5 Actualizacin en estrategias teraputicas en Trasplante Renal

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

Post-trasplante Renal
Cuidados de Enfermera
SEINE GARCA, FERNANDO RAMOS

Proceso de Enfermera

VALORACIN INICIAL
CONTINUIDAD CUIDADOS

PLAN DE CUIDADOS

EVALUACIN

EJECUCIN

Cuidados de Enfermera
La unidad de Nefrologa Agudos elabora planes de cuidados de acuerdo al paradigma de Virginia Henderson que se registran en la Grca de Enfermera. La tendencia creciente en otros hospitales, tanto de nuestro mbito como del extranjero, es la utilizacin de la taxonoma NANDA para la denicin de los problemas de enfermera, que se relacionan con los objetivos a conseguir (NOC) mediante una serie de intervenciones (NIC).

Cuidados de Enfermera
Modelo de Virginia Henderson: modelo que constituye la estructura terica que gua y limita el campo potencial de la enfermera. Distingue entre problemas de colaboracin con otros profesionales (mdicos) y problemas enfermeros. Los problemas mdicos estn centrados en el CURAR. Los problemas de enfermera estn centrados en el CUIDAR. Plan de cuidados estandarizado individualizable segn la Prctica Basada en la Evidencia que permite actuar de forma sistemtica para planicar las intervenciones de enfermera.

Cuidados de Enfermera: Organizacin y registro

Cuidados de Enfermera: Organizacin y registro

Caso clnico
Varn de 60 aos. No AMC

ANTECEDENTES

HTA en tratamiento farmacolgico. Miocardiopata dilatada con fraccin de eyeccin de un 60% (2008) con IT moderada-severa e hipertensin pulmonar. SAOS en tratamiento con CPAP, ACxFA en tratamiento con Sintrom, IRCT secundaria a vasculitis p-ANCA (+). Comenz dilisis en 2002. Mltiples FAVIS realizadas y trombosadas. Actualmente en HD a travs de un CVC permanente tipo Tesio. Trombosis de vena subclavia derecha en 2002 secundaria a un CVC transitorio. Primer trasplante renal en 2005 con prdida del mismo por trombosis de vena renal. Transplantectoma. Actualmente nula diuresis pre-trasplante. Varios episodios de HDA por ulcus duodenal, el ltimo en 2004.

Hiperparatiroidismo secundario a IRC severo con paratiroidectoma subtotal con implante en esternn en Junio de 2006.

Caso clnico

ENFERMEDAD ACTUAL

Actualmente buen estado general, sin datos de infeccin activa o reciente. Sin datos de isquemia coronaria ni claudicacin intremitente. Valorado en consultas de pre-trasplante por Nefrologa y Urologa en 2009

DATOS INMUNOLGICOS
Disidentidades 1 A, 1 B, 1DR Tasa de anticuerpos previa: 13%

Caso clnico
Injerto con 1 arteria y 2 venas en parche.

ACTO QUIRRGICO

Trasplante renal con colocacin de rin derecho de donante cadver en FII

Anastomosis vasculares a vasos iliacos externos en trmino lateral. Urter a vejiga con tnel submucoso. Procedimiento quirrgico sin incidencias. No diuresis en campo. Inmunosupresin utilizada: Basiliximab, Tacrolimus, Micofenolato Mofetilo y Prednisona

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0

Enfermo que llega a nuestra unidad a las 13 horas.

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/ SISTEMA VALORACIN ACTIVIDADES
Se mantuvo permeable la va area. Se valor la frecuencia y profundidad de la respiracin. Se administr oxgeno al 35% con mascarilla, a las 21h se colocan gafas nasales a 2 L. Se vigilaron alteraciones del ritmo. Monitor EKG. Se estimul al paciente a que realice ejercicios respiratorios profundos. (Fisioterapia respiratoria) Control de la T/A y el pulso, cada 15 min, 30 min, horaria. Toma de pulsos perifricos. Normales.

Saturacin de oxgeno. Monitorizacin contnua. Mantiene sat de 98-99%. Coloracin de piel y mucosas: Normal

Oxigenacin / Sistema Respiratorio y Cardiovascular

Tensin arterial. T/A de 150/85mm/Hg Ritmo respiratorio. Normal. Ritmo cardiaco. ACxFA a 90 lat x min. Presin venosa central. Catter no able. Valoracin de signos de sangrado activo. No presenta.

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/ SISTEMA VALORACIN ACTIVIDADES

Alimentacin e hidratacin / Sistema Endocrino Metablico

Sueroterapia. A la llegada se expande con 500cc de suero siolgico en dos horas. Seguido se repone segn diuresis + 100cc y a partes iguales de salino y glucosado. Trnsito intestinal. No hay ruidos intestinales. Valorar la turgencia de la piel y mucosas. No edemas.

Registro continuo de ingresos y prdidas. En 19 horas hace u balance positivo de 1. 500 c.c. Administracin de sueroterapia y medicacin pautada por el mdico.

Realizar glucemia en sangre capilar, cada 6 horas. No hiperglucemias. Mantiene valores alrededor de 140 mg/dL

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/ SISTEMA VALORACIN ACTIVIDADES
Valoracin de deposiciones. No realiza aunque reere tener ganas. Valorar vmitos. Un vmito bilioso a la 1h. Valorar sonda vesical: Permeable. Valorar diuresis. Mantiene buen ritmo de diuresis hasta las 2h de la maana cuando se observa un descenso acusado de orina. Cuidados de sonda vesical. Se realiza lavado de sonda vesical a las 3h, siendo sta permeable. Control de diuresis. En las 9 primeras horas 120-130 ml/h. Despus desciende a 80 ml/h. A las 13 horas post trasplante desciende a 20 ml/h.

Eliminacin / Sistema Genitourinario y Endocrino Metablico

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/ SISTEMA VALORACIN
Alteracin de la integridad cutnea. Herida Quirrgica, de drenaje y oricio de CVC Tesio. Valoracin de higiene corporal y bucal. N.P. Valoracin de herida quirrgica. La compresa est manchada un poco pero sin indicios de sangrado activo relevante. Valoracin del riesgo de lceras por presin. Puntuacin: 16. Al ingreso no presenta UPP Valoracin de drenajes. A las 8h de su llegada se retiran 160cc de drenaje. Valoracin de catteres venosos. CVC Tesio y abbocath ESD 18.

ACTIVIDADES
Se evita la manipulacin innecesaria de los catteres. Cura: No precisa cura de la HQ y de drenaje.. La higiene corporal y cambio de ropa de cama, segn demanda. La higiene bucal. Reere sequedad de boca. Se administran bastoncillos preparados y refrigerados. Control de drenaje. No se observa un aumento del drenaje. Se vigilan complicaciones vasculares.

Higiene / Sistema Tegumentario

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/ SISTEMA Movilizacin/ Sistema Msculo Esqueltico VALORACIN ACTIVIDADES
Las primeras 4-6 horas el enfermo est en reposo. Luego se comienzan a realizar ejercicios activos y pasivos, cambios posturales y alineacin corporal.

Dicultad para moverse. Reposo en cama.

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/ SISTEMA VALORACIN ACTIVIDADES
Aplicar medidas de prevencin para evitar el riesgo de accidentes. Colocacin de barras en la cama. Se facilita apoyo emocional y se planic la relacin de ayuda . Se cooper dentro de lo posible en la relacin con la familia o con el grupo de soporte. Aplicacin del protocolo analgsico.

Valoracin del estado de conciencia y de alteraciones neurolgicas: sin alteraciones.

Seguridad / Sistema Neurolgico

Riesgo de accidentes. Estado anmico. No present alteraciones. Valorar dolor segn escala de Lickert. Maniesta dolor a su llegada que cede con el protocolo de analgesia.

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDADES VALORACIN
Temperatura corporal axlar. A su llegada es de 35C. A lo largo de la noche asciende a 36C.

ACTIVIDADES
Se aplic calor mediante mantas. Control de temperatura cada 4 horas. Se explicaron los procedimientos y tcnicas antes de iniciarlos. Favorecer la comunicacin.

Termorregulacin

Dcit visual. No presenta.

Comunicacin

Idioma: Castellano

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDADES VALORACIN
Dcit de conocimientos. El enfermo lo maniesta.

ACTIVIDADES
Educacin sanitaria. Se realiz. Se procur responder a sus preguntas de forma sencilla y con un nfasis tranquilizador con el objeto de disminuir sus miedos y temores.

Aprendizaje

En las primeras 48 horas las preguntas ms habituales tienen que ver con la cantidad de diuresis, el tiempo de estancia, la razn de las nuseas y vmitos, la razn de las molestias de la sonda y los espasmos uretro-vesicales. Alteracin del sueo-vigilia. Tendencia al sueo.

Reposo / Sueo

Favorecer reposo-sueo: medidas de confort. Ausencia de estmulos por la noche.

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 1
Contina precisando oxigenoterapia por gafas nasales. Se realiza higiene en cama. Cura de HQ segn protocolo: Salino 0,9% + Betadine. Apsito Tegaderm (sin exudado) , Mepore (poco exudado), gasa hidrla (gran exudado). No hay signos de infeccin, inamacin o sangrado. Drenaje quirrgico: 30 ml en 24 horas, de aspecto serohemtico. Comienza con anticoagulacin preventiva. Comienza tolerancia oral a las 16 horas. Contina en oligoanuria. Se expande con Salino 0,9% 500 c.c. no habiendo respuesta. Sueros pautados sin reposicin segn diuresis. Se comprueba que la sonda vesical est permeable (11 h. y 23 h) Alteracin sueo vigilia: reere aerofagia. Transmite abiertamente sus preocupaciones -> Educacin sanitaria

Cuidados de Enfermera

TRASPLANTE RENAL + 2
Se retira oxigenoterapia por saturaciones de Oxgeno dentro de la normalidad. Cura HQ segn protocolo. Drenaje quirrgico de 10 c.c. en 24 horas. Se comienza con dieta semilquida con buena tolerancia. Oligoanuria. Precisa sesin de HD de 3 horas sin heparina con UF 1.500 c.c.. Sin incidencias. Comienza a levantarse a silla 1 hora por la maana y 1 hora a la cena. Se desplaza al WC. Expulsa muchos gases sin defecar. Sigue con problemas en el patrn de sueo reriendo aerofagia. Se realiza educacin sanitaria resolviendo sus dudas a medida que las plantea.

Cuidados de Enfermera: Organizacin y registro

Cuidados de Enfermera: Organizacin y registro

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25/6/2009

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Cuidados de Enfermera: Organizacin y registro

Cuidados de Enfermera: Organizacin y registro

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TESIO

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CASTELLANO

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Atencin de Enfermera da + 3 a + 20 3
Patrn respiratorio Oxigenacin Vigilar arritmias Vigilar sangrado Alimentacin Tolerancia dieta Vigilancia deposiciones Eliminacin Control diuresis Sonda vesical Vigilancia HD Cambio Ropa de cama Aseo + higiene Curas Higiene Vigilar comp. vasc Cuidados catteres Vigilar drenajes Reposo/sue Favorecer reposo/sueo Prevencin accidentes Fac. apo. em Seguridad Informar Vigilar dolor Comunic. Aprender Favorecer com Educ. sanitaria Toma Ctes OTROS Analtica/ Prue Medicacin

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Re sondaje

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6 6 17

6 5 15

6 5 14

6 2 17

6 2 13

2 3 10

Curas

HERIDA QUIRRGICA DRENAJE

D ACCESO VASCULAR CVC TESIO

Procedimientos: hemodilisis

lticas ia d o m e h s e n io 5 ses toleradas

bien

Filtro: F 7 HPS, s in heparin mnima. Q a o B 200-25 0 ml/min UF: 15002500

Educacin sanitaria
Dar informacin

Veraz

Competente

Atinada

GENERA CONFIANZA ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL

2 claves

Progresividad

Continuidad

Problemas de enfermera
Problema (NANDA)
Exceso de volumen de lquidos

Intervenciones
2080 Manejo de lquidos / electrolitos 4130 Monitorizacin de lquidos 4170 Manejo de la volemia 1400 Manejo del dolor 1850 Fomentar el sueo 2380 Manejo de la medicacin 5320 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminucin de la ansiedad 6482 Manejo ambiental: confort 5510 Educacin sanitaria 5520 Facilitar el aprendizaje 5602 Enseanza manejo de la enfermedad 6550 Proteccin contra las infecciones 6540 Control de infecciones 3660 Cuidados de las heridas 1876 Cuidados del catter urinario 1870 Cuidado del drenaje 2300 Administracin de medicamentos 2300 Administracin de medicacin 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP) 5820 Disminucin de la ansiedad 4020 Disminucin de la atulencia 6482 Manejo ambiental: confort 2380 Manejo de la medicacin 2210 Administracin de analgsicos 1400 Manejo del dolor 0221 Terapia de ejercicios: deambulacin 0740 Cuidados del paciente encamado

Deterioro del patrn del sueo

Conocimientos decientes sobre su rgimen teraputico

Riesgo de infeccin

Dolor agudo

Deterioro de la movilidad fsica

Complicaciones reales o potenciales

Complicacin
Rechazo agudo Fstula urinaria Hemorragia Edema agudo de pulmn Infeccin (HQ, CVC, SV) Intolerancia a la dieta NTA Requerimientos diagnsticos 4238 Flebotoma: muestra de sangre venosa 7820 Manejo de muestras 2930 Preparacin quirrgica 4200 Terapia intravenosa 2304 administracin de medicacin (oral) 2100 Terapia de hemodilisis 6650 Vigilancia 4120 Manejo de lquidos 1876 Cuidados del catter urinario 1870 Cuidado del drenaje 1020 Etapas de la dieta 6550 Proteccin contra las infecciones Cuidados del sitio de incisin 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Intervenciones

Requerimientos teraputicos

Caso clnico
Alta a domicilio el da +20.

ALTA

ANALTICA Creatinina 2,12 mg/dl Urea Potasio Calcio Fosfato Protenas tot Hemoglobina Hematocrito Niveles FK 95 mg/dl 5,8 meq/L 9,9 mg/dl 2,2 mg/dl 6,6 gr/dl 11,2 gr/dl 34,3% 7,4 nanog/ml

ECO DOPPLER Curva Tipo I IR 0,72 Art y Ven Permeables DIAGNSTICOS MDICOS
Trasplante renal con funcin retardada Retencin aguda de orina. Sonda vesical Vasculitis p-ANCA (+) SAOS en tratamiento con CPAP ACXFA Cardiopata hipertensiva

Caso clnico
El da +42 se retira sonda vesical por orden del urlogo. El da +61 reere sntomas prostticos. Pendiente de retirada de catter permanente TESIO.

CONSULTAS

Actualizacin en estrategias teraputicas en Trasplante Renal

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

GRACIAS