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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Abuso e Tratamento Dependncia da Fase da Cocana Aguda do Acidente Vascular Cerebral

Associao Academia Brasileira de Neurologia Psiquiatria


Elaborao Final: 16 24 de Setembro Julho de 2001 de 2002 Autoria: Romano Gagliardi M, RJ, Ribeiro Raffin M, CN, Marques Fbio SRC ACPR Grupo Colaboradores: Assessor: Bacellar Laranjeira A,R. Longo - coordenador. AL, Massaro Alves AR,HNP, Moro Arajo CHC, MR, Andr C, Baltieri DA, Nvak Bernardo EM, Dias-Tosta WM, Castro E, LAGP, Yamamoto Karniol FI, IG, Damiani IT, Maciel Kerr-Corra F, Nicastri Jr JA, S, Fernandes Nobre MRC, JG, Oliveira Vega MG, RA, FukujimaM, Romano MM, Seibel Lanna SD, MA, Silva Oliveira CJ. RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a aser serseguida, seguida,frente frente realidade realidadeeeao aoestado estadoclnico clnicode decada cadapaciente. paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista; nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Cocana foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especilistas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia da cocana. PROCEDIMENTOS: Reconhecimento das formas de uso; Reconhecimento da intoxicao aguda; Abordagem das complicaes crnicas: Cardiovasculares; Sistema nervoso central; Gravidez; Psiquitricas; Orientao teraputica.

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INTRODUO A cocana ressurgiu em nosso cotidiano nos ltimos 20 anos1(D). Desde l, novos padres de consumo e apresentaes da substncia foram introduzidos2(C). O consumo da cocana atinge hoje todos os estratos sociais3(C). A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial4(C). A maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%). No Brasil, cerca de 2% dos estudantes brasileiros j usou cocana pelo menos uma vez na vida e 0,2% o crack5(C). Entre as maiores cidades do Estado de So Paulo, o uso na vida de cocana atinge 2,1% da populao, constituindo-se na terceira substncia ilcita mais utilizada, atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%). O consumo de crack ao longo da vida foi de 0,4%6(C). Nas salas de emergncia, a cocana responsvel por 30% a 40% das admisses relacionadas a drogas ilcitas7(D), 10% entre todos os tipos de drogas8(C) e 0,5% das admisses totais9(C). A populao de usurios extremamente jovem, variando dos 15 aos 45 anos, com predomnio da faixa etria dos 20 aos 30 anos10(C). A cocana um alcalide extrado das folhas da coca (Erythroxylon coca), planta originria dos altiplanos andinos11(D). Genericamente, a obteno da cocana passa por duas etapas e origina diversos subprodutos4(C) (Figura 1). A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos, produz uma pasta de natureza alcalina, denominada pasta base de cocana11(D ). O refino da pasta origina a cocana em p (cloridrato de cocana), apresentao mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de base livre 12( D). Ambas apareceram em nosso meio a partir de meados dos anos 80 e permanecem at os dias de hoje.

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Figura 1 Processo de refino da cocana, indicando tambm seus subprodutos 4(C) FOLHAS DE COCA Erythroxylon coca Macerao e tratamento qumico com solventes pesados e cidos. Pureza: 0,5% a 2% de cocana nas folhas. Podem ser mascadas.

PASTA DE COCA CRACK Subproduto da cocana. Natureza bsica. Pode ser fumado. Tratada com solventes e cido clordrico. Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana. Pode ser fumada (natureza alcalina).

MERLA Subproduto da cocana. Natureza bsica. Pode ser fumada

CLORIDRATO DE COCANA Produto final do refino (p). Pureza: 30% a 90% de cloridrato de cocana. Pode ser cheirada ou injetada (dissolvida em gua)

O consumo da substncia pode dar por qualquer via administrao, com rpida e eficaz absoro pelas mucosas oral e nasal e pela via pulmonar 13 ( D ) (Quadro 1). A euforia desencadeada refora e motiva, na maioria dos indivduos, o desejo por um novo episdio de consumo, porm quanto mais rpido o incio da ao, quanto maior a sua intensidade e quanto menor a sua durao, maior ser a chance de o indivduo evoluir para situaes de uso nocivo e dependncia. Esses fenmenos so todos influenciados pela via de administrao escolhida14(B) (Quadro 1). Desse modo, a via de administrao um importante fator de risco para o uso nocivo e para dependncia.

MANIFESTAES

AGUDAS

A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do SNC14(B). Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica13(D) (Quadro 2) As complicaes relacionadas ao consumo de cocana capazes de levar o indivduo ateno mdica so habitualmente agudas16(C). A via de administrao escolhida pode ocasionar complicaes especficas (Quadro 3). Frente a essas complicaes, importante que o clnico

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Quadro 1 Incio, intensidade e durao dos efeitos do consumo da cocana e a via de administrao Durao Incio Pico Administrao Biodisponibilidade do efeito da ao plasmtico (% absorvida) Via Apresentao (minutos) (segundos) (ng/ml) Oral Folhas de coca mascadas Cocana refinada (p) Cocana refinada diluda em gua Pasta de coca 8-10 crack
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993 13(D)

300-600

45-90

150

20

Intranasal

120-180

30-45

150

20-30

Endovenosa

30-45

10-20

300-400

100

Inalatria

5-10

300-800

60-70

inclua o consumo de cocana entre os diagnsticos a serem descartados, alm do padro de uso nocivo de vrias substncias (em especial o lcool) realizado por esses indivduos14(B). As complicaes psiquitricas so as que mais levam os usurios de cocana ateno mdica.
Quadro 2

Quadros agudos de pnico, os transtornos depressivos e os psicticos agudos so os mais relatados. O prognstico dos indivduos portadores de comorbidades mais comprometido17(C) e aumenta a chance da procura de atendimento mdico por estes18(C).

Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana Sintomas psquicos Sintomas fsicos Aumento da freqncia cardaca Aumento da temperatura corprea Aumento da freqncia respiratria Sudorese Tremor leve de extremidades Espasmos musculares (especialmente lngua e mandbula) Tiques Midrase

Aumento do estado de viglia Euforia Sensao de bem-estar Autoconfiana elevada Acelerao do pensamento

Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993 15(D).

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Quadro 3 Complicaes relacionadas ao consumo de cocana e a via de administrao escolhida Aparelho Cardiovascular Qualquer via de administrao Hipertenso Arritmias cardacas Isquemia do miocrdio Infarto agudo do miocrdio (IAM) Cardiomiopatias Disseco ou ruptura de aorta Via endovenosa Endocardite bacteriana Aparelho Respiratrio Via intranasal Broncopneumonias Via inalatria Broncopneumonias Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Pneumomediastino Pneumotrax Asma Bronquite Bronquiolite obliterante Depsito de resduos Corpo estranho Leses trmicas Via endovenosa Embolia pulmonar Sistema Nervoso Central Qualquer via de administrao Cefalias Convulses Acidente vascular cerebral Hemorragia intracraniana Hemorragia subaracnidea Via endovenosa Aneurismas micticos Aparelho Digestivo Qualquer via de administrao Isquemia mesentrica Via inalatria Esofagite

Aparelho Excretor & Distrbios Metablicos Qualquer via de administrao Insuficincia renal aguda secundria rabdomilise Hipertermia Hipoglicemia Acidose lctica Hipocalemia Hipercalemia

Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta Via intranasal Necrose de septo nasal Rinite Sinusite Laringite Via inalatria Leses trmicas

Doenas Infecciosas Via endovenosa e via inalatria(*) AIDS Hepatite B e C

(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o usurio, este acaba exposto s DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obteno de crack. Fonte: Ellenhorn et al (1997) 16(C)

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INTOXICAO AGUDA No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Acredita-se que o consumo ao redor de 2-4mg/ kg traga uma reduo discreta do fluxo coronariano e um aumento da mesma magnitude na freqncia cardaca e na presso arterial19(B). Doses acima desse padro tornamse mais perigosas. Alm da toxicidade inerente substncia, a presena concomitante de patologias nos rgos mais afetados pela ao simpatomimtica da cocana torna seus portadores ainda mais susceptveis complicaes (coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs)20(C). OVERDOSE Dentre as complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana, a overdose a mais conhecida. Pode ser definida como a falncia de um ou mais rgos decorrentes do uso agudo da substncia (Figura 2). Seu mecanismo de ao est relacionado ao excesso de estimulao central e simptica 21(D). A overdose de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata. Os tratamentos das principais complicaes relacionadas overdose possuem suas prprias diretrizes e no sero objetos do presente trabalho. As complicaes relacionadas ao aparelho cardiovascular e ao sistema nervoso central recebero alguns comentrios, devido a maior incidncia de ambas e do valor que representam para o manejo clnico. SISTEMA
CARDIOVASCULAR

freqentes entre as complicaes no-psiquitricas22(C). A angina pectoris a queixa mais recorrente23(C). No h particularidades clnicas entre a angina induzida pelo consumo de cocana e anginas ocasionadas por outras situaes24(C). A angina secundria ao consumo de cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento25(C). Desse modo, investigar o consumo de cocana entre esses indivduos extremamente importante26(C). Os casos de infarto agudo do miocrdio, no entanto, so pouco prevalentes entre esses indivduos28(C). Estima-se que tal diagnstico se confirme em menos de 10% dos usurios de cocana que procuram salas de emergncia com queixa de angina pectoris29(C). Os acometidos tm geralmente tabagismo associado, so coronariopatas e utilizaram cocana nas ltimas horas20(C). A investigao laboratorial30(C) e eletrocardiogrfica31(C) da angina pectoris induzida pela cocana produz habitualmente resultados que podem confundir o diagnstico. Desse modo, a baixa incidncia de infarto entre esses indivduos, associada alta incidncia de resultados falso-positivos tm ocasionado o aparecimento de diversos protocolos de tratamento, sem que haja um amplo consenso sobre o tema. Ficam apenas contra-indicados os beta-bloqueadores25(C), por reduzirem o fluxo sangneo e aumentarem a resistncia coronariana. SISTEMA
NERVOSO CENTRAL

As complicaes cardiovasculares decorrentes do uso de cocana (Figura 3) so as mais

Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse ndice chega a 90%32(C). A cocana a substncia ilcita mais associada a problemas cerebrovasculares33(B). Desse modo,

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Figura 2 Principais complicaes decorrentes da overdose de cocana Danos Cerebrais Insuficncia Renal aguda Rabdomilise Convulses Hipertemia Acidente Vascular Cerebral Arritmias Morte Sbita Cocana Intoxicao Aguda Hipertenso Arterial Necrose ou fibrose focais do miocrdio Insuficncia Cardaca Crnica

Falncia respiratria

Espasmo

Ativao plaquetria Trombose

Aumento do trabalho cardaco inotropismo e cronotropismo elevados vasoconstrio perifrica

Isquema e Infarto do Miocrdio


Fonte: Benowitz (1992) 21(D)

fundamental descartar consumo de drogas entre esses indivduos. As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que procuram as salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais comum34(C). A tomografia e o eletroencefalograma so habitualmente normais35(C). Episdios isolados so considerados benignos e no requerem farmacoterapia de manuteno36(D).

GRAVIDEZ O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais como: baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recm-nascido37(D). No h evidncia de uma sndrome teratognica38(B). Apesar de no haver nmeros confiveis sobre o uso de cocana entre grvidas, h evidncias que elas tm tendncia a no relatar seu consumo de drogas, em especial lcool, tabaco e cocana39(B).

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Figura 3 Ao da cocana sobre o aparelho cardiovascular Taquicardia Aumento do Inotropismo Hipertenso Arterial Sistmica Ruptura de Aorta Isquemia do Miocrdio Necrose de Fibras Cardacas

Ao Simpatomimtica Sensibilidade substncia Ao txica primria Cardiomiopatia dilatada

Miocardite

Cocana

Ao Vasoconstrictora

Ao trombognica

Vasoespasmo coronariano

Bloqueio de canais inicos Na+ ca++ k+ Arritmia

Trombose coronariana

Fonte: Chakko & Myerburg (1995) 27(D).

Isso torna ainda mais importante uma investigao sobre o assunto por parte do obstetra de modo emptico, direto e detalhado. COMPLICAES
PSIQUITRICAS AGUDAS

tncia40(C). Alm de ser responsvel pelo aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos agudos e crnicos41(C) (Quadro 4). Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de estarem relacionados as alteraes clnicas (Quadro 3), tais como hipoglicemia e distrbios metablicos42(C), quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e prioritria.

As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica entre os usurios de cocana23(C). Elas podem decorrer tanto de episdios de intoxicao aguda34(C) quanto da sndrome de abstinncia da subs-

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Para boa parte das admisses nas salas de emergncia, o diagnstico psiquitrico sindrmico ou sintomtico. H vrios fatores que justificam tal procedimento. Em primeiro, abordagem premente est voltada para a complicao psiquitrica que trouxe o indivduo ateno mdica. Em segundo, a questo temporal: h escassez de tempo43(D) e a necessidade de uma histria mais elaborada, raramente ocorre nesse ambiente44(D). Por ltimo, o quadro apresentado muitas vezes mascarado ou potencializado pela presena do consumo de drogas ou pela sndrome de abstinncia dessas45(C). Desse modo, medicar os sintomas que nos apresentam, dar suporte clnico e tranqilizar o paciente com abordagens voltadas para a realidade, que demonstrem segurana profissional, so as melhores condutas46(D). Sintomatologia de natureza ansiosa Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de benzodiazepnicos por via oral (Quadro 5). Um comprimido de diazepam 10mg ou clordiazepxido 25mg pode ser eficaz. Casos de extrema agitao podem requerer a administrao de benzodiazepnicos mais
Quadro 5

Quadro 4 Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana 41(C) Disforia (irritao) Ansiedade Agitao Heteroagressividade Sintomas paranides Alucinaes

sedativos pela via intramuscular (midazolam 15mg) 47( D ). Sintomatologia de natureza psictica A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao (Quadro 5). Os benzodiazepnicos intramusculares (midazolam 15mg) so os mais indicados. O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados, pela reduo significativa que provocam no limiar de convulso48(D).

Tratamento da intoxicao por estimulantes 48(D) Problemas clnicos Ansiedade, agitao Leve Asseguramento de cuidados, ambiente calmo e sem estmulos sensoriais Neurolptico em ltimo caso Diazepam 5-10mg EV Grave Diazepam ou outro BDZ

Iluses, psicose convulses

Haloperidol

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COMPLICAES

CRNICAS

A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo de cocana. At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos sin-

tomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o comportamento de busca da substncia49(A). As condutas a esse respeito tm sido tomadas a partir da prtica clnica, sem, no entanto, haver evidncias cientficas comprobatrias.

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