REFERAT KELOMPOK GINEK

BAB I PENDAHULUAN
Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab perdarahan. Karena pada kedua kelainan ini cepat menyebabkan terjadinya syok.1 Dalam tinjauan pustaka ini kami membahas tentang inversio uteri sebagai salah satu penyebab perdarahan yang terjadi setelah persalinan. Inversio uteri paling sering menimbulkan perdarahan akut yang mengancam nyawa, dan bila tidak ditangani dengan segera dapat mematikan. Setiap perdarahan setelah persalinan harus dianggap sebagai keadaan akut dan serius serta beresiko tinggi karena dapat membahayakan ibu dan janin.

http://www.siaksoft.net/index.php? option=com_content&task=view&id=2557&Itemid=102&limit=1&limitstart=4

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. dapat keluar melalui kanalis servikalis sehingga menonjol ke dalam vagina.2 Pada inversio uteri, dimana uterus terputar balik dengan fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversio uteri completa.

Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Elstar offset. Bandung

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK

Kalau hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri, disebut inversio uteri incompleta. Kalau uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio prolaps.

Keadaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, persalinan abnormal, dan uterus non gravid akibat mioma uteri submukosum. Kejadian inversio uteri sangat jarang dilaporkan. Shah Hosseini dan Evrard (1989) melaporkan insiden inversio uteri sekitar 1 di antara 6.400 persalinan di RS Women and Infant, Rhode Island. Platt dan Druzin (1981) melaporkan kejadian 28 kasus di antara 60.000 persalinan dengan insiden sekitar 1 di antara 2100 persalinan .3 Walaupun kejadian inversio uteri sangat jarang, tetapi merupakan komplikasi persalinan yang serius. Hal ini terjadi karena inversio uteri dapat mengancam kehidupan dengan adanya perdarahan sampai syok, sepsis, bahkan kematian. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam 2 jam post partum akibat perdarahan atau syok. 2.2 ETIOLOGI
3

http://www.urogyn-indonesia.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=6

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK Etiologi inversio uteri terbanyak adalah kombinasi antara implantasi plasenta di fundus yang abnormal dan atoni uterus. Faktor-faktor predisposisinya adalah: plasenta akreta, tali pusat pendek, implantasi plasenta di fundus, penekanan pada fundus sewaktu melahirkan plasenta, tarikan berlebihan pada tali pusat, gangguan kontraksi uterus, kelainan kongenital uterus. Banyak klasifikasi inversio uteri yang dikemukakan penulis, akan tetapi umumnya klasifikasi berdasarkan waktu kejadian dan derajat kelainannya. berdasarkan waktu kejadian : 4 1. Inversio akut, terjadi segera setelah persalinan. 2. Inversio subakut, terbentuknya cincin kontriksi pada servik. 3. Inversio kronik, lebih dari 4 minggu pasca persalinan. Berdasarkan derajat kelainan : 5 1. Derajat satu (inkomplit), korpus uteri tidak melewati kanalis servikalis. 2. Derajat dua (komplit), korpus uteri keluar melalui cincin servik tetapi tidak mencapai introitus vagina. 3. Derajat tiga (totalis), korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina.

http://www.siaksoft.net/index.php? option=com_content&task=view&id=2557&Itemid=102&limit=1&limitstart=4
Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran Bandung. Elstar offset. Bandung

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK

Gbr. Inversio uteri dan Penanganannya

Berdasarkan Etiologi: 6 1. Inversio Uteri Non Obstetri Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain 2. Inversio Uteri Obstetri Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan. 3. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). 4. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 7

6

Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Elstar offset. Bandung

Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK 1. Tonus otot rahim yang lemah, yaitu uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya. 2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan tali pusat yang berlebihan) 3. Patulous kanalis servikalis. Maka inversio uteri dapat terjadi waktu batuk, bersin atau mengejan, juga karena perasat Crede. Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK

Gbr. Inversio Uteri total

2.3 DIAGNOSIS DAN GEJALA KLINIS 8 Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri dilakukan palpasi abdomen dan pemeriksaan dalam. 1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. 2. Pemeriksaan dalam : Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus Bila komplit, fundus uteri tidak dapat diraba, di atas simfisis uterus Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik). uteri cekung ke dalam. teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.

Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK

2.4 PENCEGAHAN DAN PENANGANAN INVERSIO UTERI 9 Tertundanya penanganan akan sangat meningkatkan angka kematian. Sejumlah langkah perlu dilakukan segera dan secara simultan. Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam. PENCEGAHAN INVERSI SEBELUM TINDAKAN : KOREKSI MANUAL : Pasang sarung tangan DTT Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta yang sudah terlepas mungkin dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong fundus dengan telapak tangan dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang vagina. Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks. Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen. Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi, sampai sistem infus terpasang, cairan dialirkan dan anestesia sebaiknya halotan atau enfluran telah diberikan. Obat tokolitik misalnya terbutalin, ritodrin atau magnesium sulfat dilaporkan berhasil digunakan untuk relaksasi uterus dan reposisi. Segera setelah uterus dikembalikan ke posisi normalnya, obat yang digunakan untuk relaksasi dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi oksitosin agar uterus berkontraksi sementara operator mempertahankan fundus dalam posisi normal.

Saifuddin Abdul Bari, Prof.dr.SpOG,MPH, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

REFERAT KELOMPOK GINEK

Gambar reposisi inversio uteri secara manual

Jika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik.

KOREKSI HIDROSTATIK : Pasien dalam posisi Trendelenburg, dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum. Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi, berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 3 5 l (atau NaCl) dan dipasang setinggi 2 m. Identifikasi forniks posterior Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan. Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

KOREKSI KOMBINASI ABDOMINAL VAGINAL Umumnya uterus yang mengalami inversio dapat dipulihkan keposisinya yang normal dengan teknik-teknik di atas. Apabila uterus masih tidak dapat direposisi, maka : Kaji ulang indikasi Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum, dan singkirkan usus dengan kasa. Tampak uterus berupa lekukan. Dengan jari tnagn lakukan dilatasi cincin kontriksi serviks Pasang tenakulum melalui cincing serviks pada fundus Lakukan tarikan / traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi menual melalui vagina.
ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI 9

REFERAT KELOMPOK GINEK Jika tindakan traksi gagal, lakukan insisi cincin konstriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari risiko cedera kandung kemih, ulang tindakan dilatasi, pemasangan tenakulum dan traksi fundus. Jika koreksi berhasil, tutup dindnig abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan. Jika ada infeksi, pasang drain karet.

Gbr. Inversi uteri komplet dilihat dari atas

PERAWATAN PASCA TINDAKAN : Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit. Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60 tetes permenit. Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau prostaglandin Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal : Ampisilin 2 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V Atau sefazolin 1 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal-vaginal.

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

10

REFERAT KELOMPOK GINEK Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam. Ampisilin 2 g I.V tiap 6 jam Dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam. Dengan metronidazol 500 mg I.V setiap 8 jam.

Berikan analgesik jika perlu.

2.5. PROGNOSA Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosa, tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri maka maka prognosa berangsur baik.

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

11

REFERAT KELOMPOK GINEK DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Elstar offset. Bandung Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta Saifuddin Abdul Bari, Prof.dr.SpOG,MPH, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal Prawirohardjo. Jakarta http://ishera1054ve.blogspot.com/2008/08/inversio-uteri.html , Didownload hari senin tanggal 10 november 2008, Pukul 14.30 WIB http://www.siaksoft.net/index.php? option=com_content&task=view&id=2557&Itemid=102&limit=1&limitstart=4, Didownload hari senin tanggal 10 november 2008, Pukul 14.30 WIB http://www.pphprevention.org/files/PPHIndonesian.pdf, Didownload hari senin tanggal 10 november 2008, Pukul 14.30 WIB http://www.urogyn-indonesia.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=6, Didownload hari senin tanggal 10 november 2008, Pukul 14.30 WIB dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

ETIOLOGI, DIAGNOSIS, dan PENGELOLAAN INVERSIO UTERI

12