ABDOMEN AGUDO Manejo de la hemorragia abdominal

MANEJO DE LA SITUACIN EN URGENCIA Y MANIOBRAS VITALES

Prof. Dr Jos M Carrillo Departamento de Medicina y Ciruga Animal Hospital Clnico Veterinario Universidad Cardenal Herrera-CEU jcarrill@uch.ceu.es

INTRODUCCIN
El abdomen agudo es una aparicin rpida de dolor abdominal, comnmente observado en medicina de urgencias. Este sndrome puede ser parte de una enfermedad sistmica, por lo que su diagnstico puede ser complicado. El dolor abdominal es debido a la estimulacin de los receptores localizados en la cpsula de las vsceras abdominales, el peritoneo y el mesentreo cuando se estiran en exceso. El estiramiento puede ocurrir durante la replecin alimentaria, la dilatacintorsin gstrica, leo obstructivo y la inflamacin o hemorragia de rganos slidos. Tambin hay episodios de dolor cuando aparecen cuadros isqumicos, como trombo embolismos o traumatismos importantes; y liberacin de mediadores de la inflamacin como sustancia P, histamina y serotonina. El dolor abdominal se diferencia en visceral y somtico. El dolor somtico se corresponde con inflamacin de la cavidad abdominal, por ello los animales con peritonitis o pancreatitis tienen un dolor ms incontrolable que los pacientes con obstruccin gastrointestinal o compromiso orgnico.

Evaluacin del abdomen agudo

1. Anamnesis
Es importante realizar una anamnesis completa al propietario con las preguntas adecuadas. Obtener determinados datos de los propietarios nos puede dar mucha informacin cuando nos presentamos ante un caso de abdomen agudo. En primer lugar el porqu ha trado a la mascota a la clnica. Es imprescindible conocer cules son los signos clnicos y las actividades normales del paciente.

El dueo nos puede dar informacin precisa de la convivencia con otros animales, actividades diarias, vacunaciones y desparasitaciones, anormalidades como vmito, diarrea, dificultad respiratoria y toses. Color, textura, frecuencia y olores de los vmitos o las heces.

2. Examen fsico
a. Valoracin inicial Debido a la complejidad del abdomen agudo es importante realizar un examen detallado y sistemtico del paciente. Aunque en determinadas ocasiones cuando la estabilidad del paciente est en peligro es necesario realizar un examen rpido y una estabilizacin previa para posteriormente reevaluarlo. Generalmente los pacientes con abdomen agudo presentan signos variables de alteraciones cardiovasculares. Por ello, es imprescindible evaluar de forma temprana el estado de shock en los pacientes. Tabla 1. Signos clnicos de shock
Tipo de shock Shock compensado Signos clnicos Taquicardia TRC normal Mucosas rosadas Pulso firme Inicio de shock sptico Hiperdinmico: TRC disminuido color Shock descompensado sptico de las mucosas

congestivo TRC aumentado Mucosas plidas Pulso dbil Depresin Shock sptico en gatos Bradicardia Hipotermia Mucosas plidas TRC aumentado

La postura animal, la defensa de las partes afectadas, posturas arqueadas, suelen ser signos de dolor abdominal. Aunque hay animales con dolor animal generalizados que se mantienen en reposo. b. Examen abdominal Es la parte ms importante de la exploracin del paciente. El abdomen debe evaluarse antes de la palpacin para ver el aspecto externo, despus realizar una inspeccin superficial para finalmente hacer la palpacin profunda. i. Inspeccin visual Debemos buscar signos de distensin. Podemos evidenciar signos de traumatismo abdominal si vemos sangre. Si se realiza un afeitado de la zona ventral podemos evidenciar urinario. ii. Auscultacin, percusin y exploracin rectal Debemos buscar sonidos intestinales. La ausencia de peristaltismo puede ser indicativo de peritonitis, leo, obstruccin crnica o lquido abdominal. El aumento de peristaltismo puede ser indicativo de enteritis u obstruccin aguda. La percusin se debe realizar sobre cada uno de los rganos abdominales, pudiendo diferenciar entre sonidos slidos y aire. En la exploracin rectal vamos a evaluar la prstata, uretra, integridad plvica, ndulos linfticos sublumbares y caractersticas fecales. iii. Palpacin Debemos realizar una palpacin superficial en aquellos pacientes con abdomen agudo previo a una palpacin ms profunda. Podemos identificar dolor y defensa de la pared abdominal, dolor difuso o dolor localizado. Dolor en la parte craneal derecha del abdomen puede significar pancreatitis, mientras que el dolor del abdomen medio, puede ser puede indicar patologa renal, intestino o bazo. Dolor caudal o distensin vesical pueden indicar obstruccin urinaria. En la palpacin profunda podemos apreciar masas o la presencia de lquido en abdomen. ictericia, petequias, inflamacin, heridas penetrantes. Irritacin y decoloracin de la zona caudal del abdomen puede indicar alteraciones del tracto

3. Pruebas diagnsticas
a. Radiologa simple Es una tcnica sencilla y estndar de diagnstico abdominal. La realizacin de radiografas vacuas es rpida y poco invasivo en pacientes con abdomen agudo grave. Podemos evaluar la presencia de masas abdominales, dilatacin torsin gstrica, organomegalia, obstruccin, cuerpos extraos, aire libre en abdomen, efusin, clculos y herniacin de la pared abdominal o diafragmtica. Debemos emplear tiempos cortos de exposicin debido a la taquipnea que tiene el paciente. Siempre debemos realizar dos vistas con ngulo de 90, aunque ser la estabilidad del paciente la que nos lo permita. Debemos evaluar la radiografa competa sin olvidarnos de los lmites externos. b. Radiologa de contraste Ayudan de forma especfica en determinadas alteraciones del sistema

gastrointestinal o urolgico. La dosis de bario en los estudios gastrointestinales es de 10 a 15 ml/kg. Es conveniente realizar la administracin de forma rpida a travs de un tubo nasogstrico. En caso de sospecha de perforacin intestinal debemos emplear contrastes iodados, que producen menos irritacin. Estos estudios nos pueden ayudar a saber si el trnsito intestinal est aumentado o disminuido. En general en perros el contraste debe salir de intestino delgado en 5 horas y en 3 en gatos. En caso de sospecha de hernia diafragmtica podemos inyectar 1 ml/k de contraste iodado en el espacio peritoneal de forma que dibuja la lnea diafragmtica. Tambin podemos realizar radiografas de contraste para evaluar el sistema urolgico. Sobre todo nos dan informacin de las roturas del sistema urinario. Para cistografas empleamos una sonda de foley ara evitar reflujos y administramos entre 10 y 15 ml en perros y entre 5 y 10 ml en gatos de contraste iodado. c. Ecografa Es una tcnica muy til en el diagnstico del abdomen agudo, aportndonos un diagnstico definitivo en muchos casos de abdomen agudo. No es una tcnica invasiva y nos va a dar mucha informacin en el estudio de determinados sistemas abdominales como el hepatobiliar, pncreas, tracto urinario, tracto gastrointestinal,

sistema reproductivo y espacio retroperitoneal. Nos puede ayudar en la obtencin de lquido abdominal y toma de muestras con aguja fina. d. Analtica sangunea Una vez que el animal est estable debemos realizar una analtica completa. Debemos realizarla antes de empezar el tratamiento con fluidoterapia. Perfil hematolgico, bioqumico y electrolitos y urianlisis. e. Abdominocentesis La obtencin del lquido abdominal nos da una informacin rpida y precisa del estado del paciente. La muestra suele ser adecuada cuando la cantidad de lquido est entre 5 y 25 ml/kg. En caso de que la cantidad de lquido no es suficiente podemos realizar un lavado abdominal para la obtencin de la muestra. Se debe tomar muestras de cuatro cuadrantes diferentes craneal y caudal a la cicatriz umbilical en el lado derecho e izquierdo. Se introduce una aguja 20 G en cada cuadrante. En caso de no obtener muestra podemos aspirar con una jeringa. La sensibilidad de l tcnica es del 50%. f. Lavado abdominal

Esta tcnica tiene menos de un 5% de falsos negativos. Ayuda en la decisin de continuar un tratamiento mdico o realizar una tcnica quirrgica. Ante un resultado negativo pero con sospecha de peritonitis debemos realizar otro lavado abdominal pasadas unas horas. Se coloca al animal en decbito dorsal, se vaca la vejiga urinaria y se prepara el abdomen aspticamente. Anestesia local con lidocaina 2 mg/kg en perro y 1 mg/kg en gato. Se coloca un peritocat en direccin caudodorsal y se recoge la muestra, en caso de no obtener muestra suficiente se introducen 10 ml/kg de SSF atemperado. Se mueve al paciente y se procede a la recoleccin de lquido. La ciruga esta indicada cuando obtenemos neutrfilos degenerados, fibras orgnicas, bacterias o mas de 2000 leucocitos/mcl. Si no se observan bacterias pero se sospecha de peritonitis bacteriana podemos basar el diagnstico en: Concentracin de glucosa: <50 mg/dl pH: <7,2

concentracin de lactato de > 5,5 mmol/L

4. Diagnsticos diferenciales
Causa Gastrointestina l Patologa Enteritis infecciosas Gastroenteritis hemorrgicas Obstruccin Dilatacin torsin gstrica lcera gstrica Perforacin gstrica Vlvulo mesentrico Constipacin Hepatobiliar Hepatitis Neoplasias Abscesos Colangiohepatitis Rotura del rbol biliar Obstruccin biliar Urogenital Traumatismos Nefritis Pielonefritis Obstruccin o rotura ureteral Obstruccin o rotura uretral Rotura de vejiga Neoplasia vesical Prostatitis Abscesos prostticos Piometra Metritis Torsin uterina Pancretica Neoplasia Absceso Pancreatitis Miscelne a Hernia abdominal Dolor espinal Peritoneal Peritonitis qumica Peritonitis sptica Causa Esplnico Torsin Neoplasia Rotura Patologa

5. Tratamiento mdico

Hay una gran cantidad de procesos patolgicos que cursan con abdomen agudo y pueden tratarse con un tratamiento mdico. Cuando las variables fisiolgicas y el estado del paciente no mejoran, debemos plantearnos el diagnstico y la condicin del tratamiento. a. Fluidoterapia Hasta que se tiene la causa de la enfermedad debemos poner un tratamiento paliativo. El shock es uno de los principales problemas que tienen estos pacientes. Cuando aparece la hipovolemia o la hipoperfusin tisular de los rganos abdominales, se puede romper la barrera entrica con traslocacin bacteriana predisponiendo a los pacientes a septicemia o endotoxemia. La disminucin del retorno venoso y la hipertensin portal son signos asociados al shock. Inicialmente se debe poner un tratamiento de choque con SSF o Ringer Lactato a dosis de 90 ml/kg/h en perros y 30-40 ml/kg/h en gatos. Debemos administrar una cuarta parte de la dosis calculada rpidamente. Debemos mantener la concentracin electroltica estable con lo que hay que hacer anlisis electrolticos y cido-base de control. En caso de hemorragia severa debemos evaluar la posibilidad de realizar trasfusin sangunea incluso autotransfusin. b. Farmacoterapia Antibiticos El tratamiento inicial una vez que el paciente est estable y se ha puesto la Fluidoterapia consta de la administracin de antimicrobianos. Deberamos administrarlos en base a un antibiograma, pero inicialmente se usan antibiticos de amplio espectro. Se suele usar la combinacin de algunos de ellos como la administracin de ampicilina y enrofloxacina cuando se sospecha de sepsis. Analgsicos Si el dolor se origina en las vsceras abdominales podemos emplear petidina, buprenorfina, morfina, butorfanol y fentanilo. La morfina controla muy bien el dolor visceral aunque presenta efectos secundarios que pueden convertirlo en un frmaco peligroso. Antiemticos Su uso debe estudiarse antes de emplearlos ya que el vmito es un mecanismo de defensa y podemos alterar los signos clnicos indicativos de la patologa del paciente.

6. Tratamiento quirrgico
Ciertas patologas abdominales inicialmente tratadas mdicamente van a necesitar de un tratamiento quirrgico porque el estado general del paciente empeora o porque aparecen complicaciones secundarias. Los signos clnicos de complicaciones que nos indican una ciruga son hipotermia o fiebre mantenidas en el tiempo, hipoglucemia, vmitos persistentes refractarios al tratamiento antiemtico, dolor abdominal que no remite, y leucopenia persistente. Previo a cualquier procedimiento quirrgico el paciente debe ser estabilizado mdicamente. Diferenciar si un paciente debe ser o no operado cuando tiene abdomen agudo es complicado. Hay ocasiones en las que si las pruebas diagnsticas no son concluyentes la laparotoma exploratoria puede ser muy beneficiosa para el diagnstico y en ocasiones para el tratamiento. Las circunstancias ms comunes que requieren una ciruga de urgencia son, dilatacin torsin gstrica, , heridas penetrantes abdominales, torsin mesentrica, piometra, obstruccin gastrointestinal, rotura de masas abdominales, hemorragia no responsiva intraabdominal. Debemos realizar la ciruga cuando observamos peritonitis sptica, neumoperitoneo y hemoabdomen que no responde al tratamiento mdico. Debemos realizar una laparotoma quirrgica estndar y explorar todos lo rganos abdominales de forma rutinaria y realizar la toma de muestras para anlisis histopatolgico en caso de no apreciar ninguna alteracin macroscpica.

Dilatacin gstrica
Introduccin Es la dilatacin del estmago acompaada o no de la rotacin sobre su eje mesentrico. Es una patologa muy grave de curso agudo. Poco frecuente. Se produce generalmente en perros de raza grandes o gigantes con trax profundo como el dogo, labrador, san bernardo, pastor aleman, setter irlands, caniche, mastn y basset hound. El riesgo aumenta con la edad, aunque tambin se ha visto en cachorros.

La mortalidad total de los animales tratados quirrgicamente vara entre un 10 y 18 %, ocurriendo en la mayora de casos en los que se ha necesitado esplenectoma o gastrectoma parcial. Etiologa Puede ser: dilatacin sin torsin. con torsin. Si supera los 180 se habla de vlvulo.

Se produce por un vaciamiento gstrico retardado que se produce por: estenosis pilrica. leo paraltico. indigestiones.

Fisiopatologa Una vez que el estmago se dilata, los medios fisiolgicos de eliminacin de gases (eructacin, vmito y vaciamiento pilrico) son superados por estar obstruidas las comunicaciones del estmago con el esfago y el ploro. El estmago se va dilatando conforme aumenta a cantidad de gases y lquidos en su interior. En general, el estmago gira en el sentido de las agujas del reloj desde la perspectiva del cirujano, con una rotacin entre los 90-360, aunque en ms frecuente entre los 220-270. El duodeno y ploro se mueven hacia ventral y a la izquerda dela lnea media, desplazndose entre esfago y estmago. El bazo generalmente se desplaza hacia el lado ventral derecho del abdomen. Las consecuencias de la dilatacin-torsin son: la compresin de las venas cava caudal y porta reduce el retorno venoso y el volumen minuto, provocando isquemia miocrdica, lo que origina una insuficiencia cardiaca. el shock obstructivo y la perfusin tisular inadecuada afectan a muchos rganos, como rion, corazn, pncreas, estmago e intestino, que sufren isquemia y necrosis. hay disnea provocada por la compresin del estmago sobre el diafragma, lo que origina una insuficiencia respiratoria restrictiva.

la muerte se produce por la rotura de las paredes, la septicemia y el shock subsiguientes. Tras la correccin, puede haber lesin por reperfusin, lo que tambin puede provocar la muerte.

Diagnstico. Resea Generalmente animales de raza grande. Rara en razas pequeas y gatos. Generalmente en animales de edad media o avanzada Perros con trax profundo. Ejercicio antes o despus de una ingesta abundante de alimento.

Signos clnicos Distensin abdominal Vmitos no productivos y arcadas. Debilidad, dificultad en la defecacin excitacin salivacin intensa, que el dueo suele confundir con vmito. timpanismo a la percusin. signos de shock (pulso perifrico dbil, taquicardia, TRC aumentado, mucosas plidas y disnea). Pruebas complementarias Radiologa Hay que estabilizar al paciente antes de hacer las radiografas. Sirve para diferenciar a dilatacin simple de la torsin. En un perro con DTG, en una LL el ploro est craneal al cuerpo del estmago y est separado del resto del estmago por tejido blando (signo de C inversa). En una imagen DV el ploro aparece como una estructura gaseosa a la izquierda de la lnea media. El aire abdominal libre sugiere la ruptura gstrica y justifica la ciruga de urgencia. Electrocardiograma Asociado a la aparicin de arritmias ventriculares. Analtica sangunea

Medidas de ms de 6 mmol/l de lactato se asocian a necrosis gstrica con necesidad de gastrectoma parcial con lo que aumenta la mortalidad. Diagnstico diferencial dilatacin gstrica simple. vlvulo de intestino delgado. torsin esplnica primaria. hernia diafrgmtica (sobre todo si el rgano herniado es el estmago).

Tratamiento Mdico Los objetivos son estabilizar al paciente y descomprimir el estmago evacuando el contenido a travs de una sonda gstrica. Fluidoterapia: correccin de desequilibrios hidro-electrolticos y cido-base va central + 1-2 vas perifricas. SSF, RL o GS 40-60 ml/kg Hemohes 6% o gelafundina por otra va 20 ml/kg en una hora.

oxigenoterapia (mascarilla o cnula nasal). Sedacin: diacepam, midazolam (0,2 mg/kg/IV) y fentanilo (0,005mg/kg/IV).

En caso de seguir el animal muy excitado o inquieto, usar propofol IV a dosis de 1-2 mg/kg en bolo. Administrar petidina INTRAMUSCULAR (2 mg/kg). No utilizar frmacos que provoquen nauseas o hipotensin como (medetomidina, morfina, acepromacinaetc) ATB: cefalexina o ampicilina+ enrofloxacina. El uso de AINEs est en entredicho por la actividad renal y gstrica. Realizar ECG para valorar arritmias. Instaurar en caso necesario CRI Deferoxamina 10/mg/kg IV. Valorar repeticin a las 8 horas. Fraxiparina 50 UI/kg/24h SC. Valorar de nuevo la perfusin tisular y estado hemodinmica del paciente. Si se muestra estable comenzar con descompresin:

Lidocaina para isquemia por repercusin (1-2 mg/kg bolo + 50 mcg/kg/min). -

Profundizamos la sedacin con Midazolam/Valium (misma dosis) o Propofol Intentamos sondaje esofgico con tubo de gran calibre, en decbito lateral

(misma dosis). derecho. En caso de ser infructuoso, realizar trocarizacin de la pared lateral izquierda del abdomen, sobre la zona de proyeccin del estmago. Utilizar para la trocarizacin un PERITOFIX de BBraun, ya que tiene el dimetro adecuado y las fenestraciones necesarias. Debemos intentar meter todas las fenestraciones en la luz del estmago para disminuir al mximo riesgo de peritonitis. En su defecto se puede utilizar trcares o CATTERES naranjas o grises. Valorar tras la descompresin la posibilidad del sondaje esofgico. Valorar la respuesta hemodinmica a la descompresin (Tomar Valores). Realizar RX de Abdomen y Trax. Valorar la posibilidad de torsin gstrica

Tomar sangre y valorar hematologa, serie blanca, bioqumica bsica. asociada y estimar la gravedad. En caso de no haber torsin aadimos Ranitidina (2 mg/kg/IV) lento. Aunque el uso de corticoides es controvertido, est demostrado su efecto en shock endotxico. Si tras estabilizarlo se diagnostica esta complicacin debera estimarse su uso. Informar al propietario de la gravedad del caso, y recomendar siempre ciruga. En caso de torsin para destorsionar y gastropexia, y en caso de dilatacin para gastropexia. En este ltimo caso puede realizarse al cabo de unas semanas cuando el animal est recuperado. Quirrgico Los objetivos son evitar la dilatacin y evitar recidivas. Tcnica Animal en decbito dorsal. Rasurado y desinfeccin del campo (desde mitad del trax hasta el pubis). Laparatoma en la lnea media. Se intenta vaciar el gas con una sonda gstrica. Si no es posible, se hace puncin directa con una aguja o un trcar de gran calibre. Si hay mucha cantidad de alimento que no puede ser evacuado habr

que hacer una gastrotoma para eliminarlo. Devolver el estmago y el bazo a sus posiciones normales. Se estudia la pared del estmago. Si hay pequeas zonas de necrosis, se eliminan. Si la superficie necrtica ocupa ms de 1/3 del total, se recomienda la eutanasia. Si el bazo est necrtico o infartado hacer una esplenectoma. Realizar tcnicas auxiliares para evitar recidivas: - Tcnicas para impedir la rotacin del estmago. a) tubo de gastrostoma b) gastropexia incisional. c) gastropexia circuncostal. d) gastropexia en cinturn. e) gastropexia en colgajo muscular. f) gastrocolopexia. Es la fijacin del estmago al colon. No se suele usar, ya que las uniones suelen fallar. - Mtodos para prevenir la retencin gstrica. a) piloromiotoma b) piloroplastia Postoperatorio correccin de desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base. Los pacientes suelen sufrir hipokalemia. agua y alimento blando hipograso 12-24 h. tras la ciruga. Observar si hay vmitos. Si los hay: antiemticos de accin central (clorpromacina, metoclopramida). tratamiento de las lceras gstricas que pueden aparecer con bloqueantes H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina). tratamiento de las arritmias cardiacas: lidocana. Control trombocitopenia. sepsis peritonitis

Complicaciones -

coagulacin intravascular diseminada

Pronstico Con la ciruga a tiempo, el pronstico es reservado. Se han citado ndices de mortalidad del 10-18%. El pronstico es malo si hay necrosis o perforacin gstrica o retraso en el procedimiento quirrgico. La recidiva depende de la tcnica utilizada, aunque se citan ndices entorno al 10%. La tasa mayor la muestra la gastropexia con tubo. Prevencin ofrecer varias raciones al da, en vez de una voluminosa. evitar el estrs durnte la alimentacin disminuir el ejercicio fsico antes y despus de las comidas solicitar atencin veterinaria tan pronto como se adviertan los signos de timpanismo. en perros de alto riesgo, considerar gastropexia profilctica.

Hemorragia abdominal
La hemorragia es una de las complicaciones asociadas generalmente a traumatismos y accidentes, aunque puede verse producida por la evolucin de otras enfermedades, generalmente neoplasias. Los animales que sufren de hemorragia pueden presentar signos clnicos que pueden variar desde signos leves (casi asintomticos) a signos severos, shock, coma y muerte. Principalmente el cuadro clnico viene asociado a la intensidad del sangrado, tiempo del sangrado y ocupacin del mismo. Las hemorragias en un principio pueden catalogarse o clasificarse en hemorragias internas y/o externas. Las hemorragias externas aunque ms aparatosas en su cuadro clnico son ms fciles de diagnosticar. Ello influye en pocas demoras en el diagnstico y en una pronta instauracin de la terapia, lo que conlleva pronsticos ms favorables. Las hemorragias internas suelen ser ms problemticas por la incertidumbre en el diagnstico y por lo tanto en la demora a la hora de instaurar la terapia. Las hemorragias internas pueden ofrecer problemas aadidos al propio sangrado, dependiendo de la zona en la que se este produciendo. Es lo que se conoce como sangrados de ocupacin vital, es decir, la sangre se est acumulando en sitios donde su presencia puede dar problemas no relacionados con la perdida de sangre y que pueden precipitar la desestabilizacin del cuadro clnico. Son los sangrados a nivel pleural, pericrdico o cerebral entre otros. Lo ms importante en la terapia de la hemorragia masiva es saber reconocerla (sobre todo en los sangrados internos) y tratarla de forma eficaz. Debemos recordar que en prdida masiva de sangre, los animales sufren antes muerte por prdida de presin arterial que por prdida de capacidad de transportar oxgeno. Es decir, nos debemos preocupar en un primer momento de mantener la presin y ya veremos la necesidad de compensar la prdida de sangre despus de la reanimacin primaria.

PAUTA DE ENFOQUE Sospecharla por defecto Saber intuir los signos clnicos marcadores Tratamiento eficaz o Volumen o Detener fugas o Contrapresin o Frmacos o Transfusiones Pronstico

Debemos tener presente que la tcnica de resolucin de una hemorragia masiva debe sobreponerse a la integridad de cualquier rgano y cavidad, es decir, nunca debemos retrasar o supeditar un tratamiento porque no estemos seguros de hacer una toracotoma o clampar la aorta. En este curso veremos diferentes formas de ejecutar terapias de reanimacin y control del sangrado que pueden resultar tiles en la clnica diaria.