Dor em membros

Dor crnica: Sndrome da amplificao dolorosa: engloba gama de entidades, sem etiologia definida, onde no h processo inflamatrio ou alteraes laboratoriais evidentes, mas que se manifesta por dor no articular crnica, de intensidade varivel, de difcil controle e, em alguns casos, incapacitante. A criana amplifica a dor alm da causa que gera a dor. Exames fsico, clnico e laboratorial normais! Criana no brinca, acorda a noite, limita atividades. A experincia crnica da dor tem impacto negativo na vida da criana e deve ser levada em considerao. 1. Epidemiologia: Predomina no sexo feminino, aumenta com a idade. Mais prevalente em pases desenvolvidos, mas est em ascenso em pases em desenvolvimento. 15-25% de todas as crianas e adolescentes sofrem de dor crnica, sendo que musculo-esqueltica corresponde a 64% delas. No Brasil, h prevalncia de cerca de 40% de dor msculo-esqueltica. 2. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica: Histria clnica: o Caracterstica da dor localizao, intensidade, fatores de melhora ou piora, interfere nas atividades, ritmo dirio; o Sintomas associados febre, rash, mudana do hbito intestinal, perda de peso, sintomas respiratrios, fraqueza, distrbio do sono, depresso, ansiedade; o Antecedente familiar de dor crnica? o Situao familiar, social, emocional, educacional. Exame fsico: o Estado geral da criana ativa? Humor? o Edema articular? o Fraqueza muscular ou atrofia? o rea de sensibilidade palpao? em articulao, ntese ou msculo? o rea de alodnia? o Mudana de cor, temperatura ou transpirao no local da dor? o Disfuno neurolgica? o Sintomas conversivos? Ver modelo europeu pGALS: inspeo da coluna e da pele, avaliar marcha normal e andar sobre ponta do p e calcanhar, sentar na maca e estender as mos (edema, mobilidade da articulao dos dedos; supinao da mo e flexo dos dedos, mobilidade e coordenao dos dedos, movimento de pina com todos os dedos, palpao das articulaes, sinal de Phallen e Phallen invertido [flexo e extenso de punhos]) movimentao dos ombros (extenso dos braos), lateralizao e hiperextenso do pescoo, colocar trs dedos na boca para avaliar articulao tmporo-mandibular. Deitar, palpao do joelho, pesquisa do sinal da tecla, fletir ativa e

passiva de joelho e quadril, rotao interna e externa do quadril, ficar em p, avaliar desvios da coluna, fazer flexo da coluna (avaliar desvios). *Artrite idioptica juvenil pode vir acompanhada de rash, sinquia ocular, serosite, hepatoesplenomegalia. LES pode dar lcera oral assintomtica. A artrite idioptica juvenil tem resposta exacerbada de TH1 e TH17. O tratamento de escolha com metotrexate, que bloqueia resposta celular e humoral. Se falha, a 2 opo o anti-TNF. Na falha do tratamento, o ideal seria identificar qual mediador inflamatrio est aumentado. O risco do uso de biolgico bloqueio de defesa contra infeco. Nos casos no tratados ou de evoluo ruim, comum paciente no conseguir estender o membro. Gonemetro: mede amplitude das articulaes. *Ver estudo American Family Physician indicao de exames laboratoriais em dor articular. 3. Exames Hemograma, VHS e PCR: importante para afastar causas malignas; FAN e FR: se no houver hiptese bem formulada, no deve ser pedido, pois pode mais confundir do que ajudar. Radiografia: mais teis em suspeita de malignidade (fratura patolgica, deformidades) do que para diagnstico de artrite. til para diagnstico de excluso.

Osgood-Schlater: avulso do plat tibial. Caractersticas da dor do crescimento:

Causa benigna Dor aliviada pelo reforo e com piora no esforo Dor no final do dia Dor noturna aliviada por analgsico comum e massagem Geralmente no tem edema Articulaes podem ser hipermveis Velocidade de crescimento normal Ausncia de sintomas constitucionais Bom estado geral Hemograma, VHS e RX normais

Causa maligna Dor aliviada pela atividade e com piora ao repouso Dor e rigidez matinal Dor noturna sem melhora com analgsicos comuns Edema e rigidez articular Diminuio da fora muscular do segmento acometido Diminuio da velocidade do crescimento e perda de peso Sintomas constitucionais Hemograma e VHS podem estar alterados RX: edema sseo, elevao de peristeo, destruio cortical, lise

3. Causas de dores musculoesquelticas de causas no-inflamatrias: a. Dor de crescimento: Termo inadequado, pois a fase da dor no durante a poca de maior crescimento. Fisiopatologia desconhecida.

Prevalncia 10-20% de crianas em idade escolar. Principais caractersticas: o 4-12 anos de idade o Sem predileo por sexo o Dor profunda, em pontada, em coxas, canela, panturrilha, geralmente no fim da tarde ou meio da noite, geralmente no ocorre pela manh, bilateral, responde massagem e ao analgsico comum o Exame fsico, laboratorial e radiolgico normais. Tratamento: tranquilizao da famlia, orientar que resolve aps os 12 anos de idade, estimular a atividade fsica (preferencialmente de baixo impacto, como natao), alongamento, acompanhamento psicolgico (causa subjetiva forte investigar causas psicolgicas que podem agravar a dor). Analgsico comum, como paracetamol, pode ser usado. b. Sndrome de hipermobilidade 2 causa de dor inespecfica mais comum. 8-20% de indivduos de raa branca; 3-10 anos de idade Predomnio sexo feminino 2:1 Dor difusa subsequente ao exerccio fsico Pode fazer artrite ou artralgia pode fazer microtrauma devido hipermobilidade Pode acometer joelhos, dedos das mos, tornozelos e outra articulaes. Diagnstico clnico. Exames laboratoriais normais. Critrios de Beighton para hipermobilidade: 5 dos 9 o Dorsiflexo passiva da 5 articulao metacarpofalangiana > ou = 90 graus o Aposio passiva do o Hiperextenso dos cotovelos o Hiperextenso dos joelhos o Colocao da palma das mos sem fletir joelhos Tratamento: orientar quanto benignidade do caso e tendncia a melhora com crescimento, estimular atividade fsica de baixo impacto, evitar alongamento porque fora a hiperextenso das articulaes, analgsico se necessrio. Usar AINE quando houver edema articular ou processo inflamatrio mais importante. c. Sndrome de hiperuso articular: Adolescentes que praticam atividades fsicas regulares mais associada ao futebol, mas pode ocorrer em todos. Pode estar associado tambm m postura ao computador e videogames. Nesses casos, recomenda-se: o Flexibilidade corporal: alongamento e relaxamento dos braos, punhos, mos e coluna, em mdia 10 minutos por cada hora principal! o Ergonomia adequada: Teclado na altura do cotovelo Punhos retos e apoiados anteriormente ao teclado Tronco na cadeira e p no ch Monitor no inclinar mais que 20 graus Distncia adequada do monitor

Mximo de 2h/dia principal! o Na fase aguda, fazer repouso, retirada ou reduo da exposio ao computador, uso de analgsico, bolsa quente e AINE se necessrio. d. Dor lombar/costas: Mais relatada entre adolescentes Prevalncia de at 24% de dorsalgia em crianas e escolares. Associada ao estilo de vida: hbito postural, uso excessivo de mochila, sedentarismo. Criana com dorsalgia que apresentarem sinais de alerta ex.: dor noturna devem ser melhor avaliadas. Recomendaes ao uso de mochila: o Tiras largas e acolchoadas o Mochilas com 2 tiras para os ombros o Acolchoamento posterior o Tira lombar para melhor distribuio do peso o Peso entre 10-20% do peso corporal o Distribuir em todos os compartimentos o Se possvel, guardar livros em armrio na escola e transportar conforme necessidade o Exerccios de alongamento e fortalecimento de msculos.

4. Fibromialgia Perfil de dificuldade de socializao, introverso, bom desempenho escolar, comportamento infantilizado, criana que se cobra e muito cobrada. Achados clnicos: Dor musculoesqueltica difusa 97% Dor de cabea 76% Distrbios do sono 69% Rigidez muscular Edema articular subjetivo Fadiga Dor abdominal Hipermobilidade articular Depresso

Diagnstico: Dor difusa (acima e abaixo da cicatriz umbilical, do lado direito e esquerdo) > 3 meses + avaliao dos pontos dolorosos. Novos critrios em processo de aprovao, que incluiro ndice de dor musculoesqueltica difusa e escore de escala de severidade de sintomas, com durao de pelo menos 3 meses e excluso de outras doenas. o WPI: marcar o nmero de reas em que o paciente apresentou dor na ltima semana. Varia de 0-19.

Escore de severidade dos sintomas (0-12): Fadiga Sono no restaurador Sintomas cognitivos Sintomas somticos: dos muscular, sndrome do colo irritvel, fadiga, fraqueza muscular, cefaleia, dor abdominal, depresso, insnia, diarreia, boca seca, constipao, dor torcica.

Tratamento Atendimento mdico o principal o vnculo e o esclarecimento famlia. Orientar e tranquilizar pais e familiares Esclarecer que se acredita na dor Esclarecer da importncia do tratamento multidisciplinar no atendimento desses pacientes. Fortalecimento, alongamento, atividade fsica so importantes. Acompanhamento.

*Tratamento medicamentoso: Analgsicos: paracetamol AINH: usar 1h antes de dor para dor do crescimento Antidepressivo: amitriptilina.

*Atendimento fisioterpico: medidas analgsicas (turbilho de gua morna, massagem/creme deslizante), alongamento muscular (dor muscular, dor do crescimento), fortalecimento muscular na hipermobilidade. *Atendimento psicolgico: terapia cognitivo comportamental ( a recomendao para esse tipo de dor, focada na modificao de padres cognitivos, comportamentais e emocionais). Deve-se educar criana e pais sobre os mecanismos pelos quais as mensagens de dor so transmitidas e percebidas, bem como o papel deles nesse processo.

Artrites agudas e febre reumatica

Artrite: edema articular ou dois dos seguintes: Calor local; Dor palpao/movimentao; Limitao articular.

Importante diferenciar: celulite, aumento das partes sseas. Classificao das artrites Artrite aguda Artrite crnica Artrite simtrica Artrite assimtrica Artrite aditiva Artrite migratria <6 semanas de durao >6 semanas em pelo menos uma articulao

Queixas se somam ao longo do tempo Vai de uma articulao para outra

O que ajuda no diagnstico diferencial? Caracterizar a dor e o edema detalhadamente: localizao, durao, horrio preferencial, fatores de piora ou melhora, nmero de articulaes envolvidas. HMA completo Antecedentes recentes sintomticos e epidemiolgicos Exame fsico completo

Causas de artrite Traumticas Ortopdicas: o Leses por esforo repetitivo o Sndrome da criana espancada o Osteocondroses o Osteonecroses o Deformidade em membros o Frouxido ligamentar congnita forar a articulao pode causar artrites. Infecciosas o Intra-articular sptica: bactria, micobactrias, fungos, vrus. Germes de baixa virulncia, como micobactrias e fungos, podem se aproximar mais das causas crnicas. uma urgncia em reumatologia, pode tomar conta da cartilagem em crescimento, risco de sepse. Pode ser por via hematognica, contiguidade ou inoculao direta.

Agentes: S.aureus RN: gram negativo e EGB Lactente e pr-escolar: H.influenzae. Escolar: estreptococo. Adolescente: gonococo Anemia falciforme: Salmonella. Geralmente monoartrite (90% dos casos). Em alguns casos, pode fazer uma artrite reacional em outras articulaes. Mais comum: quadril, joelhos, cotovelos e tornozelos. Incio rpido, exuberante, com febre, prostrao e queda do estado geral. EF: posio antlgica, edema, limitao articular pela dor, calor e rubor. Diagnstico: Puno articular: GB> 50.000 (neutrfilos), glicose diminuda e protena aumentada. PCR: importante para monitorao. RX: alteraes mais tardias.

Artrite tuberculosa: segunda causa mais comum de artrite monoarticular. Lembrar de paracoco! o Reao infeco distncia reativas: Virais: rubola, dengue, parvovrus B19, hepatites A, B e C, EBV, varicela, caxumba, sarampo, HIV, ecovrus, coxsackie, herpes, influenza. Fase inicial de uma infeco, no costuma dar sequela, comum ter exantema associado. Parvovrus: transmisso respiratria, mais comum no final de inverno. Idade 5-15 anos. Cursa com febre alta, cefaleia, dor de garganta, anorexia, alteraes do TGI e exantema malar e em tronco. Acredita-se que o parvovrus esteja envolvido em vrias doenas. Mononucleose: incio precoce, dura poucos dias, poliartralgia ou artrite, dolorosas, pouco edema, simtricas, IFP. Pode at dar FAN positivo. Bacterianos Estreptococo febre reumtica meningococo Reiter infeco uretral (clamdia, ureaplasma) ou gastrointestinal (yersnia, salmonela, shigella, campylobacter. Fungos: paracoco Parasitas: toxoplasmose, toxocarase, estrongiloidase, giardase, tenase, esquistossomose. No tem como provar, acaba tratando e melhora. Hipereosinofilia sangunea Sintomas TGI associados Pode ter acometimento cutneo Lyme: simula AIJ

Neoplsicas leucemias, tumores Hematolgicas falciforme, talassemia: o Isquemia por fenmenos oclusivos vasculares. Em lactentes, mais em mos e ps. o Infeces: salmonela! o Hemofilia: lembrar da hemartrose. Doenas do tecido conjuntivo o Artrite idioptica juvenil artrite crnica o Espondiloartropatias o Febre reumtica o Vasculites o LES Metablicas

Exames que podem auxiliar no diagnstico Hemograma: infeco, leucemia, eosinofilia. Provas de atividade inflamatria Sorologias: mono, parvo B19, ASLO, CMV, clamdia, enterobactrias Urina rotina Coprocultura, urocultura e secreo vaginal ou peniana Parasitolgico Radiolgico

Criana com artrite aguda

Histria de trauma importante

Febre, queda do estado geral, articulao quente e vermelha

Sem outras queixas, histria de infeco prvia/recente. Exame fsico s com artrite

RX

Artrite sptica

Pedir exames

Observar por 7-14 dias

Puno e aspirao anlise/cultura do lquido sinovial, hemograma, hemocultura e PCR

Desapareceu- provvel artrite sptica

No desapareceu/intermitente

Febre, rash cutneo, serosite, uvete, miosite, nefrite