EQUILIBRIO ACIDO-BASICO La informacin abordada en este captulo corresponden a sangre arterial obtenida anaerbicamente y procesada en breve plazo.

Las muestras de sangre venosa no son tiles porque su composicin vara segn la actividad metablica del territorio de donde proviene la muestra. La concentracin de hidrogeniones (H+) en los lquidos del organismo es una de las variables biolgicas ms estrechamente controladas. Esto se debe a que la produccin de estos iones por el metabolismo es cuantiosa, a la par que cambios relativamente pequeos en su concentracin pueden producir trastornos graves en mltiples rganos y enzimas : un aumento en la concentracin de H+ que se traduzca por una cada del pH por bajo de 7,20produce depresin del SNC, disminucin de la contractilidad cardaca, disminucin de la respuesta inotrpica miocrdica a catecolaminas, hiperkalemia, arritmias, etc. y si cae a 6,9 es incompatible con la vida. Un pH sobre 7,55 causa serios trastornos y sobre 7,8 lleva a la muerte. El equilibrio cido-bsico es un proceso complejo en el cual participan mltiples rganos para mantener relativamente constantes una serie de balances interrelacionados, tales como: pH, equilibrio elctrico, equilibrio osmtico y volemia. Si se producen cambios en alguno de estos elementos, la respuesta del organismo ser tratar de volverlos a sus lmites normales, afectando en un mnimo a otros equilibrios. Dado que el equilibrio cido-bsico es un tema de fisiologa general, en este captulo solamente revisaremos algunos aspectos generales, con nfasis en la participacin del aparato respiratorio. ASPECTOS GENERALES CONCEPTO DE ACIDO Supongamos que tenemos una solucin acuosa de HCl. Adems del agua, existirn en ella tres tipos de partculas: iones hidrgeno o protones, iones cloruro y molculas de HCl, que se encuentran en equilibrio segn la siguiente ecuacin: HCl ACIDO H+ HIDROGENION + ClBASE CONJUGADA

Analizando esta ecuacin de izquierda a derecha, se puede constatar la caracterstica definitoria de cido, cual es la de entregar hidrogeniones a la solucin en que se encuentra. En cambio, si se revierte ecuacin de derecha a izquierda, se puede apreciar si el cloro vuelve a unirse con los hidrogeniones se forma nuevamente cido clorhdrico. Por

esta capacidad de captar hidrogeniones el cloro cae bajo la definicin de base, o sea, de una sustancia que capta hidrogeniones de la solucin para formar un cido. En esta ecuacin tambin se puede observar que un cido est compuesto por hidrogeniones y una base conjugada. Segn la afinidad por el hidrgeno de la base conjugada, habr ms o menos H+ libres en la solucin: los cidos fuertes tienen bases con poca afinidad por los H+ y, por lo tanto, en solucin los entregan fcilmente y el equilibrio de la ecuacin est desplazado hacia la derecha. Los cidos dbiles, en cambio, tienen bases muy afines por H+, motivo por el cual la mayor parte de los H+ se mantienen unidos a ellas, liberando a la solucin pocos hidrogeniones para reaccionar. Por ejemplo, el Cl es un in con muy baja afinidad por el H+ y, por lo tanto, en una solucin de cido clorhdrico la mayor parte del H+ est libre y disponible para reaccionar (cido fuerte). En cambio, el in HCO3- es una base de alta afinidad por el H+, motivo por el cual en una solucin de cido carbnico de igual concentracin que la del ejemplo anterior slo una pequea cantidad del H + se encuentra libre (cido dbil). Debe tenerse presente que la cantidad total de hidrogeniones (libres + combinados) es igual en ambas soluciones. Esta cantidad total es la acidez titulable. La cifra que tiene importancia biolgica es la concentracin de hidrogeniones libres, susceptibles de reaccionar qumicamente con otras molculas. CONCENTRACION DE HIDROGENIONES La concentracin de H+ libres en la sangre se puede expresar en diferentes formas y vara habitualmente entre 44 y 36 millones de hidrogeniones por litro. La forma ms usada de expresar estas cantidades es el pH que es el logaritmo negativo de la concentracin de H + , lo que significa que el valor normal, expresado en unidades de pH oscila entre 7,36 y 7,44., como veremos ms adelante En condiciones normales existe una continua produccin y eliminacin de cidos y bases, que est balanceada de tal manera que se mantiene un equilibrio y el pH en sangre permanece casi constante. El cido cuantitativamente ms importante en el organismo es el cido carbnico, formado por la hidratacin del CO2 producido en el metabolismo de hidratos de carbono y grasas (13.000 mEq diarios). Como el CO2 es eliminado por el pulmn, el cido carbnico se califica como "voltil". Tambin es importante el cido lctico generado en condiciones normales principalmente por los msculos y el hgado (1.000 mEq diarios), cantidad que puede ser mayor en condiciones de aumento del metabolismo anaerobio como ejercicio importante o shock. El metabolismo de protenas y aminocidos genera cidos fosfrico, clorhdrico y sulfrico, que no se pueden eliminar por la ventilacin l pulmonar ("cidos fijos"), pero s por los riones. En condiciones patolgicas, tales como diabetes y ayuno, se pueden producir grandes cantidades de ketocidos. MANTENCION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE En condiciones normales, la produccin y eliminacin de hidrogeniones estn muy equilibradas, de manera que el pH se mantiene casi constante. Aunque la produccin de

H+aumente marcadamente, como sucede en el ejercicio, el organismo logra mantener una concentracin de hidrogeniones relativamente estable gracias a la existencia de mecanismos tampones y a la accin reguladora del aparato respiratorio y del rin. SOLUCIONES TAMPON Son soluciones que contienen una mezcla de sustancias qumicas que limitan las variaciones del pH , producidas al agregarse un cido o una base. Generalmente estn formadas por la combinacin de un cido dbil y una sal del mismo. Uno de los tampones ms importantes del organismo es la mezcla de cido carbnico y bicarbonato de sodio. Supongamos que agregamos un cido fuerte, por ejemplo HCl, a esta solucin tampn: HCl + Na HCO3 Na+ + H++ Cl - + HCO3NaCl + H2CO3 En esta ecuacin simplificada se puede observar que el cido clorhdrico, como cido fuerte, libera muchos aniones H, que debieran hacer caer el pH marcadamente, pero esto no sucede porque los hidrogeniones se combinan con el anin bicarbonato formando cido carbnico que es un cido dbil. Esto se debe a que se produce una competencia por los hidrogeniones entre la base dbil Cl y la base fuerte HCO3- , . Este sistema tampn es ms eficaz en el organismo que in vitro, ya que el H2CO3 formado se desdobla, en parte, en H2O y CO2, y este ltimo gas es eliminado rpidamente a travs de la ventilacin que aumenta en la medida que aumenta el CO2. Con ello la reaccin sigue funcionando hacia la derecha con mayor neutralizacin del HCl o de cualquier otro cido fijo. El tampn H2CO3 / Na HCO3-, no es el nico del organismo, pero como se equilibra casi instantneamente con los dems (protenas,fosfatos,hemoglobina,etc,) el estado cidobase global. es reflejado por este tampn, cuya medicin es relativamente fcil. ROL DEL APARATO RESPIRATORIO Como veremos en el captulo siguiente, el aparato respiratorio dispone de sensores exquisitamente sensibles a las variaciones de pH. Su estimulacin por un aumento de la concentracin de hidrogeniones, como ocurre por la produccin de cido lctico en el ejercicio, determina un incremento de la ventilacin que elimina una mayor cantidad de CO2, lo que tiende a mantener constante el pH. A la inversa, una cada de la concentracin de hidrogeniones deja de estimular la ventilacin. Lo valioso de este mecanismo en su rapidez , pero es limitado porque la ventilacin tiene tambin otras exigencias que cumplir.

ROL DEL RION El rin participa en la regulacin del equilibrio cido bsico por dos mecanismos principales. Por una parte, es capaz de regular la cantidad de bicarbonato urinario, ya que puede excretar los excesos de este ion o reabsorber el bicarbonato filtrado. Por otra parte, el rin es capaz de excretar hidrogeniones en la forma de H3PO4 o de NH4+. Durante este proceso se genera nuevo bicarbonato, lo que hace posible el reemplazo de aquel que se consumi al tamponar los cidos fijos. La acidemia tiende a aumentar la excrecin urinaria de hidrogeniones y la retencin de bicarbonato, mientras que la alcalemia tiene los efectos contrarios. Estas funciones compensatorias son lentas, ya que demoran entre 12 y 72 horas en alcanzar su mxima eficiencia. Por lo tanto, el rin participa en la mantencin del equilibrio cido-bsico a largo plazo. EVALUACIN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASICO La evaluacin del equilibrio cido bases, tanto en fisiologa como en clnica, se basa en la reaccin de Henderson-Hasselbach (HCO3-) pH = pK + log ------------(H2CO3) pH es el cologaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones y pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociacin del cido carbnico. La relacin entre bicarbonato y cido carbnico refleja , como vimos antes, el comportamiento del sistema tampn del organismo. Dado que la concentracin de H2CO3 es difcil de medir y es igual a la PaCO2multiplicada por 0,03, que es el coeficiente de solubilidad de CO2, la formula se puede rescribir::

(HCO3-) pH = pK + log -----------------(PaCO2 x 0,003)

Adems de su importancia fisiolgica, el tampn H2CO3 - NaHCO3 tiene la ventaja que se puede evaluar fcilmente midiendo el pH y la PaCO2, para lo cual existen electrodos eficientes. Introduciendo estos datos en la ecuacin de Henderson-Hasselbach. es posible calcular la concentracin de HCO3- . De esta ecuacin se desprende que la regulacin del pH se encuentra ntimamente ligada a la respiracin a travs de la PaCO2 y al equilibrio hidroelctrico, regulado por el rin,a travs del anin HCO3. En condiciones normales los valores numricos de la ecuacin son los siguientes: 24 mEq PH = 6,1 + log ---------------1,2 mEq = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4 (pH normal)

Conociendo 2 de los 3 miembros variables de esta ecuacin es posible calcular el tercero matemtica o grficamente (Fig. 6-1 ). Usualmente se mide el pH y la PaCO2 y se calcula el HCO3, con lo que se tiene una imagen completa del estado de este sistema tampn y, como todos los tampones funcionan paralelamente, se puede evaluar el estado cidobsico total del organismo. Dado que el pK, logaritmo negativo de la constante disociacin del cido carbnico, tiene siempre el mismo valor de 6,1, se deduce que el pH ser de 7,4 siempre que la relacin bicarbonato/cido carbnico sea de 20, de manera que su logaritmo sea 1,3. Cuando fisiolgica o patolgicamente se altera la proporcin por modificacin de uno de sus componentes, la compensacin consistir en la modificacin del otro componente, con lo que la relacin se mantiene lo ms cercana a 20 que es posible. Como ya hemos visto, cuando se altera primariamente el HCO3 el aparato respiratorio cambia la PaCO2 a travs de la modificacin de la ventilacin. Este mecanismo es de gran rapidez, pero tiene como limitaciones que no se puede aumentar la ventilacin indefinidamente para eliminar CO2, por el riesgo de fatiga muscular respiratoria, y que no se la puede reducir demasiado para retener CO2 sin caer en hipoxemia por hipoventilacin e hipercapnia. Las alteraciones primarias de la PaCO2 son compensadas por cambios en el bicarbonato mediados por la redistribucin de este in y por la regulacin de su eliminacin por el rin., proceso que

demora horas a das. Ms adelante, en fisiopatologa, entraremos en ms detalles sobre estos aspectos.