efectos a largo plazo: En las etapas evolutivas posteriores se pueden observar

desrdenes emocionales del espectro ansioso-depresivo y del control de impulsos y dificultad de relacin con otros. En adultos que han tenido experiencias tempranas de maltrato pueden presentarse desrdenes emocionales en el espectro neurtico y trastornos de personalidad, incluyendo aquellos de base orgnica. Puede manifestarse la tendencia a la autoagresin, automutilacin, intentos de suicidio y mayor probabilidad de conductas de riesgo, incluyendo aquellas de riesgo sexual. Tambin puede expresarse tendencia a la sumisin y sentimiento de culpa, reexposicin a malos tratos como violencia conyugal, convertirse en agresores de sus hijos o parejas, conductas delictivas y consumo de sustancias adictivas. El maltrato suele ser suficiente para conformar a un individuo muy violento!

C. Disciplina sin violencia

Cuando se habla de no recurrir a la violencia, algunos padres se preguntan cmo corregir entonces conductas equivocadas en sus hijos si no se les castiga fsicamente. Por ejemplo: cmo hacerlo cuando el nio/a no obedece por la buena? Respondiendo a esta inquietud, a continuacin nos referiremos a cmo ensear disciplina sin golpes y las incomparables ventajas en el desarrollo infantil.

Lo primero es acordarse que el menor est creciendo y aprendiendo lo que es correcto. Si an no lo sabe, es porque como adultos no hemos podido enserselo adecuadamente, por lo tanto los nios/as no so n malos ni culpables. Existen medidas simples que pueden ayudar a prevenir conductas de maltrato y que conviene trabajar con los padres. Es importante revisar con el cuidador las emociones que ste tiene previo a que ocurra el maltrato y que aprenda a identificar situaciones de riesgo. Por ejemplo: si se siente sobrepasado, muy enojado o cree que puede perder el control y pegarle a su hijo, se le puede aconsejar que salga un momento de la habitacin, realice alguna actividad que lo distraiga o llame a un amigo por telfono y vuelva slo cuando se sienta ms tranquilo. El castigo fsico reafirma la idea de que la violencia puede ser la solucin a los problemas y contina el crculo de la violencia familiar. Quien en su niez recibe golpes, de adulto repite lo aprendido y a la vez ensea a sus hijos lo mismo. Di Lillo "afirma que las madres que sufrieron situaciones de violencia en la niez tienen dificultades para establecer lmites intergeneracionales claros con sus hijos, pueden ser ms permisivas o bien ms inclinadas a utilizar disciplina fsica dura " (Di Lillo, 2003). La situacin de escasos lmites y violencia para ejercer control puede perpetuarse de una generacin a otra (Papp, 1996). El nio/a aprende a ser violento y adems que se puede agredir al ms dbil. Est demostrado que el castigo fsico paraliza por el miedo o vuelve ms rebelde a la persona, pero NO educa. El mensaje que se da al nio/a es lo que no debe hacer, pero no se le ensea cmo hacerlo bien. Est comprobado que es ms eficiente estimular las conductas adecuadas que sancionar las inadecuadas. Si se reta o castiga ms de lo que se valida o felicita, no se est educando apropiadamente. Adems es poco probable que as se logre que el nio/a o adolescente mejore su conducta o actitud. Hay que dedicar o invertir tiempo en pasarlo bien con el hijo, si existe una relacin cercana es ms fcil que las correcciones tengan efecto.

Todo o Nada
Un error frecuente que cometen los padres es que oscilan entre el todo o nada: parten corrigiendo todo y cuando se agotan deciden que el nio/a haga lo que quiera. Corregir todo no slo cansa, si no que no es efectivo, ya que el nio/a no logra retener todo lo que debe hacer distinto. Adems, cuando ya est castigado le da lo

mismo recibir otro reto o castigo. Conviene que los cuidadores focalicen su atencin y energa en ensearle lo que es realmente importante, dejando pasar los errores ms pequeos. Como se seal anteriormente, se logra ms enseando la conducta adecuada que golpeando o castigando. En esto los padres son los principales ejemplos: los nios y nias aprenden mucho ms mirando lo que hacen sus padres que lo que se les dice. Si se decide castigar por una conducta incorrecta relevante, se debe hacerlo de manera adecuada. El castigo debe ser acorde a la etapa de desarrollo del menor. Mientras ms pequeo sea ste, ms importante es que el castigo ocurra inmediatamente despus del error cometido; si no es as, el nio/a ya no es capaz de relacionar lo ocurrido con el castigo y lo vive como sumamente injusto. Por otra parte, es fundamental que los castigos sean cumplibles, por ejemplo prohibir ver televisin por tres meses es improbable que se cumpla. Adems, con castigos tan largos el nio/a se adapta a su condicin de castigado, por lo que la sancin deja de ser efectiva. Los padres (o personas que ejerzan el rol parental, como abuelas que vivan en la casa) deben estar de acuerdo y actuar en bloque. El castigo no cumple su objetivo si el pap o mam lo suspende.

Con qu castigar
Muchos padres se preguntan con qu castigar. Prohibirle al nio/a que vaya a eventos sociales? A sus clases de ftbol? Lo que se sugiere es que cuando sea posible, el menor corrija lo que hizo mal. Por ejemplo, si rompi con intencin el juego del hermano, que lo repare o trabaje en tareas domsticas (por ejemplo, lavando el auto) para poder comprar el objeto daado y devolverlo. Cuando el nio/aa es muy pequeo como para comprender una explicacin verbal, se puede recurrir a aislarlo por un tiempo, pero esto de ninguna manera se refiere a encerrarlo en una habitacin, sino simplemente a sacarlo, con buenas maneras, del lugar donde estaba, no por ms de un minuto por ao de edad del nio/a. Cuando es mayor puede privrsele durante un tiempo de alguna actividad que le guste hacer, como tiempo de pantalla (juegos de consola, computador, televisin) etc. La sancin es para corregir y no para humillar. Tampoco se recomienda restringirle actividades que lo estimulan en su desarrollo, por ejemplo actividades deportivas, escolares, cumpleaos, etc. Es importante recordar que la manera de educar cambia con la edad del menor. Si es preescolar habr que repetirle muchas veces algo para que lo introduzca a su

repertorio. Si es adolescente, es til diferenciar lo que es transable de lo que no lo es. Un ejemplo de lo primero podra ser el horario de llegada de una fiesta, y de lo segundo, el consumo de drogas. En lo que es transable, se aconseja invitar al adolescente a compartir su punto de vista del problema y plantear soluciones, as muchas veces se pueden establecer acuerdos. De esta manera se obtendr mayor xito en que cumpla lo acordado, adems de fortalecer su autonoma y responsabilidad. La funcin del castigo o reto no es descargar la ira de los padres, sino educar. Somos parte de una cultura que fcilmente confunde autoridad con abuso de poder y respeto con temor, siendo que es justamente al revs. Posee autoridad quien ayuda a otro y esto a su vez le confiere respeto, que es reconocer al otro como un otro legtimo (lvarez 2000).

IV. CMO ABORDAR LOS CASOS

Con frecuencia nos encontramos situaciones en los casos de maltrato: frente a dos

1. En primer lugar se ubican los casos de sospecha de maltrato, en los cuales la situacin no es clara. Alguien, sea de la familia o de la red profesional que rodea al nio/a, comienza a sospechar que algo ocurre. Pueden existir indicadores directos o indirectos, que son los que alertan en estos casos. Aqu la accin a emprender es la investigacin. 2. En segundo lugar, podemos encontrarnos frente a un caso en el que el maltrato ha sido confirmado. La accin a emprender, entonces, es judicial y/o teraputica. En casos de sospecha o evidencia de maltrato hay que trabajar en red, lo que significa que es necesario ponerse en contacto con los otros profesionales relacionados con el nio/a: en el consultorio, el servicio social, la escuela o en el jardn de infantes. Si se puede, es aconsejable revisar las fichas de estos establecimientos, lo que aportar antecedentes a la investigacin que permitirn confirmar o descartar una sospecha existente. En los casos de sospecha es importante actuar rpido, para no alertar a las personas involucradas que podran silenciar al nio/a, y para no prolongar una situacin abusiva extremadamente peligrosa. En los nios y nias pequeos, el riesgo puede ser vital. Se requiere del trabajo conjunto con los profesionales comprometidos en un caso en particular, por ejemplo, para mantener a un nio/a hospitalizado, mientras se lleva a cabo la investigacin.

En los casos de sospecha de maltrato o abuso infantil, en los que el nio/a no puede o no quiere hablar sobre lo que le ocurre, se puede trabajar indirectamente con juegos, dibujos y tests proyectivos. El uso de los llamados muecos anatmicos se ha cuestionado en la investigacin de abuso sexual (M. Soto, 1998) En una oportunidad, el pediatra de un consultorio examin a un nio que haba sufrido una fractura de crneo y presentaba una epilepsia secundaria a este traumatismo. En ese consultorio las fichas de los pacientes se colocaban en carpetas familiares. Al recorrer la ficha, el pediatra descubri que el hermano mayor de ese nio, dos aos antes, haba presentado una fractura de crneo y tambin padeca una epilepsia secundaria. Este inslito hecho, que pareca estar ms all de una desgraciada coincidencia, condujo a una investigacin por parte de la asistente social, que arroj datos importantes que confirmaban el maltrato infantil.

A. Indicadores Directos e Indirectos

Como ya hemos sealado, existen indicadores directos e indirectos de maltrato y abuso. Los indicadores directos son aquellos que nos orientan claramente hacia la existencia de una situacin de maltrato o abuso; admiten un escaso margen de dudas. En tanto, la sospecha de la existencia de una situacin abusiva requiere un proceso de investigacin (Furniss, 1991). Como tal, implica discrecin. Es necesario recopilar datos de la manera ms fidedigna posible. stos se obtienen, por una parte, del relato del nio/a y deben grabarse o transcribirse en la forma ms exacta posible, y por otra parte, de la descripcin cuidadosa de las lesiones existentes o de cualquier tipo de conducta que haya motivado la sospecha. Uno de los indicadores ms claros es el relato del nio/a; es importante que hable, diga qu le est ocurriendo, y d detalles que significan que slo l ha tenido acceso a esta informacin. Por lo general, los nios y nias refieren estas situaciones a una persona de su confianza (Furniss, 1991). Es importante registrar las palabras exactas con las que el nio/a dio cuenta de lo ocurrido. Los detalles que entregue y cmo los cuente son de mxima importancia, pues permiten descartar la idea de que est siendo manipulado para inculpar a una persona en particular (McFarlane, 1986). En cuanto a los indicadores sugeridos por las lesiones, como ya hemos visto algunas de ellas son muy caractersticas y apuntan directamente a una situacin de maltrato. En el abuso sexual, que trataremos en profundidad en este documento, los indicadores directos seran las lesiones vaginales o anales, las enfermedades de transmisin sexual y los embarazos en nias que no tuvieron experiencias sexuales previas.

En los casos de negligencia tambin hay indicadores directos. stos podran ser la desnutricin y la falta de higiene o de cuidados en situaciones en que no falta la comida ni limitaciones para que el nio/a est en buenas condiciones. Ante los indicadores directos, an cuando el nio/a sea muy pequeo y no pueda hablar, o bien cuando la vctima niegue o minimice la situacin de la que es objeto, el profesional tiene pocas dudas de que est frente a un caso de maltrato. Pero como ya hemos visto, los indicadores indirectos, de naturaleza fsica y psicolgica, s ofrecen dudas. Por lo general hay un conjunto de elementos que hace surgir la sospecha en el observador y, al mismo tiempo, temer que frente a una pregunta que sugiera maltrato, ste sea negado. Hay lesiones fsicas sugerentes, pero que tambin pueden ser causadas por accidente. Posiblemente los elementos que inducen la sospecha son la distribucin, la repeticin del accidente y la presencia de equimosis en distintas etapas de evolucin. Hay lesiones que podran ser habituales en un nio/a, pero que tienen una explicacin confusa o contradictoria por parte de sus padres o cuidadores. Por ejemplo, cuando el mdico le dice a una pareja de padres que su hijita de 1 ao y 4 meses tiene una fractura de crneo, se miran incrdulos y uno pregunta al otro: Se te cay a ti? A m no! Entre los indicadores indirectos de maltrato o abuso estn los cambios de conducta de los nios/as, que pasan de ser alegres y despreocupados a nios/as tristes, sin causas aparentes que lo expliquen. Otros que quieren huir de sus casas o dicen que son poseedores de secretos que no pueden contar. En lo que atae a las familias, ponen sobre aviso al profesional indicadores como la discrepancia entre la historia que los padres o cuidadores relatan y el tipo de lesin observada en el nio/a, la demora en consultar, la historia de accidentes repetidos, la presencia de otros nios/as maltratados o abusados sexualmente en la familia, y el saber que el abusador o agresor, que ya no vive con la familia, ha vuelto a contactarse con ella. La falta de figuras protectoras, el hecho de ser abandonado, estar en un hogar de menores, o alejado de su familia por cualquier motivo, coloca a algunos nios/as en situaciones de especial vulnerabilidad. Muchas veces sus dibujos o composiciones escolares alertan a los profesores. Un nio dibujaba rboles, con ramas que tenan forma de penes erectos, lo cual provoc alarma en su profesora. En ocasiones, lo que despierta la sospecha del profesional es un conjunto de hechos, que aislados unos de otros no tendran mayor significacin, pero que, vistos en el contexto, sugieren la sospecha de maltrato, en cualquiera de sus formas.

B. La Proteccin del Nio/a

Todos los elementos que despiertan sospecha requieren de una investigacin para descartar o confirmar una situacin de maltrato o abuso. Si la investigacin arroja elementos suficientes que permitan confirmar una sospecha, se debe abrir este tema al grupo familiar. El objeto de esta accin es lograr la proteccin del nio/a. Protegerlo significa asegurarse de que el maltrato se detiene y que el menor queda separado del agresor. En la prctica implica que el agresor sale de la casa del nio/a, o el nio/a es quien se aleja del grupo familiar. No puede haber proteccin del nio/a si se mantiene el contacto con el agresor (Bentovim, 1997). Una nia de 12 aos, que haba sido abusada sexualmente por el padrastro, fue enviada a vivir a casa de la abuela. La madre no interpuso demanda alguna y el padrastro sigui viviendo con ella. Cuando la nia visitaba a su madre los fines de semana, el padrastro volva a acosarla. Situaciones como stas son extremadamente frecuentes. Si la familia no est dispuesta a realizar medidas efectivas para que el nio/a se sienta seguro y protegido, se debe recurrir a las acciones legales que cumplan este objetivo.

C. Confirmacin de la sospecha de Maltrato

Desgraciadamente, en un tercio de los casos, a pesar de los esfuerzos realizados para aclarar sospecha de maltrato, sta persiste sin confirmarse ni descartarse (Furniss, 1991). En dichas situaciones la recomendacin es mantener el caso abierto, conservando algn vnculo con la familia, lo que permitir mantener la relacin de confianza con la vctima, quien podr recurrir al profesional en el caso de sentirse en mejores condiciones para hablar. Mientras tanto se podrn recopilar otros datos, a travs de la vigilancia sobre esa familia en particular. Se debe alertar entonces a la red profesional: al consultorio, al servicio social y a la escuela del menor. En una oportunidad lleg a la consulta una nia de 11 aos, derivada por el mdico que la atenda. A pesar de estar en control por infecciones respiratorias repetidas desde que era pequea, esta nia presentaba verdaderas crisis de pnico cuando tena que desvestirse y ser examinada. A esto se sum un comentario de la nia en el sentido de que ya no quera vivir. La familia viva en

un estado de constante tensin a causa del abuso de alcohol y drogas del padre. Finalmente, la madre le cont al mdico que la nia se haba ido a vivir un mes a casa de unos tos donde haba florecido, recuperando su alegra. El mdico sospech que poda estar frente a un caso de abuso sexual y deriv a la nia al servicio de ginecologa para que fuera examinada. No se encontraron lesiones, pero el fantasma del abuso subsista. Se realizaron varias entrevistas con la nia a solas, con ella y su madre, y con ella y su ta. La nia explicaba su malestar diciendo que viva muy afectada por las peleas de sus padres y atribua su temor a ser examinada a que era muy vergonzosa. No fue posible adelantar en el sentido de confirmar o descartar la sospecha de abuso. An permanece en contacto con el Centro a travs de entrevistas de seguimiento para conocer cmo se encuentra.

V.

TIPOS DE TERAPIA

En los casos de maltrato en que hay una situacin abierta, en una relacin considerada por sus participantes como igualitaria o simtrica, se puede trabajar con el grupo familiar y con las redes sociales involucradas. stos seran los casos en los que hay maltrato fsico en contra de nios/as mayores, agresin psicolgica y ciertos grados de negligencia, en los cuales las vctimas pueden hablar de lo que les est pasando e incluso adoptar una actitud desafiante frente el agresor. La violencia-agresin es abierta y pblica (Perrone, 1997). Y aunque los actores de la violencia tengan diferentes edades, sexo o contextura fsica, la relacin que predomina entre ellos es simtrica. Los participantes en este tipo de interaccin sienten que se enfrentan de igual a igual, que pueden responder a los gritos, insultos e incluso a los golpes. Es posible que existan denuncias por violencia interpuestas por ambos miembros de la pareja conyugal, o incluso de los hijos a los padres o viceversa. Los participantes se enfrentan, cuestionan su conducta, se sienten culpables, se arrepienten, deciden hacer algo. ste es el momento en que consultan. El tipo de intervencin que puede ofrecerse es el de la terapia familiar, en la que participan todos los miembros de la familia y se exploran los significados atribuidos a la relacin violenta y los factores que limitan el trato respetuoso entre sus miembros. Cuando la violencia-castigo es secreta y privada, la conducta teraputica ser diferente. En estos casos los participantes de la violencia no hablan de ella. No hay testigos y, si los hay, estn silenciados. La interaccin entre los participantes de este tipo de violencia es complementaria. Aqu los participantes de la violencia, o los otros miembros de la familia involucrados como testigos mudos, no consultan en forma directa. Llegan a los centros asistenciales por diferentes motivos, disfrazando y escondiendo la verdadera causa de su sufrimiento. stos son los casos de maltrato fsico a nios/as pequeos, de abuso sexual, de negligencia y abandono graves, que requieren

de la intervencin de un equipo multidisciplinario que aborde acciones tanto judiciales como teraputicas que permitan una efectiva e inmediata proteccin de las vctimas.

A. Casos que requieren intervenciones

Se pueden efectuar campaas de prevencin primaria a travs de los medios de comunicacin que enseen qu es el maltrato infantil y los daos que causa, que orienten sobre los distintos modos de abordar los problemas humanos, facilitando el respeto entre las personas y educando sobre los derechos de los nios y nias y los adultos. Podemos dedicar nuestras acciones a poblaciones vulnerables. Todos los trabajos destinados a apoyar a familias en riesgo, sin redes de apoyo, apuntan en esta direccin. Los consultorios de atencin primaria, los jardines infantiles y las escuelas estn en condiciones de individualizar a las familias que ms requieren esta labor. Las escuelas para padres, los talleres y la asistencia comunitaria tienen pleno efecto. Los nios/as limitados fsica o intelectualmente y los enfermos crnicos son especialmente vulnerables, por lo que este trabajo preventivo puede darse tambin en los lugares donde se atienda a estos pacientes. En cuanto a la poblacin en la cual el maltrato ya existe, o se sospecha que existe, se requerir una investigacin para confirmarlo o descartarlo, como ya indicamos anteriormente, Si el maltrato es un hecho declarado, se podrn iniciar acciones legales y teraputicas.

MDULO 2: ABUSO SEXUAL.

El abuso sexual infantil es un tema que preocupa a la mayora de los padres. Lamentablemente ocurre con ms frecuencia de lo que se cree, y en la actualidad se est tomando ms conciencia de que estas prcticas abusivas generan un dao enorme al nio/a. La deteccin precoz y la prevencin tanto del maltrato infantil como del abuso sexual son temas de gran relevancia, ya que de ello depende el futuro de miles

de nios y nias. Los padres juegan en ello un rol fundamental y hoy da es cada vez es ms frecuente que consulten sobre estos temas. No es necesario que exista contacto fsico (penetracin, tocaciones), ya que tambin puede utilizarse al nio como objeto de estimulacin sexual, por ejemplo con seduccin verbal, exposicin de rganos genitales, realizacin del acto sexual o masturbacin en su presencia, pornografa, etc. Los nios y nias pueden ser vctimas incluso por va virtual, con el uso de cmaras web, chat, etc.(Gmez, 2010). Por tanto, el abuso sexual es cualquier clase de conducta sexual de un adulto hacia un nio/a, desde una posicin de poder y autoridad. Si el perpetrador y la vctima son menores de edad, se acepta que es abuso si hay una diferencia significativa de edad (cuatro o cinco aos) o si ha habido coercin. En todos los casos, no importa que el nio est de acuerdo con participar, su posicin de inferioridad, inmadurez y vulnerabilidad hace imposible considerar su consentimiento como vlido. Si bien no se cuenta con estudios de prevalencia en Chile, un estudio del Ministerio del Interior (2008) seala que el 7% de los nios y nias entre 11 y 17 aos ha sufrido alguna forma de abuso sexual en su vida, lo cual ocurre en todos los niveles socioeconmicos (Gmez, 2010). Se estima que menos de un 20% de las vctimas de abuso sexual infantil denuncia el episodio por miedo a represalias, vergenza y desconfianza en el servicio judicial, entre otras razones.

I.

DEFINICIN

Por abuso sexual se entiende la implicacin de nios y nias en actividades sexuales inapropiadas a su grado de desarrollo y que violan las leyes o las convenciones sociales. Pueden ir desde tocamientos inapropiados hasta el coito o la violacin. Tambin son considerados vctimas de abuso aquellos nios/as forzados a contemplar material pornogrfico. Todo contacto de tipo sexual entre un adulto y un nio o nia es considerado abuso sexual, y habitualmente incluye la participacin forzada o la explotacin del nio/a en el contexto de una desigualdad manifiesta entre los participantes.

A. Mitos y Realidades
Se han generado una gran cantidad de Mitos en torno al Abuso Sexual. Entre ellos podemos mencionar:

Existen bastantes mitos respecto a este tema que entorpecen y enlentecen la sospecha de abuso sexual en un nio o nia. En relacin al abusador, lo ms frecuente es que ste sea una persona cercana, un familiar o alguien cercano a la familia. Errneamente se piensa que el abusador es siempre un hombre adulto, pero puede ser un adolescente (20%) y tambin una mujer. Muchos piensan que solo los padrastros abusan sexualmente de los nios/as, sin embargo los padres biolgicos tambin lo hacen. Otra creencia popular es que si el nio/a es abusado no va a querer seguir juntndose con el abusador, lo que no necesariamente es cierto. Generalmente el abusador es alguien que posee el cario y confianza del nio/a. Esto lo confunde, y adems se puede sentir privilegiado por haber sido escogido, que le den regalos o ser especial para alguien. Lo ms frecuente es que se abuse de nios y nias entre 4 y 11 aos de edad. Hay menores que se encuentran en especial riesgo, como los que tienen alguna discapacidad cognitiva o fsica (retardo mental, ceguera), nios/as abandonados, abusados anteriormente o hijos de padres abusados que no han tenido terapia de reparacin, entre otros (Joshi, Salpekar, 2006).

II.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Generalmente los abusos sexuales en nios y nias son reiterados en el tiempo y cuando el menor los devela ya ha pasado un buen tiempo en que la dinmica abusiva est instalada. Se puede observar una cambio en la esfera emocional, cognitiva, conductual y social del nio/a. Estas alteraciones se mantienen en el tiempo y es muy probable que afecten el desarrollo de la personalidad del menor. Asimismo, los nios y nias abusados sexualmente adquieren una actitud de secretismo o vaguedad respecto a sus sntomas por temor al perpetrador. Los signos fsicos de abuso sexual (desgarros, hematomas en la zona genital, rotura del himen, semen, etc.) se encuentran en menos del 30% de los casos. Si es as, se debe acudir inmediatamente al servicio de urgencia o al servicio mdico legal para sacar muestras que ayuden a encontrar y judicializar al culpable. El embarazo en una adolescente tambin nos debe llevar a indagar la posibilidad de que existan antecedentes de abuso. un hecho que hace sospechar que hubo abuso sexual en vez de actividad sexual precoz, es que la nia niegue tenazmente el nombre del padre de su hijo en gestacin (Glaser, 1993).

Pueden confirmar actividad y un posible abuso sexual enfermedades de transmisin sexual como la gonorrea, herpes genital y sfilis (diagnosticados fuera del perodo perinatal), embarazo, presencia de semen, hemorragia rectal o genital. Hay abundante controversia en lo que se refiere a la dilatacin anal. Para algunos autores esto podra existir normalmente, sin ningn significado patolgico, ya que los nios/as en ocasiones tienen deposiciones muy abundantes y de gran tamao que no lesionan, pero dilatan el ano. Para otros, ste es un signo que puede hacer sospechar un abuso sexual (Mc Farlane, 1986).

A. Indicador Juegos Sexuales

Hay una importante esfera que se refiere a los juegos sexualizados en los nios y nias que vale la pena mencionar, pues son los que con frecuencia alertan a familiares o profesores. Los preescolares que no han sufrido abusos juegan observando y tocando sus genitales y los de sus compaeros. Pueden mostrar sus cuerpos y se ren de ellos, pero lo que no hacen es introducirse objetos por el ano o la vagina, ni realizar contactos orogenitales. Cuando juegan con los muecos anatmicos, lo hacen como si estuvieran jugando con muecos corrientes. Tampoco realizan introduccin de los genitales de uno en el otro, ni de objetos en el ano o vagina, ni imitan relaciones de sexo oral (Glaser, 1996, Lamb & Coakley, 1993). Todos los juegos que impliquen algunas de las actividades antes descritas como no usuales deben investigarse ante la sospecha de que el nio/a est siendo objeto de abuso sexual. Existen indicadores ms inespecficos an. Hay nios/as que se masturban compulsivamente, otros parecen excesivamente preocupados por la esfera sexual y presentan conductas erotizadas. Algunos sorprenden a los adultos por tener un vocabulario que no parece acorde a su edad, o por describir actividades sexuales en detalle. La masturbacin pblica, conducta erotizada o vocabulario sexual inapropiado para la edad del nio/a, nos deben poner en alerta. Los juegos sexuales normales de la infancia se caracterizan por la curiosidad y la comparacin de semejanzas y diferencias. En cambio, los nios y nias abusados buscan reproducir con sus hermanos o pares la sexualidad adulta.

B. Indicador Encopresis y Eneuresis

Tambin la encopresis y la eneuresis (falta de control del esfnter anal y urinario) de aparicin repentina nos obliga a investigar adecuadamente. Otro indicador que nos debe hacer sospechar es una relacin muy cercana, excluyente y secreta con un adulto. Otras veces se observan sntomas ms inespecficos como cambios en el comportamiento habitual del abusado, por ejemplo: baja en el rendimiento escolar, dolor abdominal o cefaleas frecuentes, dificultad para andar o sentarse, hiperactividad, retraimiento, sntomas ansiosos, alteraciones en el sueo, cambios inexplicables de la conducta, depresin, autoagresiones e intento de suicidio. Tambin pueden iniciarse trastornos alimentarios como anorexia, bulimia u obesidad. Otros nios/as se vuelven apticos o agresivos, algunos incluso pueden tener conductas antisociales como hurtos o actos vandlicos y consumo de drogas. Las vctimas de abuso sexual a menudo presentan comorbilidad: depresin, deterioro de la autoestima, intentos de suicidio y comportamiento autolesivo, trastorno disociativo, trastornos de nimo, trastorno de ansiedad (en distintas formas, como fobia, ansiedad social, trastorno por ansiedad generalizada y TEPT), trastornos psicosomticos, trastorno del vnculo, perturbacin en el desarrollo del lenguaje o del aprendizaje global, trastorno del comportamiento perturbador, sntomas de hiperactividad, agresin e inquietud motora, abuso de sustancias adictivas y trastornos en la organizacin de la personalidad. Cuando el abuso ocurre en la adolescencia puede generar dudas en cuanto a la identidad sexual o desarrollar una vinculacin anormal con personas del mismo gnero del agresor.

C. En sntesis
Todos estos sntomas nos hablan que el nio/a o adolescente est en situacin de riesgo, y debemos tomarlo como un llamado de atencin de que algo no va bien en su vida. Algunos hallazgos fsicos son la irritabilidad de la vulva, infecciones urinarias recurrentes, hematuria, presencia de sangre en la heces, fisuras anales, dilatacin del himen o del ano, hematomas cicatrices y desgarros en la zona perineal.

Si el abuso sexual ha ocurrido durante las ltimas 72 horas, la exploracin fsica debe realizarse en forma inmediata. Se recomienda que sea efectuada por un mdico con formacin especfica, el menor nmero de veces y por el menor nmero de mdicos posibles. La exploracin no debe causar un traumatismo emocional adicional, cada paso de sta debe explicarse cuidadosamente al nio o nia, y debe estar presente un adulto conocido por l y un profesional de enfermera.

III.

CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL EN EL DESARROLLO EVOLUTIVO

El abuso sexual representa una de las formas ms graves de maltrato. Sus consecuencias psicolgicas y emocionales suelen perdurar toda la vida. Los nios y nias abusados experimentan rabia, culpa, vergenza y pena. Tienden a ser desconfiados, especialmente de personas del mismo sexo del abusador, pero las repercusiones son mucho menores si el nio/a cuenta con alguien que le crea, lo apoye, proteja y haga una denuncia. sta es la primera parte de la reparacin. El amparo legal y una terapia psicolgica especializada son fundamentales en el pronstico del menor. La edad de inicio desempea un rol importante en los sntomas:

En los nios y nias abusados sexualmente se observan conductas agresivas y perturbadoras. Los ms pequeos tienden a sufrir reacciones de ira con sntomas externalizados. Los menores de siete aos presentan conductas hipersexualizadas con autoexposicin y comportamientos sexuales de victimizacin hacia los dems. Los nios mayores tienden a presentar abuso de sustancias o conductas delictivas.

Como ya hemos visto, son frecuentes el comportamiento ertico, la representacin sexual, el exhibicionismo, la masturbacin excesiva, la actividad sexual simulada y el comportamiento sexual provocador, en condiciones y momentos inapropiados. Los dibujos y los juegos pueden reflejar cuestiones de actividad o agresin sexual. Tambin se ha descrito comportamiento pirmano. No son infrecuentes las conductas internalizadas con retraimiento y aislamiento. Muchos tienen sentimiento de culpa y consideran que son responsables del comportamiento del perpetrador, o que merecen el abuso. Pueden considerar idlica la relacin abusiva y que evidencia una actitud positiva hacia el perpetrador. Una consecuencia del abuso sexual en nios y nias sera la predisposicin a ser vctimas de otros abusadores. Bentovim describe en los nios una disposicin a externalizar las consecuencias de su experiencia de abuso

sexual, lo que se traducira en la eventual presencia de conductas abusivas hacia otros. En contraste, se producira en las nias una internalizacin de las consecuencias del abuso, mostrando una tendencia a repetir el rol de vctima, lo que podra asociarse a una falla en competencias bsicas de la parentalidad. De esta manera, las vctimas femeninas de abuso sexual se convertiran en presas de hombres que pueden continuar con el abuso en sus hijos (Maida, 2005). Se deber confirmar desorden psiquitrico severo secundario a maltrato si el nio/a presenta: Trastorno depresivo (ideacin o intento suicidio). Trastorno psicosomticos: Trastorno del sueo, trastorno de la alimentacin, trastorno de eliminacin, sntomas fbicos, conductas autodestructivas. Trastorno de conducta: Agresividad y conducta antisocial, trastorno disociativo, abuso de alcohol y drogas, trastorno del desarrollo de la personalidad. Coexistencia de: Otras condiciones psicopatolgicas, dficit intelectual, hiperactividad, problemas de conducta, disfuncin, consecuencias de victimizacin secundarias, enfermedades fsicas. La intensidad con la que queda traumatizado el nio/a depende los siguientes factores: sexualidad traumtica, impotencia, estigmatizacin y traicin. La impotencia y falta de control conllevan a experimentar temor, ansiedad e indefensin. Las reacciones negativas de los padres o de otros adultos pueden hacer creer al nio/a que es malo o que ha causado dao, lo que exacerba su vergenza y culpa. La desesperanza e ira aparecen en forma secundaria a travs del sentimiento de traicin por el comportamiento de la persona en que el nio/a confiaba. Los factores que influyen en la sintomatologa y la evolucin de los nios y nias que sufren de abuso sexual son la edad y el nivel de desarrollo, duracin y frecuencia del abuso, el grado de coercin y del traumatismo fsico, la relacin existente entre el nio/a y el perpetrador, la personalidad preexistente del nio/a, y la interaccin entre las variables agudas y crnicas. A esto se agrega la forma en que el entorno maneja el caso y la reaccin de la familia tras el descubrimiento del problema. A mediano y largo plazo se puede observar:

Angustia permanente, percepcin de riesgo vital desconfianza, retraimiento, actitud defensiva, agresividad.

constante,

Alteracin en la regulacin de estados emocionales: Cambios frecuentes en el humor, ideas suicidas persistentes, autoagresiones, inhibicin de las emociones, sexualidad autodestructiva o excesivamente inhibida. Alteraciones de la memoria: Perturbacin en el recuerdo de situaciones estresantes o traumticas, mantencin de mecanismos de disociacin, regresin, negacin y bloqueo. Amnesia, hipermnesia, despersonalizacin, desrealizacin. Alteracin de la autopercepcin: Concepto defectuoso de s mismo, inhbil, incapaz, indigno de ser amado. Culpas, vergenza y estigmatizacin. Alteracin de la percepcin de los otros. Alteracin de la relacin con otros por experiencia de transgresin del cuerpo. Temor a la cercana fsica de otros, dificultad para establecer relaciones de mayor intimidad y sentimentales. Alteraciones en el plano de la sexualidad: Se distorsiona, fragmenta o interrumpe el desarrollo psicosexual normal. Distorsiones cognitivas en relacin a la capacidad sexual, detencin de la maduracin sexual normal, alteracin del deseo sexual y disfunciones sexuales, y en casos severos, trastornos del rol y/o de la identidad sexual.

IV. QU HACER?
Si el nio/a o joven relata un abuso o intento de abuso sexual debe ser escuchado empticamente, evitando que se sienta puesto en duda o culpable por lo sucedido. Si percibe que no le creen, puede enojarse o paralizarse, retractarse o silenciarse. Es probable que ya se sienta muy culpable y avergonzado por lo sucedido, y no es inhabitual que tenga miedo a hablar sobre el abuso por temor a venganza o amenazas del agresor. Adems los nios/as pueden intuir que si develan el abuso por parte de un abuelo, to, primo, padre, hermano, amigo cercano, etc., la familia se va a dividir en dos bandos: los que le creen y lo apoyarn, y los que lo tratarn de mentiroso o imaginativo y estarn del lado del agresor. En algunas familias los padres se quejan frecuentemente frente a los hijos de lo cansado y sobrepasado que se encuentran frente a sus

problemas, lo que dificulta que el nio o nia cuente el abuso por no querer dar una preocupacin ms. Finalmente, los que se animan a contarlo, lo hacen slo parcialmente. No basta con confrontar al abusador, ni menos forzar a que el nio/a lo haga. Muchas veces el abusador sabe que su conducta es incorrecta, y a pesar de arrepentirse, reincide, por lo que no basta que prometa no volver a hacerlo. Puede que no se acerque ms al menor abusado, pero otros nios y nias quedarn expuestos a ser vctimas si no se le denuncia. No es infrecuente que el abusador aparezca como una persona socialmente intachable y se culpe a la nia/o abusado de seductor y de provocar la situacin de abuso. El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos que adems de ser sancionados socialmente, implican penas legales que pueden llevar a la privacin de libertad. Por esta razn los padres, y a menudo tambin otras personas cercanas, tienden a ocultarlo activamente. Sin embargo, se sabe que parte del propio proceso teraputico es que la familia encare y asuma las consecuencias de la conducta abusiva, slo as podr buscar nuevas pautas de interaccin. Es adems en este contexto donde surgen las posibilidades reparatorias individuales. Lo ideal es que el enjuiciamiento del maltrato y la confrontacin del abusador se inicien desde miembros de la propia familia. Ello garantiza una mejor proteccin de la vctima y a su vez tiene efectos reparatorios, ya que implica creerle al nio/a y apoyarlo, adems del debilitamiento del poder absoluto del abusador (lvarez, 2000).

A.

Denuncia

Lo primero es reconocer que se trata de una situacin muy delicada y no es conveniente guardrsela o intentar resolverla solo. Se sugiere recomendarle al denunciante que, en lo inmediato, se adopte una actitud protectora hacia el nio/a. Pero tambin hay que prevenir a los padres de no llegar a conclusiones definitivas ni actuar apresuradamente sin suficientes antecedentes. A veces conductas lmites o inadecuadas entre el nio/a y un cercano, como besos en la boca o excesivo contacto fsico, pueden hacer pensar en abuso sin serlo. Denunciar apresuradamente sin evidencia, as como no hacerlo si la hay, genera consecuencias muy dainas para el desarrollo emocional del menor. Dnde Acudir? Frente al relato de abuso de un nio o nia, la observacin de conductas abusivas o una sospecha bien fundada, se debe acudir a: Carabineros: La 48 Comisara de Carabineros, Asuntos de la Familia, atiende las 24 horas del da y se puede consultar en los telfonos: 6881490 y 6881492. En Provincias: Seccin Asuntos de la Familia, atencin las 24 horas del da.

Servicio Mdico Legal: Direccin: La Paz 1012, Santiago; Fono: 7823500. Para hacer consultas tcnicas a profesionales del rea de la salud sobre las pericias o toma de muestras se puede llamar a la lnea telefnica 800 800 006, o a Polica de Investigaciones (Fono emergencia: 134), o Fiscalas del Ministerio Pblico, o Centro de Atencin a Vctimas de Abusos Sexuales (CAVAS). Fono Familia: 149 Fono Nio: 147

B.

Prevencin

Los resultados de los estudios han demostrado que los padres son unos instructores eficaces para la prevencin del abuso sexual infantil (Cantn, 2004). Lo primero es que el nio/a se sienta seguro de ser amado y que cuente con sus padres o alguien cercano que est emocionalmente disponible para escucharle.Nios y nias que tengan una buena autoestima se sienten valiosos y por lo tanto pueden hacer respetar sus derechos. As como se les ensea a cruzar la calle o a reconocer situaciones potencialmente peligrosas, como por ejemplo riesgo de ser asaltados, es necesario educarlos para que puedan comprender la diferencia entre la conducta seductora y abusadora de un adulto cercano, con el cario y la cercana emocional. El hablar sobre el abuso sexual infantil en la casa hace que este tema ya no sea tab, lo que har que el nio/a pueda relatar ms fcilmente si se siente abusado. Se les debe educar para que puedan reconocer tocamientos inadecuados y enfrentarlos adecuadamente. Es conveniente que los padres hablen con sus hijos sobre las caricias y secretos, y les enseen a reconocer cundo son buenos y malos. Estos ltimos causan angustia, miedo o vergenza, por lo tanto es mejor comentarlos. El nio debe saber cules son sus genitales y partes ntimas (pechos, ano, vagina) y que nadie tiene derecho a tocarlos, salvo excepciones como cuando sus padres lo baan. Su cuerpo es su territorio y nadie puede tocarlo sin su permiso.

MDULO 3: SNDROMES.
Existen dos principales trastornos que sufren los nios, nias y adolescentes a consecuencia de los conflictos traumticos y patolgicos entre sus progenitores: Sndrome de Alienacin Parental (SAP) y Sndrome de Munchausen por poder. Los nios y nias son los que ms sufren y padecen las consecuencias de la separacin o divorcio patolgico y traumtico de sus progenitores. Menores que ven convertida su infancia y adolescencia en un calvario que termina causndoles graves y a veces irreversibles daos psicolgicos y/o somticos. Una forma de maltrato infantil que, en la mayora de los casos no se sabe diagnosticar y mucho menos corregir. Sndromes que, hasta hace poco tenan nombres desconocidos para los profesionales. A continuacin presentaremos informacin que permitir conocer su origen, saber identificarlos, sus consecuencias y tratamiento.

I.

SNDROME DE ALIENACIN PARENTAL (SAP)

El Sndrome de Alienacin Parental (SAP) es un trmino poco conocido en el mbito mdico y muy socorrido en el mbito legal. Alude a una forma sofisticada de maltrato psicolgico, que suele surgir en el marco de la disputa por la custodia de un nio o nia, donde un progenitor (alienante) induce en su hijo temor, resentimiento y animadversin hacia el otro padre (alienado). Este lavado de cerebro en el nio/a va minando su relacin con el padre alienado, hasta que la destruye. La alienacin reviste diferentes grados de gravedad, desde un resquemor hasta un odio intenso que comprende acusaciones de maltrato o abuso y rechazo a toda la familia del padre alienado. El nio o nia va incorporando como propias las descalificaciones y las hace suyas. Este diagnstico slo debe hacerse cuando el progenitor alienado tena una relacin previa buena con el menor y siempre que

sea inocente de lo que se le imputa. Inicialmente este sndrome fue descrito en 1985 por Richard Gardner, un psiquiatra norteamericano muy controvertido. Como diagnstico ha sido objeto de crticas, pero lentamente se ha ido reconociendo como un tipo de relacin que se da en divorcios muy contenciosos, en los cuales un padre, habitualmente despechado por el otro, intenta vengarse a toda costa, y para ello hace uso de un arma poderosa: los sentimientos del nio/a y su relacin filial con el progenitor alienado. En este contexto, el SAP se define como la predisposicin negativa y malintencionada que ejerce un progenitor que suele tener la custodia de los hijos contra el otro progenitor, mediante la influencia maliciosa y malintencionada dirigida hacia los hijos. Pueden usarse distintas estrategias con el objeto de impedir, obstaculizar o destruir el vnculo con el otro progenitor. Esta dinmica generalmente se presenta en algunas rupturas conyugales conflictivas. El diagnstico se realiza en tanto se manifieste la sintomatologa en el nio/a, aunque no en el grado en el cual el alienador ha intentado inducir el desorden. El SAP constituye una forma de violencia que afecta especialmente a los nios y nias de menor edad. Si bien el hijo puede mostrar actitud de indiferencia o pasividad frente al problema, puede presentar un deterioro en las estructuras orgnicas, psquicas y de ejecucin social que altera su personalidad. El SAP afecta a todos los integrantes de la familia, si bien en este documento se hace nfasis en el efecto que puede ejercer en los hijos.

A.

Criterios de identificacin del SAP

El SAP se manifiesta mediante la existencia de una campaa de denigracin y rechazo de un padre previamente querido por el nio/a. Esta campaa es iniciada por el progenitor alienante, quien se obsesiona con acusar al otro progenitor, pero luego es secundada por el hijo. Una madre le insista a su hijo de 10 aos: Cada vez que sales con tu pap, l no te compra lo que le pides, y t le pides tan poco slo un padre que no quiere a su hijo se hace el sordo de esa manera. El nio comenz a hacer suya la definicin de mi pap es malo y no me quiere. El nio/a apoya incondicionalmente al padre alienante, sin cuestionar la validez de sus juicios hacia el padre rechazado. Adopta como propias las descalificaciones hacia el padre alienado y niega la influencia de otros en sus creencias. Este fenmeno se ha llamado pensador independiente. El nio/a defiende estas descalificaciones a travs de racionalizaciones dbiles, frvolas o absurdas. Incluso puede haber

argumentos prestados (o adultizados). Diego, de 6 aos, deca: Un juez de la Repblica determin que no tuviera ms visitas con mi pap. El nio/a puede manifestar una rabia intensa y quejarse de que el padre alienado lo trata mal, aduciendo, por ejemplo, que lo manda a acostarse temprano, o que no lo deja ver su programa favorito. Genera un rechazo completo hacia el padre alienado, quien es malo en todo, siempre. Este rechazo se extiende hacia amigos o parientes de la familia, en forma totalmente injustificada. En el SAP, el hijo manifiesta ausencia de culpa por la crueldad esgrimida hacia el padre blanco de alienacin, comportamientos que no seran permitidos en otras circunstancias. Osvaldo, de siete aos, deca: Mi pap me mand un regalo para mi cumpleaos y yo lo tir a la basura. Si me llama por telfono, no le contesto. Bone y Walsh describen el curso del SAP de la siguiente manera: 1. Uno de los padres ejecuta un bloqueo activo del acceso y del contacto entre el nio/a y el otro progenitor. Este bloqueo puede ejercerse realizando una acusacin de maltrato o abuso hacia el progenitor alienado. De esta manera, se evita el contacto y se disfraza como proteccin hacia el nio/a. 2. Las acusaciones de abuso son falsas o infundadas. La acusacin ms socorrida es la del abuso sexual, y es ms grave en caso de nios y nias pequeos (donde es ms difcil probarlo o descartarlo). Llama la atencin que el padre alienante est deseoso de esgrimir acusaciones de abuso, exponiendo a su hijo a evaluaciones y exmenes mdicos diversos, sin medir las consecuencias que esto pueda tener para su hijo. 3. A consecuencia de lo anterior, se va gestando un deterioro en la relacin del nio/a con el progenitor acusado, que contrasta con el reporte de una relacin previa prxima y cariosa. Los cambios dramticos en la relacin suelen ser el indicador de que el proceso de alienacin se ha puesto en marcha. Para determinar esto es importante contar con un reporte de que la relacin previa del hijo con ese progenitor era de buena calidad. 4. El proceso se va realizando mediante diferentes estrategias: hablando mal del otro progenitor, interfiriendo en la relacin del nio/a con el padre alienado, guardando informacin relevante del nio/a, forzndolo a espiar al padre rechazado, o a guardar secretos, o recompensndolo por su rechazo. A estos criterios se les han incluido nuevas consideraciones que pueden facilitar la aparicin del SAP, como el inicio de una nueva relacin de pareja por parte de uno de los progenitores, el nacimiento de un hijo e incluso los intereses de algunos abogados.

El padre alienado, para cumplir con la definicin del cuadro de alienacin parental, tiene que ser inocente de lo que se le imputa, pero, a su vez, puede haber mantenido una relacin menos intensa con el nio/a, ser pasivo o incluso algo inepto en su parentalidad.

El SAP es un proceso y como tal requiere de tiempo para que se lleve a cabo. En dicho proceso, la instauracin de ideas alienantes en la psique del menor ser mayor en tanto mayor sea el tiempo que el progenitor alienante haya dispuesto para actuar sobre l.

B.

Consecuencias del SAP

Es importante destacar que en el SAP pueden manifestarse distintas formas de maltrato psicolgico: manipulacin mental, acoso psicolgico y violencia pasiva. Estas dinmicas victimizan al menor, condicionando sus conceptos, limitando su libertad y autonoma y alterando su derecho a tomar decisiones. Afectan la percepcin de s mismo, la motivacin, los procesos de identificacin, de tipificacin sexual y de respuesta social. El SAP puede desencadenar efectos fisiolgicos, psicolgicos y de adaptacin social en el nio/a.

A nivel fisiolgico, pueden alterarse los patrones de alimentacin y del sueo, aparecer conductas regresivas y alteracin en el control de esfnteres. A nivel psicolgico, las alteraciones se puede manifestar como cambios en el humor, reacciones de frustracin y expresiones de odio, temor y peligro causadas por los progenitores. Ante la presencia o posibilidad de cercana al progenitor alienado, surgen reacciones de ansiedad, crisis de angustia y miedo a la separacin. Se puede observar un empobrecimiento en distintas reas, compromiso del autoconcepto y la autoestima. Los efectos de adaptacin social se pueden manifestar en un bajo rendimiento acadmico, empobrecimiento de habilidades sociales, comportamiento asocial, desadaptado o disruptivo. Se describe mayor riesgo de depresin e ideacin suicida.

En los casos severos de SAP, se construye en el nio/a la sensacin de que es vctima de algo que no ha sufrido, lo que contribuye a una distorsin cognitiva

que puede tener consecuencias graves en su desarrollo psicolgico. Incluso algunos autores llegan a proponer que puede desarrollarse un cuadro psictico. Un derecho infantil es contar con la presencia de ambos padres y un deber del padre custodio es garantizar el acceso del nio/a al otro progenitor y a toda su familia. Si se falta a ste, se est vulnerando al nio/a.

C.

Rol del profesional

Los profesionales pueden involucrarse en las disputas de custodia desde varios roles, como evaluadores, terapeutas, abogados, mediadores o educadores. En muchos tribunales se solicita el concurso de los profesionales de salud mental para ayudar a dilucidar si un caso en cuestin es de SAP o de maltrato infantil. En el caso del maltrato, el nio/a se resiste con genuino temor y buenas razones a encontrarse con uno de los progenitores.

Se ha sugerido que los terapeutas infantiles individuales pueden mantener el SAP sin quererlo. Esto puede ocurrir cuando escuchan a los pacientes sin dudar ni mirar desde una perspectiva ms amplia, especialmente si desconocen que el SAP existe, y ms an si evitan el contacto con el padre que es vctima de las acusaciones. Es fundamental que los profesionales estn alertas ya que pueden llegar a ser parte del sistema que mantiene el SAP, contribuyendo a polarizar a un padre contra el otro. Por ello es muy importante recoger informacin en la forma ms abierta posible, entrevistando a todos los miembros de la familia y solicitando informes a la escuela. Por otra parte, la lenta respuesta de los tribunales pidiendo ms evaluaciones y pericias a los nios y nias para determinar si es verdadera o falsa la acusacin de maltrato o abuso, puede ir contribuyendo a ahondar las creencias del menor sobre lo que ha vivido. No hay que olvidar que el tiempo est del lado del padre alienante, mientras ms tiempo transcurre, ms se profundiza la alienacin.

D.

Tratamiento del SAP

Existe un profundo desconocimiento profesional sobre la naturaleza del SAP, lo que genera un sinfn de errores de diagnstico y de tratamiento. El objetivo del tratamiento consiste en la recuperacin de la salud psicolgica del hijo y el reestablecimiento de los vnculos con el progenitor alienado. Los profesionales que estn en contacto con nios/as o que trabajan con ellos deben estar en conocimiento de este sndrome, para detectar e intervenir en sus formas precoces, tanto teraputica como judicialmente.

En casos leves, hay acciones que pueden implementarse, como la mediacin. El mediador requiere conocer bien el cuadro de SAP y debe entender los motivos del padre alienante para que el nio/a no vea al otro (venganza, herida narcisista, soledad temida) y estar atento al engao y mentira que existen en estos casos. La mediacin debe partir de la base que el nio/a cuenta con derecho a tener acceso a toda su familia. En casos leves a moderados se puede intentar una intervencin teraputica mediante terapia sistmica. El nio/a puede ser atendido, sesin por medio, con cada uno de los padres, pero el terapeuta debe estar muy estar atento, ya que los padres alienantes pueden ser muy convincentes. Los nios/as muy alienados requieren intervenciones teraputicas intensivas, con aproximaciones sucesivas hacia el padre vctima, para reconstruir la relacin, y apoyo de los tribunales para que esta situacin se produzca. Otra forma de intervencin judicial puede ser la obligacin de tener periodos de residencia prolongados con el padre rechazado, adems de la terapia.

La custodia compartida no est recomendada en casos severos, pues requiere de gran cooperacin entre los padres. En estos casos se ha reportado que la solucin es la reversin de custodia, aunque en un primer momento esto puede agravar el cuadro fbico del nio/a. Hay autores que mencionan la posibilidad de un perodo de transicin en el cual ste viva en hogares de amigos o familiares, casas de acogida u hospitales, mientras se realiza una terapia sistmica, que comprenda los niveles sociales, emocionales y legales.

II.

SNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER.

El barn de Munchhausen vivi en el siglo 18 y pas a la historia como el creador de relatos asombrosos y descabellados. Su nombre inspir a llamar sndrome de Munchhausen al cuadro clnico caracterizado por la induccin o simulacin crnica de sntomas por el propio paciente, y a incluir el sufijo por poder, que se traduce al espaol, como por poder o por delegacin si estos sntomas son inducidos a un tercero (Leonard, 1992). La descripcin del sndrome de Munchausen por poder (MBP) corresponde al pediatra ingls Meadows (1977), quien se refiri a la simulacin de una enfermedad hacia un tercero, frecuentemente un nio/a, mediante la creacin de datos de la historia clnica o fabricando evidencias de enfermedad que promoveran evaluaciones, exmenes y procedimientos en la bsqueda ftil de un diagnstico y alentaran la compasin del equipo mdico hacia el cuidador (Meadows, 1977; Schreier, 2002; Hall, 2000; de la Cerda Ojeda, 2006). El cuidador, por lo general la madre, fabrica la enfermedad sin detenerse ante el sufrimiento generado por la simulacin misma o por los exmenes, hospitalizaciones e incluso intervenciones quirrgicas que se practiquen. El cuidador recibe el reconocimiento del equipo mdico por su devocin hacia el nio/a y el mdico satisface su sentido del deber buscando incansablemente el eventual diagnstico y tratamiento (Jureidini, 2003). La enfermedad desaparece cuando el nio es separado de su cuidador (Meadows, 1977; Leonard, 1992; Stirling, 2007). Por lo general, el nio/a agredido es pequeo y no es capaz de sospechar ni verbalizar lo que le ocurre (Bartsch, 2003). En 1987, Rosemberg afirmaba que el 30% de los perpetradores tena conocimientos mdicos o estaba relacionado con el rea de la salud, pero hoy internet y su fcil acceso a temas mdicos puede permitir a los agresores adquirir directamente conocimientos para simular enfermedades. Este cuadro, siendo una enfermedad simulada, tiene muy variadas formas de presentacin y posiblemente no hay especialidad mdica que se vea libre de este diagnstico (Stirling, 2007).

A.

Cuadro clnico y epidemiologa

No hay estadsticas generales que nos indiquen cul es la prevalencia de este cuadro (Bartsch, 2003), pues lo que reporta la literatura son casos aislados. Sheridan (2003) hizo una extensa revisin del MBP, encontrando 451 casos publicados en 154 artculos mdicos. Su estudio aporta los aspectos ms relevantes de este cuadro:

1. EL diagnstico es difcil en la mayora de los casos y demora un tiempo largo en establecerse, de 21,8 meses en promedio, segn su investigacin. 2. Las enfermedades se presentaron con muy diversos sntomas y signos, predominando apneas, trastornos de la alimentacin, diarrea y convulsiones. 3. Se trat de un diagnstico grave, con alta morbi-mortalidad: 6% de los nios/as murieron y 7,3% sufrieron secuelas permanentes. 4. A los 451 casos descritos hay que agregar una alta sospecha de MBP en 61,3% de los 210 hermanos de estos nios/as. 5. El diagnstico se pudo comprobar en 144 de los casos en que los sntomas de los nios/as desaparecieron al ser alejados del agresor. 6. Slo en 11% hubo admisin por parte del perpetrador. 7. En 48,8% de estos casos se produjo un episodio de MBP mientras el nio/a se encontraba en el hospital.

B. Etiologa y Etiopatogenia
El diagnstico de MBP es peditrico (Rosenberg, 2003; Stirling, 2007). Quien debe sospecharlo es el mdico tratante ante una enfermedad inexplicable desde el punto de vista mdico o no congruente con los hallazgos del examen fsico o de laboratorio. Cuando se enfrentan a un eventual MBP, muchos mdicos esperan que un diagnstico psiquitrico hecho al cuidador confirme sus sospechas, para as tener un dato objetivo al que recurrir para plantear la existencia de MBP. Sin embargo, la evidencia dura pareciera no existir y el agresor suele presentarse como una persona preocupada y dedicada a su hijo (Schreier 2000). En un estudio de Adshead y Bluglass (2005) se propuso realizar una evaluacin mdico-legal a 82 madres en quienes el tribunal haba establecido que exista evidencia razonable de MBP. Todas ellas admitieron haber realizado acciones contra sus hijos, aunque las minimizaron. De estas madres, 67 aceptaron ser evaluadas y apenas 12 recibieron algn tipo de diagnstico psiquitrico (depresin y trastorno de la personalidad). El trabajo de Southall en el Reino Unido (1997) fue seero para definir este cuadro. Mediante la participacin y autorizacin de las autoridades de salud y jurdicas, se instalaron una filmadora y una estacin de vigilancia de 24 horas para observar lo que ocurra en una habitacin del hospital especialmente diseada para este efecto. All se hospitalizaron casos de sospecha de MBP y se observ la conducta de los padres mientras el nio/a estaba hospitalizado.

La confirmacin del diagnstico de MBP se realiz en 33 de los 39 de los casos hospitalizados por sospecha. El video mostr asfixias con almohadas y manipulacin de sondas y vas a las que estaban conectados los nios/as.

Grados de fabricacin de una enfermedad

A continuacin describiremos distintos grados en que se puede fabricar una enfermedad, lo que puede ir desde inventar sntomas a provocar la muerte (Meadows, 1989; de la Cerda, 2006): 1. Exagerar comportamientos normales o inventar datos anamnsticos. Los cuadros convulsivos suelen ser los sntomas que se fabrican con mayor frecuencia (Barber, 2002). 2. Simular sntomas, por ejemplo, manchar el paal con sangre para simular disentera (Leonard 1992). 3. Provocar sntomas mediante administracin de medicamentos que produzcan vmitos o diarrea. 4. Alterar exmenes de laboratorio. 5. Sugestionar al nio/a para que relate sntomas (Maida, 2001) o lograr que colabore en la produccin de sntomas y signos de enfermedad (Meadows, 1989). 6. Llevar al nio/a al borde la muerte o causarle la muerte (Meadows, 1998; Maida, 1999) mediante asfixias o intoxicaciones. 7. Una mencin especial merecen aquellas enfermedades simuladas mediante sntomas psiquitricos, escasamente mencionadas en la literatura y muy difciles de discriminar (Schreier, 2000; Heubrock, 2001; Feldman, 2008). Una enfermedad puede ser simulada en forma directa por un nio/a o un adolescente, tal como ocurre en los adultos (Libow, 2000). Esta situacin suele darse en nios mayores de 12 aos que slo han recibido atencin de sus padres cuando estn enfermos. Las simulaciones con intencin de obtener algn beneficio econmico o permiso laboral se caracterizan porque existe un engao dirigido a una institucin, sin que est presente la asuncin del rol de enfermo para s o para un tercero (Rogers 2004).

C. Enfoque diagnstico y manejo del caso

Ante una enfermedad rara e inexplicable, que desaparece cuando el nio/a es alejado de quien lo cuida, el mdico tiene que plantearse la sospecha de MBP. Esta sospecha se debe construir con cuidado, evitando alertar al cuidador, apoyndola en los sucesivos exmenes negativos y en la ausencia de sntomas del nio/a cuando el cuidador no est a su lado. Hospitalizar al nio/a es un imperativo para poder lograr esta verdadera prueba diagnstica (Daz Huertas, 2000). El cuidador, por lo general, no se opone a profundizar el estudio, pero se instala en el hospital para cuidar al menor. Sin embargo, es indispensable restringir su presencia y procurar que personal del equipo de salud acompae al nio/a mientras dura la hospitalizacin. Si la sospecha de MBP est fundamentada, es necesario realizar una reunin del equipo multidisciplinario, presidida por un pediatra de experiencia, para revisar la ficha clnica del nio/a, evaluar los sntomas que presenta, poner en antecedentes a todos los profesionales que participan en el caso y decidir la conducta a seguir en el campo legal (de la Cerda, 2006; Stirling, 2007; Feldman, 2008). No es raro que mdicos que han intervenido en el caso se nieguen a creer en esta posibilidad diagnstica e insistan en realizar algunos exmenes ms. Sin embargo, el MBP es un cuadro de maltrato extremadamente grave, con alto grado de morbi-mortalidad y como tal debe ser denunciado. Mientras la justicia acta, el nio/a debe continuar hospitalizado o al cuidado de una figura protectora, y alejado del agresor. Desafortunadamente, se han reportado resultados muy pobres despus de intervenciones psicolgicas y psiquitricas de los agresores (Feldman, 2008). Finalmente, cabe sealar que el sndrome de MBP es un tipo de maltrato infantil que denota extrema crueldad. Bajo la fachada de un cuidador dedicado, se esconde un torturador refinado que realiza el maltrato valindose del mdico para daar a la vctima. Es importante que se conozca este sndrome, para poder identificarlo a tiempo.

MDULO 4: TERAPUTICA EN MALTRATO INFANTIL.

Importancia de distinguir el tipo de violencia.
El distinguir un tipo de violencia del otro nos permite decidir la conducta a seguir y nos orienta sobre las etapas teraputicas que vendrn. La violencia abierta nos permite actuar en forma tambin abierta para detenerla y tratarla. En este caso los participantes suelen estar dispuestos a hacer algo, ya que reconocen el sufrimiento propio y el del otro participante. En cambio, la violencia secreta nos alerta a buscar activamente los casos de maltrato, sabiendo que los protagonistas no van a denunciar el hecho. No hay reconocimiento del sufrimiento que el maltrato causa.

I.

INTERVENCIN DE LA JUSTICIA

Si aceptamos que el problema del maltrato sale de la esfera personal y familiar, transgrede normas de convivencia entre las personas y existe una responsabilidad social en l, necesitaremos un marco amplio, dado por las leyes de la nacin, para regular el comportamiento social y velar por el bienestar de los ciudadanos. En los casos graves, que son secretos y donde no hay reconocimiento de culpabilidad por parte del agresor, solamente una fuerza externa, representada en este caso por el poder judicial, podr detener el maltrato y asegurarnos la proteccin de las personas vulnerables. Cirillo y Di Blasio explican que la intervencin judicial persigue varios objetivos:

El primero es proteger a los nios y nias del riesgo ulterior de sufrir ms violencia;

El segundo es que a travs del dictamen judicial accedan a la terapia las familias que caractersticamente no piden ayuda;

El tercero es que la intervencin judicial pueda motivar a los padres en forma genuina a que logren relacionarse mejor con sus hijos.

La incorporacin de la labor judicial como parte del trabajo del equipo dedicado al maltrato funciona bien siempre y cuando el terapeuta est de acuerdo en forma explcita con la orden emanada del tribunal. Para ello, el terapeuta no debera tener reservas, sino estar convencido de que lo prioritario es la

proteccin del menor. De lo contrario, el terapeuta y los tribunales pueden encontrarse en bandos opuestos, luchando por objetivos distintos y perdiendo de vista que lo ms importante para el nio/a es que el maltrato cese.

A. Cmo combinar los Aspectos Legales con los Aspectos Teraputicos

No es raro encontrarse con terapeutas que han preferido trabajar en situaciones de maltrato aislados del contexto judicial. Temen que la sancin impuesta al agresor sea an ms perjudicial para la familia que el maltrato o abuso de la que sta ha sido objeto. Por ello emprenden una terapia con la intencin de contener esta situacin. Sin asegurarse de que el maltrato o el abuso se ha detenido por completo, no puede haber terapia (Bentovim, 1992). Hacerlo (o tener la ilusin de que se est trabajando teraputicamente) puede conducir a mantener una situacin abusiva en la privacidad de la familia y a colocar a la vctima en una posicin de mayor desmedro. sta puede ser severamente castigada por haber hablado y el abuso puede continuar con la venia del terapeuta (explcita o implcita) en la ms completa impunidad. El maltrato y el abuso son ya de por s lo suficientemente malos y dainos para la integridad fsica y psicolgica de un nio/a. Una sancin judicial no va a empeorar la situacin, ms bien va a permitir encuadrarla en un hecho que debe ser repudiado socialmente. En ocasiones, la sola denuncia de una situacin de violencia la detiene. Esto ocurre con relativa frecuencia cuando las vctimas de agresiones fsicas recurren a la polica y denuncian al agresor. El saber que un agente externo vela por la integridad de las personas produce alivio en las vctimas y les confiere la sensacin de que se reconoce el dao que han sufrido. Frente al agresor, las medidas legales pueden actuar en forma contenedora. Muchos agresores, por el solo hecho de que el maltrato se haga explcito ante las autoridades, detienen sus conductas abusivas. Para otros, sta es la nica oportunidad de revisar sus conductas y acceder a una terapia.
En una ocasin atendimos a una mujer, madre soltera de un nio de cinco aos. La abuela paterna del nio haba hablado en privado con la enfermera del consultorio, contando que la mujer golpeaba a su nieto. En la ficha exista el antecedente de que a los siete meses de edad el nio haba sufrido una quemadura en los testculos que haba despertado la sospecha de maltrato en el equipo mdico del consultorio. La madre lo haba negado. Casi cinco aos despus se volvi a reactivar la sospecha de maltrato con los comentarios de la abuela, pero ella no quera denunciar esta accin a la justicia por temor a que la madre fuera apresada y ella perdiera el contacto con su nieto. En una sesin de terapia la madre aludi a la antigua quemadura de los

testculos de la siguiente manera: Si hubieran credo en esa poca que yo le haba hecho algo al nio, me habran denunciado, y nadie hizo nada...

Acciones Judiciales que pueden realizarse en los Casos Graves de Maltrato

Los casos graves, por estar envueltos en el secreto y en una relacin complementaria en la que un participante somete al otro, deben tener acciones judiciales de por medio, con el fin de:

1.

Efectuar la denuncia a los tribunales de menores o de familia para que stos decreten medidas de proteccin. Denunciar a los juzgados del crimen los casos de lesiones fsicas o sexuales.

2.

Si miramos este proceso en un sentido ms amplio, comprenderemos que la intervencin judicial permitir que todas las personas involucradas tengan acceso a la terapia. La vctima tendr la oportunidad de realizar un proceso de reparacin por el dao que sufri, los adultos no agresores podrn analizar su capacidad protectora y el agresor podr tener la posibilidad de revisar sus acciones y eventualmente elegir una forma respetuosa y responsable de conducir su vida. Una accin teraputica oportuna permite prevenir los efectos del maltrato a nivel individual y social y en el contexto familiar abre la posibilidad de nuevas formas de relacin.

II. TERAPIA
La terapia tradicionalmente se mueve y avanza por la motivacin que el paciente (o la familia) tiene por cambiar. El terapeuta es un modulador, un facilitador del cambio, una persona hbil en el arte de dialogar y de formular preguntas que permitan una reflexin sobre los significados asignados a determinadas conductas y que abre la posibilidad de explorar nuevas alternativas. Una condicin esencial para la terapia es, entonces, la motivacin del paciente. En la terapia de la violencia, la motivacin puede existir, pero pueden ser ms fuertes el temor y la ambigedad. Para algunas familias el salir del crculo de la violencia no est ni siquiera en su repertorio de posibilidades.

En muchas familias que inician un proceso teraputico el tema de la violencia se encuentra presente, pero no est convenido como tema sobre el cual se puede dialogar. Sin embargo, ser un tema que se mantendr activo en la agenda del terapeuta, que no se puede abandonar y sobre el cual no se va a negociar, an cuando la familia, por diferentes razones, lo rehya. En este tipo de terapia el tpico sobre el que se sustentar el dilogo ha sido definido por la sociedad, ya que la familia ha transgredido los lmites del mbito privado y ha producido una situacin que afecta a seres cuyo bienestar pasa a ser responsabilidad de todos. Adems, con mucha frecuencia, se trabaja en terapias cuya gestin ha emanado de los tribunales de justicia, razn por la cual las personas no sienten que el trabajo teraputico les atae directamente. Por ello, la primera etapa ser construir el reconocimiento de la situacin problema que sali de los lmites de la familia, y volverlo a la familia.

A. Desarrollo de la Terapia
La aproximacin teraputica es sistmica en los casos de maltrato o abuso de menores. La situacin abusiva no es vista como una caracterstica individual, sino interaccional, en un contexto especial, ya que la postura sistmica ofrece un modelo explicativo del modo en que se establecen las formas de relacin en las familias. Se revisa la estructura familiar, los lmites y su permeabilidad dentro y fuera del sistema, los roles de cada una de las personas involucradas y las reglas implcitas y explcitas del grupo familiar. En el anlisis contextual de cada familia es importante hablar sobre creencias y mitos (especialmente en lo referente a gnero y poder) y cmo todo esto se relaciona con las conductas de los miembros del grupo. La terapia de la violencia abarca muchos aspectos. Requiere de un enfoque multidisciplinario, lo cual significa que distintos profesionales, de diferentes reas del conocimiento, se renen en torno a un caso en particular para discutir las diferentes posibilidades de abordaje. Se evala el aspecto social de la familia, analizando cmo, dnde y con quin viven sus miembros. Es importante conocer sus recursos sociales. Quin cuida a los nios/as si ambos padres trabajan? Se puede ayudar a la familia a acceder a las instituciones que necesite: jardines infantiles, centros abiertos, colegios, capacitacin laboral, etc.?

Se evala tambin el aspecto legal de la situacin. Si el caso de maltrato es grave, se requerir la intervencin de la justicia. Hay ocasiones en las que la intervencin nica a realizar es la peticin de una medida de proteccin para el menor, mientras en otros casos hay demandas y denuncias que efectuar. El concurso de los abogados de un centro multidisciplinario ser central en el manejo de estos casos, en los que es necesario realizar numerosas diligencias. Las intervenciones sociales y legales, efectuadas desde un centro especializado que maneja la informacin de cada caso en forma global, multiplican y potencian las posibilidades de accin teraputica.

B. Aspectos teraputicos abordados con las diferentes personas involucradas en un caso de maltrato
Trabajo Teraputico con la Vctima
El trabajo con la vctima puede ser muy difcil. Al principio se recomienda tener sesiones individuales para desarrollar la parte central del trabajo teraputico y despus se puede incorporar al nio o nia a un trabajo grupal, donde podr compartir su experiencia con otros nios/as de su edad. Las sesiones individuales, en algn momento de la terapia, tendrn que ser ampliadas a sesiones que incluyan a los otros miembros de la familia, a los adultos no agresores y a los hermanos, que muchas veces han sido vctimas o testigos de maltrato. En el caso de que la vctima hable y rompa el ciclo de la violencia, hay que tener en cuenta lo complicado que le puede resultar llegar a este punto. Muchas veces la vctima habla y luego vuelve a callar, negndolo todo. De aqu la importancia de la persona con la que el nio/a se abre, la llamada persona de confianza, que en ocasiones tiene que acompaarlo en las primeras sesiones de terapia (Furniss, 1991), hasta que sienta que se ha establecido un puente entre la persona escogida por el nio/a como la depositaria de su secreto y el terapeuta. El trabajo teraputico no requiere conocer detalles de la situacin abusiva. Lo importante es ir configurando con el nio/a la situacin de atrapamiento y no eleccin. Es central que ste comprenda la diferencia entre la responsabilidad que le cabe por haber participado en una relacin abusiva, a la responsabilidad por la agresin, que es del agresor.

Una nia de 11 aos, que haba tenido relaciones sexuales con un amigo de su madre, estaba convencida de que lo ocurrido entre ellos era la manifestacin de un gran amor. Con el trabajo teraputico pudo darse cuenta de cmo haba sido conducida a una situacin que ni siquiera imaginaba, en la que no haba podido negarse a las peticiones de este enamorado amante. Son muchos los sentimientos comprometidos que se actualizan en la terapia: 1. Prdida de la confianza. Los nios y nias maltratados o abusados sexualmente se sienten defraudados por haber confiado en los adultos. Esto puede agravarse si el nio/a advierte que no le creen. l debe percibir que la acogida del terapeuta es incondicional. No se puede dudar ni criticar. Frases como ests seguro? no estara (el agresor) bromeando? son muy inadecuadas. Pero ms all de esta desconfianza est el temor a la explotacin, al castigo y abandono. Una nia de ocho aos, que haba sido acosada sexualmente por un to, al que ella quera mucho, revel a su madre lo que estaba pasando: el to le peda que lo besara en la boca y le tocaba el pecho. Consultaron a un psiquiatra, quien insisti en averiguar con la nia si el abuso no haba sido ms extenso. Le pregunt reiteradamente por otro tipo de actividades sexuales, lo que la asust muchsimo, y le pidi a su madre que no volvieran ms a esa consulta. 2. Vergenza. En los casos de abuso sexual la vergenza puede ser tan intensa que el nio/a no tolera la terapia. Con frecuencia los nios y nias dicen sentirse sucios y temen que las personas que los rodean lean en sus caras lo que les ocurri. No es de sorprender que con frecuencia las vctimas sufran en silencio y demoren aos en revelar lo sucedido. Una paciente anorxica tard ocho aos en contar que haba sido vctima de abuso sexual en la infancia. 3. Culpa. Los sentimientos de culpa pueden ser diferentes: por ser malo, por haber hecho algo incorrecto, por haber hablado, por haber acusado al agresor al que quiere, por haber separado a la familia. Para el nio/a es importante entender la diferencia entre su participacin en la situacin abusiva y la responsabilidad que le cabe en el hecho. 4. Rabia. El sentimiento de rabia puede estar dirigido hacia el padre o la madre que no ha sido el agresor. Este sentimiento es a veces ms intenso que el que la vctima siente por el agresor, ya que en ocasiones los nios/as han dado indicios al padre no agresor de lo que est ocurriendo, y ste no los ha escuchado o no los ha entendido. Puede ocurrir que el nio/a haya sido muy vago en su queja, pero tambin puede haber sucedido que el padre no agresor no haya querido escuchar. En ocasiones prevalece tanto el sentimiento de que el padre agresor no es responsable por lo que hizo (por ser enfermo, por ser

alcohlico, por su propia historia de maltrato), que la vctima lo exime y culpa al que no la protegi (Jenkins, 1997). 5. Sensacin de ser distinto que lleva al aislamiento. Un paciente de 12 aos que fue violado por un to muy cercano a la familia, contaba un sueo donde nadie saba lo que le haba ocurrido. Esto le produca mucho alivio. En la situacin real, cuando se revel el abuso se produjo una ruptura familiar masiva. Puede ocurrir que algunos nios y nias se beneficien con un cambio de colegio, donde tienen la oportunidad de comenzar de nuevo. 6. Temor que se revive en los recuerdos (flashbacks), produciendo gran ansiedad.

7. Tristeza

por la prdida de un ser querido. Una adolescente de 15 aos cont que haba echado al padre de la casa, despus de haber sufrido un severo maltrato fsico durante aos. Su madre, quien tambin haba sido muy maltratada, nunca haba tenido fuerzas para realizar accin alguna. Sin embargo, la muchacha deca que estaba segura de que su hermanita menor (que slo haba vivido unos meses con el

Terapia Agresor y Familia

El objetivo de la terapia es evitar la repeticin de la situacin abusiva. Desde el inicio se trata de que el abusador se haga cargo de lo que hizo y una de las primeras preguntas que se le plantea es: Por qu acept la terapia?. Esta tiene dos etapas diferentes: la Confrotacin y la Rehabilitacin. CONFRONTACIN La etapa de confrontacin incluye el reconocimiento de lo ocurrido: del hecho, del grado de abuso y de la responsabilidad por el dao que se caus a la vctima. Se trabaja tambin en el reconocimiento de patrones de conducta que condujeron a la situacin abusiva y a silenciar la conciencia (al uso de alcohol o drogas, por ejemplo). REHABILITACIN La etapa de rehabilitacin se enfrenta explorando la historia personal del agresor y luego la historia de la relacin con la vctima, hasta llegar a reconocer las situaciones conducentes a repetir el abuso. Finalmente el agresor se rene con el grupo familiar para decir qu siente y qu aprendi en la terapia.

El proceso teraputico no tiene en esta etapa una finalidad reparatoria de la personalidad del sujeto.

Alan Jenkins, en Australia, ha trabajado extensamente en la terapia con agresores (violencia fsica y sexual). Su modelo se basa en que las personas deben asumir la responsabilidad que les cabe por sus acciones, partiendo de la base de que todos los individuos tienen la potencialidad de desarrollar modos respetuosos y responsables de relacin con otros, pero hay circunstancias o creencias que limitan esta potencialidad. El agresor es llevado, insistentemente, a responder dos preguntas: Qu lo limita a usted a aceptar la responsabilidad por la situacin abusiva? y qu lo restringe para relacionarse en forma respetuosa con otros seres humanos? El terapeuta explora de esta manera las creencias culturales que actan como limitantes para que el agresor desarrolle relaciones adecuadas. Las explicaciones que el agresor se da, o que la misma sociedad le ha proporcionado, las que en general se relacionan con situaciones que justifican su proceder, como estaba borracho, yo mismo soy una vctima de maltrato, ya no aguantaba ms las tensiones, no son aceptadas por el terapeuta. Por el contrario, estas explicaciones, siempre son transformadas en las preguntas siguientes: El decir que usted agredi a su hijo estando borracho, lo ayuda o lo limita para desarrollar relaciones respetuosas con su familia? y lo ayuda o lo limita a asumir la responsabilidad por golpear a su hijo? Jenkins dice que sus preguntas estn guiadas por la firme conviccin de que las personas pueden relacionarse en forma sana entre ellas, una vez que despejan las creencias que los limitan. En lo que se refiere a los agresores sexuales, constituye un hecho habitual que los abusadores estn estrechamente entrelazados con sus vctimas. Esto se denomina sndrome de secreto y de adiccin (Furniss). Para la vctima y la familia, diversas situaciones llevan a conformar la condicin secreta: las leyes que exigen pruebas del abuso, la ansiedad que surge a propsito de la apertura del secreto y el aspecto interaccional del abuso sexual, que se produce en un contexto en el cual el abusador se asegura que el nio/a guarde silencio sobre lo que est ocurriendo. Para el abusador, la adiccin a la situacin abusiva sexual con el nio/a es complementaria al secreto en que est se encuentra envuelta. Se describen algunas caractersticas que explican la repeticin compulsiva que el abuso sexual induce en el agresor, donde la excitacin y el posterior alivio de la tensin lograda mediante la actividad sexual, crean las condiciones claves para la dependencia psicolgica del abuso. Estos aspectos determinan problemas especficos del abordaje teraputico de los agresores sexuales.

Terapia con familiares

Una persona muy importante en la terapia es el otro progenitor, el que llamamos no agresor. Su actuar puede deberse a que: 1) desconoci la situacin abusiva vivida; 2) fue cmplice activo o pasivo del abuso; y 3) fue una vctima tambin.

1) Por lo general se critic mucho y se ha puesto en duda el rol del padre o de la madre que desconoce la situacin de abuso o maltrato que sufre uno de sus hijos. En muchos casos de abuso sexual, las madres cuentan que nunca imaginaron lo que suceda con sus hijos o bien que les tom mucho tiempo armar el rompecabezas de indicios que tenan frente a sus ojos (Hooper, 1992). Una adolescente de 14 aos le cont a su madre que haba sido abusada sexualmente por su padre desde que tena ocho aos de edad. De inmediato, la madre dej la ciudad donde viva, abandon su casa, interpuso una demanda judicial e inici un trabajo como empleada domstica para sustentar a su familia. La madre se senta intensamente culpable por no haberse dado cuenta del sufrimiento de su hija. Deca que nunca lo haba imaginado. Su marido era un padre carioso y a ella a veces le extraaba que la nia no quera volver a su casa. Cuando la nia devel el secreto, la madre dijo que no dud en lo que tena que hacer. 2) En otras ocasiones, el progenitor no agresor puede ser cmplice, activo o pasivo. En algunos casos, participa en el acto abusivo, en otros, conoce el hecho y calla. Un nio nos deca: Mi pap me golpeaba encerrndome en una pieza y mi mam no haca nada. Otra nia relat que le haba dicho a su madre que el padrastro la molestaba y que ella haba contestado: A algunas mujeres nos toca eso. 3) Este grupo corresponde a los padres o madres que son, a su vez, vctimas de maltrato. Esta situacin se produce frecuentemente cuando el padre es un hombre violento que maltrata tanto a la esposa como a los hijos. En este caso la madre siente que no puede enfrentarlo y se encuentra tan atrapada como sus hijos. Otra variante se da cuando la mujer es denigrada en su rol de esposa (reemplazada por una hija como la compaera sexual del padre) y al mismo tiempo es destruida como madre, por lo que no puede ejercer su rol parental protector. En la terapia con los padres o madres no agresores se abordan estos aspectos: 1) Se confronta la falla en la proteccin: Se exploran las interacciones que lo/la condujeron a permanecer como espectador o a no darse cuenta. Durante siete meses una madre encontr ropa de su hija manchada con semen escondida en distintos rincones de la casa. Recin al cabo de todo ese tiempo se enfrent con la nia y le pregunt qu ocurra. Ella en un principio neg el abuso, pero luego confirm que desde haca dos aos su padrastro tena relaciones sexuales con ella. Qu caus el silencio y la paralizacin de esta madre durante siete meses? El reconocer que se ha fallado en proteger a los hijos despierta grandes sentimientos de culpa y mucho dolor. Por ello, junto con la aceptacin de las fallas en la proteccin, hay que hablar

sobre los recursos desplegados en otras oportunidades, por ejemplo, al confirmar el abuso, al iniciar un trabajo, al escuchar a los hijos, etctera. Una mujer, que haba criado a su sobrina desde que naci, cedi a las presiones de la madre, que se haba casado, para que se la devolviera cuando la nia tena ocho aos. La nia fue a vivir con la nueva pareja y fue abusada sexualmente por su padrastro. Cuando esto ocurri, la nia llam su ta y volvi a vivir con ella. La culpa de esta mujer era tan intensa, que senta que no poda seguir asistiendo a terapia. 2) Se explora la situacin de vctima secundaria del progenitor no agresor. Se revisa su historia personal, su propia infancia, su rol parental y conyugal. La mayora de estos padres y madres tienen sus propias historias de maltrato, abuso o abandono. Una mujer relataba su sensacin de indefensin cuando su marido la golpeaba a ella y a sus nios. De nia, el padre la haba golpeado duramente y ella haba sentido que no poda recurrir a su madre, a quien quera mucho, porque estaba muy enferma.

Familia: Puede lograrse que la familia viva nuevamente unida?

Si el tema abordado en terapia fue el de la violencia pblica y abierta, y se trabaj para que la familia reconociera las interacciones que conducen a ella, creemos posible que desarrolle nuevas formas de relacin y pueda volver a vivir bajo el mismo techo. Por el contrario, si la violencia es secreta y no reconocida por sus participantes, la posibilidad de que la familia vuelva a vivir unida se hace ms lejana. Es importante trabajar y desarrollar nuevas formas de relacin, pero manteniendo la distancia entre el agresor y las vctimas. Para muchas madres cuyas hijas han sido objeto de abuso sexual por parte de sus esposos, un tema muy difcil es abordar la separacin del padre de los otros hijos. No es infrecuente que muchas de ellas se sientan responsables y culpables de mantener esta distancia, y realicen esfuerzos para que el padre no pierda el contacto con sus otros hijos. Una madre de una nia de 10 aos, severamente abusada por el padrastro durante dos aos, lo denunci a los tribunales. El esposo fue encarcelado y puesto en libertad al cabo de un ao de prisin. La madre fue a vivir con sus hijos a casa de los abuelos maternos y el padre, una vez libre, fue a la casa de sus padres. Al cabo de un tiempo, la madre empez a visitarlo y a pasar con l los fines de semana; dejaba a la hija mayor en la casa de los abuelos, pero llevaba a los hijos pequeos para que vieran al padre y no perdieran contacto con l.

III.

MALTRATO PSICOLGICO

El maltrato psicolgico no deja huellas en el cuerpo ni pone en peligro la integridad fsica, sin embargo, puede ser tan nocivo y daino para el desarrollo del nio como el abuso fsico o sexual. El maltrato psicolgico puede llegar a ser invisible para quienes lo observan y para quienes lo viven. Se diferencia del maltrato fsico y del abuso sexual en que no es un evento o una serie de eventos en la vida del nio o nia, sino que es parte de una relacin que se produce da tras da. El maltrato psicolgico o el abuso emocional comprende tanto lo que el padre o la madre hacen como lo que no hacen, acompaa siempre a las otras formas de maltrato y, en el caso que se d solo, no requiere que se produzca contacto fsico entre los participantes. Una forma de abuso sera no reconocer al nio/a como un ser que existe. Esto puede manifestarse como la no disponibilidad emocional por parte del padre o de la madre hacia el nio/a, ya sea porque el progenitor est muy involucrado en sus propias preocupaciones o porque siente que el hijo/a es indigno de recibir su atencin. Tambin puede haber una incapacidad de reconocer al nio/a como un ser particular, nico y diferente, con cualidades propias. El padre o el que lo cuida le atribuye slo caractersticas negativas.Una madre adoptiva muy inflexible nos deca que su hija de 12 aos no haca nada, nada, nada bien. Todo es negativo en ella. La lista de quejas con respecto al comportamiento de la nia era interminable y por esto haba decidido devolverla. Que se olvide que ha tenido mam, abuelos, tos y una familia. Otros padres fallan en reconocer al nio/a como un ser en desarrollo. Y puede ocurrir entonces que tengan expectativas desproporcionadas con respecto a l, exigiendo que se comporte de un modo que no es posible por su edad o por su nivel de desarrollo. Una madre le exiga a su hijo de nueve aos que cuidara a su hermanito de dos, y lo insultaba si el ms pequeo desordenaba algo en la casa. A veces los padres no contienen adecuadamente a sus hijos porque no les parece necesario, como por ejemplo los padres de una pequea diabtica de seis aos que esperaban que ella sola manejara su tratamiento y discriminara lo que poda comer o no, exponindola a graves complicaciones de su enfermedad.

Algunos padres impiden que sus hijos exploren el mundo de manera adecuada a su edad, por ejemplo, una madre le haba prohibido a su hija tener amigos hasta que cumpliera 18 aos. Tambin puede haber una falla en reconocer al nio/a como tal, exponindolo a situaciones que no corresponden a su edad y de la que debera estar protegido. Estos nios/as son adoptados como confidentes de sus mayores, o se espera que tomen partido por uno de los padres en la conflictiva familiar. Un nio de 10 aos relataba la violencia de las peleas conyugales que tenan lugar en su hogar y lloraba diciendo que tema que su padre matara a su madre. Otra forma de abuso psicolgico puede darse si no se reconoce que el nio/a es un ser que puede tener una visin propia del mundo y que sta puede ser diferente de la del adulto. Un nio de 13 aos se quejaba amargamente que su madre le impeda ver a su padre. La madre, separada desde haca varios aos, haba sufrido mucho criando sola al nio y consideraba que los deseos de su hijo de establecer una relacin con el padre eran una flagrante traicin. Ella no poda ver las necesidades del nio en forma alejada de sus sentimientos. Deca: Yo odio a tu padre, cmo puedes t querer estar con l?. Otra forma de abuso emocional es la incapacidad de reconocer que los nios deben ser socializados de modo tal que puedan interactuar con otras personas y crecer como ciudadanos responsables. La socializacin inadecuada puede ir desde el extremo de no ensearles conductas de higiene personal bsica hasta ensearles a robar. Con esto, se expone al nio/a al rechazo de sus pares o de la sociedad. Finalmente, una ltima forma de maltrato psicolgico es el no proporcionarle al nio/a un modo de comunicacin coherente. Ocurre en aquellos padres que se comunican de manera contradictoria con el nio/a. Les mienten o los confunden con hechos o con sentimientos. Una mujer les deca a sus hijas de 5 y 10 aos que ella y su esposo se queran mucho. Sin embargo, las nias haban presenciado y participado en peleas feroces entre los padres, descalificaciones mutuas y el que no se hablaran por largos meses. El diferenciar estas categoras en el maltrato emocional permite determinar las conductas a seguir. Cundo se llega al umbral de intervencin profesional? En la terapia del abuso emocional la clave es trabajar con los padres. No sirve trabajar slo con los nios y nias. En casos extremos, cuando todos los esfuerzos teraputicos no han logrado detener el maltrato, se puede proceder a separar a los nios/as de sus padres con el objeto de proporcionar a los menores una experiencia parento-filial ms adecuada a sus necesidades.

IV.

CMO IMPLEMENTAR UN TRABAJO INTEGRAL EN EL TEMA DEL MALTRATO

Un aspecto importante del trabajo es establecer una conciencia de red entre los distintos profesionales que enfrentan un caso de maltrato, tanto en aquellos que sospechan la existencia de ste, como en quienes trabajan directamente en l. Lo anterior implica que la responsabilidad que le cabe a cada profesional se comparta y no se diluya, ya que la cooperacin aumenta las posibilidades de proteccin y reparacin para la vctima y su familia.

El trabajo en red implica conocer, valorar y respetar la labor de las personas involucradas en la deteccin del maltrato, as como en las acciones sociales, legales y teraputicas. De esta forma las iniciativas adoptadas por el equipo de trabajo estn en condiciones de potenciarse. Cada caso puede discutirse con sus mltiples variables, realizando un acabado anlisis contextual, determinando las medidas sociales, legales y teraputicas que puedan ayudar ms eficazmente a la vctima y a la familia en sus procesos de proteccin y reparacin.

V.

CMO PREVENIR EL DAO FUTURO Y DETENER LA TRGICA SECUENCIA DE TRANSMISIN GENERACIONAL DE LA VIOLENCIA.

Quizs el objetivo ms importante de este trabajo sea la prevencin futura de las situaciones de violencia que afectan no slo a los individuos y a sus familias, sino a la sociedad que va viendo, da a da, cmo las conductas abusivas aumentan y cobran nuevas vctimas. Sin duda, el reparar a tiempo el dao y el sufrimiento tendr amplios efectos individuales y sociales, que permitirn transmitir a las generaciones venideras que la justicia y la proteccin son bienes a los que todas las personas tienen derecho.

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