21/03/13

Moreira JR Editora

Intoxicao por monofluoracetato de sdio

Sodium monofluoroacetate: dangerous intoxication

Gustavo Maciel Gouvea Rafael Carlos Miranda Miriam Aparecida Linares

Acadmicos da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp)

Carlos Caldeira Mendes

Coordenador do Centro de Controle de Intoxicao do Hospital de Base da Famerp

Moacir Fernandes de Godoy

Coordenador do Curso de Ps-graduao em Cincias da Sade (Famerp) - rea de Concentrao em Medicina Interna Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp) Centro de Controle de Intoxicaes (Ceatox) Endereo para correspondncia: Rua Capito Jos Verdi, 4241 Bairro Jardim Alto Rio Preto CEP 15020-050 - So Jos do Rio Preto - SP Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. RBM Mar 99 V 56 N 3

INTRODUO O monofluoracetato de sdio (composto 1080) foi desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial, estando entre os raticidas mais txicos conhecidos atualmente(1,2,3). Trata-se de um composto que se apresenta na forma de um p branco, inodoro, solvel em gua, insolvel em solventes orgnicos(3), sendo absorvido pelas vias oral, inalatria e cutnea na vigncia de ferimentos abertos(4,5). O composto 1080 um raticida extremamente txico e no seletivo, pois gera intoxicao em todos os vertebrados, incluindo o prprio homem e os animais domsticos(1,5,7). Esse raticida aps sofrer desfluorinao, por ao enzimtica principalmente no interior nos hepatcitos, convertido em fluorocitrato (inibidor metablico do ciclo de Krebs via inibio da enzima aconitase) reduzindo, assim, a concentrao celular de ATP(4,6,8,9) (Figura 1). No Brasil h fortes evidncias de que o monofluoracetato de sdio continua sendo comercializado ilegalmente sob vrias denominaes, tais como "mo branca" e "era rato". Atualmente, existem relatos de casos em que ocorreram intoxicaes acidentais ou intencionais tanto em crianas quanto em adultos, algumas vezes culminando em bito(3). FIG1 Figura 1 - Sntese do fluorocitrato e bloqueio do cliclo do cido ctrico, via inibio da aconitase. OBJETIVO
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Os autores tm como objetivo determinar a incidncia de intoxicaes por monofluoracetato de sdio atendidos no Centro de Controle de Intoxicao (Ceatox) do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (HB-Famerp), confrontando os dados obtidos com queles descritos na literatura. CASUSTICA E MTODO O presente trabalho foi realizado com base em levantamento epidemiolgico, no perodo de janeiro de 1989 a maro de 1998, dos casos de pacientes intoxicados por raticidas e atendidos pelo CCI HB-Famerp. Os dados foram obtidos atravs da pesquisa de registros de internaes e pronturios dos pacientes. Foram analisados 111 pronturios de pacientes intoxicados por raticidas, dos quais 11 (9,9%) foram sugestivos de intoxicao exgena aguda por monofluoracetato de sdio e o restante (90,1%) por raticidas com outros princpios ativos (Grfico 1). A idade dos 11 pacientes variou de 14 a 48 anos de idade (mdia de 31,1 anos) e sete eram do sexo masculino (63,6%). Todos os pacientes apresentavam histria de ingesta intencional do raticida base de monofluoracetato de sdio at no mximo 12 horas antes da admisso e manifestaes clnicas compatveis com esta ingesta. A dose mdia ingerida por oito pacientes foi de 20 ml, enquanto trs pacientes ingeriram 50 ml. FIG2 Grfico 1 - Frequncia de pacientes intoxicados por raticidas em relao ao composto 1080. CCI do HB-Famerp. janeiro de 1989 a maro de 1998. FIG3 Grfico 2 - Curva atuarial de sobrevivncia (Kaplan-Meier) ps-ingesto de monofluoracetato de sdio em 11 pacientes atendidos no Centro de Controle de Intoxicaes do Hospital de Base da Famerp. RESULTADOS A incidncia de intoxicao pelo composto 1080 foi de 0,39 caso por 10 mil internaes hospitalares por ano. Este resultado foi obtido a partir de dados confiveis a respeito do nmero de internaes realizadas no HB-Famerp durante o perodo de janeiro de 1996 a maro de 1998. Neste perodo, foram atendidos 6 dos 11 pacientes intoxicados pelo raticida. Com relao s manifestaes clnicas, sonolncia e confuso mental estiveram presentes em sete pacientes (63,3%), naseas, vmitos, epigastralgia e dispnia ocorreram em cinco pacientes (45,4%) taquicardia (frequncia cardaca maior que 90 bpm), agitao, viso turva, fasciculaes musculares e convulses se manifestaram em quatro pacientes (36,3%). Sinais e sintomas inespecficos como sialorria, mal-estar e cefalia foram relatados por trs pacientes (27,2%). A Tabela 1 demonstra as manifestaes encontradas nos 11 casos. Todos os 11 pacientes admitidos no referido servio foram submetidos, inicialmente, a lavagem gstrica com soro fisiolgico 0,9% (quatro a seis litros) atravs de sonda nasogstrica n 20, seguido da administrao de carvo ativado (50 g) e sulfato de sdio (30 g), ambos diludos em 300 ml de soro fisiolgico 0,9% monitorizao cardaca, assistncia ventilatria e tratamento sintomtico. Foi feita internao hospitalar por um perodo mdio de 48 horas, durante o qual trs pacientes (27,2%) evoluram para bito, sendo que o tempo transcorrido entre o atendimento e o bito foi, respectivamente, 1 hora, 5 horas e 24 horas (Grfico 2). Estes trs pacientes ingeriram 50 ml do raticida. O restante recebeu alta hospitalar em decorrncia da melhora do quadro clnico inicial. FIG4
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DISCUSSO Atualmente crescente a preocupao com relao aos pacientes intoxicados com raticidas base do composto 1080, visto que o diagnstico precoce difcil e habitualmente se baseia na histria de ingesto do veneno e achados clnicos. Alm disso, no existe na literatura um consenso a respeito do curso clnico de evoluo especfica, sendo este dependente da dose ingerida e suscetibilidade de cada paciente. O presente estudo mostra que dos 11 pacientes intoxicados pelo composto 1080, sete eram do sexo masculino (63,6%). A idade dos pacientes de nossa casustica variou de 14 a 48 anos (mdia de 31,1 anos). A escassez de informaes na literatura nos impossibilita a avaliao comparativa destes dados. Chi C.H. e col. (1996)(3), em estudo retrospectivo envolvendo 38 pacientes intoxicados pelo Composto 1080 num perodo compreendido entre 1988-1993, constataram que as principais manifestaes clnicas foram naseas e vmitos (74%). As manifestaes eletrocardiogrficas como alteraes no especficas do segmento ST-T, anormalidades da onda T estiveram presentes em 72% hipocalcemia (42%) e hipocalemia (62%) foram as anormalidades hidroeletrolticas mais encontradas. Aquele estudo prope, ainda, trs indicadores preditivos importantes de mortalidade: hipotenso arterial, aumento da creatinina srica e reduo do pH, com uma sensibilidade de 86% e especificidade de 96%. O presente trabalho revela por principais manifestaes clnicas sonolncia e confuso mental (63,3% casos), naseas, vmitos, epigastralgia e dispnia (45,4%). Tal discrepncia pode ser decorrente da pequena casustica analisada por este trabalho, bem como pela dificuldade de avaliao clnico-laboratorial do paciente intoxicado. Anormalidades eletrocardiogrficas e hidroeletrolticas no foram avaliadas, uma vez que no existia um protocolo especfico no CCI que orientasse para a execuo de tais exames. A hipotenso arterial, elevao da creatinina srica e a reduo do pH foram evidenciadas nos trs pacientes que evoluram para bito, conforme tambm observado por Chi C.H. e col.(3). Chenoweth (1949)(5), em trabalho experimental utilizando macaco Rhesus, observou que uma a duas horas aps a administrao, IV de monofluoracetato de sdio, o animal se apresentava arredio e agitado. Alguns minutos mais tarde seguiam-se alucinaes, nistagmo e fasciculaes musculares, indicando o incio de um ataque convulsivo. A durao deste quadro variou em torno de 30 minutos, aps o qual o animal aparentemente se recuperou, mas repentinamente evoluiu com fibrilao ventricular e morte. Pelo que se depreende, os quadros graves de intoxicao em homens adultos se assemelham aos descritos em relao ao macaco Rhesus. Esta sequncia de eventos ocorreu nos trs pacientes que evoluram para bito. Chi C.H. e col.(1996)(3) encontraram taxa de mortalidade de 18% para uma casustica de 38 pacientes. No presente trabalho a mortalidade foi de 27,2% em relao casustica de 11 pacientes, no havendo diferena estatisticamente significante em relao ao dado da literatura. Considerando-se o local de ao do monofluoracetato de sdio (inibidor do ciclo de Krebs - ao mitocondrial) as substncias, teoricamente, capazes de impedir a ao desse composto seriam aquelas solveis e com rpida penetrao nas estruturas celulares. So exemplos dessas substncias, o etanol, acetato de sdio, acetamida e o monoacetato de glicerol (monoacetim)(5). Esta ltima droga menos txica e mais eficaz contra intoxicao pelo composto 1080 em macacos Rhesus, cuja resposta similar do homem, reduzindo os sintomas da intoxicao e a mortalidade. Estes efeitos, embora promissores, so observados apenas com o
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uso do monoacetim em at 30 minutos aps a administrao, IV, do composto 1080(5). No h na literatura trabalhos com dados confiveis para que se utilize o monoacetim como antdoto nico, eficaz e que dispensaria o uso de outras drogas associadas ou, at mesmo, os demais cuidados com o paciente. Com base no que foi relatado, aliado a no produo do monoacetim em escala comercial no Brasil, o CCI do HB-Famerp no utiliza esta droga em seu protocolo de atendimento. Os casos mais graves ficam aos cuidados da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e, a partir deste estudo, deve-se atentar para os trs fatores preditivos importantes de mortalidade, a fim de detectar e corrigi-los o mais precoce possvel, tentando aumentar a sobrevida dos pacientes. CONCLUSO A incidncia de pacientes intoxicados pelo composto 1080 baixa em relao aos dados encontrados na literatura e diante do nmero de internaes hospitalares realizadas no HB-Famerp, desde 1996. Porm, constatou-se uma elevada taxa de mortalidade, o que nos leva a concluir que os quadros de intoxicao so graves, preocupantes e seu tratamento eficaz ainda esbarra na ausncia de dados disponveis e confiveis na literatura. necessrio que os servios de vigilncia sanitria atuem de maneira mais ampla e ativa, no que se refere ao combate do comrcio ilegal de raticidas a base de monofluoracetato de sdio.

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