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La entrevista clnica como tcnica en Enfermera de Salud Mental

scar Benito Rodrguez,1 Ftima Roso Bas,2 Catalina Homar Amengual,2 Antonia Pades Jimnez3
Profesor asociado del departamento de Enfermera y Fisioterapia, Universitat de les Illes Balears (UIB), Baleares, Espaa. 2Enfermera. Licenciada en psicologa. Profesora asociada del departamento de Enfermera y Fisioterapia, Universitat de les Illes Balears (UIB), Baleares, Espaa. 3Enfermera. Doctora en Psicologa. Profesora Titular de la Escuela Universitaria de enfermera. Departamento de Enfermera y Fisioterapia. Universitat de les Illes Balears (UIB). Baleares, Espaa Correspondencia: scar Benito Rodrguez. C/ Soler 16B, 07013 Palma de Mallorca, Baleares, Espaa Manuscrito aceptado el 9.5.2009 Presencia 2009 ene-jun; 5(9) Cmo citar este documento Benito Rodrguez, scar; Roso Bas, Ftima; Homar Amengual, Catalina; Pades Jimnez, Antonia. La entrevista clnica como tcnica en Enfermera de Salud Mental. Rev Presencia 2009 ene-jun, 5(9). Disponible en <http://www.indexf.com/presencia/n9/p7014.php> Consultado el
1 Enfermero.

Resumen Por su importancia en la prctica enfermera de salud mental, se ha efectuado una extensa revisin bibliogrfica, de carcter conceptual, que pone de manifiesto las peculiaridades de la entrevista clnica con el paciente mental; y se abordan algunas estrategias y aproximaciones para el manejo de algunos sntomas concretos como la tristeza, depresin, agresividad, mana, alucinaciones y delirios. Palabras clave: Enfermera de salud mental, Entrevista clnica, Tristeza, Depresin, Agresividad, Mana, Delirios, Alucinaciones.

Abstract (Clinical interview: a mental health nursing technique) Because of its importance in mental health nurses practice, we have carried out an extensive literature review, with a conceptual character, that shows the peculiarities of the clinical interview with mental patients; and addresses some approaches and strategies for managing some specific symptoms such as sadness, depression, aggressiveness, mania, hallucinations, and delusions. Key-words: Mental health nursing, Clinical interview, Sadness, Depression, Aggressiveness, Mania, Delusions, Hallucinations.

Generalidades de la entrevista clnica psiquitrica El valor de la comunicacin La comunicacin es fundamental en los cuidados enfermeros. Una de sus principales herramientas es la entrevista clnica, que podemos definir como una tcnica de recogida de informacin del paciente con el objetivo de llegar a establecer unos juicios clnicos acertados. Sin embargo, tambin es una forma de intervenir y cambiar los hbitos de nuestros pacientes

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mentales, centrndonos en su realidad y necesidades. El encuentro enfermera-paciente mental que se produce en la entrevista clnica es complejo, dinmico y en muchas ocasiones asimtrico. Y se precisan conocimientos y formacin en habilidades comunicativas y de interaccin. Se ha evidenciado que cuando las estrategias de comunicacin con el paciente no son adecuadas, ste no comunica su realidad y probablemente la atencin que recibe no es satisfactoria.1 Por ejemplo, ante la pregunta: Cmo se encuentra hoy? el paciente puede responder adecundose a la deseabilidad social: bien, siendo sta una respuesta superficial que no refleje su autntica realidad. Tambin se ha comprobado que la inadecuada comunicacin entre el profesional de enfermera y el paciente mental sobre el sufrimiento o el dolor puede aumentarlo.2 Como afirma el profesor Borrell,3 es un error entender la entrevista como la simple cumplimentacin de un cuestionario. Lo que buscamos es "llegar" a la persona en tres vertientes: percibir sus problemas; recomendar y/o planificar cuidados y establecer una relacin asistencial. Cibanal llega ms lejos afirmando que:4 El profesional busca ante todo ayudar al cliente a que relate los hechos de su vida, a explorar con l las circunstancias y resolver con l sus problemas. La escucha en el rol enfermero cuenta con una serie de caractersticas que la hacen propia de los profesionales de la salud, a saber: calidez, empata, respeto, concrecin y asertividad, pero estas deben ser cualidades incorporadas como hbito o estilo comunicativo propio, de lo contrario sera "hacer teatro".5 En este sentido Peplau6 subraya que el lenguaje que se debe utilizar entre las enfermeras y los pacientes debe asegurar la comunicacin. Los principios que propone para su desarrollo son: la claridad de las palabras y la continuidad (coherencia entre la idea expresada y los sentimientos). De nuevo, Borrell3 define las caractersticas del buen entrevistador en: cualidades de superficie, que son: apariencia, modales, cordialidad, contando, por supuesto, con todas las connotaciones de nuestro lenguaje no verbal y creando un entorno exento de ruidos, calor, estridencias etc. Y por otro lado, las cualidades profundas: nuestra manera de ser, escucha activa, empata, capacidad de toma de decisiones, asertividad y estilo proactivo. Peculiaridades de la entrevista psiquitrica Los cuidados enfermeros no son un simple escuchar y emitir respuestas, sino que es conveniente medir concienzudamente nuestro discurso verbal y no verbal ante un paciente mental. Cuando un paciente no entiende nuestras palabras puede creer que no le decimos la verdad, o que nuestra disposicin a la escucha no buena. Entonces es habitual que confe en sus observaciones sobre nuestra conducta no verbal para extraer la informacin y elaborar sus propias conclusiones.7 Con todo, la entrevista clnica con el paciente mental tiene algunas peculiaridades con respecto a otro tipo de pacientes:8 Primero, los pacientes mentales muy a menudo pueden presuponer que la enfermera de salud mental es una experta en relaciones interpersonales, porque trata cuestiones "mentales" y comunicativas. Por lo tanto, estos pacientes, en general esperan cuidados y soluciones de acuerdo con esta creencia. Esto influir en la entrevista. Segundo, en salud mental, muchas veces, la persona no consulta a los entrevistadores de forma voluntaria, sino que es trado a la fuerza o bajo fuertes presiones de su familia, amigos o incluso por la polica. Cuando esto sucede, obviamente, la entrevista clnica es difcil e incluso imposible. Tercero, muchos problemas del paciente mental se deben a conflictos inconscientes, por ello el paciente no reconocer (ni a s mismo, ni a la enfermera) las causas y orgenes de sus problemas. Esto quiere decir que, puede haber una gran prdida de informacin en la entrevista clnica. Y cuarto, en ocasiones el paciente no se da cuenta de su situacin de salud (la mal llamada "conciencia de enfermedad" trmino al que nos oponemos porque no siempre hay una enfermedad diagnosticada de la que "ser consciente"). Es lo que en otros lugares se ha llamado insight o "sordera emocional".3 En cualquier caso, es algo muy comn en la persona con problemas mentales ese no saber mirar "hacia dentro", algo que provoca un desconocimiento de su estado mental. Es relativamente sencillo mirar "hacia fuera" y ver una pierna rota o una hemorragia, pero es ms complicado detectar, por ejemplo, un delirio o una mana. Estas cuatro caractersticas son la causa de que el paciente mental no quiera o no pueda revelar sus ms ntimos pensamientos, sentimientos y preocupaciones a la enfermera; y hacen, por lo tanto, que la entrevista clnica y la comunicacin con el paciente psiquitrico requiera unas estrategias peculiares. Pero hay ms aspectos que influyen en la comunicacin con estos pacientes, como: Los miedos del paciente mental8 Las personas que utilizan los servicios de salud mental temen ser etiquetados como "locos". Cuntas veces no habremos odo decir a un paciente ingresado: yo no estoy loco, como toda esta gente. Y es entonces cuando las enfermeras de salud mental (y profesionales sanitarios en general) nos empeamos en desmentir esta afirmacin y hacer hincapi en el etiquetaje esto es, en poner una etiqueta como: "esquizofrnico", "depresivo", "bipolar", etc. Como enfermeras, le damos mucha importancia a que la persona "reconozca" que est enferma, que es "esquizofrnica", o cualquier otra cosa; y ello no hace ms que fomentar las resistencias,9 la estigmatizacin y la baja autoestima. No es necesario poner una etiqueta, sino solucionar e problema. Otro de los miedos expresados por los pacientes es ingresar en una unidad psiquitrica en contra de su voluntad y verse obligados a tomar una medicacin que no desean. Todo ello puede conducir, sin duda, a una mala relacin teraputica y un diagnstico y evaluacin sesgados.

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Motivo de consulta o ingreso Es interesante reflexionar sobre el motivo de consulta o ingreso de los pacientes mentales. Muchas veces no coinciden los motivos del paciente con los del psiquiatra. Por ejemplo, un psiquiatra puede haber ingresado a un paciente por psicosis mientras que esa persona puede haber acudido al servicio de salud mental por nervios o estrs. En este caso, no podemos empezar una entrevista hablando de psicosis. Deberemos preguntar, en cambio: por qu ha ingresado? o qu podemos hacer por usted?, de lo contrario nos encontraramos con la paradoja de que el paciente querra resolver unos problemas mientras que las enfermeras de salud mental pretenderan resolver otros. MacKinnon y col. dijeron que:8 La tarea del entrevistador es entender cmo ve el mundo el paciente y ayudarle a entenderse mejor a s mismo. El problema del paternalismo Llamamos paternalismo a la actitud del profesional de la salud de tomar decisiones por los pacientes, sin tener en cuenta su opinin y sin dejarlos decidir por s mismos, como si stos fueran nios y aquellos sus padres. En psiquiatra esta tendencia est mucho ms enraizada que en cualquier otra rama de la sanidad. El motivo que se suele esgrimir es que el rgano que se encarga de tomar decisiones, el cerebro, est enfermo, y hay que decidir por l. Pero cuidado, no todas las personas que utilizan los servicios de salud mental han perdido su capacidad de decidir. Es un error generalizar. Szasz advirti:10 En las sociedades democrticas, slo los pacientes psiquitricos son tratados rutinariamente en contra de su voluntad. Es labor de la enfermera de salud mental determinar qu reas del paciente estn bien conservadas. Y para ello es crucial una valoracin detallada en la entrevista clnica, que debe quedar exenta de una actitud paternalista perjudicial. Hay que potenciar a mximo la autonoma del paciente y dejarle decidir libremente siempre que sea posible. Un ejemplo: una vez tuvimos un paciente diagnosticado de esquizofrenia hebefrnica, de aos de evolucin, que se encontraba muy deteriorado. Necesitaba ayuda para vestirse y tena persistentes alucinaciones auditivas en forma de voces que le insultaban. Tras la entrevista clnica descubrimos que se administraba el dinero divinamente, por lo que no fue necesario administrarle el dinero, y pudo bajar a la cafetera y pagar por s mismo sus propias consumiciones. Ni que decir tiene que eso tena un gran valor para l. Una actitud paternalista alejar al paciente de la enfermera, dificultar la entrevista, la buena relacin teraputica y la recuperacin del mismo. Adems fomentar las resistencias (que se producen cuando la persona ve amenazada su libertad), y producir problemas de autoestima (al verse la persona obligada a hacer cosas que no desea hacer). Ahondar en los desencadenantes de los problemas mentales Un punto muy importante a la hora de entrevistar a un paciente mental es averiguar qu puede haberle llevado a perder e juicio o a tener los problemas que siente como propios. No es nuevo decir que los acontecimientos estresantes de la vida pueden desencadenar problemas psicolgicos y trastornos mentales. Son los llamados Live Events. Por eso, al entrevistar a ste tipo de pacientes hay que preguntarles qu sucesos recientes les han causado estrs, huyendo de los "porqu", que engendran culpa. As, intentando resolverlos, o simplemente hablando de ellos se puede ayudar al paciente. Algunos de los desencadenantes ms frecuentes segn Gradillas y Gradillas son:11 -Muerte o enfermedad de un ser querido. -Rechazos o abandonos de personas significativas (rupturas sentimentales). -Adversidades relacionadas con la actividad laboral y acadmica. -Enfermedades o invalideces (alteraciones visuales, auditivas, motrices). -Discusiones con vecinos, amigos o familiares. -Aniversario de un acontecimiento negativo (muertes, separaciones) -Tener que cuidar de padres mayores.

Estrategias de entrevista en determinadas situaciones clnicas Entrevista con el paciente agresivo Es un error creer que el paciente mental es ms agresivo que el resto de pacientes. Algunas estimaciones aseguran que ms de la mitad de las personas que trabajan en el mbito de la salud estn expuestas a violencia.12 La agresividad del paciente mental puede convertirse en violencia y por esto la enfermera de salud mental debe estar atenta a los siguientes signos de violencia:13 1. Fase verbal en la que el paciente usa amenazas inespecficas y lenguaje insultante. 2. Fase motriz en la que el paciente permanece en continuo movimiento, agitado y paseando de una lado a otro. 3. El paciente daa o destruye enseres, propiedades y equipamiento de su entorno. 4. Fase de ataque en la que el paciente intenta infligir dao a s mismo o a los otros. El abordaje verbal14-16 con el paciente agresivo debe ir encaminado a disminuir la agresividad y no a obtener informacin. En este sentido, la enfermera de salud mental tiene que tener en consideracin lo siguiente: -Antes de hablar con el paciente hay que informarse (en la medida de los posible y si se dispone de tiempo) de sus antecedentes, situacin personal, historia clnica, etc. -Hay que invitarle a abordar las cuestiones que le interesan en un despacho o en una zona donde la persona y el sanitario

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puedan estar sentados. Se puede decir lo siguiente: qu le sucede? Quiere venir conmigo para hablar sobre ello e intentar solucionarlo? Los dos deben estar al mismo nivel, nunca uno ms alto que otro; una posicin baja puede intimidar a la persona; y una posicin alta darle sensacin de poder. El ambiente debe ser lo ms ntimo y tranquilo posible. Se recomienda que la puerta quede entreabierta. Puede haber ms gente durante la entrevista, pero slo debe hablar uno. -Practicar la escucha activa. Todo el cuerpo de la enfermera de salud mental debe estar enfocado a entender a la persona Debe evitarse el lenguaje corporal que manifieste agresividad o miedo y debe utilizarse un tono suave, relajado y seguro. -Evitar mirar fijamente a los ojos; puede ser interpretado como un desafo. La mirada esquiva o falta de contacto ocular puede transmitir debilidad. Por lo tanto se aconseja mantener un contacto ocular normal, entre un 50 y 70% del tiempo. -No se deben utilizar las denominadas "palabras polvorn" como: tranquilo o deberas, que pueden provocar estallidos de ira Es mejor cambiarlas por frases tipo: Estamos en un hospital y es necesario guardar silencio por el resto de pacientes o s baja el tono de voz nos entenderemos mejor. -Si aumenta el tono de voz del paciente agresivo, la enfermera no debe aumentarlo tambin. Puede mantener la empata con frases como: es normal que est enfadado dadas las circunstancias, pero intentemos buscar soluciones. -Ser flexibles en el dilogo, buscando soluciones para las demandas que hace la persona agresiva. Sin embargo, las soluciones tienen que ser realistas. No se debe prometer nada que no se pueda cumplir. Es muy importante que la persona no se sienta engaada, porque ello podra provocar un nuevo estallido de ira. -Es importante que la persona agresiva vea que se procede con firmeza y seguridad, pero sin clera. Conviene evitar que se sienta atrapada, acorralada, humillada. Entrevista con el paciente triste o deprimido11 El paciente triste o deprimido probablemente se sentir incapaz de enfrentarse a sus problemas. Tal vez sus movimientos sean lentos y podr tener baja autoestima. Podr cursar con hipersomnia o insomnio. En la entrevista su actitud ser callada y sumisa. Por ejemplo, esperar a que le digamos que puede sentarse y no hablar hasta que le preguntemos. Debemos respetar estar caractersticas y no apremiarle. Como sus respuestas sern lentas la enfermera de salud mental deber proporcionarle tiempo para contestar. Hay que mitigar sus sentimientos de incapacidad, transmitiendo que est realizando una buena entrevista: lo est haciendo muy bien; estoy muy satisfecho con su participacin; me est siendo de gran ayuda. Es posible que durante la entrevista se presente el llanto. Es algo comn con este tipo de pacientes. Hay que estar preparado con pauelos a mano, y dejando que la persona se desahogue. Debemos averiguar los factores desencadenantes de la tristeza Es posible que el paciente los conozca. Tambin es posible que no sea consciente de ellos. Para ello es imprescindible una buena anamnesis y tcnicas de sondeo. La depresin puede ser un sntoma que hunda sus races muchas dcadas atrs. Son tiles preguntas como: desde cuando se siente as? o ha sufrido alguna prdida recientemente? La enfermera no debe olvidarse de ideas como las de hacerse dao a uno mismo, entre ellas el suicidio. Hay que preguntar sin miedo, pero con tacto. Algunas formas de aproximacin son: Ha pensado alguna vez en hacerse dao a s mismo? Le viene a la mente la idea de no querer vivir? Ha querido alguna vez acabar con todo? Los pacientes que tienen ideas de suicidio se sienten aliviados de poder expresarlas. Debemos recordar que el objetivo fundamental en la entrevista con el paciente deprimido es aliviar su sufrimiento. Entrevista con el paciente delirante El delirio es un sistema de falsas creencias, estable y mantenido en el tiempo, que hace las veces de sistema defensivo, a que el paciente se aferra a pesar de que haya evidencias que indican lo contrario. Desde un punto de vista psicodinmico cumplen una funcin de reparacin. Y muchas veces son la salida que crea la mente a la depresin y el estrs.17 Como dicen Mackinnon y col.:8 El mundo de fantasas del delirio est diseado para proteger al yo del dolor de la realidad. Muy a menudo este tipo de pacientes son ingresados en las unidades de psiquiatra hospitalaria en contra de su voluntad Recordemos los miedos del paciente: es muy probable que no quiera hablar para que no lo etiquetemos como "loco" y para que no le pauten medicacin antipsictica. Adems, estos pacientes presienten que si hablan se quedarn ms tiempo ingresados lo cual es probable. La enfermera de salud mental debe animarle a hablar con estrategias como: me gustara que hablramos de sus problemas para ver si puedo ayudarle. Por supuesto, esto debe hacerse sin engaos, ni fomentando falsas esperanzas Otra estrategia es decirle: si no habla tendremos que basarnos en lo que dicen su familia y amigos. En la anamnesis es importante averiguar si existe consumo de drogas previas al episodio, sobre todo: cocana, metanfetamina, feniciclina marihuana, cido lisrgico y esteroides anabolizantes, pues a veces son responsables directos de muchos delirios y alucinaciones. Si esto es as, es posible que se trate de un delirio o psicosis por txicos, que puede remitir cuando desaparezca la mayor parte de la droga del organismo, esto es, a los cinco o seis das. Una vez que ha empezado la entrevista, hay que interesarse por le delirio sin dar a entender que se cree en l. Es posible que e paciente nos pregunte: Usted me cree? Hay que ser sinceros, respetando su forma de ver las cosas en ese momento: me cuesta creer lo que dice, yo pienso de otra manera, pero respeto que crea en ello. Para desmontar los delirios existen diversas tcnicas como el enfrentamiento verbal (que no entraremos a valorar); a tal fin remitimos al lector a Perona y col.18 Entrevista con el paciente que sufre alucinaciones Las alucinaciones (percepciones sin objeto) ms comunes son las auditivas en forma de voces, si bien pueden afectar a los cinco sentidos. Muchas veces el paciente niega la existencia de voces por las resistencias y miedos a que aludamos ms arriba. Cuando se ha construido una buena relacin teraputica, la enfermera de salud mental puede preguntar: Escucha en ocasiones voces de gente que no est presente? Tambin se puede observar su comunicacin no verbal: movimientos oculares atpicos y pausas en la conversacin (como si estuviera escuchando a otra persona). Tambin es posible que emita hay algo parecido a pararrespuestas pero que en realidad son respuestas a esa "tercera persona" que supuestamente est ah, en algn

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lugar. Si un paciente est organizado, pero se desorganiza por momentos a nivel de lenguaje, hay que sospechar la existencia de voces. Una vez reconocida su existencia, lo segundo que debemos preguntar es qu interpretacin da el paciente a sus voces. La pregunta puede ser: qu interpretacin da a sus voces?, a qu cree que son debidas? Entre algunas de las interpretaciones posibles estn:19 telepata, mensajes divinos, espritus del ms all, mensajes extraterrestres o una enfermedad mental. Es importante respetar su interpretacin y no correr a venderle la nuestra, de lo contrario la relacin est acabada. Debemos ser sinceros y respetuosos: respeto que crea que sus voces son mensajes extraterrestres, pero hay otras explicaciones que me gustara discutir con usted. Por lo general las voces son una fuente de angustia y ansiedad, si bien en ocasiones dan compaa y producen sentimientos de alegra. Pueden insultar o contar chistes y cosas interesantes, por eso muchos pacientes no quieren deshacerse de ellas. Es lo que se llama egosintona. A continuacin la enfermera necesitar saber: Le agradan las voces que escucha? Si le desagradan es muy probable que acceda a buscar medios para eliminarlas. Es el momento de sugerirle soluciones para acabar con las voces, caso que sea su deseo: medicacin antipsictica o relajante, actividades de distraccin (televisin msica), sesiones de relajacin, un rato de conversacin, etc. Entrevista con el paciente verborreico, demandante e hiperactivo Los pacientes manacos hablan y se mueven sin parar, realizan infinidad de demandas, tienen muchos planes a menudo poco realistas que siempre son "increbles" y "extraordinarios"; pueden ser muy promiscuos sexualmente; o realizar gastos desorbitados, haciendo regalos muy caros a gente que apenas conocen; sus necesidades de sueo disminuyen. Todo ello hay que explorarlo en la entrevista clnica. El principal problema a la hora de comunicarse con estos pacientes es la gran cantidad de energa que derrochan en el entorno Interesa plantear tcnicas como la detencin del pensamiento y la relajacin. Adems, hay que marcar lmites y abrir espacios para el dilogo. Por ejemplo: ha estado hablando un buen rato y ahora es mi turno, tiene que intentar estar en silencio y prestarme atencin durante un momento. Es muy comn que estos pacientes ataquen los defectos de los dems. La enfermera de salud mental deber intentar obviar estos comentarios, o devolverlos con frases como: parece que est enfadado conmigo Por ltimo, pueden producirse fenmenos de tangencialidad y descarrilamiento (irse por las ramas), por lo que ser necesario reconducir la conversacin a menudo. Entrevista con el paciente antisocial8,20 El paciente antisocial incluye lo que antes se llamaba psicpata o socipata, una persona que tiende a manipular, mentir robar y actuar de manera irresponsable, incluso daando o hiriendo a los dems. No suele sentirse culpable. Le preocupan poco los dems. De entrada pueden ser encantadores, con una personalidad atractiva. Suelen ser los primeros en hablar durante la entrevista, antes, por supuesto, que la enfermera. Tienden a halagar para ganarse la confianza del sanitario. No hay que dejarse embaucar. Por lo general, persiguen algn objetivo concreto. Tal vez buscan a la enfermera como aliada contra el mdico o algn miembro de su familia; o quieren que la enfermera realice una valoracin escrita positiva para obtener el alta pronto; o cualquier otra cosa. La cuestin es que tratan de manipular a los sanitarios para conseguir sus fines. A medida que avanza la entrevista, si no consiguen su objetivo, suelen cambiar de actitud y hacer comentarios hirientes contra la enfermera. Es importante "no entrar al trapo". Estos comentarios son una pista de que nos encontramos ante un paciente antisocial. Ms importante que desenmascarar sus mentiras es obtener su confianza para conseguir una buena relacin teraputica. Sin embargo, tarde o temprano se producir la confrontacin cuando las versiones disientan. Hay que ser suave, sin criminalizar, con frases tipo: me parece que hay evidencias que demuestran lo contrario a lo que usted dice o lo que usted dice no se parece a la realidad. A veces el paciente adopta un nuevo plan: admite abiertamente que lo que ha dicho es mentira, y halaga a la enfermera dicindole que es muy sagaz e inteligente por descubrirle, y que ahora le est diciendo la verdad, cuando en realidad est inventando otras historia. Es muy difcil conseguir que dejen de mentir, manipular y ver en los dems un medio para conseguir sus fines. Como conclusin podemos decir que en la entrevista hay que mantener un equilibrio entre desenmascarar sus manipulaciones y ganarnos su confianza. Para terminar, queremos incidir en que el paciente mental engloba problemas y patologas muy variadas, por lo que es imprescindible adaptarse a su realidad a la hora de emprender la entrevista clnica. La entrevista es una herramienta fundamental para obtener informacin de su mundo, tanto interior como exterior, y hacerle tomar conciencia de su situacin de salud, es decir, que sean capaces de "mirar hacia dentro". Para conseguirlo se precisan conocimientos, habilidades y, sobre todo, actitudes positivas y abiertas. Bibliografa 1. McDonald D, McNulty J, Erikson K, Weiskopf C. Comunicating pain and pain management needs after surgery. Applied nursing research. 2000; 13:70-5. 2. Sheerwod G, Adams-McNeill J, Stark P, Nieto B, Thompson C. 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