Estudo de caso

Nome:________________________________________________ MCC uma senhora de 75 anos que deu entrada no PS com o quadro clnico exposto a seguir. Queixa principal: cansao. Histria atual: H uma semana comeou a apresentar coriza e respirao ruidosa. Procurou assistncia mdica, tendo sido feito o diagnstico clnico de quadro gripal. A cliente foi orientada a tomar antitrmicos e hidrata-se com maior freqncia. Hoje, por volta das 05:00h, a cliente encontrava-se taquidispnica, torporosa, com 40 de temperatura, sendo trazida ao OS pelo filho. Histria pregressa: a cliente obesa. No h histria de hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabete melitus (DM). H relato de cirurgia de correo de fratura de fmur h 10 anos (devido a queda na prpria residncia), com recuperao efetiva dos movimentos aps procedimento cirrgico. No h relatos de alergias, etilismo ou tabagismo. Sistema familiar: histria familiar positiva para cardiopatias. Cliente viva, me de cinco filhos e av de nove netos. O filho relata que o convvio com a famlia freqente a que a me gosta muito de estar com os familiares. Padres de vida, orientao sociocultural, interao social, disponibilidade de recursos e fatores ambientais relevantes: a cliente professora de portugus aposentada, mora em residncia que dispe de saneamento bsico adequado, gosta de assistir novela, ler, bordar, ouvir msica, conversar com os filhos e netos e ir a missa. Requisitos de autocuidado: a cliente calma, alegre, catlica praticante, no apresenta dficit no auto cuidado de higiene corporal nem bucal, na locomoo, nem na eliminao urinria ou intestinal. Vinha apresentando nos ltimos dias dificuldade para dormir devido dispnia. O hbito alimentar tambm se encontrava prejudicado pelo mesmo motivo. AO EXAME Estado geral: torporosa, com cianose nas extremidades, anictrica, hipocorada, mucosa oral e ocular ressecada, taquipnica, taquicardica, febril, hipotensa, saturao de O2 de 88%. Higienizao corporal e bucal: adequada. Cabea, olhos, ouvidos, nariz e garganta: alteraes: batimentos de aletas nasais. Trax: simtrico, tiragens intercostais.

Sistema respiratrio: roncos bilaterais difusos, murmrios vesiculares diminudos no pice do pulmo direito. Expectorando secreo traqueal de aspecto purulento. RX de trax: condensao no pice do pulmo direito. Sistema cardiovascular: bulhas normortmicas e normofonticas, pulso filiforme e rtmico. Abdome: normotenso, RHA presentes, timpanismo presente, ausncia de visceromegalias. Aparelho geniturinrio: nada digno de nota. Hbito urinrio: oligria, urina concentrada, no h relato de disria. Hbito intestinal: regular, uma vez ao dia. Evacuao ausente hoje. Membros: cianose nas extremidades, perfuso capilar diminuda. Acesso venoso perifrico no membro superior direito. Exames laboratoriais: evidenciada alterao nos leuccitos. DEMANDA TERAPUTICA DE AUTO CUIDADO Sistema totalmente compensatrio: devido ao torpor a cliente encontra-se dependente de enfermagem para administrao de oxigenioterapia, medicamentos, higienizao, movimentao, avaliao dos sinais vitais, e acompanhamento do estado conscincia e cuidados com cateteres. Sistema parcialmente compensatrio: por estar restrita ao leito, requer auxilio para as necessidades de eliminao urinria e intestinal. Sistema de apoio e educao: cliente e familiares requerem orientao sobre o quadro clinico.