Status Ujian Psikiatri

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR TIPE EPISODIK MANIK DENGAN GEJALA PSIKOSIS

OLEH Krestina M Tuhalauruw 070 111 138

PENGUJI
Prof. DR. B. H. R. Kairupan, MSc, SpKJ (K)

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2013
1

Gangguan Afektif Bipolar, Episodik Kini Manik dengan Gejala Psikosis ( F31.2)

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Tempat/tanggal lahir Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Suku bangsa Agama Alamat sekarang Tanggal datang ke RS Cara datang ke RS Tanggal pemeriksaan Tempat pemeriksaan : Tn Demsy Karanguan : 49 tahun : Laki-laki : Sea, 26 desember 1963 : Menikah : Tamat Diploma III : Guru : Minahasa : Kristen katolik : Sea Induk, Kecamatan Pineleng : 22 Februari 2013 : Pasien datang dengan keluarga : 22 Februari 2013 : UGD Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

RIWAYAT PSIKIATRIK Diperoleh dari : Pasien Autoanamnesis, tanggal 22 Februari 2013 pukul 10.00 WITA. Keluhan utama. Marah-marah. Aktivitas yang berlebihan lebih daripada biasanya

 Riwayat gangguan sekarang Keluhan marah-marah dialami pasien sekitar kurang lebih 2 bulan yang lalu sebelum diantar ke rumah sakit. awalnya pasien marah-marah sampai pasien sempat melempar kaca jendela rumah pasien. saat ditanyakan alasan yang mendasari pasien melakukan hal tersebut, pasien mengatakan sikap pasien seperti ini didasari atas perubahan istri pasien yakni selalu memarahi pasien tanpa ada penyebab yang pasti. Menurut pasien mungkin istrinya telah berselingkuh di belakangnya, hal ini membuat pasien merasa tidak nyaman berada di rumah, bahkan pernah beberapa kali pasien melarikan diri dari rumahnya, dan mengambil keputusan untuk bercerai dengan istrinya akibat dari tidak tahan terhadap sikap istrinya yang demikian. Beberapa bulan terakhir ini pasien mengatakan terjadi penurunan berat badan dari 60 kg menjadi 52 kg, hal ini dikatakan pasien akibat aktivitas fisiknya yang berlebihan. Menurutnya pola tidurnya menjadi tidak teratur, yang dahulunya pasien memiliki kebiasaan istirahat yang cukup teratur, tetapi dalam 4 bulan terakhir ini terjadi peningkatan aktivitas pada pasien yakni sering bekerja di telaga tepat dibelakang rumah pasien sampai larut malam, bahkan pernah sampai subuh, dan saat pagi harinya pasien melanjutkan aktivitas rutinitas seperti biasanya sebagai seorang guru. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami seperti ini. Saat ditanyakan mengenai pola makan pasien, menurutnya pola makannya sangat baik dan teratur. Pasien dulu adalah seorang mahasiswa di Universitas Manado (UNIMA) Diploma III program studi bahasa inggris.

Menurut pasien, dia adalah satu-satunya siswa yang saat itu memiliki prestasi yang lebih dibandingkan dengan teman-teman pasien lainnya. Karena semenjak pasien ada di bangku perkuliahan, indeks prestasi pasien selalu 4, sampai setelah pasien menamatkan perkuliahannya. Riwayat gangguan sebelumnya Pasien pernah dirawat di RS Prof. V. L. Ratumbuysang kurang lebih 2 tahun yang lalu. pasien pernah dirawat akibat adanya aktivitas pasien yang berlebihan sehingga pasien mengalami penurunan berat badan pasien yang drastis yang

awalnya pasien 62 kg tun menjadi 50 kg. hal ini membuat pasien menjadi tidak nyaman bahkan terjadi kesehariannya. Riwayat gangguan medis Tidak ada gangguan medis lainnya. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Pasien Pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol. hambatan dalam pasien menjalankan aktivitas

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI. Riwayat prenatal dan perinatal. Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan. Pasien lahir spontan dan langsung menangis, tidak ada kelainan saat kelahiran. Tidak terdapat masalah pada saat saat kehamilan dan persalinan. Riwayat masa anak-anak awal (usia 0 3 tahun) Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara (,,). Pasien mendapat air susu ibu (ASI) dari ibu pasien sampai pasien berusia 1 tahun. gangguan pada saat tidur tidak ada, mengguncangkan tubuh dan membantingkan kepala tidak dilakukan penderita jika kebutuhannya tidak terpenuhi. Pasien termasuk anak yang tidak dapat diam. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Saat pasien duduk di bangku sekolah dasar (SD) pasien termasuk anak yang rajin dan pandai. Riwayat masa anak anak akhir ( pubertas sampai masa remaja). Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Hubungan antar keluarga sangat baik. Pasien merupakan orang yang suka bergaul baik dalam lingkungan keluarga maupun dalam lingkungan dimana pasien ada. Menurut pasien saat dia ada di bangku SMA pasien sangat aktif di bidang olahraga khususnya olahraga bola voli. Saat pasien ada di bangku SMA pasien pernah berkelahi dengan kaka tingkat pasien akibat kesalahpahaman, tetapi hal itu tidak sampai berdampak dalam proses hukum. Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan penggunaan narkotika, dan alkohol, tetapi pasien memiliki kebiasaan merokok. Tokoh yang sangat

diidolakan pasien saat masa remaja adalah ibu pasien. Saat pasien duduk di bangku SMA, pasien sudah pernah kencan dengan teman sekolahnya. Riwayat masa dewasa. Riwayat pekerjaan. Pasien berprofesi sebagai guru di salah satu sekolah menengah pertama katolik(SMP Katolik). Hubungan sosial pasien dengan teman-teman sekerjanya sangat baik. Riwayat perkawinan. Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak (.,) Riwayat pendidikan Pasien adalah lulusan Universitas Manado Program diploma III program studi bahasa inggris, dengan prestasi akademik sangat baik. Menurut pasien, dia merupakan lulusan terbaik diantara teman-temannya dilihat dari pencapaian indeks prestasi pasien yang lebih tinggi dibandingkan teman-temannya yakni IP 4 sejak pasien duduk di bangku perkuliahaan sampai pasien menamatkan pendidikannya. Kehidupan beragama. Pasien beragama kristen katolik. Pasien sangat aktif terlibat dalam kegiatan agama, dan pernah menjabat sebagai ketua kaum bapak dalam perkumpulan ibadah. Aktifitas sosial. Pasien merupakan pribadi yang sangat ramah dan aktif dalam kegiatankegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal pasien. Riwayat pelanggaran hukum. Pasien tidak pernah terlibat dalam suatu pelanggaran hukum. Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama dengan istri dan 2 anak pasien. Anak pasien yang tertua sementara melanjutkan studi di salah satu universitas di Jakarta.

 Riwayat keluarga. Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, hidup dalam keluarga yang berkecukupan. Hubungan antara keluarga sangat baik . Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti ini. Genogram Ayah Ibu

Pasien : perempuan : laki-laki : pasien Faktor herediter : Tidak ada dari keluarga pasien yang merasakan keluhan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS Deskripsi umum Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki , usia 49 tahun sesuai dengan usia, penampilan santai, kulit sawo matang, rambut hitam terawat, menggunakan baju berwarna biru dan celana pendek abu - abu. Ekspresi wajah tampak senang. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien terlihat hiperaktivitas. Pasien menjawab pertanyaan tepat, sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Sikap terhadap pemeriksa. Bekerja sama, bersahabat dan menyenangkan.

 Mood dan Afek Mood Afek Kesusuaian : euforik : sesuai (appropriate affect) : sesuai

Karakteristik bicara Selama wawancara pasien berbicara spontan, dan terlihat senang berbicara, Gangguan persepsi Halusinasi dan ilusi tidak ditemukan pada pasien. Pikiran Proses/bentuk pikiran : koheren Isi pikir : waham

Kesadaran dan fungsi kognitif Tingkat kesadaran : compos mentis Orientasi : a. Orientasi waktu Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya b. Orientasi tempat Baik, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada di RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang c. Orientasi orang Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, anak anak , ayah dan ibu pasien Daya konsentrasi dan perhatian : baik Kemampuan membaca dan menulis : baik Kemampuan visuopasial : baik. Saat pasien di perintahkan untuk menggambarkan sebuah jam dinding, pasien dengan benar menggambar sesuai dengan yang diperintahkan.

 Berpikir abstrak : baik, ketika meminta pasien untuk membedakan antara buah apel dan pir, pasien dengan benar dapat membedakannya. Informasi dan intelegensia : baik Tilikan : Tilikan III

Pasien sadar bahwa dia sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain, pada faktor eksternal dan faktor genetik. Taraf dapat dipercaya : pasien dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Kepala Thoraks Abdomen : Tampak sehat : Compos Mentis : T : 110/80 mmHg, N : 80x/m, R : 20x/m, S : 36C : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/: Rhonki -/-, Wheezing -/: Datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/Lien : Tidak teraba Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

Pemeriksaan neurologis GCS TRM Mata : E4M6V5 : Tidak ada : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki berumur 49 tahun, suku Minahasa agama kristen katolik, pendidikan terakhir diploma III program studi bahasa inggris. Pasien seorang guru di smp katolik. Pasien datang dengan keluarga ke UGD Jiwa RS. Prof. V. L. Ratumbuysang dengan keluhan marahmarah sampai melempar kaca rumah pasien. Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak 2 bulan terakhir sebelum pasien diantar ke RS. Prof. V. L. Ratumbuysang, menurut pasien perubahan yang dialami pasien diakibatkan perilaku istrinya yang sering memarahi pasien tanpa alasan. Selain itu, terjadi peningkatan aktivitas yang berlebihan oleh pasien. pasien dahulu merupakan seorang yang sangat suka bekerja, tetapi tidak sampai berlebihan seperti apa yang di alami pasien beberapa bulan terakhir ini. Sejak 2 bulan terakhir, pasien mengaku sudah sering sekali melakukan aktivitas di telaga tepat dibelakang rumah pasien sampai larut malam bahkan pernah sampai subuh. bahkan dia mengalami penurunan berat badan sampai 8 kg dalam 2 bulan terakhir. Awalanya berat badan pasien 60 kg, tetapi sekarang menjadi 52 kg. Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien euforia , afek normal dan ada kesesuaian. Selama wawancara pasien menjawab tepat sesuai dengan pertanyaan. Artikulasi jelas, volume besar dan intonasi jelas. Pada pasien ditemukan adanya gagasan kebesaran . Arus pikiran koheren. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Derajat tilikan III. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Gangguan afektif bipolar episodik kini manik dengan gejala psikosis (F31.2) : Tidak ditemukan

 Aksis III : Tidak ada kelainan Aksis IV : Tidak ditemukan Aksis V : GAF 90 81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidaklebih dari masalah harian yang biasa.

PROBLEM Organobiologi Psikologi : Tidak ada : Mood euphoria , afek sesua (appropriate affect), adanya kesesuaian.

Lingkungan dan sosial ekonomi pasien mengalami masalah dalam keluarga yakni dengan istri pasien.

PERENCANAAN TERAPI Psikofarmako Lithium carbonate 1 x 300 mg Haloperidol 3 x 1,5 mg Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk psikoedukasi, yakni terhadap pasien dan keluarga. Terhadap pasien Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang lebih baik. Memberikan pengertian bahwa gangguan ini dapt disembuhkan, memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien. Terhadap keluarga Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan.

10

PROGNOSIS Dubia ad bonam

ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur dan memberikan perhatian yang lebih kepada pasien.

DISKUSI Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan afektif bipolar episodik kini manik dengan gejala psikosis. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan afektif bipolar episodik kini manik dengan gejala psikosis ialah episodik yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (f.30.2) ; dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. Pada pasien ini ditemukan adanya peningkatan dalam jumlah aktivitas, yakni kurang lebih 2 bulan terakhir pasien biasanya bekerja di telaga tepat dibelakang rumah pasien sampai larut malam, bahkan pernah beberapa kali hal ini dilakukan pasien sampai subuh, dan pagi harinya pasien menjalankan aktivitas rutinitas pasien sebagai seorang guru. Selain itu pasien juga pernah memliki riwayat gangguan sebelumnya yakni terjadi peningkatan aktivitas berlebihan sehingga mengalami penurunan berat badan yang drastis. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis episodik manik berdasarkan PPDGJ III yakni adanya peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik, dan adanya satu episodik afektif dimasa lampau (manik) Selain gejala diatas, pada pasien juga ditemukan adanya suatu gagasan kebesaran yang ditemukan yakni menurutnya,dia adalah seorang yang sangat berprestasi saat dia duduk di bangku perkuliahan , bahkan dalam pekerjaannya pun menunjukan prestasi yang sangat baik. Menurut pasien beberapa kali pasien mengikuti beberapa perlombaan dan pasien mendapat prestasi yang

11

terbaik. Berdasarkan PPDGJ III, dasar diagnosis dari mania dengan gejala psikotik adalah dengan ditemukannya gambaran klinis mania, dan disertai dengan adanya harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran yang dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur). Hal ini sesuai dengan gejala yang ditemukan pada pasien yakni memiliki gagasan kebesaran. Pada pasien diberikan lithium carbonate 300 mg (frimania)dengan dosis 1 kali sehari dan haloperidol 1,5 mg dengan dosis 3 kali sehari. Pada pasien diberikan lithium carbonate dengan alasan karena lithium carbonate merupakan obat anti mania, dan mekanisme kerjanya yakni mengurangi dopamine reseptor

supersensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan menghambat cyclic AMP(adenosine monophosphate) dan phosphoinositides. Selain diberikannya lithium carbonate, pada pasien juga diberikan haloperidol 1,5 mg dengan dosis 3 kali sehari. Alasan pemberian haloperidol pada pasien ini adalah karena pada pasien terdapat gejala psikosis sehingga obat pilihan yang diberikan pada pasien ini adalah haloperidol. Haloperidol merupakan obat anti psikosis, mekanisme kerja pada haloperidol adalah dengan memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di limbik dan ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists) juga terhadap serotonin 5 HT2 reseptors.

12