KINETOTERAPIA GERIATRIE-GERONTOLOGIE (afeciuni reumatice) Geriatrie gerontologie Gerontologia reprezint stiina care studiaz din punct de vedere biologic

c omul vrstnic. Geriatria medicina omului vrstnic definit ca tiina ngrijirii vrstnicului, cu invaliditate cronic, cu multiple probleme medicale i sociale. Scopul geriatriei optimizarea funciilor vrstnicului cu stri de invaliditate. Vrstele de involuie Pe parcursul vieii, omul, fiin bio-psiho-social este influenat de ereditate, mediu i educaie, parcurgnd trei etape importante: vrsta a I-a (0-20/24 ani ) copilria, pubertatea i adolescena; vrsta a II-a (20/24-65 ani) tinereea, maturitatea, climacteriul; vrsta a III-a (de la 65 ani pn la deces) presenescena, senescena. Vrsta a III-a, vrst fragil, de involuie n care tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activiti familiale i sociale. Vrstele de involuie au o evoluie stadial, importante fiind tipul fundamental de activiti i tipul caracteristic de relaii. Stadiul 1 - perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre btrnee 65-75 ani: perioad de oarecare fragilitate biologic. bolile de degenerescen fac din aceasta o perioad de nstrinare, aceasta cu att mai mult cu ct vrstnicul triete sentimentul inutilitii sociale i al abandonului, dat fiind criza de timp a copiilor devenii aduli; scade productivitatea prin acumulare de oboseal i uzur intern ceea ce duce treptat la deteriorarea organismul i modific funcionalitatea psihic. Stadiul 2 stadiul btrneii medii 75-85 ani adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea. Stadiul 3 stadiul marii btrnei sau a longevivilor peste 85 ani Stagiul terminal - teama de moarte trece pe primul plan. La vrstnici, moartea este denumit stagiu terminal i ncepe cu o boal ce se cunoate a fi fatal. Se difereniaz trei faete ale evenimentelor terminale: moartea biologic - se refer la procesele fiziologice i medicale, la degradarea progresiv ce se instaleaz prin boal; moartea psihologic - se exprim prin disoluia comportamentului, a contiinei de sine i a relaiilor cu cei din jur; moartea social.

Biologia senescenei
1

n termeni biologici senescena este reprezentat de procesele care au loc n perioada de postmaturitate a vieii unui individ, proces prin care scade treptat capacitatea organismului de a se adapta la variaiile mediului i prin care crete probabilitatea apariiei morii individului. n termeni medicali senescena este reprezentat de procesele care transform treptat i ireversibil un adult tnr sntos ntr-un btrn infirm care progresiv este tot mai sensibil la majoritatea formelor de boli: infecioase, neoplazice i degenerative. mbtrnirea normal sau ortogera - modificri asociate vrstei naintate datorit pierderilor progresive celulare, care ncep de obicei la vrsta adult, ns, datorit mecanismelor de compensare ale organismului, nu au implicaii funcionale semnificative dect la pierderi celulare importante. n acest caz, vrsta biologic a unui subiect se confund cu vrsta cronologic. Senescena sau mbtrnirea normal a fost clasificat n: obinuit sau uzual - proces de mbtrnire nsoit de scderi tipice nonpatologice ale funciilor fiziologice; reuit - n care declinul fiziologic din cadrul procesului de mbtrnire este minim sau chiar absent. mbtrnirea accelerat sau patologic - cnd vrsta biologic e mai mare dect vrsta cronologic, i apar modificri morfo-funcionale generate de posibilitatea apariiei unei afectri ale organelor. Factorii patologici ce duc la o mbtrnire accelerat sunt: boli infectoase, degenerative, posttraumatice, neoplazii, toxice, care se suprapun peste factorii genetici i cei de mediu (ecosistem, sistem socio-cultural, tehnologic) Spre deosebire de mbtrnirea patologic, mbtrnirea fiziologic (normal) este destul de cursiv, deoarece organismul apeleaz la rezervele compensatorii i parcurge forme de echilibrare proprii extrem de complexe. mbtrnirea ntrziat - cnd vrsta biologic e mai mic dect vrsta cronologic (cazuri extrem de rare). Teorii ale senescenei Mecanismele mbtrnirii sunt complexe motiv pentru care n decursul timpului au fost lansate numeroase teorii ale mbtrnirii. Actualmente exist dou categorii de abordare a teoriilor senescenei: mbtrnirea - proces programat genetic; mbtrnirea - rezultatul unei acumulri de leziuni critice la nivelul constituenilor celulari i tisulari.
1. Teoriile genetice se bazeaz pe corelaia existent ntre durata vieii unui individ i cea a strmilor si. Aceast teorie susine c mbtrnirea este codificat n ADN, senscena i moartea fiind nscrise n gene, fiecare celul deinnd propriul program de evoluie, care conduce n mod inevitabil la distrugera acesteia dup un anumit timp. Informaia genetic pe care o conine celula prevede distrugerea ei n momentul cnd a realizat un anumit numr de diviziuni dinainte stabilit. 2. Teoriile lezrii sprijin implicarea acumulrii de leziuni n procesul de mbtrnire i sunt nrudite conceptual cu punctul de vedere dup care rata (viteza) metabolic este un determinant important al mbtrnirii. n conformitate cu acest punct de vedere, metabolismul 2

substratului energetic necesar susinerii vieii are efecte negative asupra organismului, efecte ce produc mbtrnirea. 3. Teoria radicalilor liberi n procesul metabolic oxidativ se produc radicali liberi. n cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare i eliminare a radicalilor liberi, acetia altereaz membranele organitelor celulare, determinnd n timp moartea celulei. 4. Teoria glicolizei este legat de utilizarea glucozei i a altor zaharuri n arderile interne. Exist glicoliza enzimatic i cea nonenzimatic care reacioneaz cu proteinele i acizii nucleici, produi finali ai glicolizei avansate, presupunndu-se c ei determin o cretere a mbtrnirii prin eliberare molecular. 5. Teoria mutaiilor somatice se presupune acumularea de leziuni de ADN, inactivitatea genelor i moartea celular. S-a constatat c metabolismul ADN se altereaz cu naintarea n vrst. Acelai metabolism este ntrziat i de restricia alimentar. 6. Teoria acumulrii aleatorii a erorilor susine c mbtrnirea reprezint un proces haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la ntmplare n cursul vieii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin n cursul diviziunilor celulare i anume n momentul sintezei proteinelor, aprnd n timpul transcripiei i translaiei. Ca urmare, proteinele nu si mai ndeplinesc corect rolul, genernd alterri metabolice cumulative, determinnd n timp moartea celulei i n final exitusul. 7. Teoria senescenei celulare reprezint o abordare diferit a mbtrnirii, ea avnd loc la nivelul ntregii celule.

Modificri fiziologice n senescen Deteriorarea fiziologic nsoeste senescena. Studierea efectelor mbtrnirii asupra funciilor fiziologice reprezint subiectul mai multor delimitri, astfel:
3

 consecinele fiziologice ale mbtrnirii sunt greu de difereniat de efectele suprapuse

bolilor i de schimbarea stilului de via;

declinul fiziologic este foarte variabil ntre diferite persoane, sau diferite organe i

sisteme la un individ. Diferenele individuale se pot atribui factorilor extrinseci i procesului primar al senescenei; pierderile funcionale n cursul senescenei reflect diminuarea mecanismelor homeostazice de control, modificrile legate de vrst fiind n mod obisnuit maxime n condiii de stres neputnd fi demonstrate n stare de repaus. Modificrile fiziologice majore observate n cursul mbtrnirii Sistemul osteoarticular mbtrnirea osteoarticular reprezint un proces involutiv normal, care nu trebuie confundat cu procesul artrozic de degenerare a articulaiei i include totalitatea modificrilor considerate ca normale la care este supus individul de-a lungul vieii. Acest proces ireversibil este determinat genetic i este supus aciunii factorilor de mediu (temperatur, presiune, umiditate, ncrcare etc.) care genereaz multiple alterri: fisuri osteocartilaginoase; reacii locale iritativ-inflamatorii; depuneri de calciu; pierderea supleii capsuloligamentare, a elasticitii tendinoligamentare; hipotrofii/retracturi musculare. Aceste alterri creeaz n timp condiii propice instalrii procesului artrozic. Involuia biologic la nivelul esutului conjunctiv al aparatului locomotor, mbtrnire ce se realizeaz din punct de vedere cantitativ i calitativ. Pierderile osoase se nregistreaz ncepnd cu a doua decad de via, fiind invers proporionale cu capitalul osos condiionat genetic, geografic, alimentar i comportamental (activitatea fizic). Sub aspect cantitativ procesul de involuie osoas ncepe diferit n funcie de sex. La nivelul osului cortical, o pierdere lent a masei osoase (0.3 la 0.5% pe an) ncepe de la aproximativ 40 de ani la ambele sexe (Mazess 1982). La sexul masculin pierderile se realizeaz lent, regulat, la vrsta de 80 de ani prezentndu-se o pierdere de 27 % din capitalul prezent la 20 de ani. Indiferent de vrst, femeile au o masa osoas mai mic dect brbaii i, cu ct se naintez n vrst, acest decalaj se mrete. La femei pierderile sunt inegale, la 90 de ani, femeia pierde circa 42% din capitalul osos nregistrat la 20 de ani. n general pierderile osoase pot fi raportate la trei etape: ntre 20-50 de ani, pierderi lente i constante; ntre 55-65 de ani, pierderi rapide, corelate cu activitatea endocrin; dup vrsta de 65 de ani, pierderile de esut osos devin mai lente comparativ cu etapa a II-a; Din punct de vedere calitativ structura osoas este modificat cu posibiliti de reparaie osoas reduse determinnd instalarea n timp a osteoporozei osoase senile. Articulaiile. Cu trecerea timpului au loc modificri n structurile articulare i periarticulare.Aceste modificri se pot datora mbtrnirii, traumatismelor, proceselor patologice degenerative, dar
4

cel mai probabil, o combinaie a acestor factori. Aceste modificri factori vor infuena postura i funcia. Articulaiile care unesc oasele craniului devin n general mai stabile cu vrsta, fiind clasificate ca articulaii fixe. Capsula articular i ligamentele devin rigide cu vrsta din cauza creterii n formarea de puni n fibre de colagen i reducerea de fibre elastice. Rigidizarea capsulei articulare i a ligamentelor are efecte directe i indirecte privind amploarea i calitatea micrii. Aceasta constituie un obstacol direct pentru mobilizarea articulaiei care, la rndul su, provoac o deteriorare a calitii informailori aferente de la receptorii articulari. Rezultatul final, micri lente i nesigure, micri necoordonate. Aceasta combinatie face vrstnici mai puin probabil s se realizeze micri spontan pe amplitudinea complet de micare (i Arniel al1991, DiGiovanna 1991, Barros et al 2002, Hewitt et al 2002, Iida i AL2002, Levangie & Norkin 2005) Membrana sinovial sufer modificri odat cu naintarea n vrst, de tipul inflamaiei nespecifice, sinovit senil, iar capsula articular pierde din elasticitate, se fibrozeaz, reducnd gradul de mobilitate n articulaie. Cartilajului articular are o capacitate limitat de reparare n sine i acest lucru este diminuat n continuare la vrstnici (DiGiovanna 1994, i Bautch al1997, Hamerman 1998, Brandt 2003, Ahmed et al2005, Levangie & Norkin 2005). mbtrnirea normal determin o reducere a cantitii i calitii lichidului sinovial, ceea ce va contribuii la deteriorarea cartilajului articular (DiGiovanna 1994, Bautch et al 1997, Hamerman 1998, Brandt 2003, Ahmed et al 2005, Levangie & Norkin 2005). La nivelul cartilajului articular mbtrnirea se traduce prin creterea gradului de hidratare i formarea de legturi ncruciate la nivelul colagenului de tip II, care determin reducerea proprietilor elastice ale cartilajului articular, crescnd astfel sensibilitatea acestuia la variaiile de presiune la care este supus.

Modificri ale discurilor intervertebrale , cum ar fi pierderea de hidratare, rigiditate sporit i degenerare a colagenului, contribuie semnificativ la pierderea mobilitii la nivelul a coloanei vertebrale cu vrsta (Carola et al 1992, DiGiovanna 1994, Levangie & Norkin 2005). Flexibilitate a capsulei articulare Rigiditatea ligamentelor
5

Calitatea i cantitatea de lichid sinovial Calitatea de informaii de la receptori articulari Numrul relativ de fibre elastice Tabel - Modificri la nivelul structurilor articulare induse de vrst Coninutul de ap Calitatea i coninutul proteoglicanilor Rugozitatea suprafeei Rezistena la alunecare Grosimea Perfuzia lichidului sinovial Tabel - Modificri ale cartilajului articular induse de vrst Sistemul muscular Deteriorarea nivelului performanei musculare, evideniat prin hipotonia i hipotrofia muscular, ncetinirea micrilor, pierdera forei i oboseala prematur, este o trstur definitorie a vrstei a treia la fiinele umane. Aceast degradare este deseori nsoit de incativitate sau afeciuni cronice, care vor afecta i mai mult performana neuro-muscular. Ca urmare, persoanele de vrsta a treia, brbai i femei, prezint limitri funcionale n cazul mersului, ridicatului n stnd, n ceea ce privete meninerea echilibrului postural i la recuperarea dup cderi, acestea ducnd la dizabilitate. Sistemul muscular nregistreaz modificri sub forma: diminurii volumului corpului muscular; ngrori ale septelor inter i intramusculare; reducerea patului capilar; reducerea glicogenului muscular; reducerea debitului circulator muscular; reducerea diferenei arteriovenoase musculare; creterea datoriei de oxigen; alterri n captarea i eliberarea calciului n timpul contraciei musculare; scderea capacitii de lucru mecanic muscular; prag diminuat de oboseal muscular.

Unitatea motorie Proprieti contractile Cornul anterior al mduvei Nervii periferici Jonciunea neuro-muscular Fora muscular Contractilitate Mas Numr fibre Rspndire fibre Tip fibre Anduran muscular local

Numr i mrime Contracia i cu 50% timpul de relaxare Numrul de celule Viteza de conducere a neuronului motor Mai complex i neregulat Extremiti superioare i inferioare Contracie nceat La nivelul segmentelor i al ntregului corp Tip I i II 6 Rspndirea fibrelor de tip II Nici o schimbare Anduran; instalarea precoce a oboselii

Tabel - Efectele mbtrnirii la nivelul diferitelor niveluri ale unitii motorii umane Mecanismele ce stau la baza acestor limitri sunt complexe, dar alterrile n compoziia unitilor motorii joac un rol important. Pn la vrsta de 80 de ani, ntre 40 i 50% din fora muscular, masa muscular, motoneuronii alpha i miofibrile se pierd. Scderea forei musculare este un important factor de evaluare a funcionalitii fizice la vrsta a treia. n general, declinul forei ncepe n a treia decad de via i se accelereaz n a 6-a i a 7-a decad. Media ratei de declin este de aproximativ 8% pe decad de via Unele trsturi ntlnite la btrni includ scderi att n masa muscular ct i n fora muscular i, de asemenea, schimbri n compoziia muchiului cu infiltrarea crescnd a esutului adipos i a esutului conjunctiv. Din punct de vedere fiziologic, pierdera forei musculare se poate datora unei scderi n abilitatea de a activa masa muscular existente, o reducere n cantitatea de esut muscular, i deci n numrul de puni acto-miozonice generatoare de for, o scdere n fora dezvoltat de fiecare punte n parte, sau o combunaie ntre cei 3 factori. Se pare c abilitatea de a activa maximal unitile motorii rmase se pstreaz bine la vrstnici. Atrofia muscular i pierderea de proteine miofibrilare, pe de alt parte, sunt cauzate de o reducere a numrului de neuroni motori n mduva spinrii i de o incomplet reinervare a celulelor musculare denervate, ceea ce duce la o scdere consecutiv a numrului i mrimii fibrelor musculare. Viteza de contracie i puterea muscular. La vrstnici, contracia muscular n vivo (reprodus prin electrostimulare) este caracterizat prin contracie prelungit i 50% perioad de relaxare. Studii umane au artat c timpul de realizare a acelorai fore absolute i relative n cadrul contraciilor voluntare este mai ndelungat i, deci, capacitatea de a genera for exploziv (putere) i de a accelera membrele este redus (Foldvari et al. 2000, Frontera et al. 2000). Aceste alterri au un efect negativ la nivelul reaciilor de protecie folosite nainte sau n timpul unei cderi. Mai multe studii au artat c, la vrstnici, diferenele n ceea ce privete puterea muscular scheletal ar putea explica mai multe n ceea ce privete funcia i dizabilitatea, n special n timpul sarcinilor de intensitate mic, ca, de exemplu, mersul, comparat cu activiti de intesinate mai mare ca urcatul scrilor sau ridicarea de pe scaun. Rezistena muscular. Alterrile la nivelul muchiului aprute odat cu avansarea n vrst a adultului care pot contribui la scderea rezistenei musculare includ reducerea aportului sanguin i a densitii capilare, lezarea transportului de glucoz i, deci, a aportului de substrat energetic, densitate mitocondrial redus, activitate redus a enzimelor oxidative i scderea ratei de refacere a fosfocreatinei. Masa muscular. Factorii care contribuie la pierderea masei musculare odat cu vrsta par s fie o reducere a numrului de fibre musculare, att de tip I, ct i de tip II i o reducere a seciunii transversale, predominant n zonele cu fibre de tip II; seciunea transversal a zonelor cu fibre I pare s fie bine meninut. Cum s-a menionat mai sus, zona relativ (procentajul de fibre de tip II x zona median a ariei fibrelor de tip II) ocupat de fibre de tip II se reduce semnificativ odat cu vrsta. Grsimea muscular. Infiltraiie de esut gras n muchiul scheletal este des ntlnit la btrni i a fost asociat cu o mai mare inciden a limitrilor de mobilitate. Compoziia corporal Modificrile cuprind scderea masei corporale n principal ca rezultat direct al scderii masei musculare, scdere concomitent cu o cretere direct proporional cu adipozitatea corporal. Aceste modificri sunt determinante importante ale funciilor biologice i ale interveniei terapeutice la vrstnic.
7

Modificrile n compoziia corpului sun produse nu numai de procesul primar de inhibiie ci i de factorii extrinseci (inactivitatea fizic, ncrcarea alimentar, etc.). Dezadaptarea postural Apare de obicei la btrnii cu polipatologii i este caracterizat de: dificulti ale mersului; pierderea aptitudinilor posturale; situaii de dependen. O alt caracteristic a dezadaptrii posturale este i sindromul regresiei psihomotrice care are ca i caracteristic general dezechilibrarea spre napoi, lucru care poate fi observat n orice poziie. n diferite grade pot fi asociate bineneles dificulti de mers, semne neurologice cu diminuarea reaciilor posturale i a celor de protecie. Pe plan fiziopatologic, acest sindrom poate fi considerat ca o decompensare a funciilor motrice complexe, care sunt sub dependena structurilor neuronale n mare parte subcorticale i responsabile de postur i micare. Numeroase maladii cronice favorizeaz apariia sa

Evaluarea n geriatrie Exist diferite scale de evaluare global a vrstnicilor, kinetoterapeutul fiind ns direct interesat n evaluarea capacitii de efort, a forei musculare, a mobilitii articulare, echilibrului, stabilitii i coordonrii Postura Postura alinierea segmentelor corpului i relaiile dintre acestea la un moment dat. Implic interaciuni complexe ntre oase, articulaii, esut conjunctiv, muchii scheletici i sistem nervos, att la nivel central i periferic. Complexitatea acestor interaciuni este evident atunci cnd apar variaii de echilibru, controlul motor i deplasare n raport cu gravitaia. Cu trecerea timpului fiecare organism este supus microtraumatismelor, accidentrilor i diferitelor patologii la nivelul esuturilor conjunctive, muchii i a mecanisme de control neural, ceea ce duce la modificri ale posturii. Este important de menionat c modificrile posturalale, care apar odat cu naintarea n vrst i caracteristicile lor sunt unice pentru fiecare individ. Dei nu sunt prezente la un adult tnr, sntos, aceste noi caracteristici nu sunt neaprat defecte. Acestea pot indica compensarea normal pentru pierderea alinierii sau o deteriorare controlului neuromusculoscheletal. Multe dintre acestea modificri au loc a lungul deceniilori nu poat fi ameliorate cu uurin. Evaluarea posturii se realizeaz, de obicei folosind firul cu plumb sau cadrul antropometric, cu pacientul n poziie ortostatic, n cazul persoanelor vrstnice aceast modalitate poate ntmpina probleme din caza asocierii micrii de legnare. La vrstnic evaluarea posturii se va realiza nu numai n stnd i eznd, dar i n decubit n pat, mai ales la un pacient care este imobilizat din motive de boal sau accidentare.

Este deosebit de important de inspectat zonele de presiune, deasemenea trebuie acordat o atenie deosebit dezechilibrelor musculare datorate unor poziionri prelungite.

Figura Postura

vrstnicului

(98 ani)

n general, factori implicatii n modificarea posturii cu naintarea n vrst, pot fi : patologici, degenerativi sau traumatici, deasemenea modificarea posturii poate rezulta din cauza unor modificri musculo-scheletice sau neurologice primare, sau combinarea acestor modificri n sistemul neuromusculoskeletal.

Aferen e

Gravita ie Mediu Echilibru dinamic (mobilitate/m ers)

SNC

Sistemul Musculosche letal

Postur a static

Cde ri

Defici SNC feedback te Eferen n general, vrsta asociaz postura cu numeroase modificri ale scheletullui axial. TA/cardiovascular e Medica ie Aceste modificri apar ca urmare a procesului de uzur, exeistena unor traume sau diferite hormonal patologii n cadrul sistemului Control neuromusculoscheletal.

Figura 15.2 Factorii Modificri ale scheletului axial

For muscular Amplitudine de care micare afecteaz postura i pt duce Coordonare

la cderi (dup Kauffman, 1990)

Tabel 15.1 - Modificrile scheletului axial asociate cu vrsta i implicaiile lor clinice Modificrile scheletului axial Implicaii clinice Cap nainte Modificarea centrului de mas naine; pot fi prezente ameeli din cauza arterei bazilare compromise Cifoz dorsal Reducerea mobilitii toracice; accentuarea proiecie scapulare; poate provoca patologii ale umrului Aplatizarea coloanei lombare Reduce extensia trunchiului/oldului pentru ritmul mersului Ocazional cifoz a coloanei Rezultat din compresia corpilor vertebrali; nu este lombare reversibil. Creterea lordozei Rezultat din constricia extensiei de trunchi/old; 9 (cel mai des) fora sczut a muchilor abdominali nclinarea posterioar a Rezult din eznd prelungit; reduce extensia pelvisului trunchiului/old pentru ritmul mersului Scolioza Pote modifica echilibru, respiraia i mobilitatea extremitilor.

Din lateral, se pot observa: accentuarea cifoza toracale i flexia de old. Prin compararea imaginilor din posterior la vrste diferite (Fig. 15.4B i Fig. 15.5), se observ: cifoscolioz cu extensia extremitii superioare, old i genunchi n flexie i pierderea masei musculare la nivelul extremitilor i trunchiului sunt evidente. Este important de menionat c nu toate modificrile ar trebui s fie clasificate ca fiind defecte sau anormale. Unele dintre modificri pot fi normale, compensatorii rezultate din modificri neuromusculoscheletale, ale coloanei vertebrale, extremitilor sau mecanisme de control central. Poziia cu capul nainte, apare n special atunci cnd exist o extensie crescut a coloanei vertebrale cervicale superioare, poate fi rezultatul ncercrilor corpului de a contracara o cifoz dorsal cauzat de vertebre toracice sudate ntre ele. Efectul a osteoporozei vertebrelor asupra posturii este profund, cu o abunden de fracturi sau microfracturi. Spondilozele coloanei vertebrale sunt prezente la majoritate a oamenilor cu vrsta de 55 (Badley 1987). Aceast deteriorare poate include faetele articulaiilor, pierderea nlimii vertebrei, ngustarea canalului spinal, pierderea spaiului discului intervertebral, la nivelul marginii anteriore se formeaz punii osoase i calcificarea a esutului conjunctiv periarticular. Clinic, aceste modificri pot cauza durere i reducerea mobilitii coloanei vertebrale, n special al micrii de rotaie cu implicaii n modelul normal de mobilizare a extremitilor n mersul normal. Tabel Modificri ale posturii extremitilor asociate cu vrsta i implicaiile Modificri scheletice ale Implicaii clinice extremitilor Scapule proiectate sau abduse Altereaz ritmmul normal conducnd la condiii de Constricie / contractur a cotului n flexie, mna n deviaie ulnar, degete n flexie Contracturi n flexia a oldului (pierderea extinsiei oldului la poziia neutr sau 00) Reduce extensia i funcia minii

scapulohumeral, umr dureros

Reduce lungimea pasului; poate crete costurile energice pentru deplasare i poate crete cerinele privind controlul postural, n special n cazul n care schimbarea este unilateral Contracturi n flexia a Reduce lungimea pasului i accelerarea mersului; genunchiului (pierderea poate crete costurile energice pentru deplasare i extinsiei genunchiului la poziia poate crete cerinele privind controlul postural, n neutr sau 00) special n cazul n care schimbarea este unilateral Varus /valgus modificri la old, Reduce lungimea pasului i accelerarea mers; poate genunchi, glezn crete costurile energitice pentru deplasare i poate crete cerinele privind controlul postural, n special n cazul n care schimbarea este unilateral. Este de obicei o cauza de durere datorita deformarii mecanice i presiunii asupra structurilor musculo-scheletice clinice ale acestora Menierea poziiei std drept se realizeaz cu dificultate din cauza pierderii coordonrii flexiei i extensiei coloanei vertebrale.
10

Relaia dintre cifoza moderat pn la sever i performana fizic evideniaz faptul c aceasta determin: viteza redus de mers, urcatul scarilor i dificulti la ridicare. Efectele mbtrnirii pe parcursul a 20 de ani pot fi observate prin compararea imagini unui subiect la vrsta de 60 de ani pn la vrsta de 93 de ani (figura : 15.3 i 15.4).

A din 93 Figura 15.3 lateral : A ani

B Evaluarea 60 ani, B - 78

C posturii ani, C -

A Figura din - 93 spate : A ani

B 15.4 Evaluarea - 60 ani, B -

posturii 78 ani, C

Menz i Munteanu (2005) au stabilit valabilitatea indicelui de postur a picioarelor la persoanele n vrst (vrsta medie 78.6 ani). Indicele implic evaluarea posturii n poziie biped relaxat urmrind opt criterii: capul talar, poziia maleolelor, semnul Helbing (unghiul de inserie a tendonului lui Ahile pe calcaneu), poziia calcaneului n planul frontal, poziia articulaiei talonavicular, arc medial longitudinal, marginea lateral a piciorului i abducia/adducia piciorulu. Menz et al (2005) au raportat asocierii semnificative ntre indicele de postur a piciorului i viteza de mers, precum i deficiene de echilibru. Intervenie clinice trebuie s fie ntreprinse n cazul modificrilor posturale care provoac durere, mpidec funcia sau sunt susceptibile s conduc la afectarea n viitor. Modificarii la nivelul toracelui n majoritatea cazurilor, modificrile clinice sunt minore i nesemnificative pn n decada a VI-a, spre sfritul decadei VI i nceputul decadei VII ntlnim n practica clinic diferite aspecte: lrgirea bazei cutiei toracice, torace n butoi sau n clopot;
11

cifoze, cifoscolioze; lrgirea progresiv a unghiului epigastric; lrgirea moderat a spaiilor intercostale; diminuarea lent-progresiv a amplitudinii cutiei toracice n cadrul ciclului respirator de la 5,6 cm n medie n decada VI la 2,9 cm n decada X; Radiologic apar modificri: mrirea moderat a spaiilor intercostale; calcificarea cartilajelor costale: 45% n decada VI, 98% n decada IX-X; artroze ale articulaiilor costovertebrale i intervertebrale toracice. La vrsta a treia apariia afeciunlor reumatismale, avnd cauze leziunile de la nivelul articulaiilor, ce pot avea caracter inflamator sau degenerativ, evideniaz prezena unor modificri importante a strii generale. esuturile moi fora muscular Modificarea posturii cauzat de modificri ale esuturilor moi, poate fi un rezultat al unor leziuni anterioare, care au alungit sau ridigizat tendoanele, ligamentele i capsula articular. Suplimentar aceste modificri pot pot conduce la modificri posturale. Lungimea muchilor poate s creasc sau s scad. Exist o pierdere de fibre musculare, care ar putea s conduc la for muscular redus Zone de importan deosebit sunt muschii triceps sural, flexia oldului i genunchiului, abductorii i addcutorii oldului, mai ales dup chirurgia de old. n general, pacientul trebuie s adopte o poziie de decubit dorsal deoarece poziia de decubit lateral n flexie poate duce la dezechilibre musculare. n decubit lateral pe partea operat vor suferi o alungire abductorii oldului contralateral, iar abductorii oldului de partea ipsilateral se vor scurta. Aceste dezechilibrele musculare vor deveni semnificative n momentul recuperrii, cnd pacientul va ncerca mobilizarea i deplasarea independent, acestea pot contribui la un mers Trendelenburg. Scderea forei musculare este asociat cu modificrile posturale, astfel prezena unei cifoze importante va determina scderea forei musculare. Scderea forei muchilor gambei asociat cu insuficiena stabilizatorilor scapulothoracici poate contribui la creterea posturii cifotice i pierderea echilibrului, mai ales cnd se deplaseaz nainte extremitatea superioar.

Amplitudinea de micare Odata cu vrsta, pierderea amplitudinii de micare diminu capacitatea de a efectua activitile de baz de zi cu zi, ocupaionale i activiti de recreere. Pierderea amplitudinii de micare cel mai probabil s apar la: flexia, extensia i ndoirea lateral a coloanei cervicale; flexia, extensia i ndoirea lateral a coloanei toracice i lombare; flexie, abducie i rotaie n umr; flexie i extensie cot; pronaie i supinaie antebra; toate micrile din mn i articulaia minii; flexia, extensia, abducia, adducia, rotaia oldului; flexia i extensia genunchiului; flexia i extensia gleznei; toate micrile piciorului.

12

Micarea (n grade, media SD) Umr - abducie old - flexie old - extensie Genunchi - flexie Glezn - flexie Ghezn - extensie Cervical - flexie Cervical - extensie Lombar - flexie Lombar - extensie

Vrsta < 40 184 7 122 12 22 8 134 9 25 6 56 6 50 9 82 15 47 7 18 10 75 + 118 20 105 10 17 8 100 20 88 35 15 38 9 50 15 25 10 10 6

Tabelul - Exemple de valori ale amplitudinii de micare care se pot estima la vrstnici. Dei femeile au de obicei o mobilitate articular mai mare decat barbatii, aceasta nu este conform n toate articulaiile i pentru toate grupele de vrst. Din acest motiv, nici o ncercare nu a realizat valori separate n funcie de gen. Persoanele n vrst au, n general dificulti la mers rapid, urcat scri, poziia ghemuit i reechilibrarea dup pierderea echilibrului. Reducerea amplitudinii de micare pentru toate micrile din segmentul lombar; extensie, flexie i rotaie de old; flexia genunchiului; flexia gleznei, contribuie la problemele amintite anterior. n extremitile superioare, limitarea de mobilitate este de natur s fac imposibil efectuarea activiti de rutin de zi cu zi ca: mbrcatul, hrnit i igien personal. Evaluarea mersului Un aspect important este reprezentat de modificarea mersului la vrstnic, care are unele caracteristici: pai scurtai; baz larg de susinere i aplecare usoar n fa la brbai; legnat, baz redus de susinere i anteflexie la femei; lentoare cu creterea bazei de sprijin biped; scderea rotaiei bazinului; scderea amplitudinii articulare;
13

tulburri de echilibru. Cu ct gradul de mobilitate a centrului de greutate stnga/dreapta, sus/jos este mai crescut, cu att consumul energetic n mers este mai mare. Mersul senil (trit, cu pai mici) reprezint o ncercare reflex compensatorie de scdere a consumului energetic. Evaluarea n vederea determinrii existenei sindromului de dezadaptare postural va cuprinde urmtoarele aspecte: reaciile de adaptare postural i de protecie (reflexul gata pentru sritur), prin intermediul unor mpingeri efectuate la nivelul toracelui, n poziie ortostatic; capacitatea de a menine o poziie unipodal cu sau fr ajutor i durata meninerii acestei posturi; calitatea musculaturii membrelor inferioare, mobilitatea articulaiilor tibiotarsiene i integritatea piciorului; transferul din aezat n ortostatism i invers; echilibrul dinamic din timpul mersului. Semnele comportamentale sunt dominate de bradifrenie Clasificarea vrstnicilor n funcie de nivelul activitii fizice Conform tipologiei elaborate de ctre W. Spirduso, exist urmtoarele categorii de persoane vrstnice: Vrstnici aflai ntr-o excelent condiie fizic. Aceste persoane sunt adesea performante pe plan sportiv, practic activiti n timpul liber i sunt de multe ori un model demn de urmat. Vrstnici aflai ntr-o bun condiie fizic. Au o capacitate fizic peste cea a multor persoane de vrst mai tnr care nu practic nicio activitate fizic. Graie acesteia pot fi n continuare angajai n activiti profesionale sau sociale i pot practica activiti fizice sau sportive. Vrstnici autonomi. Au obiceiuri de via variabile, acelai lucru se poate spune i despre starea lor de sntate. Chiar dac nu au o condiie fizic bun i pot avea anumite limitri datorate patologiilor cronice, acest lucru nu le afecteaz major capacitatea funcional. Aceste persoane pot ndeplini toate activitile de baz i cea mai mare parte a activitilor utilitare ale vieii cotidiene, i uneori chiar activiti de nivel avansat. Sunt ns supusi stresului fizic, mai ales dac acesta apare ntr-o manier neasteptat. Odat cu naintarea n vrst au ns tendina de a deveni fragili sau dependeni ca urmare a unei boli, cderi, a unui oc emoional sau a propriei inactiviti. Vrstnici fragili. Pot efectua activitile de baz ale vieii cotidiene, dar sufer de o maladie limitativ creia trebuie s-i fac fa zilnic (hipertensiune arterial, infarct miocardic n antecedente, artrite, cancer, obezitate etc.). Capacitatea lor funcional este redus, nu sunt capabili de a efectua anumite activiti ale vieii cotidiene cum ar fi s se deplaseze pe distane medii sau s fac menajul. Pot fi ns autonomi, cu ajutor fie de natur uman, fie tehnologic. Expusi n mod deosebit cderilor, pot fi frecvent spitalizai, necesitnd ngrijiri medicale prelungite. Vrstnici dependeni. Nu sunt neaprat bolnavi, dar sufer de o incapacitate sau pierdere a autonomiei funcionale ca urmare a unui accident, a degenerescenei sau a unei boli. Aceast incapacitate nu le permite s-i ndeplineasc sarcinile de altdat, sunt incapabili de a efectua anumite sau chiar toate activitile de baz ale vieii de fiecare zi. Au nevoie de ngrijire de specialitate la domiciliu sau n instituii specializate.

14

Sindromul algo-funcional Sindrom complex de simptome asociate, caracteristic pentru o anumit stare patologic a organismului (DEX). Durerea este principalul simptom de care kinetoterapeutul trebuie s in seama n alctuirea i aplicarea unui program complex. Durerea osoas se caracterizeaz prin: intensitate variabil durere foarte intens - durere osteocop n osteopatiile localizate, n care durerea poate iradia la distan de locul suferinei. Factorii care exarcebeaz durerea osoas: activitatea mecanic; mobilizarea segmentului respectiv; presiune pe zona dureroas. durat variabil: permanent n tumori osoase; cvasipermanent, surd, nocturn, la nivelul coloanei vertebrale, centurilor, epifizelor oaselor lungi n osteoporoz, boli sanguine maligne; n repaus i nocturn n patologia osoas inflamatorie, infecioas, tumoral; declanat de efort n osteomielita cronic, tuberculoza osoas. caracter profund.

Durerea muscular (mialgia) simptom frecvent descris n diferite situaii patologice (inflamatorii, infecioase, imune, tumorale, traumatice, metabolice, etc), cu mai multe aspecte: spontan n repaus; provocat n timpul sau dup un efort fizic, la palparea maselor musculare; difuz predominant la grupele musculare mai intens solicitate; durat variabil ore, zile, permanent.

Durerea reumatismal elementele definitorii: intensitatea variabil, influenat i de statusul psiho-emoional; localizarea sugereaz structurile afectate (articulaie, os, muchi, tendoane, ligamente, nerv), fiind uor de precizat cnd sunt afectate esuturile superficiale sau articulaiile extremitilor, se precizeaz exact localizarea, la nivelul cror articulaii, cu sublinierea simetriei (daca este cazul); iradierea diferit, putnd fi precizat sau nu (durerea difuz); caracterul orienteaz diagnosticul (artralgia apare n suferina articular, arsura sau neptura nsoesc neuropatia, durerea intolerabil neasociat efortului fizic sugereaz componenta emoional intens; prezena sau absena durerii n repaus n a doua jumtate a nopii (uneori trezind bolnavul din somn) se coreleaz cu caracterul inflamator, respectiv mecanic. Durerea inflamatorie apare n patologia reumatismal inflamatorie iar cea mecanic, absent n repaus, aparine tabloului clinic al reumatismului degenerativ sau afectrii locomotorii traumatice;
15

dac este sau nu influenat de medicaie, i care este medicaia care amelioreaz durerea; simptomele care nsoesc durerea.

Limitarea de mobilitate semn frecvent n patologia reumatismal. Este o incapacitate funcional, consecin direct a pierderii brute (n rupturi de esuturi moi) sau progresive (leziuni reumatismale inflamatorii) a mobilitii la nivelul segmentelor aparatului locomotor, secundare durerii, contracturii musculare, retracturii esuturilor moi, deteriorrii ireversibile articulare (anchiloze). Redoarea senzaia de disconfort, de nepenire pe care pacientul o resimte cnd i mobilizeaz articulaiile dup o perioad de repaus fizic (peste 1 or). intensitatea este variabil: medie, se rezolv n cteva minute; sever se poate rezolva doar n ore (poliartrita reumatoid, polimialgia reumatic). durata: este relativ scurt, sub 30 minute, cu senzaia de dezruginire articular matinal sau dup repausul prelungit peste 1 or n patologia reumatismal degenerativ; n bolile inflamatorii durata are valori peste aceast limit. n afeciunile articulare degenerative, redoarea are tendina de extindere la articulaiile vecine celei afectate, ameliorndu-se dup cteva zile. Contractura muscular definit ca scurtare a fibrelor esutului moale (muchi, structuri conjuctive) care mbrac o articulaie, cu limitarea amplitudinii de micare la nivelul articulaiei respective. Tipuri clinice de contracturi: antalgic (de aprare) cu rol de a bloca o articulaie dureroas; algic primar, cu punct de plecare la nivelul muchiului; analgic miostatic, miotatic, congenital. O form special de contractur este spasmul localizat cu precdere la nivel facial. Contractura muscular este uneori (n bolile miotonice) acompaniat de redoare, cu dificultate de relaxare. Scderea local a forei musculare, este consecina durerii reumatismale de cele mai multe ori. O diminuare real apare doar miopatiile inflamatorii, cu localizare pereferenial n regiunile proximale ale membrelor. Sindromul algo-funcional al coloanei vertebrale Coloana vertebral este format din 33-34 segmente osoase avnd 344 suprafee articulare, 24 discuri intervartebrale, 365 de ligamente, iar asupra coloanei vertebrale acioneaz 730 muchi cu aciune direct. Regiunile coloanei vertebrale sunt: regiunea cervical 7 vertebre; regiunea toracal 12 vertebre; regiunea lombar 5 vertebre; regiunea sacrococcigian 9-10 vertebre unite ntre ele.

16

Primele trei regiuni sunt mobile, vertebrele manifestnd o anumit mobilitate una fa de alta. Mobilitatea colanei vertebrale ntr-o regiune realizndu-se prin nsumarea mobilitaii dintre dou vertebre pe ntreaga regiune, mobilitatea coloanei vertebrale se realizeaz prin nsumarea mobilitii tuturor regiunilor. Regiunea sacrococigian este rigid, nu are nici un grad de mobilitate. Considernd coloana vertebral n ansamblu, amplitudinile de micare sunt: flexie 110 - 135 extensie 50 - 75 lateralitate 60 - 80 rotaie 75 - 105. Poziia funcional 0 (zero) a coloanei vertebrale prezint curburi fiziologice dup cum urmeaz: segmentul cervical are o curbur de tip lordoz de aproximativ 36; curbura toracal de tip cifoz, aproximativ 35; curbura lombar de tip lordoz, aproximativ 40 - 50; Aceste valori sunt obinute prin comparaie cu o linie orizontal imaginar a platourilor intervertebrale, cnd coloana vertebral este dispus vertical. Din punct de vedere anatomofiziologic i biomecanic fiecare segment al coloanei vertebrale este distinct, determinat de rolul pe care l are la nivelul respectiv. n totalitatea lor segmentele coloanei vertebrale asigur susinerea greutii corpului i micarea acestuia.

Sindromul algo-funcional cervical La persoanele vrstnice, n cadrul sindromului algo-funcional, pot fi ntlnite afecini cu etiopatogenie diferit: inflamaie acut, cauz mecanic, tumoral, infecioas, posttraumatic, etc. Astfel la nivel cervical inferior principalele cauze de durere sunt: Unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare; Poliartrita reumatoid, ce poate provoca subluxaia atlanto-axoidian, fractura apofizei odontoide, sau ruperea aliniamentului vertebral normal; Spondilitele seronegative (spondilita anchilozant, artrita psoriazic); Traumatismele vertebrale; Hernia discului intervertebral, Osteomielita; Tumori primitive sau metastaze vertebrale; Abcesul epidural. Cauze, a cror gravitate este mult redus, dar n care durerea este la fel de intens i stnjenitoare, pot fi reprezentate de: contractura muscular paravertebral cervical acut; fibrozitele localizate; tendinita sternocleidomastiodianului; infecii faringiene;
17

nevralgia occipital Arnold. Evaluarea pacientului cu sindrom algo-funcional Cervicalgiile acute au de cele mai multe ori la origine cauze degenerative ale discurilor intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale C5, C6, C7. durerea este localizat n regiunea cervical, poate iradia n vecintate sau la distan i induce contractura musculaturii scheletice (se nchide un cerc vicios n care durerea inial provoac contractur muscular de aprare, contractur muscular ce va devenii ea nsi surs generatoare de durere); apariia n mod brutal a unei dureri cervicale violente la un paciant cu poliartrit reumatoid poate ridica suspiciunea unei fracturi a apofizei odontoide, sau o subluxaie atlanto-axoidian. Inspecia se evideniaz o poziie antalgic a capului care poate s fie nclinat lateral, fie n rotaie, fie n flexie. Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabil, de la o simpl cretere de tonus pn la o contractur puternic extrem de dureroas; se depisteaz puncte de maxim sensibilitate dureroase puncte trigger (la emergena nervului supraspinos, a nervului subspinos, inseriile musculare de pe partea medial a omoplatului, etc). Mobilitatea coloanei vertebrale cervicale Este cel mai mobil segment, micrile posibile n acest segment sunt: flexia extensia capului aceste micri nsumeaz mobilitatea n toate articulaiile acestui segment. Se realizeaz o amplitudine n flexie de 30 - 45, din care primele 20 sunt n articulaia atlantooccipital. Se msoar cu goniometre speciale sau prin evaluara, n centimetrii, a distanei dintre diferite repere anatomice; indicele menton stern (N = 0) evaluarea flexiei Pacientul n ortostatism sau aezat, execut flexia capului, ncearcnd s ating sternul cu brbia. Se msoar distana dintre brbie i stern n cm. Se are n vedere c felxia antreneaz i coloana vertebral dorsal pn la D5. indicele occiput perete (N = 0) evaluarea extensiei Pacientul n ortostatism cu spatele la perete, execut extensia capului, ncercnd s ating peretele cu occiputul. Se msoar distana dintre perete i occiput n centimetrii. nclinarea lateral, msoar 40- 45, din care 15- 20 n articulaia atlantooccipital; distana acromion tragus Pacientul n ortostatism sau aezat, se msoar distana dintre acromion i tragus, pacientul execut micarea de nclinare lateral spre stnga, se msoar din nou distana dintre acromion i tragus n centimetrii. La fel se execut i n cazul nclinarii laterale spre dreapta. n mod normal diferena ntre rezultul obinut iniial i cel obinut dup ce sa executat nclinarea lateral trebuie s fie de aproximativ din rezultatul iniial. aprecierea unghiului 40- 45 Pacientul n ortostatism sau aezat, execut nclinarea lateral a capului spre stnga. Se msoar unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontal a umerilor n grade. Se urmrete poziia umerilor s fie fix.
18

 rotaia capului (stnga dreapta) are o amplitudine de 45- 70, fr participarea

articulaiei atlantooccipitale cu al crei aport amplitudinea crete; circumducia, este o micare combinat.

Testarea forei musculare grupele musculare din acest regiune. Examenul radiografic a coloanei vertebrale poate evidenia semne cum ar fi: n spondilodiscartroz reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral, hipertrofia apofizelor unciforme. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n cervicalgia acut sau subacut ameliorarea durerii; ameliorarea contracturi musculare. imobilizarea cu ajutorului unei minerve corect aplicat la nivelul segmentului vertebral afectat i meninut 24 de ore. posturarea antalgic respectat pe durata tratamentului, cnd se renun la minerv; criotrerapie masaj cu ghea n scopul relaxrii musculare i a blocrii conductibilitii nervoase. Se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale i punctele trigger, 5-10 minute de mai multe ori pe zi; masaj sub forma mobilizrii esuturilor moi, miofasciale i presiuni exercitate pe inseriile musculare, se vor evita presiunile la nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold; electroterapia n scop antalgic nc din stadiul acut: cureni de joas frecven (cureni diadinamici CDD, cureni Trebert, stimularea electric neural transcutanat TENS, etc). - intensitatea curentului are mare importan i va fi dozat ntodeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile de lung durat (peste 20 minute), indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru aplicaii speciale de CCD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare cu durat scurt 1-2 minute; - folosirea curentului galvanic, n special n ionogalvanizare se impune respectarea normelor metodologice compres personal, distilat, Protocol de fizio-kinetoterapie n ap cervicalgie - soluie stadiul medicamentoas acut adecvat, soluii de protecie, durat mare a procedurii, postur relaxant a pacientului; Obiective i mijloace - electrostimularea prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas Refacerea mobilitii active a coloanei cervicale frecven a cror frecven este variabil de la 10 200 Hz, durat fix a fiecrui ameliorarea durerii; impuls i intensitate variabil.musculare. Electrozii se aleg n funcie de regiunea de tratat i se ameliorarea contracturii aplic pe punctele de durere la mic distan unul de altul sau negativul pe punctul ageni fizici de ghea maxim i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii spinale (saudurere de cldur) n scop antalgic i decontracturant; corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile). electroterapie; cureni de nalt frecven ultrasunetul sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n kinetoterapie cmp semimobil cu n intensitate de 0,6 - 0,8 W/cm2 i durat de 5 - 6 minute. imobilizare minerv; posturare antalgic; masaj n scopul mobilizarii esuturilor miofasciale asociate cu segmentul cervical implicat; izometrie i tehnici de hold relax n scopul relaxrii musculare; mobilizri pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normal segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii; 19 kinetoprofilaxie instruirea pacientului n scopul evitrii micrilor care pot declana episoade dureoase.

Protocol de fizio-kinetoterapie n cervicalgie - stadiu subacut Obiective i mijloace Refacerea funcionaliti normale a coloanei vertebrale cervicale, iniierea micrilor de rotaie i nclinare lateral ameliorarea durerii; ameliorarea contracturii musculare. ageni fizici ghea (sau de cldur) n scop antalgic i decontracturant; electroterapie; kinetoterapie posturare antalgic; masaj n scopul mobilizarii esuturilor miofasciale asociate cu segmentul cervical implicat; izometrie i tehnici de hold relax n scopul relaxrii musculare; mobilizri pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normal segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii; instituirea micrilor funcionale pentru a menine mobilitatea segmentului cervical (esuturi moi i articulaii) i tonifierea musculaturii flexoare a gtului kinetoprofilaxie instruirea pacientului pentru a executa exerciii n scopul meninerii funcionalitii coloanei vertebrale cervicale; instruirea pacientului n scopul evitrii micrilor care pot declana episoade dureoase. Not: n efectuarea mobilizrilor pasive n segmentul cervical combinate cu traciuni micrile de rotaie sunt contraindicate din cauza potenialelor efectelor 20 dezastruoase ale acstei proceduri de manipulare asupra arterei vertebrale. Astfel, toate manipulrile coloanei veretbrale cervicale vor fi efectuate cu capului i gtului n poziia neutr sau flectat.

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n cervicalgia cronic ameliorarea durerii; reducerea contracturi musculare; ameliorarea mobilitii coloanei vertebrale cervicale (n limite funcionale); reechilibrarea tonusului muscular (flexori i extensori). crioterapia local sau termoterapie local cu efecte de relaxare muscular i cretere a troficitii tisulare; electroterapie unde scurte metoda n cmp inductor cu moned (nclzete structurile profunde), suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 cm, intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului; - n stadiul acut se prefer doze mai reci (oligoterme sau aterme) cu durate mai mici de tratament i ritm de aplicare redus; - n stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8 10; - n afeciuni cronice degenerative se prefer doze mari (calde) i durate mai mari de tratament, cu ct afeciunea prezint o perioad cronic mai mare ritmul de aplicare poate fi o dat la dou zile i durate ale edinei mai marri de 20 30 minute. Se pot efectua serii de 12 15 edine repetabile dup o perioad de timp; microunde n general sunt aceleai reguli ca i n cazul undelor scurte; cureni interfereniali efect antalgic i miorelaxant; - se ncadreaz regiunea cervical inferior ntre cei patru electrozi plani sau ntre cei doi electrozi tripolari (nterferen spaial) i se aplic frecvenele adecvate obiectivului terapeutic urmrit (antalgic, excitomotor) n formele de lucru MANUAL sau SPECTRU (sau maniera alternativ); ultrasunet; masaj, din momentul n care durerea are o intensitate suportabil de ctre bolnav, important este ca tehnica de lucru s fie adecvat; Poziia de lucru trebuie aleas n funcie de fiecare pacient innd cont de particularitile clinice i de experiena kinetoterapeutului (decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi: neteziri aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru; presiuni statice localizate se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor pe zona de contractur. Pe timpul presiunii, bolnavul este rugat s respire profund; presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la nivelul braului;

21

presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele mini esuturile cuprinse ntre cele dou mini suferind procese de deformare prin presiune i ntindere simultan; mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra apofizelor spinoase; masaj transversal de tip friciune sau friciune presiune pe inseriile muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului, de-a lungul claviculei; presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare, presiuni digito-palmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez; ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele; ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subiacente; masajul feei: frontal, temporal, maseteri, regiunea suborbitar; masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capului; masajul scalpului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. traciuni continue sau discontinue efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. Tehnica traciunilor pacientul este poziionat comod n decubit dorsal, cu coloana vertebral cervical situat n afara planului mesei. Kinetoterapeutul se poziioneaz la capul bolnavului i susine pasiv capul acestuia astfel: cu o mn prinde coloana cervical i occiputul, susinnd astfel capul, iar cu cealalt mn plasat pe brbia bolnavului i asigur o priz solid. Din aceast poziie exercit o traciune n ax asupra coloanei vertebrale cervicale. Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii. n momentul cnd se sesizeaz o reducere a tensiunii musculare se ncepe mobilizarea pasiv a coloanei cervicale n flexie-extensie, nclinare lateral, rotaii, iniial prin micri analitice, apoi combinate, n final circumducia. Aceste micri se vor executa lent, alternnd sensul i nedepind pragul durerii. Pe parcursul acestor manevre, bolnavul trebuie s fie ct mai relaxat i s respire profund i rar. Traciunile vertebrale cervicale se pot realiza i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul aparatului de traciune vertebral TRU-TRAC sau ELTRAC. Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine relaxare muscular, decomprimare articular i eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectete cteva reguli de baz: - bolnavul s fie poziionat n decubit dorsal sau aezat; - s fie asigurat un unghi de flexie de 10-150 a coloanei vertebrale cervicale; - durata traciunii, n afara regulii de progresivitate, se va stabilii n funcie de reacia bolnavului (disconfort, durere, vertij, acufene, etc). Se menine n traciune cel puin 40 minute, dar poate ajunge la traciuni de 2 ore sau chiar mai mult (aceast durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune); - nainte de finalizarea traciunii, bolnavul este bine sa execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular; - fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg n funcie de tipul constituional, vrst; - printr-o traciunea realizat cu o for sub 6 kg, se obine eliminarea tensiunii musculare; - la 9 kg for de traciune se obine decompresiunea articulaiilor interapofizare posterioare; - la 10-12 kg se poate obine degajarea gurilor de conjugare;
22

- peste 12 kg, traciunea vertebral devine ineficient deoarece induce reacii musculare de

aprare exprimate prin contractur; - numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se accentueaz, trebuie abandonate. mobilizri active libere, active cu rezisten, contracii izometrice, stretching, exerciii cu bastonul se ncep cnd durerea e minim (absent) iar mobilitatea n limite apropiate de normal. Mijloacele kinetotarapiei vor fi individualizate, avnd ca obiectiv primordial refacerea tonicitii i forei de contracie a grupelor musculare extensoare ale cefei, acionmdu-se concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale Se vor lucra concomitent i centurile scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar. Kinetoprofilaxia presupune unele recomandri igienice care pot avea o valoare deosebit dac sunt urmate: repaus nocturn fr pern mare, utiliznd o pern ortopedic, sau rulou cervical se menine lordoza cervical i se relaxeaz musculatura tensionat n timpul zilei; pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se ntrerupe activitatea i se execut cteva mobilizri libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de micare i 1-2 exerciii cu rezisten; controlul posturii, contienizarea unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit). Protocol de fizio-kinetoterapie n cervicalgie - stadiul cronic Obiective i mijloace Refacerea funcional n limite normale a coloanei vertebrale cervicale ameliorarea durerii; reducerea contracturi musculare; ameliorarea mobilitii coloanei vertebrale cervicale (n limite funcionale); reechilibrarea tonusului muscular (flexori i extensori). ageni fizici ghea (sau de cldur) n scop antalgic i decontracturant; electroterapie; kinetoterapie posturare antalgic; masaj n scopul mobilizarii esuturilor miofasciale asociate cu segmentul cervical implicat; tehnici de hold relax n scopul relaxrii musculare; exerciii de stretching ce vor aborda deficitele musculare specifice pacientului; mobilizri active libere, cu rezisten, izometrie pentru a aborda deficitele musculare specifice; iniierea micrilor funcionale pentru rearmonizarea musculaturii gtului; kinetoprofilaxie repaus nocturn fr pern mare, utiliznd o pern ortopedic, sau rulou cervical; pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se ntrerupe activitatea i se execut cteva mobilizri libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de micare i 1-2 exerciii cu rezisten; controlul posturii, contienizarea unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit).

23

Sindromul algo-funcional lombo-sacrat Lombosacralgia, prin definiie este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili ntodeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Sindroame algice lombo-sacrate ce au indicaie pentru fizio-kinetoterapie: lombalgiile de cauz endocrino metabolic (osteoporoza, osteoporomalacia, guta, etc); lombalgii posttraumatice; lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie); lombalgii psihogene; lombosacralgii ncluse n tabloul clinic al unor suferine reumatismale inflamatorii: - spondilita anchilopoetic; - spondilartritele seronegative; - pelvispondilitele secundare (psoriazis). Discopatiile vertebrale n evoluia discopatiei vertebrale lombare, pn la stadiul de hernie de disc, corespunztor gradului de dezorganizare a inelului fibros i migrarea materialului nuclear degenerat, se parcurg urmtoarele stadii evolutive: o protuzie simpl care irit ligamentul intervertebral comun posterior (suferina este ligamentar, durerea este vie); o hernie subligamentare a discului, de mrime variabil, poate irita sacul dural, edemul rdcinii corespondente, i o suferin epidural (rdcina nu poate culisa) expresia clinic este lombosciatica; hernie transligamentar posterioar, liber, ce gliseaz de-a lungul rdcinii i o blocheaz comprimnd-o n gaura de conjugare. Aceast hernie poate fi migratorie n
24

sens cranial sau caudal, poate fi potero-lateral, median (la vrstnici) sau bilateral (sciatica n bascul). Evaluarea paciantului cu sindrom algo-funcional lombo-sacrat Anamneza n stadiul avanst cnd discul intrvertebral herniaz subligamentar, irit dura mater lombosciatic: circumstanele care au dus la prezentarea pacientului la kinetoterapeut; este primul episod sau este vorba de o recidiv; vechimea suferinei i maniera n care a debutat (brusc, insidios, legat sau nu de efort fizic, factori climaterici); rezultatele tratamentelor efectuate anterior. Durerea n protuzia simpl violent n regiunea lombar cu blocarea instantanee sau mai trzie a mobilitii normale a segmentului lombo-sacrat, aprute dup un efort fizic mare, efectuat n poziie de flexie asociat cu rotaia trunchiului, sau un strnut; este exacerbat de tuse, strnut, defecaie (echivalentul manevrei Valsalva); repausul n poziie antalgic calmeaz durerea. Durerea n stadiul avansat spontan sau provocat (factorii care provoac durerea); caracterul primitiv sau secundar al durerii; n perioada acut: durerile lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz la decubit; contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad. n perioada subacut: durerile din decubit au disprut, pacientul se poate mica n pat fr mari dureri; poate sta pe un scaun un timp limitat i se poate deplasa prin camer cu condiia de a nui mobiliza coloana lombo-sacrat exacerbndu-i astfel durerea. n perioada cronic: pacientul poate s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri declannd dureri moderate, suportabile; n ortostatism i mers durerile apar dup un interval mai mare de timp; pot persista contarcturi musculare paravertebrale. n perioada de remisie complet este perioada dintre dintre perioadele algice n care bolnavul este asimptomatic. Inspecie n protuzia simpl prezena sindromului vertebral lombar static i dinamic (scolioz, contractur muscular paravertebral antalgic unilateral sau bilateral, limitarea amtalgic de diferite grade a mobilitii coloanei vertebrale lombare pentru toate sensurile de micare, mai puin n sensul n care este realizat postura antalgic, dezaxarea micrii de flexie a trunchiului); Inspecie n stadiul avansat la nivelul pielii se pot decela modificri n zonele metamerice corespunztoare suferinei nervului, tegumentul infiltrat cu aspect de coaj de portocal, dureros la ciupire; Palparea n stadiul avansat pliul cutanat se ruleaz greu n sens longitudinal sau transversal, este aderent de planurile profunde, infiltrat, hiperalgic (n zonele fesiere, lombar, dorso-lombare);
25

din poziie de cifozare pasiv al coloanei se palpeaz ligamentele interspinoase, mai n profunzime, deasupra i spre interior fa de spina iliac postero-superioar se examineaz ligamentele ilio-lombare; se examineaz planul fbros sacro-iliac, zonele de inserie musculo-aponevrotic ale crestei iliace. percuia apofizelor spinoase sau presiuni laterale pot provoca durere ce poate sugera suferina discului intervertebral corespondent. Explorarea articulaiei sacro iliace Sensibilitatea dureroas la micrile de flexie i extensie poate fi testat. semnul Gaenslen (pe flexie) Pacientul n decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior n afara planului iar cellalt hiperflectat din coxo-femural, apare/nu apare durere n articulaia sacroiliac de partea membrului inferior flectat. semnul Menell (pe extensie) Pacientul n decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execut hiperextensie membrul inferior liber, apare/nu apare durere n articulaia sacro-iliac. manevra Erickson Pacientul n decubit dorsal, se apas cu tendin de deprtare la nivelul spinelor iliace antero-superioare de ctre examinator, manevra pune n tensiune articulaiile sacroiliace i declaneaz/nu declaneaz durerea. manevra Wolkmann Pacientul n decubit dorsal, se apas cu tendin de apropiere, la nivelul spinelor iliace antero-superioare de ctre examinator, manevra pune n tensiune articulaiile sacroiliace i declaneaz/nu declaneaz durerea. semnul trepiedului Pacientul n decubit ventral, examinatorul exercit o presiune cu ambele mini la nivelul sacrului, manevra pune n tensiune articulaiile sacroiliace i declaneaz/nu declaneaz durerea. Mobilitatea coloanei vertebrale lombare Mobilitatea se va evalua global i apoi segmentar indicele deget sol ( Tomayer N = 0) flexie Pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se execut flexia trunchiului pn cnd degetele minii ating solul/vrful picioarelor, genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii. Se msoar distana dintre degetele minii i sol/vrful picioarelor n centimetrii. indicel Schober lombar flexie Pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se msoar distana dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaiul sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se execut flexia maxim, genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii, se msoar din nou distana dintre cele dou puncte. Normal distana trebuie s creasc cu cel puin 5 centimetrii. indicele stern-perete extensie Pacientul n stnd cu faa la perete, se execut extensia trunchiului. Se msoar distana de la perete la stern (furculia sternal). indicele Schober lombar inversat extensie Pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se msoar distana dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaiul sacrat 1) i punctul
26

superior (la 10 cm mai sus), se execut extensia coloanei lombare, se msoar apropierea celor dou puncte. n mod normal distana se micoreaz cu cel puin 3 centrimetrii nclinare latareal (stnga dreapta) Pacientul n ortostatism, se ia punct de reper punctul de pe faa lateral a coapsei corespunztor degetului medius cu membrul superior extins, se execut nclinare lateral spre dreapta i se noteaz din nou punctul corespunzror degetului medius. Se msoar distana dintre cele dou puncte n centimetrii. Se procedeaz la fel i n partea stng. Rotaia dorso lombar Pacientul n decubit lateral se tenteaz mobilizarea bazinului ntr-o direcie i a toracelui n direcia opus. Testarea muscular se realizeaz att un bilan cantitativ ct i unul calitativ. bilanul calitativ evalueaz tonusul muscular, relieful maselor musculare; bilanul cantitativ va obiectiva insuficiena de for muscular, va urmrii global tonusul i fora muscular a abdominalilor, paravertebralilor, psoas, pelvitrohanterieni. Flexibilitatea muscular se evalueaz prezena a urmtoarelor aspecte: retractura dreptului anterior i al tensorului fasciei lata antreneaz o anteversie a bazinului i o rupere a raportului normal dintre segmentul lombar i cel sacral; deficitul de flexibilitate al muchilor ischio-gambieri fals semn Lasegue; contractura muchilor piramidali antreneaz o limitare a rotaiei interne n articulaia coxo-femural, o ngustare a spaiului aricular sacro-iliac i uneori determin mersul chioptat. Bilanul funcional va evalua care este impactul real al suferinei asupra gesticii uzuale de autoservire, profesional a bolnavului. Examinri privind evidenierea sindroamelelor dural i radicular sunt absente n protuzia simpl; semnul Nerri Pacientul n ortostatism, aezat, decubit, flexia capului poate determina durere lombar sau n membrul inferior (micarea tracioneaz ascendent duramater). semnul Lassegue (semn radicular) Pacientul n decubit dorsal, examinatorul ridic membrului inferior extins, deasupra orizontalei. (se tracteaz nervul sciatic). n cazuri normale extensia merge pn la 900 nefiind dureroas. n cazurile patologice, la un anumit unghi apare durere la nivelul membrului inferior pe faa posterioar a coapsei, care iradiaz pn sub genunchi. n cazul unor hernii volominoase care au depit linia median, poate s apar un semn Lasegue controlateral, iar n cazul herniilor mediane semnul este bilateral. n herniile de disc nalte semnul Lasegue este cel mai adesea negativ. manevra Bechterew Manevrea Lasegue executat de partea sntoas (fr sciatic) cu apariia durerii n regiunea fesier sau ntreg membru inferior. Prezena acestui semn indic existena unei hernii ce are indicaie chirurgical. semnul Bragard Este o manevr de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim nedureros (punerea n tensiune a ischiogambierilor) semnul flepping (echer)
27

Pacientul n eznd la marginea patului, se execut extensia membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Micarea este dificil sau imposibil n cazul unei afectri vertebrale. semnul Lasegue inversat Pacientul n decubit ventral, se execut flexia gambei pe coaps, semnul este pozitiv atunci cnd declaneaz durere de partea anterioar a coapsei (prin punerea n tensiune a nervului crural). Examinarea tulburrilor neurologice Sindromul radicular se exprim clinic prin prezena tulburrilor: de sensibilitate pacienii acuz senzaii de furnictur, amoreal, arsur permanente sau intermitente; topografia periferic a acestor tulburri poate da informaii legate de localizarea herniei: - hipoestezia sau hiperestezia la nivelul halucelui este dat de hernia de discului L4L5; - hipoestezia sau hiperestezia la nivelul clciului, marginea extern a piciorului i ultimele degete se presupune o hernie L5- S1; - n herniile discale nalte tulburrile de sensibilitate au valoare localizatoare mai mic. reflexele membrului inferior reflexul ahilian este diminuat sau abolit n peste 60% din cazurile de hernie L 5- S1, reflexul medio-plantar poate fi abolit naintea celui achilian; reflexul rotulian este interesat n cazul herniilor nalte L2- L3 i L3- L4. tulburrii motorii pot s apar sub form de pareze, paralizii, hipotonii i atrofii musculare; deficitul motor se instaleaz progresiv i se exprim prin hopotone i deprecierea forei musculare, mai rar se instaleaz brusc cu paralizie i hipotrofie rapid progresiv; prezena unei pareze sau paralizii are valoare are valoare diagnostic de nivel: - rdcina L5 asigur inervaia musculaturii extensoare a piciorului; - rdcina S1 este responsabil de flexia piciorului. atrofiile musculare se pot instala rapid, se ntlnesc mai frecvent: - la musculatura lojei antero-externe a gambei peronieri rdcina L5; - loja posterioar a gambei i regiunea plantar rdcina S1. tulburrile sfincteriene i sexuale apar n herniile de disc nalte care determin apariia unui sindrom de coad de cal sau chiar de con medular; n cazul herniei joase L5 S1 expresia clinic este mai discret (pierderea urinii la efort). Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombalgie (protuzie simpl)
ameliorarea durerii;

combaterea contracturii musculaturii paravertebrale. posturare antalgic decubit dorsal pe o suprafa dur cu genunchii flectai sau decbit lateral cu genunchii flectai; termoterapie local; electroterapia cu cureni de joas i meide frecven (curent galvanic, curent diadinamic, cureni interfereniali). Poziia pacientului trebuie s fie confortabil, poziia antalgic de preferat, durata procedurii trebuie s fie mare; ultrasonoterapia se poate utiliza n asociere cu celelalte proceduri de electroterapie i respectnd sceleai regulide posturare si durat a tratamentului.
28

n 5 6 zile durerea i contractura muscular dispar, mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. Kinetoprofilaxia instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; - supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; - purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombalgie (protuzia simpl) Obiective i mijloace ameliorarea durerii; combaterea contracturii musculaturii paravertebrale. posturi antalgice decubit dorsal pe o suprafa dur cu genunchii flectai sau decbit lateral cu genunchii flectai; termoterapie local; electroterapia cu cureni de joas i meide frecven (curent galvanic, curent diadinamic, cureni interfereniali); ultrasonoterapia se poate utiliza n asociere cu celelalte proceduri de electroterapie i respectnd sceleai regulide posturare si durat a tratamentului. n 5 6 zile durerea i contractura muscular dispar, mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

29

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada acut Perioada acut reprezint stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad. Atitudinea terapeutic n acest stadiu este identic celei din cadrul sindromului algic lombosacrat, dar mai apar obiective: reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV). posturri : decubit ventral cu o pern mare sub abdomen, decubit lateral n cocos de pusc presnd o perna n epigastru; repaus la pat n usor Trendelemburg; masaj foarte blnd a musculaturii paravertebrale; cldur neutr n zona lombar. relaxare general; metoda Jacobson; metoda reciproc; metoda Schultz. scderea iritaiei radiculare. posturi antalgice (n decubit dorsal, cu genunchi flectai; decubit lateral, n coco de puc); traciuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg. relaxarea musculaturii lombare. tehnica de facilitare hold relax (ine relaxeaz) modificat.

30

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada acut Obiective i mijloace reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV). posturri : decubit ventral cu o pern mare sub abdomen, decubit lateral n cocos de pusc presnd o perna n epigastru; repaus la pat n usor Trendelemburg; cldur neutr n zona lombar. relaxare general; metoda Jacobson; metoda reciproc metoda Schultz. scderea iritaiei radiculare. posturi antalgice (n decubit dorsal, cu genunchi flectai; decubit lateral, n coco de puc); traciuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg. relaxarea musculaturii lombare. tehnica de facilitare hold relax (ine relaxeaz) modificat; masaj foarte blnd a musculaturii paravertebrale. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de 31 gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

Tehnica hold-relax contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i ciclul se repet. Abordarea grupelor musculare se face de la distan spre zona afectat. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului: diagonalele membrelor superioare vor infuena musculatura abdominal superioar i pe cea extensoare superioar a trunchiului; diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura abdominal inferioar i pe cea a trunchiului. Rezistena se aplic n poziie final i este crescut progresiv pn la obinerea unor contracii izometrice nedureroase. Contractur dureroas lombar stng: se ncepe cu membrele de partea dreapt, astfel se determin o activitate muscular a hemitrunchiului drept; diagonala a doua de extensie a membrului superior drept aactiveaz musculatura abdominal superioar: - scapula cobort, addus i rotat n jos; - braul extins, addus i rotat intern; - cotul extins; - pumnul i degetele n flexie i deviaie cubital; - policele opozabil degetelor. diagonala a doua de flexie a membrului superior activeaz musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta: - scapula ridicat, addus i rotat n sus; - braul n flexie, abducie i rotaie intern; - cotul n extensie; - pumnul n extensie i deviaie radial; - policele opozabil degetelor. diagonala nti de flexie a membrului inferior drept activeaz musculatura flexorilor laterali ai trunchiului, dreapta: - pelvisul basculat nainte; - coapsa n flexie, adducie i rotaie extern; - genunchiul n felxie de 900;
32

- piciorul i degetele n dorsoflexie i inversie. diagonala nti de extensie a membrului inferior activeaz extensori lombari, drepta: - pelvisul basculat spre napoi; - coapsa n flexie, adducie i rotaie extern; - genunchi extins; - piciorul i degetele n dorsoflexie i inversie. Relaxarea general, reprezint relaxarea ntregului corp i este n strns legatur cu relaxarea psihic. Relaxarea muscular se induce prin diverse metode, aplicate ntodeuna dup un prolog respirator, care const n exerciii de respiraie total cu angajarea tuturor zonelor pulmonare. respiraia complet se efectueaz cel mai bine din poziia stnd, coloana vertebral n rectitudine i corpul relaxat: - se execut nazal, ritmat, cu coborrea diafragmului, bombarea abdomenului, deprtarea coastelor i ridicarea umerilor; - dup o expiraie ampl urmeaz o inspiraie ampl, raportul, din punct de vedere al duratei dintre inspiraie i expiraie trebuie sa fie . Relaxarea progresiv Jacobson numit i metoda contrastului implic o succesiune de contraii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre proximal. ncordarea maxim a unui (unor) muchi, identificarea senzaiei tensiunii (contraciei); relaxarea complet a aceluiai muschi; sesizarea diferenei; fazele de tensiune i relaxare se menin pe durate relativ egale. Metoda reciproc se bazeaz pe datele de fiziologie, potrivit crora grupele musculare antagoniste se relaxeaz todeauna proporional cu contracia grupelor agoniste. pacientul trebuie s nvee s-i recunoasc n orice moment propria ncordare, dar i cum s procedeze pentru a o ndeprta, fr s-i modifice neaparat poziia de lucru; succesiune relaxrilor se realizeaz dinspre proximal spre distal, n urmatoarele etape : - mobilizare activ urmat de meninerea poziiei; - nlocuirea poziiei ncordate cu una de relaxare; - contientizarea poziiei de relaxare. Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metod pasiv deoarece nu solicit nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizeaz sugestia. Relaxarea impune respectarea unor condiii favorizante, obinute prin reducerea stimuluilor externi perturbatori : linite, temperatura de confort semiobscuritate. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada subacut n aceast perioad durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr dureri prea mari, poate sta n eznd pe un scaun un timp limitat i se poate deplasa pe distane mici, cu condiia s nu mobilizeze coloana lombosacrat, provocnd astfel exacerbarea durerilor. ameliorarea durerii; combaterea tulburrilor de sesibilitate, troficitate i a deficitelor motorii. electroterapie
33

cureni de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic), efectuate cu precauie la pacienii care prezint tulburri de sensibilitate; electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali. relaxarea musculaturii contracturate; tehnica hold-relax (ine relaxeaz) modificat, cu rezisten moderat, spre minim. asuplizarea trunchiului inferior. programul Willians prima i a doua faz.

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada subacut Obiective i mijloace ameliorarea durerii; combaterea tulburrilor de sesibilitate, troficitate i a deficitelor motorii. electroterapie cureni de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic); electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali. relaxarea musculaturii contracturate; tehnica hold-relax (ine relaxeaz) modificat, cu rezisten moderat, spre minim. asuplizarea trunchiului inferior. programul Willians prima i a doua faz. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada cronic

34

 consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare; tonifierea musculaturii trunchiului. faza a treia a programului Williams.

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada cronic Obiective i mijloace consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare; tonifierea musculaturii trunchiului. faza a treia a programului Williams. Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc; supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); alctuirea unui program fizio-kinetic profilactic; nvarea de ctre paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie, nclinare lateral a coloanei vertebrale.

Programul Williams se aplic n trei faze distincte n funcie de tabloul clinic i funcional al pacientului. Conine exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii paravertebrale i a muchiului psoas-iliac. n faza I pacientul este tratat din punct de vedere kinetic numai din poziia decubit dorsal, prin descrcarea greutii tnmchiului pacientului. Este momentul de trecere din stadiul acut n stadiul subacut. Programul kinetic adresat pacientului dup trecerea din acut n subacut ncepe prin exerciii kinetoterapeutice n flexie, deoareace fie flexia membrelor inferioare pe trunchi, fie mai ales, a trunchiului pe membrele inferioare, produce contracia muchilor abdominali i a iliopsoasului obinndu-se n mod reflex relaxarea musculaturii paravertebrale a coloanei lombare. Este un obiectiv major n aceast faz. Practic la nivelul segmentului motor se instaleaz un cerc vicios. Sciatalgia este de fapt un conflict mecano-disco-radicular nsotit de inflamaie local. Iritarea, inflamarea aduce
35

dup sine durere iar durerea produce contractur muscular. Pentru a se nchide acest cerc vicios trebuie s menionm c aceast contractur este de durat i ntreine compresiunea. Aici se ncheie cercul vicios. Acesta trebuie ns rupt i aceast rupere poate fi provocat prin contracia muchilor abdominali i a ilio-psoasului care duce n mod reflex la relaxarea antagonitilor adic a paravertebralilor. Acest lucru se realizeaz foarte bine n faza I a programului Williams. Totodat exerciiile kinetice din aceast faz contribuie la redobndirea parial a supleei articulare n zona lombar. Micarea ce se obine chiar i limitat n timpul exerciiilor ajut ca discul s se hrneasc i s-i refac nlimea sa prin absorbia de lichid, numit fenomen de inbibiie. Aceast etap se aplic aproximativ 2 sptmni: 1. Decubit dorsal membrele superioare extinse pe lng corp, capul pe suprafaa patului, brbia n piept, membrele inferioare flectate din olduri i genunchi, tlpile pe suprafaa patului. Se cere pacientului s execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin nainte sus i napoi (flexia membrelor superioare 180 privirea urmarete minile) - inspir amplu (lomba se nal); - revenire inspir - expir amplu, lomba coboar. - se cere pacientului s memoreze acest tip de respiraie. - variant: capul se ridic de pe suprafaa patului, flexia lui este accentuat. 2. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1. Se cere pacientului s execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin nainte sus i napoi, inspir, apoi pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi (genunchii flectai), minile apuc de sub genunchi i trage spre piept coapsele, expir. - variant: acelai exerciiu, numai c pacientul va executa apucarea alternativ doar a cte unui genunche i l trage spre piept. Este valabila varianta de la exerciiul 1. 3. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1. Se cere pacientului s execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin nainte sus i napoi (flexia membrelor superioare 180 privirea urmarete minile) inspir, apoi minile vor apuca printre genunchi (genunchii se deprteaz), gleznele se apuca cu mainile i se trag pn deasupra abdomenului, expir. - varianta: se cere pacientului s apuce altemativ doar glezna a cte unui singur membru inferior, avnd grij ca amplitudinea de micare s fie aproximativ simetric. - este valabil varianta de la ex. 1. 4. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1. Se cere pacientului s execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin nainte sus i napoi , inspir, apoi pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi fr ajutorul minilor, expir. - este valabila varianta de la exerciiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba coboar. 5. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1. Se cere pacientului s execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin nainte sus i napoi , inspir, apoi minile se aeaz pe genunchi i se pstreaz aceast poziie pe tot timpul expirului, capul se ridic de pe suprafaa patului (flexia lui; varianta de la exerciiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba coboar). - contracia izotonic concentric a muchiior abdominali se transform la un moment dat n contracie izometric meninndu-se atta timp ct minile stau deasupra genunchilor i se realizeaz concomitent expirul. - variant - acest exerciiu se poate executa aducnd ambele palme deasupra doar a cte unui genunche (acetia sunt uor deprtai) n mod alternativ dreapta stnga (antrenai n contracie i muchii oblici abdominali).
36

n acest moment al programului Williams se pot introduce diagonalele Kabat, de flexie i extensie a membrelor superioare antrenandu-se n micare capul i trunchiul, revenire cu expir amplu. 6. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1. Se cere pacientului s execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin nainte sus i napoi, inspir, apoi - palma membrului superior stng vine la ntlnire cu genunchiul membrului inferior drept, iar genunchiul preseaz puternic n palm. - membrul superior stng este extins din cot i prin presiunea genunchiului n palm tonusul muchilor flexori crete la maximum. - variant: amndoi genunchii vin la ntlnire cu palmele. n faza a II -a a metodei Williams exerciiile pregtesc coloana vertebral pentru a putea suporta greutatea trunchiului n condiii de ncrcare pe vertical. Practic este vorba de trecerea de la poziia orizontal a coloanei la poziia vertical. Aceast verticalizare respect principiul accesibilitii, respectiv al ncrcrii treptate. Exerciiile din faza I devin exerciii de nclzire pentru faza a II -a, a verticalizrii trunchiului. Verticalizarea se va face treptat, propunnd pacientului un set de exerciii care s permit trecerea la vertical (suportarea acestei poziii) fr dureri. Dup aproximativ dou sptmni, n partea a doua a stadiului subacut : 7. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1, minile sub cap, coatele departate, inspir. Se cere pacientului s execute leganarea simultan a genunchilor pe pat stnga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stnga, expir, poziia iniial inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, poziia iniial inspir. 8. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 1, membrele inferioare ntinse pe suprafaa patului pe lng trunchi. Se cere pacientului: inspir amplu; ridicarea membrului inferior drept de pe suprafaa patului extins din genunche, spre vertical, minile apuc genunchiul i-l trage spre piept, capul se ridic, fruntea se apropie de genunchiul ntins al membrului infeior ridicat, expir; inspir amplu; se execut i cu membrul inferior stng. 9. Poziia pacientului idem ca la exerciiul 8. Se cere pacientului s execute pedalaj nainte i napoi alterantiv cu cte un membru inferior avnd grij ca la vertical membrul inferior s fie extins din genunche. 10. Decubit lateral stng. Se cere pacientului s execute flexia ambilor genunchi i a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului pn cnd acetia se apropie de frunte, expir, revenire n poziia iniial, inspir. - kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul s pstreze poziia corect de decubit lateral. Se cere pacientului ca revenirea n poziia iniial s se fac cu corpul n uoar extensie; aceasta crescnd treptat. - Kinetoterapeutul se orienteaz foarte atent dup principiul nondoloritii mai ales n pozipa de extensie a trunchiului. - varianta: exerciiul se va executa n decubit lateral i pe partea dreapta. 11. Patrupedie. Se cere pacientului s execute ducerea ezutului pn pe clcie, membrele superioare extinse nainte, palmele aezate pe pat, fruntea se aeaz pe suprafaa patului, brbia n piept, capul n flexie, expir, revenire n poziia iniial, capul n extensie, inspir. - varianta: se duce alternativ cte un picior extins n sus i napoi, pacientul sprijininduse doar pe cte un genunche, revenire n poziia iniial, capul n extensie, inspir. 12. eznd clare pe o banc de gimnastic sau pe un plan nclinat, membrele superioare extinse pe lng corp. Se cere pacientului s execute
37

flexia trunchiului mult nainte, membrele superioare extinse inainte, expir (aplecarea trunchiului mult nainte, trunchiul se orizontalizeaz), revenire n poziia iniial (trunchiul se verticalizeaz), inspir. 13. Stnd cu faa la spalier, membrele inferioare uor deprtate, extinse, sprijinite pe ultima ipca de jos a spalierului; membrele superioare apuc o ipc a spalierului n dreptul pieptului cu priza de sus. Se cere pacientului ducerea ezutului spre napoi, membrele inferioare i membrele superioare extinse, capul flectat (trunchiul se orizontalizeaz), expir, revenire n poziia iniial (trunchiul se verticalizeaz), inspir. 14. Stnd cu spatele la spalier, membrele superioare extinse, minile apuc cu priz de sus ipca din dreptul ezutului. Se cere pacientului s execute aplecarea trunchiului nainte, meninnd extensia genunchilor (trunchiul se orizontalizeaz), expir, revenire n poziia iniial (trunchiul se verticalizeaz), inspir. 15. Poziia iniial idem ca la exerciiul 14, la un pas n faa spalierului. Se cere pacientului s execute semiflexiune, ulterior genuflexiune, expir, revenire n poziia iniial, inspir. - tlpile rmn cu toat suprafaa pe sol la semiflexiune i genuflexiune. 16. Poziia iniial idem ca la exerciiul 14, membrele superioare extinse deasupra capului, minile apuc cu priz de sus ipca spalierului. Se cere pacientului s execute ridicarea simultan a ambilor genunchi la piept. n acest moment se produce ntinderea i descrcarea coloanei vertebrale, inspir, revenire n poziia iniial, aezarea pe sol a tlpilor se face uor ncrcndu-se de jos n sus coloana vertebral. - ncrcarea i descrcarea coloanei vertebrale se face cu mult grij i atenie sporit din partea kinetoterapeutului. Pe parcursul i la sfritul fazei a doua se poate executa cu succes efectuarea diagonalelor Kabat ale trunchiului inferior de flexie i extensie precum i acelorai diagonale ale membrelor inferioare. n faza a III-a remisia clinic este deja realizat iar programul kinetoterapeutic urmarete redresarea bazinului, refacerea simetriei corpului, combaterea inutei defectuoase n ortostatism i mers, tergerea atitudinilor vicioase i narmarea pacientului cu un program accesibil (la domiciliu) de exercitii, respectiv de profilaxie secundar i mbuntirea controlului inutei corpului. Trecerea prin cele trei faze se face ntr-un interval de timp relativ scurt, maximum trei sptmni. Important este a se depi ct mai repede perioada acut i trecerea la exerciii kinetice active. Pe langa efectul miorelaxant la nivelul musculaturii paravartebrale al exerciiilor n flexie, asupra discului intervertebral exerciiile mai au nc un efect benefic i anume mrirea distanei dintre marginile corpilor vertebrali n partea lor posterioar cu efect direct asupra mririi diametrului gurii de conjugare i deci a eliberrii de compresiune a rdcinilor nervului sciatic. Aplicarea acestui program coroborat permanent cu o evaluare clinic i funcional profesionist a medicului curant i a kinetoterapeutului duce la oprirea din evoluie a discopatiei lombare sau a frnrii evoluiei acesteia: 17. Ortostatism, cu faa la spalier, minile apuca ipca din dreptul pieptului, membrele inferioare extinse i uor departate. Se cere pacientului s-i studieze i sa-i corecteze poziia trunchiului, a bazinului i a abdomenului n oglinda din spatele spalierului (pacientul se privee pe sine n oglinda fixat pe perete n faa sa, n spatele spalierului). Se cere pacientului s execute basculri repetate nainte i
38

napoi a bazinului. 18. Ortostatism cu spatele spre spalier, minile apuc cu priz de sus ipca din dreptul bazinului, trunchiul rezemat. Se cere pacientului s execute mers pe loc cu ridicare nalt a genunchilor. 19. Poziia iniial idem cu cea de la exerciiul 18. Se cere pacientului s ridice cte un membru inferior extins nainte alternativ drept stng (mers pe loc cu membrele inferioare extinse). 20. Ortostatism, cu faa la spalier, minile apuc ipca din dreptul pieptului, membrele superioare extinse. Se cere pacientului s execute fandri pe loc avnd grij ca membrul inferior ce este dus napoi s fie extins, iar cel de sprijin s execute o bun flexie din genunche i old. Pe parcursul fandrii trunchiul este bine fixat de membrele superioare i coloana vertebral execut o uoar extensie controlat. Programul Williams, ca orice alt program kinetic, se aplica pacienilor creativ (din partea kinetoterapeutului) i individualizat, fiind adaptat permanent la nevoile i particularitile pacientului att ca amplitudine de micare ct i ca dozare a efortului, ritm de execuie i numr de reluri a lui pe parcursul aceleai zile. Metoda McKenzie - aparenta contradicie dintre cele dou metode nu const n sensurile diferite (diametral opuse) n care se execut micarea din cadrul metodelor menionate, ci n diferitele momente cnd se aplic programul kinetic n funcie de starea patologic a discului, de direciile de migrare a nucleului pulpos (sau a fragmentelor acestuia atunci cnd poziia lui depete poziia lui normal n interiorul inelului fibros) i de structurile anatomice afectate din cauza deteriorrii discului. Metoda McKenzie se bazeaz pe observaiile pertinente i de lung durat a intemeietorului acestei metode. El a studiat fenomenul de deteriorare a discului i a observat c trecerea nucleului pulpos din poziia sa central din interiorul discului spre marginea lui (migrarea lui) se face de obicei lent, nsoit fiind de durere, care crete direct proportional cu apropierea nucleului pulpos de marginea discului. Instalarea durerii este fireasc deoarece marginile inelului fibros sunt inervate mai mult dect interiorul discului iar presiunea nucleului este ca o agresiune mecanic asupra lui. Consecina este ca pe masur ce nucleul pulpos penetreaz inelul fibros spre marginea lui, durerile devin tot mai intense. Rareori se ntmpl ca nucleul pulpos s penetreze inelul fibros n mod brusc (eventual printr-un accident - cdere pe ezut). Autorul acestei metode a mai observat c aceast migrare a nucleului pulpos spre marginile discului se face de obicei printr-un stress postural prelungit (ederea ndelungata la volan) ceea ce aduce dup sine durere i disfuncie, fiind afectate totodat i articulaiile interapofizare i toate celelalte esuturi moi. Cel mai adesea nucleul pulpos migreaz postero-lateral adica tocmai spre zonele unde se afla gurile de conjugare. Bazndu-se pe tipul de micare deficitar ceea ce nseamn lipsa de extensie, acesta propune mobilizri i exerciii adecvate preponderent n extensie (compensatorii flexiei), adic acea micare deficitar cauzatoare de suferint. Dac lum n considerare faptul c migrarea nucleului pulpos se face provocnd dureri de-a lungul unei perioade de timp i corobornd acest lucru cu exerciii kinetice adecvate n funcie de tipul de micare deficitar menionat, este evident c metoda sa are un impact benefic asupra pacientului de ndat ce a nceput programul kinetic specific, adica n extensie. Dac se aplic exerciiile n acest mod, pn cnd nucleul pulpos nu s-a deteriorat total i nu a penetrat marginile inelului fibros, nu s-a produs nici o infamaie local, Metoda McKenzie n acest stadiu este extrem de eficient, deoarece ajut revenirea rapid a nucleului pulpos n poziia sa central i
39

nchiderea fantei pe care pornise. Explicaia fiziologic a acestei metode const n facilitarea revenirii nucleului pulpos n centrul nucleului fibros prin micarea activ de extensie a coloanei vertebrale care obliga nucleul pulpos s parcurg drumul n sens invers, centripet, dinspre periferia discului (spre care pornise) spre interiorul lui. Astfel, durerea se reduce spontan iar procesul de herniere a inelului fibros nceteaza i se cicatrizeaz. Vedem deci ca n marea majoritate a cazurilor de hernie de disc, la primele semne clinice (n mod deosebit durerea), metoda este extrem de eficient cu efecte imediate i spectaculoase. Este evident c n asemenea cazuri vom propune un tratament kinetic (metoda McKenzie) i vom obtine maximum de efecte cu efort minim i ntr-un timp ct mai scurt. De asemenea vom corobora aceasta metod cu un program de exercitii de profilaxie secundar (exerciii la domiciliu) care s protejeze pacientul de crize. Pentru un kinetoterapeut experimentat, aplicarea uneia sau alteia din aceste dou metode nu este o alegere aleatorie, ci n deplin cunotin de cauz. Cele dou metode nu sunt n contradicie, ci mai degrab, complementare. Totui aceast metod are i limite: este contraindicat cnd la nivel discoradicular la radcinile sciaticului s-a instalat o inflamaie (inflamaie ce poate iradia parial sau total pe ntregul nerv sciatic) iar durerile au devenit acute i persistente. O alt contraindicaie a acestei metode este dat de contractura uni sau bilaterala a muchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolv combaterea contracturii musculare instalate. De asemenea, aceasta metod este total contraindicat cnd au aprut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar dac durerea nu se accentueaz. n aceste situai, rmne eficient doar metoda Williams ca unic metod kinetic avnd ca obiectiv principal conservarea funciilor restante. 1. Decubit dorsal coatele flectate, mainile la ceaf, membrele inferioare flectate din genunchi i olduri, tlpile pe suprafaa patului. Sub coloana vertebral lombar se aeaz o pern sau un sul de 3-5 cm nlime. Se cere pacientului s execute respiraii ample; inspirul cu nalarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborrea coloanei vertebrale lombare pe suprafaa patului. - se va cere pacientului s creasc amplitudinea micrilor respiratorii simultan cu amplitudinea micrilor colanei vertebrale. 2. Decubit dorsal, capul pe suprafaa patului, brbia n piept, minile la ceaf, coatele departate, membrele inferioare flectate din olduri i genunchi, tlpile pe suprafaa patului. Se cere pacientului s execute leganarea simultan a genunchilor pe pat stnga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stnga, expir, poziia iniial inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, poziia iniial inspir. 3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, minile sub frunte. Se cere pacientului s execute ducerea prin lateral al membrului inferior drept prin trre pn cnd genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolateral, capul se rsucete spre partea opusa stng), expir, revenire inspir. - idem cu membrul inferior stng, capul spre dreapta expir, revenire inspir. - poziiile corpului se numesc pozitie n coco de puc. - Kinetoterapeutul va cere pacientului s execute micarea cu amplitudine de micare egal i simetric, respectiv att ct poate membrul inferior afectat (pn la limita durerii), tot la fel va face i cu membrul inferior neafectat. - Variant - se cere pacientului s creasc amplitudinea de micare apucnd cu mna genunchiul i trgndu-l ct mai mult spre axil. - alt variant s se execute dou sau trei respiraii complete, ntrziind mai mult poziia pacientului n aceasta poziie. 4. Decubit lateral stng. Se cere pacientului s execute flexia ambilor genunchi i a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului pn cnd acetia se apropie de frunte,
40

expir, revenire n poziia iniial, inspir. - kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul s pstreze poziia corect de decubit lateral. Se cere pacientului ca revenirea n poziia iniial s se fac cu corpul n uoar extensie; aceasta crescnd treptat. - accentuarea extensiei membrelor inferioare i a trunchiului. - kinetoterapeutul se orienteaz foarte atent dup principiul nondoloritii mai ales n poziia de extensie a trunchiului. - varianta: exerciiul se va executa n decubit lateral i pe partea dreapta. 5. Decubit lateral stng, membrul superior omolateral cu mna sub cap, cellalt membru superior apuc cu mna marginea patului. Se cere pacientului s execute flexia ambelor membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu extensia capului, trunchiului i a membrelor inferioare, inspir. - se execut identic i pe partea opus. - varianta - pacientul execut flexia doar a unui membru inferior (cel de deasupra), cellalt membru inferior rmne ntins pe suprafaa patului. Exerciiul se executa identic i pe partea opus. 6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, minile sub frunte. Se cere pacientului s execute: extensia unui membru inferior extins n sus (membrul inferior se ridic aproximativ 10 - 20 cm de pe suprafaa patului), inspir; revenire expir. - idem membrul inferior opus, inspir, revenire expir. - odat cu extensia membrului inferior se face i extensia capului. 7. Poziia pacientului idem cu exercitiul 6, palmele se aeaz pe perna patului sub umeri. Se cere pacientului s execute ridicarea trunchiului n extensie prin extensia membrelor superioare, bazinul rmne pe suprafaa patului, inspire, revenire expir. - se face o extensie ampl a capului. 8. Poziia pacientului idem cu exercitiul 7, minile la ceaf, coatele abduse. Se cere pacientului s execute extensia trunchiului (acesta se ridic aproxirnativ 10 cm de pe suprafaa patului), inspir, revenire expir. - kinetoteraputul va aeza un scule de 3-5 kg pe gambe pentru fixarea membrelor inferioare. 9. Patrupedie. Se cere pacientului s execute ducerea ezutului spre napoi pn cnd acesta se aeaz pe clcie (flexie accentuat a oldurilor, a genunchilor iar capul se flecteaza cu ducerea brbiei n piept pn cnd fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare ntinse nainte, palmele rmn pe suprafaa patului, expir, revenire inspir. - variant capul execut o extensie accentuat simultan cu coborrea coloanei vertebrale lombare i acceutuarea acestei curburi n lordoz. 10. Patrupedie. Se cere pacientului s execute ducerea ezutului spre napoi (ca la exerciiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins napoi, expir, revenire inspir. - idem cu cellalt membru inferior. - exerciul 9, variant. 11. Patrupedie. Se cere pacientului s execute ridicarea unui membru inferior n sus (peste orizontal), inspir, revenire expir. - idem cu cellat membru inferior. 12. eznd pe clcie, trunchiul la vertical, membrele superioare abduse, coatele flectate, minile la ceaf. Se cere pacientului s execute ridicarea ezutului de pe clcie, capul i trunchiul n extensie, inspir, revenire expir. - variant - pacientul va executa i o uoar rsucire a trunchiului spre o parte, apoi spre cealalt. 13. Stnd cu faa spre spalier, membrele superioare
41

extinse nainte, minile apuc o ipc n dreptul pieptului cu priz de sus, coatele extinse, membrele inferioare uor deprtate. Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului i a unui membru inferior, inspir, revenire, expir. - idem cu membrul inferior opus. 14. Poziia pacientului idem cu exerciiul 13. Se cere pacientului s execute extensia capului, a trunchiului i a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului inferior rmas de sprijin (semifandare nainte), inspir, revenire. - idem cu cellalt membru inferior. 15. Stnd, membrele inferioare uor deprtate, spatele spre spalier, minile apuc cu priz de sus ipca n dreptul bazinului. Se cere pacientului s execute extensia capului i a trunchiului, accentundu-se curbura lombar, inspir, revenire expir. 16. Poziia pacientului idem cu exerciiul 15. Se cere pacientului s execute ghemuirea trunchiului (genuflexiune complet), capul flectat mult nainte, barbia n piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul n extensie, pieptul mult bombat nainte, extensia ntregului corp, inspir. - tlpile rmn tot timpul pe sol. 17. Poziia pacientului idem cu exerciiul 16, la o distana de 50 -60 cm de spalier, membrele superioare abduse, coatele flectate, minile la ceaf, membrele inferioare uor deprtate. Se cere pacientului s execute rsucirea trunchiului spre stnga cu faa spre spalier, minile apuc o ipca n dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe ipca spalierului, expir, revenire. - idem spre dreapta. 18. Atrnat, cu faa spre spalier. Se cere pacientului s execute extensia ambelor membre inferioare extinse, inspir, revenire. - varianta - se cere pacientului s execute alterantiv extensia doar a unui membru inferior extins. - coborrea de pe spalier se va face cu prudena (a se evita sritura). Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada de remisie complet n aceast perioad, cnd practic suferinele lombo sacrate au ncetat, kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundar, urmrind prevenirea recidivelor. Programul de kinetoprofilaxie secundar a fost denumit coala spatelui (school back) i a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de cruare bazat pe tehnici comportamentale. Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului; - se realizeaz prin controlul permanent al inutei corijate (neutre) a coloanei lombare, indiferent de poziia corpului sau de natura activitilor desfsurate. n acest sens se vor urmrii: a. adoptarea unor poziii corecte n diverse situaii : - n decubit dorsal cu umerii uor ridicai i genunchii flectai; - n decubit lateral cu coapsele i genunchii n flexie; - n ortostatism cu pantofi fr tocuri; urmrirea din profil, n oglind a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombare, cu spatele la perete presarea zonei lombare pe perete, etc;
42

picior; lipirea spatelui de sptar; tragerea aproape de volan a scaunului cnd ofeaz etc. b. practicarea constant, acas a exerciiilor de delordozare prin bascularea bazinului; - din decubit dorsal cu genunchi flectai, apoi cu extensia progresiv a genunchilor; - din ortostatism, cu spatele la perete, cu clciele la 35 30 cm distan de perete, apoi progresiv de apropie calciele de perete; - din eznd, minile pe coloana lombar se execut loedozarea i delordozarea segmantului vertebral lombar; - din patrupedie se execut lordozri i delordozri. c. nsuirea unor micri cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale) : - ridicarea obiectelor de jos, a unei greuti, prin genuflexiuni cu flexie i din olduri, cu ambele mini, greutatea purtndu-se la nivelul bazinului cu braele ntinse (nu la nivelul pieptului); - luarea obiectelor uoare de jos prin poziia de cumpn cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, celalalt membru inferior rmnnd ntins napoi; - aplecarea n fa (la chiuvet, mas) nu din coloan ci prin flecatarea oldurilor, coloana vertebral rmnnd neutr etc. Autoblocarea coloanei lombare. - se urmrete blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a membrelor fa de trunchi; - tehnica autoblocrii cuprinde patru stadii: Stadiul I autoblocarea rahisului lombar n poziie neutr, concomitent cu imobilizare membrelor; concret, se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului; se constientizeaz imobilitatea corpului. Stadiul II meninnd trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaz complet independent membrele; lomba se menine delordozat: - din decubit dorsal se flecteaz i se extind genunchi, se abduc i adduc braele; - din eznd, flexia, abducia braelor la orizontal, apoi la vertical, flexia coapselor, abducia coapselor, etc; - din ortostatism, flexia la 900 a oldurilor, alternativ, mobilizarea membrelor superioare, etc. Stadiul III mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unic : - din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire lateral, mpingere n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare; - din eznd, pendulri ale trunchiului antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane, mini i solduri; ridicri i aezri pe un scaun fr mobilizarea coloanei, etc; - din ortostatism, aplecarea trunchiului prin fandare pe un picior, genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete, etc. Stadiul IV n care cele nvate n primele trei stadii sub ndrumarea kinetoterapeutului, se aplic selectiv, n activitatea cotidian, profesional sau la domiciliu: - modul n care se ridic din pat sau de pe scaun;
43

- n eznd cu linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8 10; picior peste

- ridicarea unor greuti;

- ofatul; - modul n care se mpinge o mobil etc. Meninerea (creterea) forei musculare este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor; se realizeaz prin toat gama de exerciii ce solicit aceste grupe musculare: izometrice; izodimamice; mobilizri active rezistive progresive; terapie ocupaional sporturi adecvate.

Protocol de fizio-kinetoterapie n lombosciatic perioada de remisie complet (coala spatelui school back) Obiective i mijloace Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului; adoptarea unor poziii corecte n diverse situaii; practicarea constant, acas a exerciiilor de delordozare prin bascularea bazinului; nsuirea unor micri cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale). Autoblocarea coloanei lombare. se urmrete blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a membrelor fa de trunchi.Tehnica autoblocrii cuprinde patru stadii: Stadiul I autoblocarea rahisului lombar n poziie neutr, concomitent cu imobilizare membrelor. Stadiul II meninnd trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaz complet independent membrele; lomba se menine delordozat. Stadiul III mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unic. Stadiul IV n care cele nvate n primele trei stadii sub ndrumarea kinetoterapeutului, se aplic selectiv, n activitatea cotidian, profesional sau la domiciliu. Meninerea (creterea) forei musculare este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor; se realizeaz prin toat gama de exerciii ce solicit aceste grupe musculare: izometrice; izodimamice; mobilizri active rezistive progresive; terapie ocupaional sporturi adecvate. 44

Sindroame algo-funcionale ale oldului Coxartroza Coxartroza reprezint localizarea procesului artrozic la nivelul articulaiei coxofemural. n peste 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani ntre expresia clinic de o parte i de alta. Este caracterizat de dou aspecte fundamentale: creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcare excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite); alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. Formele clinice ale coxartrozei sunt: coxartroza primitiv, cnd se dezvolt n afara unui factor etiologic cunoscut, ele se pot subdiviza n: coxartroz primitiv simpl - evoluia este lent; - sunt posibile pusee de exacerbare a durerii i a redorii articulare; - fizio-kinetoterapia se va desfoara ntr-un serviciu de specialitate de dou ori pe an. coxartroz primitiv rapid degenerativ; durerea este cvasicontinu, redoare articular sever; fizio-kinetoterapia are scop antalgic i de meninere a unui tonus muscular bun n perspectiva artroplastiei totale. coxartroz primitiv anchilizant de obicei nedureroas; se va instala un program de fizio-kinetotarapie continuu ce va urmrii evitarea instalrii poziiilor vicioase. coxartroza secundar de origine mecanic (displazii, subluxaia oldului) - n prima faz fizio-kinetoterapia are scop meninerea oldului compensat; - cnd aceast faz este depit, scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interveniei chirurgicale corective. unor afeciuni (SA, PR, infecii specifice sau nespecifice) - fizio-kinetotarapia intr n cadrul tratamentului complex al afeciunii de fond, are un caracter simptomatic, urmnd evoluia bolii cauzale. Stabilirea formei clinice permite o abordare terapeutic adecvat.
45

Evaluarea oldului oldul se caracterizeaz printr-o stabilitate superioar i o mobilitate mai redus (compensat parial de ctre coloana lombar). Examenul clinic i funcional al oldului trebuie fcut sistematic i minuios. Durerea n coxartroz are un caracter mecanic; nocturn nu apare dect n stadiile avansate, dop o evoluie progresiv spre agravare; sediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posibile iradieri descendente spre genunchi; durerea genereaz relativ rapid ipoten funcional. Mobilitatea articular, fora muscular redoarea articular, este al doile simptom ca frecven i importan, debuteaz prin limitarea mobilitii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaz spre o limitare progresiv pn la blocarea articulaiei n poziie vicioas; iniial limitarea mobilitii articulare este o reacie de aprare mpotriva durerii; ulterior se instaleaz anchiloza, care blocheaz mobilizarea articulaiei, aftfel se elimin durerea. Acest blocaj are un rsunet nefavorabil din punct de vedere funcional asupra articulaiilor vecine: coloana vertebral lombo-sacrat i genunchi, care vor ncerca s compenseze perturbarea biomecanic; efectuarea bilanului articular prin msurarea goniometric a fiecrei micri cu specificaia c flexia i extensia se vor msura att cu genunchi flectai ct i cu genunchi extini, iar rotaiile att n extensie ct i n semiflexie, iar abduciile i adduciile doar cu membrele inferioare n extensie. testarea bilanului muscular (flexie psoas iliac, extensie fesier mare, etc.); examinarea mersului; msurarea celor dou membre inferioare (lungimea, circumferina coapselor, simetria feselor); se apreciaz sensibilitatea burselor : - trohanterian : micri de rotaie intern cu flexie dureroase; - iliopectinee : abducia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forat dureroase; - ischiogluteal : poziia eznd - provoac durere. Examenul radiologic va cuprinde o imagine din fa, din ortostatism, o imagine din profil; vor fi urmrite dou gripe de elemente: - elemente destructive: pensarea spaiului articular, osteoscleroza subcondral, prezena geodelor; - elemente constructive: osteofitele. permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa valga, vara, etc.), sau modificrile structurale osteocartilaginoaase ce survin n timpul evoluiei. Pentru monitorizarea coxartrozei se utiliteaz scala cu 20 de puncte, scorul obinut la diferite intervale de timp permite aprecierea asupra eficienei tratamentului: Durerea 0 durere permanent; 1 durere important; 2 durere frecvent ce jeneaz funcia; 3 durere intermitent ce nu jeneaz funcia; 4 nici o durere.
46

Mobilitate 0 atitudine vicioas important, jen funcional major; 1 atitudine vicioas evident, mobilitate articular redus; 2 limitarea mobilitii n mai multe sensuri de micare, debutul atitudinii vicioase; 3 limitarea mobilitii pentru un sens de micare, fr atitudinii vicioase; 4 mobilitate normal. Stabilitate 0 deficit muscular i dureri severe; 1 deficit muscular i dureri importante; 2 deficit muscular resal sau antalgic; 3 controlul mersului imperfect; 4 sprijin unipodal posibil fr durere. For muscular 0 nici un control muscular; 1 deficit major la mai multe grupe musculare; 2 deficit important; 3 deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare; 4 for muscular normal. Funcie 0 impoten luncional total; 1 utilizarea a 2 crje axilare; 2 utilizeaz o crj axilar; 3 utilizeaz un baston simplu; 4 mers, urcat, cobort scrile, normal. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n coxartroz Combaterea durerii Evitarea instalrii atitudinilor vicioase cldura local sau crioterapia, n funcie de substratul morfo-patologic cruia ne adresm: n durerea acut, comprese reci schimbate la 5 6 minute, masajul cu ghea, pot ameliora intensitatea dureii la pacianii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan; n suferinele cronice, cu durere de mic intensitate, aplicaii de cald local. posturare antalgic (decubit, oldul n flexie uoar susinut pasiv prin perne, saci de nisip, etc); corectiv se pornete din poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore externe cu aciune prelungit se ncearc creterea amplitudinilor de micare, acestea se realizeaz manual sau prin montaje de scripei. hidroterapie baie cald general; du subacval. baie cu nmol electroterapie
47

curent galvanic galvanizare simpl (ionogalvanizare) cu o durat mare de timp, 30 minute, intensiti relativ mari ale curentului; cureni de medie frecven; cureni interfereniali; ultrasunetul cu eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare. masajul poziionarea pacientului este important: decubitul dorsal este bine suportat de pacieni, se poate aborda bine musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene; decubitul lateral n abordarea regiunii lombo-sacrate i retrotrohanteriene; manevre de drenaj veno-limfatic din poziie antidecliv a membrelor inferioare, alternate cu respiraii profunde ce favorizeaz ntoarcerea venoas; la final traciuni manuale executate n axul membrului inferior, corelate cu ritmul respirator. Fora de traciune va fi moderat (nu se realizeaz decoaptare articular real). Asigurarea unei bune stabiliti a oldului exerciii izometrice; exerciii izodinamice rezistivecu rezistene crescute progresiv De Lorme; se va insista asupra tonifierii muchilor: fesier mijlociu (stabilitatea oldului n plan frontal), fesier mare i schiogambieri (stabilitatea n plan sagital i combaterea flexum-ului de old), cvadriceps (extensia genunchiului). Asigurarea unei amplitudini de micare care s asigure funcionalitatea articulaiei mobilizri pasive se va insista pe micrile de extensie, abducie i rotaie intern; va fi nsoit de masaj, traciune i comprimarea articulaiei; se va efectua n diferita axe i planuri, analitic sau global. tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv alternana contraciei izometric-izotonic; stabilizare ritmic; hold-relax. mecanoterapie traciuni mecanice permit o durat mai mare de aciune i o dozare cuantificat a forei de aciune. bicicleta ergometric se va ine seama de parametrii de lucru: nlimea scaunului, ncrcarea progresiv, ritmul de pedalare, durata.
Reeducarea funcionalitii oldului, reeducarea mersului

nvarea pacientului ca n timpul micrilor active s poat executa activitile motorii: flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare funcionale, adbucia olduluifr participarea muchiului ptrat al lombelor (fr ascensiunea hemibazinului); rotaia, izolat, strict n articulaia coxo-femural, fr rotaia bazinului. exerciii de mers. Kinetoproflilaxia secundar program de igiena oldului ce va cuprinde:
48

folosirea n timpul mersului a unui baston purtat n mna opus oldului afectat, utilizarea corect a bastonului n scopul realizrii descrcrii oldului afectat; evitarea purtrii de greuti; evitarea nclmintei cu toc nalt; efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere muscular i articular; evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice (flexia oldului), a ezutului prelungit n fotoliu sau pe scaune joase; Protocol de fizio-kinetoterapie n coxartroz pentru odihn este de preferat poziia de decubit cu gambele uor ridicate fa de planul de sprijin. Combaterea durerii Evitarea instalrii atitudinilor vicioase cldura local sau crioterapia: n durerea acut comprese reci; n suferinele cronice aplicaii de cald local. posturare antalgic (decubit, oldul n flexie uoar susinut pasiv prin perne, saci de nisip, etc); corectiv se pornete din poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore externe cu aciune prelungit se ncearc creterea amplitudinilor de micare. hidroterapie baie cald general; du subacval. baie cu nmol electroterapie curent galvanic galvanizare simpl (ionogalvanizare); cureni de medie frecven; cureni interfereniali; ultrasunetul cu eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare. masajul poziionarea pacientului este important: manevre de drenaj veno-limfatic alternate cu respiraii profunde ce favorizeaz ntoarcerea venoas; la final traciuni manuale executate n axul membrului inferior, corelate cu ritmul respirator. Asigurarea unei bune stabiliti a oldului exerciii izometrice; exerciii izodinamice rezistivecu rezistene crescute progresiv De Lorme; Asigurarea unei amplitudini de micare care s asigure funcionalitatea articulaiei mobilizri pasive se va insista pe micrile de extensie, abducie i rotaie intern; va fi nsoit de masaj, traciune i comprimarea articulaiei; se va efectua n diferita axe i planuri, analitic sau global. tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv alternana contraciei izometric-izotonic, stabilizare ritmic, hold-relax. mecanoterapie traciuni mecanice. bicicleta ergometric se va ine seama de parametrii de lucru: nlimea scaunului, ncrcarea progresiv, ritmul de pedalare, 49 durata.

ssd

Protocol de fizio-kinetoterapie n coxartroz (continuare)

Reeducarea funcionalitii oldului, reeducarea mersului nvarea pacientului ca n timpul micrilor active s poat executa activitile motorii: flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare funcionale; adbucia olduluifr participarea muchiului ptrat al lombelor (fr ascensiunea hemibazinului); rotaia, izolat, strict n articulaia coxo-femural, fr rotaia bazinului. exerciii de mers. Kinetoproflilaxia secundar program de igiena oldului ce va cuprinde: folosirea n timpul mersului a unui baston purtat n mna opus oldului afectat, utilizarea corect a bastonului n scopul realizrii descrcrii oldului afectat; evitarea purtrii de greuti; evitarea nclmintei cu toc nalt; efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere muscular i articular; evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice (flexia oldului), a ezutului prelungit n fotoliu sau pe scaune joase; pentru odihn este de preferat poziia de decubit cu gambele uor ridicate fa de planul de sprijin.

Sindroame algo-funcionale ale genunchiului Suferina localizat la nivelul genunchiului, fr vreo cauz traumatic evident, poate orienta catre una din urmtoarele situaii clinice: artrita genunchiului, de diferite cauze (PR, gut, spondilita seronegativ, infecie specific sau nespeific); artroz-femuro-patelar, femurp-tibial sau global; leziuni ale meniscului sau condrocalcinoz;
50

 leziuni ale tendoanelor i/sau ale ligamentelor. Evaluarea genunchiului genunchiul posed n extensie o mare stabilitate; axa diafizei femurale nu este n prelungirea exact a axei gambei cu care face un unghi de 170 175 deschis n afar genuvalgum fiziologic.

Examenul clinic i funcional Durerea artroza femuro tibial - are localizare intern, extern, antero-posterior sau global n ntreaga articulaie, uneori durerea iradiaz n gamb; - are caracter mecanic i se calmeaz n repaus; - dup repaus prelungit, reluarea micrilor este nsoit de durere ce limiteaz capacitatea pacientului pentru ortostatism, mers i n special urcatul i cobortul scrilor. artroza femuro-patelar - localizat pe faa anterioar a genunchiului; - exacerbat de cobortul i urcatul scrilor, sau de poziia stnd pe vine sau n genunchi, uneori chiar de ortostatismul prelungit; - durere la palparea feelor laterale ale rotulei, percuia rotulei, la micarea de extensie a genunchiului contra unei rezistene, precum i la mobilizarea pasiv a rotulei n sens longitudinal sau trensversal Examenul obiectiv - se verific alinierea articular: - genu valgum n ortostatism, din fa se msoar distana intermaleolar cu condili femurali n contact; - genu varum n ortostatism, din fa se msoar distana intercondilian cu maleolele n contact; - genu recurvatum se observ din profil; - genu flexum se observ din profil. se examineaz: staiunea bipodal, unipodal, i micarea de genuflexie. examinarea mersului. examenul mobilitii: bilanul articular prin goniometrie; - se observ o limitare de mobilitate pentru flexie, mai mic la debut, dar sedtul de serioas n formele avansate; - de la debut se va evidenia un grad de deficit de extensie (depistarea acestui deficir este important deoarece acesta declaneaz o serie de modificri biomecanice care devin din ce n ce mai ireductibile, pe msur ce boala avanseaz bilanul muscular - instabilitatea genunchiului este o senzaie pe care o acuz pacientul n timpul ortostatismului i mersului.
51

- existena micrilor anormale de lateralitate; stabilitatea antero posterioar a

genunchiului, micarea de sertar (indic o leziune a ligamentelor ncruciate cracmentele articulare nu au o semnificaie perticular. examenul radiografic radiografia din fa, din ortostatism, se observ reducerea spaiului articular, osteoscleroza subcondral, osteofitele marginale, deviaii n var sau valg ale genunchiului artroza femuro-tibial; radiografia executat n inciden latero-lateral se recunosc fenomenele de gravitate ale artrozei femuro-tibiale deformarea platoului tibial, subluxaia posterioar a tibiei pe femur; radiografia genunchiului n proiecie axial femuro-patelar la un unghi de flexie de 300 i 600 se observ reducerea spaiului articular n compartimentul extern, osteoscleroza subcondral, uneori mici geode, se mai poate asocia osteofitoza rotulian, osteofitoza trohleei femurale i uneori subluxaia rotulei; radiografia din inciden latero-lateral pot evidenia n artroza femuro-patelar osteoscleroza subcondral i osteofitoza, iar pe radiografia din inciden anteroposterioar se poate observa absena sau prezena artrozei femuro-tibiale. Gonartroza localizarea procesului artrozic la nivelul articulaiei genunchiului. Cnd vorbim de gonartroz, ne referim la artroza femuro-tibial, neglijnd de multe ori existena artrozei femuro-patelare care nu numai c este prezent , dar n majoritatea cazurilor precede gonartroza. Artroza femuro-tibial intereseaz, de obicei ambi genunchi, procesul artrozic intereseaz fie compartimentul extern, fie pe cel intern, n mod excepional pe ambele. Artroza femuro-patelar intreseaz aproape ntodeauna compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele. Manifestrile clinice pot fi unilateral, dar modificrile sunt de cele mai multe ori bilateral. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de sindrom rotulian. Problema cea mai dificil de diagnostic a artrozei femuropatelare const din a stabili dac aceast artroz este primitiv sau secundar. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n gonartroz metodologia de aplicare trebuie s fie permanent adaptat la stadiul bolii, s fie progresiv i urmat cu consecven Combaterea durerii i a inflamaiei Asigurarea unei bune stabiliti articulare Conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale Profilaxia secundar a complicaiilor.

Gonartroz ce se prezint ntr-un stadiu de activare inflamatorie cu genunchi mrit global ca volum, cald, cu un discret flexum algic, mic revrsat lichidian intraarticular, limitare antalgic a mobilitii (amplitudinile maxime de mobilitate), impoten funcional variabil. repaus articular decubit dorsal (descrcare articular); posturare antalgic pern mic plasat n spaiul popliteu, s asigure 10 0 150 de flexie pasiv, iar pe msur ce durerea i inflamaia scad n intensitate se reduce unghiul de flexie, pn la posturarea genunchiului n extensie complet; aplicaii reci, masaj local cu ghea reducerea dureii i a inflamaiei;
52

electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD, C Traebet, etc) laser; unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic; diapulsie; stimulare electric cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven exerciii iometrice muchiul cvadriceps;

Gonartroz - dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanate doar la urcat-cobort scrile, sau alte poziii care cresc presiunea intraarticular (ghemuit, n genunchi), ortostatism prelungit, fr semne clinice obiective de inflamaie, cu limitare antalgic moderat a mobilitii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul reclam ntodeauna acest flexum) i un deficit de for muscular al aparatului extensor al genunchiului. - metodologia de aplicare a tratamentului fizical-kinetic din acest moment (durerea i inflamaia sunt remise) este comun celor dou categorii de pacieni. electroterapie - diatermie cu unde scurte; - cmpuri electromagnetice de joas frecven; - diapulsie; - laser; termoterapie local; (proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i combaterea durerii); masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. n acest scop se va urmrii: - aezarea bolnavului cu membrele inferioare n poziie antidecliv pentru a favoriza circulaia de ntoarcere; - manevrele de petrisaj ca i cele de ntindere vor fi executate lent i ritmic pe faa anterioar, posterioar a coapsei i pe musculatura gambei; - masajul larg, de la vrful picioarelor pn la rdcina coapsei, cu viz circulatorie trebuie ntrerupt de manevre de tip friciuni, vibraii, petrisaj, efectuate pe zonele de inserie tendinoas i ligamentar; - tehnica masajului transversal va fi utilizat predilect pentru structurile ligamentare dureroase; - masajul se finalizeaz prin ntinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ). mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micaren extensie i rotaie - se ncepe cu mobilizarea rotulei n sens longitudinal, transversal; - mobilizarea articulaiei femuro-tibiale se insist pe rotaia intern, care este aproape ntodeauna limitat pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul n flexie de 900. Kinetoterapeutul fixeaz glezna ntre torace i bra i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini, exact sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast manevr se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a ganbei pe coaps;
53

- dac este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru recuperarea extensiei complete. mobilizarea activ cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate inodor; contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) analitice ale muchiului cvadriceps, pe sectorul de mobilitate inodor vine n contradicie cu principiile biomecanice, deoarece sectorul indolor se afl ntre 200 i 300 de flexie a genunchiului; tonifiere muscular ischio-gambierilor crete stabilitatea articular; tonifierea simultan a flexorilor rotatori interni (displazie rotulian i deficit de rotaie intern) se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi; tricepsul sural asigur stabilitatea posterioar a genunchiului; contracia muchilor ischio-gambieri i cvadriceps asigur stabilitatea genunchiului.

Kinetoprofilaxia genunchiului evitarea surplusului ponderal; evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n genunchi); evitarea urcatului i n special a cobortului de scri; se evit mersul pe teren accidentat; se evit traumetismele i microtraumetismele directe; stabilirea unui program de kinetotarapie care s asigure meninerea amplitudini de micare i a forei musculare (cvadriceps).

54

Protocol de fizio-kinetoterapie n gonartroz (stadiul inflamator) pacient cu gonartroz ce se prezint ntr-un stadiu de activare inflamatorie cu genunchiul mrit global ca volum, cald, cu un discret flexum algic, mic revrsat lichidian intraarticular, limitare antalgic a mobilitii (amplitudinile maxime de mobilitate), impoten funcional variabil. Combaterea durerii i a inflamaiei Asigurarea unei bune stabiliti articulare Conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale Profilaxia secundar a complicaiilor. repaus articular decubit dorsal (descrcare articular); posturare antalgic aplicaii reci, masaj local cu ghea reducerea dureii i a inflamaiei; electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD, C Traebet, etc) laser; unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic; diapulsie; stimulare electric cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven. diatermie cu unde scurte; cmpuri electromagnetice de joas frecven; termoterapie local; (proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i combaterea durerii); masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micaren extensie i rotaie; mobilizarea activ cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate inodor; contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) tonifierea muscular (ischio-gambierilor, flexorilor rotatori interni se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi, tricepsul sural; Kinetoprofilaxia genunchiului evitarea surplusului ponderal; evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n genunchi); evitarea urcatului i n special a cobortului de scri; se evit mersul pe teren accidentat; se evit traumetismele i microtraumetismele directe; stabilirea unui program de kinetotarapie care s asigure meninerea amplitudini 55 de micare i a forei musculare (cvadriceps).

Protocol de fizio-kinetoterapie n gonartroz (stadiul de remisie) pacient cu dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanate doar la urcat-cobort scrile, sau alte poziii care cresc presiunea intraarticular (ghemuit, n genunchi), ortostatism prelungit, fr semne clinice obiective de inflamaie, cu limitare antalgic moderat a mobilitii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul reclam ntodeauna acest flexum) i un deficit de for muscular al aparatului extensor al genunchiului. Combaterea durerii i a inflamaiei Asigurarea unei bune stabiliti articulare Conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale Profilaxia secundar a complicaiilor. repaus articular decubit dorsal (descrcare articular); posturare antalgic aplicaii reci, masaj local cu ghea reducerea dureii i a inflamaiei; electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD, C. Traebet, etc) laser; unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic; diapulsie; stimulare electric cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven. diatermie cu unde scurte; cmpuri electromagnetice de joas frecven; termoterapie local; (proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i combaterea durerii); masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micaren extensie i rotaie; mobilizarea activ cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate indolor; contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) tonifierea muscular (ischio-gambierilor, flexorilor rotatori interni se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi, tricepsul sural; Kinetoprofilaxia genunchiului evitarea surplusului ponderal; evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n genunchi); evitarea urcatului i n special a cobortului de scri; se evit mersul pe teren accidentat; se evit traumetismele i microtraumetismele directe; 56 de stabilirea unui program de kinetotarapie care s asigure meninerea amplitudini micare i a forei musculare (cvadriceps).