Reviso bibliogrfica: diagnstico de enfermagem

Aline Maria dos Santos Caixeta Graduada em Enfermagem - PUC-Campinas Professora da Faculdade Comunitria de Campinas - Unidade 3 e-mail: amscaixeta@hotmail.com

Resumo A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) composta por Histrico, Exame Fsico, Diagnstico, Prescrio e Evoluo de enfermagem. O conceito de Diagnstico de Enfermagem (DE) como fase desse processo o julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia ou comunidade a problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais; proporciona a base para seleo de intervenes para atingir resultados pelos quais o enfermeiro capaz. Este artigo tem a finalidade mostrar como surgiu o DE, bem como seus conceitos e estrutura, por meio de reviso bibliogrfica. O objetivo demonstrar que esse mtodo uma soluo rpida, prtica e eficaz dos problemas do enfermeiro. Entretanto podemos concluir que muitos ainda no integraram os diagnsticos sua prtica profissional, porm vm sendo cada vez mais estudados e ensinados, como uma fase do processo de enfermagem, sobretudo em centros universitrios que possuem alunos de graduao e ps-graduao. Palavras-chave: Diagnstico de enfermagem; Processo de Enfermagem; Prtica Profissional.

Introduo O Processo de Enfermagem formado por Histrico, Exame Fsico, Diagnstico, Prescrio e Evoluo de enfermagem. Essas etapas fazem parte da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e avaliao (SAE) que funo privativa do enfermeiro conforme a Lei do Exerccio Profissional (n 7.498, de 25 de junho de 1986), a deciso do Conselho Regional de Enfermagem (COREN-SP DIR/008/1999) e a resoluo do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN n 272/2002). A SAE utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/ doena, subsidiando a prescrio e implementao de aes de Assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao em sade do indivduo, famlia e comunidade (COREN-SP, 2005). Portanto o Diagnstico de Enfermagem (DE) uma etapa do Processo que para ser realizada necessita do Histrico que compreende em conhecer hbitos individuais e biopsicossociais do paciente visando adaptao do mesmo unidade de tratamento, assim

como a identificao de problemas, e o Exame Fsico que realizado diariamente por meio de tcnicas de inspeo, ausculta, palpao e percusso de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as informaes obtidas no histrico. Objetivos Levantar a histria do Diagnstico de Enfermagem, bem como seus conceitos e estrutura. Demonstrar que esse mtodo uma soluo rpida, prtica e eficaz dos problemas do enfermeiro. Metodologia A metodologia desta pesquisa foi realizada atravs de bibliografias e base de dados em endereos eletrnicos.

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Reviso de literatura Conceitos Os Diagnsticos de Enfermagem proporcionam um mtodo til para organizar o conhecimento de Enfermagem. No atual sistema de sade clientes, famlias e comunidades encontram-se com muitos problemas de sade e necessidades. Os recursos limitados por tempo, dinheiro ou escassez de pessoal, exigem que o profissional da sade seja melhor preparado para manejar os problemas de sade ou necessidades que surgem. Os Diagnsticos de Enfermagem tm tornado isso possvel por definir e classificar a especialidade de enfermagem (CARPENITO, 2002; DOENGES, 2002). Para descrever e desenvolver uma fundamentao cientfica confivel para o preenchimento dos critrios de profissionalizao a enfermagem necessita de um sistema de classificao ou uma taxonomia. O uso deste sistema de classificao proporciona aos enfermeiros uma estrutura referencial comum. Historicamente, tmse usado diagnsticos mdicos para descrever o enfoque da enfermagem, como a terminologia mdica proporciona uma soluo fcil e conveniente, alguns enfermeiros tm resistido a outras terminologias mais orientadas para a enfermagem (CARPENITO, 2002; DOENGES, 2002). Do ponto de vista da prestao de assistncia sade, a classificao dos Diagnsticos de Enfermagem proporciona um sistema compatvel com a informatizao proporcionando um sistema de recuperao de registros de clientes, usando Diagnsticos de Enfermagem e no mdicos, assim como uma oportunidade para os enfermeiros desenvolverem ou serem includos em um sistema computadorizado de informaes de sade que coletaria, analisaria e sintetizaria os dados de enfermagem para a prtica e pesquisa. Podem ainda propiciar o desenvolvimento de um mecanismo para o reembolso das atividades de enfermagem relacionado com os Diagnsticos de Enfermagem alm de definir a atual arte e cincia da enfermagem, proporcionando uma estrutura para a evoluo da cincia, enfatizando o foco para seus membros, estudantes, colegas e consumidores (Op.cit.). Por definio, diagnstico o estudo cuidadoso e crtico de algo, para a determinao de sua natureza. A questo no se os enfermeiros devem diagnosticar, mas sim o que eles podem diagnosticar. Histrico Em 1953, o termo Diagnstico de Enfermagem
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foi introduzido por V. Fry citado por Carpenito (2002) para descrever um passo necessrio para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem. Nos vinte anos posteriores as referncias aos Diagnsticos de Enfermagem apareceram apenas esporadicamente na literatura. Entretanto, a partir de 1973, quando ocorreu o primeiro encontro do National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, at os dias de hoje, as referncias na literatura aumentaram dez vezes, e surgiram vrias definies de Diagnsticos de Enfermagem. Em 1973, a American Nurses Association (ANA) publicou os Padres da Prtica que foi seguido em 1980 pela Declarao da Poltica Social da ANA, cuja definio a enfermagem foi o diagnstico e o tratamento das respostas humanas aos problemas de sade reais ou potenciais (DOENGES, 2002). A maioria das leis estaduais americanas sobre a prtica de enfermagem a descreve segundo a definio da ANA. Em maro de 1990, durante a nona conferncia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a assemblia geral aprovou uma definio oficial de Diagnstico de Enfermagem (NANDA, 2002, p.271): O Diagnstico de Enfermagem um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade aos problemas da sade/processos vitais reais ou potenciais. O Diagnstico de Enfermagem proporciona a base para a seleo das intervenes de enfermagem, visando ao alcance de resultados pelos quais a enfermagem responsvel. Segundo Carpenito (2002) ao longo do tempo, o termo Diagnstico de Enfermagem tem sido usado em trs contextos: como segundo passo do processo de enfermagem; como uma lista de categorias ou ttulos diagnsticos e como uma afirmativa redigida em duas ou trs partes. Como segundo passo do processo de enfermagem, o enfermeiro analisa os dados coletados durante a investigao e avalia o estado de sade. Algumas das concluses resultantes da anlise dos dados levaro os Diagnsticos de Enfermagem, outras no. importante reconhecer que o resultado desse processo pode incluir os problemas tratados primariamente pela enfermagem e os problemas que exigem o tratamento por vrias disciplinas. Por exemplo, ao entrar em contato com um determinado cliente, o enfermeiro pode registrar

observaes que apontam para problemas mdicos como convulses, hipoglicemia e hipertenso, assim como para o DE: Risco para Trauma. Aps a primeira conferncia sobre os Diagnsticos de Enfermagem, em 1973, o termo foi aplicado a categorias especficas, descrevendo os estados de sade que os enfermeiros poderiam diagnosticar e tratar legalmente. O objetivo de estabelecer essas categorias foi o de definir e classificar o escopo da enfermagem. Essas categorias so descritores concisos de um agrupamento de sinais e sintomas, como Ansiedade ou Processos familiares Alterados, ou de vulnerabilidade aumentada, como Risco para Trauma (CARPENITO, 2002). O termo Diagnstico de Enfermagem tambm usado para descrever uma afirmativa em duas ou trs partes sobre a resposta de um indivduo, famlia ou grupo a uma situao ou a um problema de sade. Assim, tornase necessrio indicar claramente se o termo est sendo usado no contexto de identificao de problemas, de um sistema de classificao de rtulos diagnsticos como o desenvolvido pela NANDA, ou como uma afirmao particular. Segundo Carpenito (2002) o estabelecimento do uso e do significado das categorias Diagnsticas em Enfermagem tem sido um processo desafiador e algumas vezes frustrante. De 1973 a 1984, os Diagnsticos de Enfermagem aprovados pela NANDA, foram desenvolvidos por grupos de enfermeiros norte americanos convidados a participar das conferncias nacionais. Nessas conferncias, enfermeiros com diversas experincias clnicas e educacionais colaboraram na identificao e descrio de problemas de sade que a enfermagem diagnostica e trata. Esses profissionais basearam-se nas suas experincias clnicas e na literatura especfica para identificar os fenmenos clnicos que ocorrem em vrios estados de sade, desenvolvendo ento caractersticas definidoras para a descrio desses estados (BARROS, 2000). O processo para a criao e aceitao dos Diagnsticos de Enfermagem foi modificado em 1984, quando a NANDA estabeleceu um Comit de Reviso Diagnstica (CRD) com a finalidade de desenvolver um processo de reviso e aprovao de modificaes propostas para a lista de diagnsticos aprovados. As exigncias documentais para a proposio de propostas de modificaes aumentaram consideravelmente a cada ciclo de reviso subseqente, em grande parte, devido necessidade de uma investigao profunda da literatura sobre o diagnstico proposto. Desde 1980, o nmero

de pesquisas sobre Diagnsticos de Enfermagem aumentou muito. Conforme o autor supracitado em 1990, o Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL) iniciou a indexao de todos os artigos da NANDA relacionados com diagnsticos. Atualmente, o ndice contm mais de 2000 citaes incluindo dissertaes, relatrios de pesquisa e aplicao clnica, e anais de conferncia de enfermagem. Segundo a autora o trabalho do grupo inicial de tericos na terceira conferncia nacional, e, subseqentemente dos comits taxonmicos da NANDA produziu os primrdios de uma estrutura conceitual para o sistema de classificao de diagnsticos. Essa estrutura denominada Taxonomia I dos Diagnsticos de Enfermagem da NANDA que compreende nove padres de resposta humana. O trabalho da NANDA representativo da investigao e da explorao de quem o submeteu. Ele reflete as origens, a cultura, a especialidade clnica e a experincia do profissional. Por exemplo, a dor crnica tem manifestaes diferentes com dezoito meses de idade, dezoito anos, quarenta e quatro anos e setenta e quatro anos. As caractersticas definidoras atuais de dor crnica no incluem estas diferenas relacionadas idade (BARROS, 2000). Estrutura O DE tanto uma estrutura como um processo. Essa estrutura, seus componentes depende do seu tipo que pode ser, ou seja, real, de risco, possvel, de bem estar ou de sndrome (CARPENITO, 2002). Um DE real representa um estado que foi clinicamente validado por caractersticas definidoras maiores identificveis. Este tipo de Diagnstico tem quatro componentes o ttulo, a definio, as caractersticas definidoras e os fatores relacionados. O ttulo deve ser claro, apresentar termos concisos que exprimam os significados do diagnstico. A definio deve fornecer clareza ao ttulo do diagnstico, deve tambm auxiliar a diferenciar um diagnstico em particular e diagnsticos similares. As caractersticas definidoras referem-se aos sinais e sintomas, que em conjunto, apontam para o DE, podem ser designadas como maiores e menores, as maiores se referem aos diagnsticos no-pesquisados e devem estar presentes 100% do tempo para validao do diagnstico. Para os diagnsticos pesquisados devem estar presentes 80% a 100% do tempo e os menores referem-se os diagnsticos no-pesquisados e proporcionar evidncias de suporte, mas podem no
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estar presentes. Para diagnsticos presentes 50 % a 89% do tempo. Os fatores relacionados so fatores etiolgicos ou outros fatores contribuintes que influenciaram a mudana no estado de sade. Tais fatores podem ser agrupados em quatro categorias: os fisiopatolgicos, biolgicos e psicolgicos, os relacionados ao tratamento, os situacionais, ambientais, pessoais e os maturacionais. Exemplos desses fatores incluem nos fisiopatolgicos o Sistema Imunolgico Comprometido; Circulao Perifrica Inadequada; nos relacionados ao tratamento como medicamentos, estudos diagnsticos, cirurgias e tratamentos. Nos situacionais, podem ser citados Ambiental; Lar; Comunidade; Instituio; Pessoal; Experincia de vida e papis. E os maturacionais, se referem a Influncias relacionadas idade (CARPENITO, 2002). Segundo Carpenito (2002), a literatura tem especificado que intervenes definitivas tm de reduzir ou eliminar a etiologia ou os fatores contribuintes. Especificamente, se o enfermeiro no puder tratar os fatores contribuintes, ento o DE considerado incorreto. Quando o nome diagnstico se desenvolve em outro mais especfico, o enfermeiro talvez se depare com fatores contribuintes, mas que no so tratados pela enfermagem: considerando, por exemplo, o diagnstico Risco para Infeco relacionado a sistema imunolgico comprometido, o enfermeiro no poder prescrever para o comprometimento do sistema imunolgico, mas poder prevenir a infeco em alguns clientes. A autora supracitada refere ser desnecessrio forar o enfermeiro a reescrever os fatores contribuintes para demonstrar a direo do tratamento, tal como Risco para infeco relacionado susceptibilidade ao ambiente contagioso secundrio ao sistema imunolgico comprometido. Em alguns casos o nome direcionado s intervenes, e etiologia e os fatores contribuintes no esto envolvidos. Por exemplo: Deglutio Prejudicada; Incontinncia Funcional; Risco para Infeco. Segundo a definio de NANDA (2002) um Diagnostico de Enfermagem de risco aquele que sustentado por fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada, descrevendo as respostas humanas a condies de sade e ou processos vitais que podem vir a desenvolver-se um indivduo, famlia ou comunidade. No passado todo o DE potencial iniciava-se com a frase potencial para, como em potencial para infeco, que, entretanto atualmente todos os Diagnsticos de Enfermagem potenciais iniciam com Risco para. Esta autora recomenda que os enfermeiros usem Risco para ou Alto risco para dependendo da vulnerabilidade.
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Todos os clientes esto em risco de infeco e de traumatismo no hospital, na instituio de atendimento ou na comunidade, mas alguns tm maior risco do que outros. O conceito de risco tem utilidade clnica j que a enfermagem, rotineiramente, previne problemas na populao que no de alto-risco. Por exemplo, todos os clientes ps-operatrios esto em risco para infeco relacionada perda da barreira protetora secundria a inciso. Esse diagnstico genrico rotina para todos os clientes cirrgicos; portanto, no includo no plano de cuidados do cliente, sendo, no entanto parte do padro de atendimento da unidade (CARPENITO, 2002). J os Diagnsticos de Enfermagem possveis so afirmaes que descrevem um problema suposto e para o qual so necessrios dados adicionais. So uma afirmao em duas partes consistindo de: DE possvel e dados relacionados que leva o enfermeiro a suspeitar de um diagnstico. Um exemplo seria: Possvel Distrbio do Autoconceito relacionado perda recente de responsabilidades secundria exacerbao de doena mental. De acordo com a NANDA (2002), um DE de bem-estar descreve as respostas humanas a diversos nveis de bem estar, seja individualmente, na famlia ou na comunidade. Este diagnstico apresenta um aumento de potencial para um nvel mais alto e para que um indivduo ou grupo tenha um DE de bem-estar, dois indcios devem estar presentes: desejo de um nvel mais elevado de bem-estar e estado ou funo eficaz presente. Os Diagnsticos de Enfermagem de sndrome representam um aspecto interessante do desenvolvimento dos Diagnsticos de Enfermagem. As sndromes, em medicina, representam um conjunto ou grupo de sinais e sintomas e geralmente, tm uma nica causa ou representam um grupo de caractersticas coincidentes cuja causa desconhecida. O Comit de Reviso dos Diagnsticos da NANDA explorou o conceito de sndrome nos Diagnsticos de Enfermagem e encontrou diferenas dos diagnsticos mdicos. Os Diagnsticos de Enfermagem compreendem um conjunto de Diagnsticos vigentes ou de alto risco cuja presena prevista devido a algum evento ou situao. A NANDA aprovou dois diagnsticos de sndrome: Sndrome do Trauma do Estupro e Sndrome do Desuso (CARPENITO, 2002). Diagnstico de Enfermagem da NANDA Os Diagnsticos de Enfermagem da NANDA tm quatro edies: 1999 - 2000, 2001 - 2002, 2003 - 2004,

2005 - 2006, sendo que na primeira edio elaborouse a Taxonomia I, j na segunda foi elaborado a Taxonomia e na terceira a Taxonomia NNN, Nursing Interventions Classification (NIC), em portugus, Classificao das Intervenes de Enfermagem, Nursing Outcomes Classification (NOC), Classificao dos Resultados de Enfermagem, em portugus, que est em fase de estudos. As mudanas ocorridas em cada edio foram para que aumentasse e melhorasse os diagnsticos j elaborados. Na terceira edio foram acrescentados onze novos diagnsticos de bem-estar e um de risco, alm de trs outros revisados. Nesta mesma edio foram modificadas a apresentao e a forma de estudo dos diagnsticos, pois antes eram usados os padres de respostas humanas, que foram modificados por domnios e classes. Na quarta edio foram includos cinco novos diagnsticos, trs revisados e os diagnsticos da NANDA internacional foram inseridos na taxonomia NNN da prtica de enfermagem. A taxonomia II da NANDA, surgida em 2002 e usada para a classificao de Diagnsticos de Enfermagem. Durante esse perodo, a NANDA comeou a negociar uma aliana com o Centro de Classificao da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa, nos EUA. Como parte desta aliana, explorou-se a possibilidade de desenvolver uma estrutura taxonmica comum, com os objetivos de tornar visveis as relaes entre as trs classificaes - diagnsticas, intervenes e resultados de enfermagem - e de facilitar a ligao entre os trs sistemas. As possibilidades foram discutidas entre os membros do conselho de diretores da NANDA e os dirigentes do centro de Classificao. Uma conferencia realizada em 2001, tendo Dorothy Jones, representando a NANDA, e a Joanne McCloskey Dochterman, representando o Centro de Classificao, e financiada pela National Library of Medicine, reunindo 24 especialidades em desenvolvimento que testaram o refinamento de linguagens de enfermagem padronizadas, com objetivo de desenvolver uma estrutura comum para a prtica de enfermagem, incluindo dados da NANDA, NICClassificao das Intervenes de Enfermagem e NOCClassificao dos Resultados de Enfermagem, com a possibilidade de incluir tambm outras linguagens (NANDA, 2006). Em janeiro de 2003, o Comit de Taxonomia da NANDA reuniu-se para incluir os diagnsticos retirados na edio dos Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: Definies e Classificaes de 2003 2004 e na Taxonomia NNN da prtica de Enfermagem,

estabelecendo algumas regras para organizar a colocao dos diagnsticos. medida que novos diagnsticos forem aprovados pelo NANDA internacional, o comit de taxonomia continuar a inclu-los na taxonomia NNN da prtica de enfermagem (Op.cit.). Para a taxonomia da NANDA, um eixo definido operacionalmente como uma dimenso da resposta humana que considerada no processo de diagnstico. Existem sete eixos: EIXO 1: o conceito diagnstico. EIXO 2: tempo (agudo, crnico, intermitente, contnuo). EIXO 3: sujeito do diagnstico (individual, familiar, grupal, comunitrio). EIXO 4: idade (de feto adulto idoso). EIXO 5: estado de sade (bem estar, de risco, real). EIXO 6: descritor (limitam ou especificam o significado do conceito diagnstico). EIXO 7: topologia (partes/regies do corpo e funes emocionais). Os eixos so representados nos diagnsticos de enfermagem nomeados e ou codificados por seus valores. Em alguns casos, eles so denominados explicitamente, por exemplo, Enfrentamento comunitrio ineficaz e Enfrentamento familiar comprometido, nos quais a unidade de cuidado (nesses casos comunidade e famlia eixo 3). Ineficaz e comprometido so do eixo dos descritores eixo 6. Em outros casos o eixo est implcito, como em Intolerncia atividade, em que o indivduo o sujeito do diagnstico (eixo 3). Em algumas instncias, um determinado eixo pode no ser pertinente a um determinado diagnstico e assim no faz parte do titulo ou cdigo do diagnstico. Por exemplo, o eixo de tempo, com os seus quatro valores podem no ser relevantes para cada situao diagnstica. Para Carpenito (2002) o questionamento se os enfermeiros devem usar somente os diagnsticos aprovados pela NANDA continua a provocar debate. Alguns servios e escolas de enfermagem exigem o uso exclusivo de diagnsticos aprovados pela NANDA, enquanto outros no apiam esta restrio. Diversos autores, inclusive Alfaro (1990), Gordon (1990) e Carpenito (1990), citados por Carpenito (2002) recomendam o uso de Diagnsticos de Enfermagem no aprovados pela NANDA. Todas as faculdades de Enfermagem devem dispor para seus alunos a taxonomia da NANDA e desenvolver juntamente com eles outros diagnsticos que seriam somados lista da NANDA. Cada diagnstico composto deve conter todos os componentes apropriados: definio, caractersticas
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definidoras ou fatores de risco, e os fatores relacionados. Os diagnsticos no aprovados pela NANDA auxiliaram o desenvolvimento ordenado e cientifico do DE. Consideraes finais A uma primeira vista, os Diagnsticos de Enfermagem aparentam ser uma soluo simples e conveniente para alguns dos problemas do enfermeiro. Tal impresso levou muitos enfermeiros ao uso dos diagnsticos, no entanto, muitos ainda no integraram diagnsticos sua prtica profissional. A integrao dos Diagnsticos de Enfermagem prtica um processo tanto coletivo quanto pessoal. Coletivamente, a profisso desenvolveu a estrutura taxonmica dos Diagnsticos de Enfermagem que continua a identificar e refinar diagnsticos especficos. Individualmente, cada enfermeiro luta com o raciocnio e a confirmao diagnstica, assim como as implicaes ticas relacionadas. Coletiva e individualmente, essas lutas continuaro (CARPENITO, 2002; DOENGES, 2002). Para BARROS (2000) os Diagnsticos de Enfermagem vm sendo cada vez mais estudados e ensinados, como uma fase do processo de enfermagem, sobretudo em centros universitrios que possuem alunos de graduao e ps-graduao.
Referncias Bibliogrficas 1. BARROS,A.L.B.L. et al. Histrico da traduo da taxonomia dos diagnsticos de enfermnagem da NANDA e sua utilizao no Brasil. Acta Paul Enf, So Paulo, V 13, Nmero especial, Parte II, p. 37-40, 2000. 2. CARPENITO, L. J. Diagnstico de Enfermagem: aplicao a pratica clnica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2002. p.880. 3. COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Deciso COREN-SP/DIR/008/1999. Disponvel em: http://corensp.org.br/072005/ Acesso em: 20 de agosto de 2006. 4. DOENGES, M. E. Diagnstico e interveno em Enfermagem. Porto alegre: Artmed, 2002. p. 560. 5. GORDON M. Nursing diagnosis: process and application. 3rd ed. St. Louis: Mosby. 6. North American Ning Diagnostisis Association (NANDA). Diagnsticos de Enfermagem da NANDA. Definies e classificaes 2001-2002. Trad. De Jeanne Liliane Marlene Michel. Porto Alegre: Artmed; 2002. p. 288. 7. North American Ning Diagnostisis Association (NANDA). Diagnsticos de Enfermagem da NANDA. Definies e classificaes 2005-2006. Trad. de Cristina Correa. Porto Alegre: Artmed; 2006. p 312. 284

Recebido em 04 de outubro de 2007 e aprovdo em 23 de outubro de 2007.