Oclusion I, II y III - 2008

Matas San Martn H.
Certamen IV - Clases n: 01-02-03 Oclusin Especialidad de Implantologa Oral - Posgrado I ao U. De Chile
INTRODUCCION:
En esta unidad vamos a hablar sobre algunos conceptos relacionado a las oclusiones naturales y, en qu medida, algunas de las caractersticas de estas oclusiones naturales, se pueden proyectar hacia lo que son las oclusiones teraputicas, que son fundamentalmente las oclusiones que construye el dentista.
CONCEPTO DE OCLUSIN:
Aquella relacin de contacto entre los dientes superiores contra los inferiores, tanto en esttica (cierre mandibular), como dinmica (o funcional en movimientos excursivos).
La valoracin de la oclusin ha pasado por muchas modas de oclusin, hemos asignado a los dientes y al acto de ocluir dientes superiores con los inferiores un sin nmero de roles. Se ha dicho que la oclusin, es el principal elemento destructor del sistema estomatogntico, principal elemento relacionado con problemas articulares (clicks y crpitos articulares), y tambin que ha tenido un rol preponderante en la patologa muscular. Por otro lado, el deterioro de la oclusin es producto de algo. El desgaste de los dientes y el sin nmero de otras alteraciones se deben estimar para as saber el contexto causal de la situacin. Por lo tanto, deberemos establecer algunos valores de oclusin, visualizar qu est haciendo el paciente con su oclusin y, dentro de esto, ver su organizacin oclusal; qu tipo de oclusin existe (esttica) y cules son sus esquemas de desoclusiones (dinmica). Valorada la oclusin, podremos correlacionar si existe alguna relacin entre el establecimiento o rompimiento de la homeostasis en el sistema, expresada como patologas especficas en cada uno de los campos en que se relaciona. Por lo tanto, habrn patologas especficas articulares que se correspondan a alteraciones de origen oclusal, y otras patologas especficas musculares cuyo factor etiolgico tambin sea la oclusin.
FILOSOFAS, CRITERIOS O PENSAMIENTOS DE OCLUSIN:
La pregunta que se plantea es cul es la mejor relacin funcional u oclusin de los dientes. Esta pregunta ha originado muchos comentarios y discusiones. A lo largo de los aos se han desarrollado varios conceptos de oclusin que han alcanzado diversos grados de popularidad, algunos de los cuales sern revisados a continuacin.
ESCUELA GNATOLGICA:
La doctrina de la oclusin gnatolgica preconiz durante 40 aos, confeccionar modelos de oclusin dentaria bajo ciertas caractersticas. Ah surge la gnatologa, con los principios bsicos de: a) Relacin cspide a fosa. Fundamentalmente con esta relacin se logra axialidad de la fuerza, mayor estabilidad, no slo de los dientes en conjunto, sino de ellos individualmente. b) Coincidencia de MIC con RC c) Desoclusin posterior d) Tripoidismo oclusal. Requiera una relacin de cspide-fosa. e) Altura cuspdea y profundidad de fosa: Cspides altas y fosas profundas.
IV Certamen Prtesis. Oclusin
Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal
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EN CNTRICA O
ESCUELA ESCANDINAVA DESLIZAMIENTO SCHUYLER)
CNTRICA LARGA (PANKEY MANN
Posteriormente, se abandona un poco lo que es gnatologa y se establecen conceptos, tomando como referencia, la antigua cntrica larga. Se basa en los conceptos de Pankey Mann y Schuyler, quienes enunciaban que la cntrica no era un punto sino un rea que va desde la posicin de relacin cntrica hasta la de oclusin dentaria. Por lo tanto, necesariamente se produca un deslizamiento mandibular, pero ste deba ser en un estricto sentido protrusivo entre 0.5-1 mm. (Sin movimiento lateral ni vertical) con contactos simultneos, de igual intensidad (desde caninos a distal) y sin interferencias desde RC hasta MIC. El fundamento de esto es que si existieran interferencias en el cierre (contactos que desvan la mandbula), la trayectoria de cierre ser dictada por los propioceptores de los dientes y no por la funcin fisiolgica de los msculos.
Cuando las cspides son relativamente altas, la direccin del deslizamiento desde RC a MIC es predominantemente vertical (existe un cambio en la DV)
LIBERTAD EN CNTRICA (PETER DAWSON)
Posteriormente Peter Dawson estableci que el deslizamiento deba ser no ms de 0.2 mm, por lo que ya no se hablaba de cntrica larga sino ms bien de Libertad en cntrica. Ambas filosofas preconizan que la DVO debe ser la misma desde RC hasta MIC, porque si fuese mayor en el cierre de RC, los contactos entre las vertientes de los dientes (planos inclinados) seran inestables y produciran una desviacin mandibular, con una consiguiente actividad muscular alterada.
Cuando las cspides son relativamente planas, el deslizamiento desde RC a MIC es en sentido horizontal.
OCLUSIN ORGNICA
Por ltimo, terminamos abandonando la gnatologa, la escuela de cntrica larga, la libertad en cntrica, y se estableci el modelo de la oclusin orgnica. Para la oclusin orgnica, se tomaron principios de la escuela escandinava (primera escuela gnatolgica), se proyectaron a los conceptos de Dawson y Celenza y se establecieron principios de funcionamiento biolgico y de oclusin individual. Todo lo anterior es para mostrar, cmo los dentistas le han asignado distintos roles a la oclusin dentaria y ver qu tanto de lo que se establece es verdad, si tiene evidencia y soporte cientfico y como proyectar estas situaciones a las prtesis que construyamos, ya sea reconstrucciones dentosoportadas e implantosoportadas, en virtud de las diferencias que existen entre stas.
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ALGUNOS CONCEPTOS DE OCLUSIN

INTERFERENCIAS OCLUSALES:
Las interferencias de oclusin son, en general, aquellas relaciones de contacto dentario que interfieren con la oclusin, es decir, corresponden en general a contactos oclusales o dentarios que fuerzan a la mandbula a desviarse de su esquema oclusal normal; por convencionalismo se han denominado a todas estas relaciones como interferencias. Sin embargo, su denominacin es en funcin del tipo de movimiento mandibular en que ocurren. Pudiendo ser: Contactos prematuros: Son las interferencias de cierre registradas en el plano vertical Interferencias oclusales: Cualquier contacto dentario que interfiere con su objetivo: Cierre oclusal, deslizamiento mandibular libre, etc. Tradicionalmente los dentistas nos referimos a aquellos contactos dentarios registrados en los movimientos excursivos, es decir, movimientos fuera de la cntrica, con contactos dentarios y actividad muscular. No debemos confundir los contactos de balance y los contactos de hiperbalance. Contacto de Balance Es la relacin de contacto oclusal registrada en el lado de balance, en trminos del movimiento excntrico, pero que no impide el contacto de los dientes del lado de trabajo. Contacto de Hiperbalance, Es aquel contacto dentario registrado en el lado de balance y que impide los contactos dentarios del lado de trabajo.
FENMENOS DE CHRISTENSEN
En un movimiento excursivo mandibular debe producirse inoclusin de los dientes posteriores, tanto en un movimiento lateral como anterior. A este hecho se le denomina Fenmeno de Christensen, que en funcin de la direccin del movimiento mandibular existe uno lateral y posterior. Entonces existe un: Christensen posterior: Para el movimiento sagital Christensen lateral: Para los movimientos laterales Christensen lateral: Christensen posterior:
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ORGANIZACIN OCLUSAL
Aquellas relaciones de contacto tanto estticas como dinmicas que se producen en las prtesis. Aqu se engloban 3 situaciones diferentes: 1. Esquemas de oclusin 2. Relacin Dentaria 3. Contactos de Oclusin Esquemas de oclusin Entonces, primero defino el modelo de la organizacin oclusal, es decir, el esquema oclusal. Ahora esta situacin es muy trascendente, pues como veremos ms adelante, a estos modelos de organizacin oclusal se les corresponden ciertas situaciones a nivel de articular, muscular y de mxima intercuspidacin. Existen esquemas tales como: 1.
LATERALES:
Balance bilateral Significa que hay contacto en todas las piezas dentarias cuando la mandbula se mueve con contacto dentario, y que es un concepto netamente de los protesistas totales de un siglo y medio atrs aproximadamente para mantenerla lo ms posible estable en boca. Balance unilateral Significa que hay contacto dentario, tanto en el lado de trabajo como de balance, cuando la mandbula se mueve hacia un lado, pero en la otra lateralidad slo existen contactos en el lado de trabajo. Gua Canina Desoclusin de los dientes posteriores a expensas de los caninos del lado de trabajo. Pudiendo ser; inmediata, con una rpida disolucin de los sectores posteriores; progresiva, a medida que sigue la lateralidad debe ir aumentando el grado de separacin de las piezas posteriores; o uniforme, que la trayectoria sea pareja (sin saltos o irregularidades). Funcin de grupo Es que cuando la mandbula va al lado del trabajo, contactan todas o algunas de los dientes de ese lado de trabajo, de esta manera las piezas dentarias del lado de trabajo se distribuyen la carga oclusal en la excursin lateral, lo que adems garantiza que las cspides de soporte queden protegidas del desgaste excesivo, asegurndose por intermedio de ellas el mantenimiento de la oclusin. Se subclasifica en parcial o completa y en anterior o posterior.
PROTRUSIN:
Gua anterior Es cuando la mandbula al hacer un movimiento anterior, es guiada por los dientes anteriores. Se habla de gua anterior funcional cuando en MIC existe un contacto anterior suave (sin un rol de tope vertical, para la mantencin de la DVO) y que en un movimiento excntrico contactante, mediante una participacin activa produce la desoclusin total de los dientes anteriores. Pudiendo ser: o Gua Anterior Completa (la menos frecuente): participan los 4 incisivos superiores. o Gua Incisiva: participa los centrales superiores. o Gua Mesioincisiva: contactan los ngulos mesioincisales de los centrales inferiores contra los rodetes marginales de los centrales superiores.
Conceptualmente se denomina a la gua anterior al movimiento guiado de la mandbula frente a un desplazamiento en cualquier direccin.
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2. Relacin Dentaria Es cmo van a contactar estos dientes. Puede ser con una relacin de: 1 diente a 1 diente Relacin de cspide a fosa 1 diente a 2 dientes Relacin de 1 cspide a 1 tronera y en una cspide secundaria. Una oclusin natural habitualmente tiene una relacin dentaria de 1 diente a 2 dientes, donde los rebordes marginales tienen injerencia en la presencia de los contactos oclusales, sin embargo, en una oclusin teraputica esta relacin es ms difcil de estabilizar en el sentido de distribuir equilibradamente la fuerza oclusal en los dientes. 3. Contactos de Oclusin: Es el tipo de contacto entre esos dientes: Punta de cspide a fondo de fosa Cuando se realiza un esquema de punta de cspide a fondo de fosa, el contacto est en la punta de una cspide contra el fondo de una fosa, no contra una vertiente, porque stos, son planos inclinados, los cuales son siempre fijos en el maxilar superior y los que se mueven son los inferiores.
Patrn tpico de contactos oclusales cuando se utilizan relaciones de contacto de punta de cspide con fondo de fosa. Cada punta de cspide cntrica tiene un contacto que se opone a una superficie plana.
As se puede establecer fehacientemente que, cuando existan contactos prematuros de cierre en el lado izquierdo y el paciente desplaza la mandbula hacia el lado derecho, los contactos siempre van a estar ubicados en las vertientes externas de cspides de cntrica Entonces interferencias de tipo A o C, desvan la mandbula al lado contrario.
Ahora, cuando existan contactos prematuros de cierre en el lado izquierdo y el paciente desplaza la mandbula hacia el lado izquierdo, el contacto prematuro estar ubicado en la vertiente interna de las cspides de cntrica. Entonces interferencias de tipo B, desvan la mandbula hacia el mismo lado.
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Matas San Martn H. Tripoidismo
Son los contactos oclusales que existen en una relacin dentaria de cspide a fondo de fosa, es decir, de 1 diente contra 1 diente (oclusin teraputica). Este tipo de contacto se basa en 2 principios.
Patrn tpico de contactos oclusales cuando se utiliza la tripodizacin. Cada cspide cntrica que contacta con una fosa opuesta tiene tres reas de contacto recprocos.
Principios del Tripoidismo: Principio de la mecnica esferoidal, que dice que toda superficie curva contacta con otra superficie curva en un solo punto y cualquier movimiento que se produzca entre esas 2 estructuras va a determinar separacin del contacto. O sea, va a existir contacto en una sola posicin y con cualquier movimiento que produzca un cambio de posicin ese contacto se pierde. Esto se entiende bajo los conceptos de desoclusin posterior, gua anterior y oclusin mutuamente protegida. Cuando se establece un contacto en 3 puntos, los 3, en forma de trpode, van a estar neutralizndose, pues su descomposicin (existen en planos inclinados y opuestos) van a equilibrarse determinando una fuerza resultante axial a eje mayor del diente. Componente anterior de la fuerza. Se refiere a que en cada contacto dentario (en cada masticacin) existira una fuerza mesializadora debido al vector resultante de la musculatura masticatoria, por lo tanto, los dientes tenderan a tener un impulso inercial hacia mesial. Clasificacin de los contactos segn su localizacin: Entonces, como tenemos una fuerza resultante mesialiadora, necesitamos un contacto que sea parador de cierre (stopper) y, a la vez, un contacto que estabilice en sentido mesio-distal (ntero-posterior). En la tripoidizacin, tenemos 3 contactos que, segn el sentido en donde se estudien, mesio-distal o vestbulo-palatino, son stopper o equalizer o contactos A, B o C, respectivamente. Pero es importante agregar que siempre sern 3 contactos, no 5. a) Estabilidad mesio-distal: Est dada por los contactos: Paradores de cierre o stoppers: Corresponde al contacto de las vertientes mesiales de los dientes inferiores contra las vertientes distales de los dientes superiores. Su funcin es impedir que la mandbula se deslice protrusivamente durante el cierre mandibular. Estabilizadores o equalizer: Corresponde al contacto de las vertientes distales inferiores contra las vertientes mesiales superiores. Su funcin es compensar las fuerzas producidas durante el cierre mandibular, impidiendo que la mandbula se deslice retrusivamente.
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b) Estabilidad vestbulo - lingual: Est dada por los contacto A, B y C Contacto A: Est localizado entre la vertiente interna de la cspide de corte o gua superior y la vertiente externa de la cspide cntrica o estampadora inferior. Puede ser estopper o equalizer. Contacto B: Est localizada entre las vertientes internas de las cspides fundamentales. Es parador de cierre o stopper y, por lo tanto, es quien determina fundamentalmente el cierre estabilizador oclusal, adems a permitir que se axialicen las fuerzas en ambos dientes, es el ms importante, ya que tambin va a determinar la DVO. Contacto C: Est localizada entre la vertiente externa de la cspide cntrica superior y la vertiente interna de la cspide gua inferior. Puede ser stopper o equalizer. Resumiendo entonces, en un modelo de oclusin, nunca puede faltar el contacto B, puede faltar 1 equilibrador (A C), pero nunca el B. Los contactos B siempre estn en vertientes internas de cspides de cntrica y los contactos A y C estn siempre en vertientes externas de cspides guas, por lo tanto, esto corresponde una forma de esquema de oclusin muy especfico en trmino de contacto dentario. Mi preocupacin, en relacin a contactos dentarios, es saber, donde estn ubicados los contactos B (como conceptos, porque en una mordida cruzada, por ejemplo, tambin existen), los dems contactos, para efectos de anlisis no importan. Los contactos ubicados en cspides guas, son los que van a permitir desgarrar los alimentos etc; pero desde el punto de vista de la estabilidad oclusal, lo que importa son los contactos ubicados en cspides de cntrica (palatinas superiores y vestibulares inferiores).
MOVIMIENTO Y NGULO DE BENNET. EL DESPLAZAMIENTO LATERAL DE LA MANDBULA.
El movimiento de Bennet puede definirse como el desplazamiento lateral de la mandbula en el lado de trabajo, dependiendo de la configuracin del cndilo, de la cavidad glenodea y de la ubicacin de los ejes de movimiento dentro de ese macizo condilar. El cndilo de trabajo rota, sobre un eje vertical, dentro de la cavidad glenoidea, y se traslada en sentido lateral dentro de un rea que corresponde a un cono de 60 y a 1,5 a 3 mm de longitud. El ngulo de Bennet puede definirse como el ngulo formado entre la trayectoria de desplazamiento del cndilo de balance (hacia abajo, adelante y adentro) con el plano horizontal, el cual es de aproximadamente 30. Ejemplo: En un movimiento de lateralidad derecha, el eje intercondilar, va a tomar como fulcrum vertical el cndilo del lado derecho, es decir, hacia donde se va mover la mandbula. En el cndilo de trabajo se aprecia en Movimiento de Bennet (no confundir con el movimiento de Bennet de los dientes). Entonces, el cndilo del lado de balance, se va a trasladar hacia delante, abajo y adentro (hacia la lnea media). Entre el plano horizontal y la lnea de movimiento desde la posicin inicial hasta el final de la trayectoria, se forma un ngulo, llamado ngulo de Bennet.
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Certamen IV - Clases n: 01-02-03 Oclusin Especialidad de Implantologa Oral - Posgrado I ao U. De Chile Cunto se demore el cndilo en pegarse a la pared interna y descender por la pared interna, es la diferencia entre lo que es el Bennet inmediato y el Bennet progresivo. Para muchas escuelas, el Bennet inmediato significa laxitud ligamentaria, porque son articulaciones sueltas.
TRASTORNOS TMPOROMANDIBULARES - TTM
Los TTM no son un problema nico, sino una denominacin bajo la cual se incluyen mltiples alteraciones, y existen muchas que afectan la funcin masticatoria. Cuando las funciones normales del sistema masticatorio se interrumpen por algn tipo de alteracin, muchas de ellas son toleradas por el sistema sin que haya consecuencias y se logra una adaptacin del sistema sin que se aprecie ningn efecto clnico. Si la alteracin es severa y supera la tolerancia fisiolgica del individuo, se crea una respuesta del sistema, la cual se manifiesta como diversos sntomas clnicos asociados con los TTM
ETIOLOGA DE LOS TTM:
En un principio se pensaba que los TTM eran causados por problemas en la oclusin, sin embargo, actualmente la etiologa de los TTM es poco clara y ha sido considerada de carcter multifactorial, es decir, no hay una etiologa nica que explique todos los signos y sntomas que se presentan en un paciente con TTM. Por lo tanto, para que se desarrolle un TTM deben confluir numerosos factores que gatillen la manifestacin del trastorno como tal. As, adems de factores estructurales y posturales, participarn aspectos psicolgicos y conductuales en la aparicin de un TTM.
ETIOLOGA MULTIFACTORIAL:
A finales de los noventa (96), Okeson establece el concepto de TTM (disfunciones miofaciales, disfunciones dolorosas miofaciales, desordenes tmporomandibulares) y las agrupa en problemas de los msculos masticadores, de las articulaciones y de estructuras asociadas; dnde todas stas se engloban y denominan bajo el nombre de Trastornos Tmporomandibulares, de etiologa mutifactorial. Por lo tanto, ya no nos sirve la teora del desplazamiento mecnico, ni la de la hiperactividad muscular, las que revisaremos ms adelante. Los TTM, se van a caracterizar por el dolor y sntomas de disfuncin y se pone en duda la relacin causal de la oclusin dentaria. Actualmente, el modelo multifactorial, segn cmo estos factores puedan contribuir al desarrollo del trastorno, divide a los factores en: 1) anatmicos, 2) neuromusculares, 3) psicolgicos-emocionales.
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FACTORES DE RIESGO EN TTM:
Dependiendo del rol que desempeen estos factores de riesgo en el inicio, desarrollo y perpetuacin del trastorno se clasifican en factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. 1. Factores predisponentes: Frecuentemente son factores sistmicos. Se ordenan en: Fisiolgicos Rasgos psicolgicos; personalidad, comportamiento (el individuo perfeccionista, por ejemplo) Enfermedades sistmicas Estructurales Caractersticas oclusales, overbite, Prdida de soporte molar, Laxitud articular Discrepancias estructurales, (caractersticas esqueletales, del desarrollo, herencia) Desarmonas ortopdicas, Los factores predisponentes aumentan el riesgo de TTM, corresponden a las caractersticas propias del individuo, capaces de aumentar el riesgo a desarrollar un TTM. Si estos factores estn identificados como presentes en un paciente, no necesariamente existir enfermedad, pues tienen un riesgo relativo individual. Estas son caractersticas predisponentes a realizar condiciones patolgicas, aumentan el riesgo de enfermarse. 2. Factores desencadenantes: Factores traumticos Microtrauma Macrotrauma Los factores precipitantes, iniciadores o desencadenantes se relacionan con el inicio de los sntomas de TTM, especialmente las cargas perjudiciales recibidas por el sistema masticatorio (accidentes, parafunciones, etc.) las cuales pueden ser agudas o crnicas. Son los que llamamos factores directos. Se corresponden bsicamente con el micro y macrotrauma, donde estn los hbitos parafuncionales y aqu est fundamentalmente el rol de la oclusin, porque es a travs de la oclusin por donde se transmite la sobrecarga y esto tambin tiene que ver con el stress, la tensin, es decir, el Eje II y ah participa el sistema lmbico, la retroalimentacin a travs de motoneurona gamma y no motoneurana alfa, los receptores centrales, no perifricos. Los factores desencadenantes se confunden con el factor etiolgico, porque son los que la inician y hacen manifiesta una condicin que estaba subclnica, pero que estaba controlada y por un desbalance se manifiesta el cuadro patolgico. 3. Factores perpetuantes: Son aquellos que mantienen el trastorno o complican el tratamiento y pueden ser: Locales Sobrecarga mecnica muscular Terapia equivocada Sistmicos. Problemas metablicos Conflictos emocionales, sociales y el comportamiento Sstrs emocional El grado en que estos factores actan en la patologa difiere de un paciente a otro. Es importante en esta teora, la capacidad adaptativa del individuo, por lo tanto, el desarrollo de los trastornos depender de la capacidad de respuesta del sistema frente a los estmulos que se presenten, por esto la inestabilidad oclusal puede ser un cofactor para el desarrollo de signos intracapsulares.
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Factores sicolgicos y TTM:
Este tipo de agrupacin de los factores riesgo de TTM puede adquirir diferente ubicacin en pacientes distintos, pero que sufren un mismo tipo de TTM, en efecto, en un paciente, por ejemplo, el factor desencadenante puede ser el factor emocional. Por lo que se afirma que los factores sicolgicos pueden actuar como factores predisponentes, desencadenantes y/o perpetuantes; as, en personas distintas o en momentos diferentes en un mismo individuo, los factores sicolgicos pueden tener una importancia distinta. Por ejemplo, puedo tener una predisposicin, como una maloclusin de base, pero no tengo patologa y ante un evento (que puede ser emocional o stress) se desencadena la patologa. Por lo tanto, la influencia de estos factores no recae directamente en la ATM o en la condicin oclusal presente, sino en factores que actan principalmente sobre el componente neuromuscular causando disfuncin o hiperactividad (Circuito de la motoneurona-).
El grfico muestra que en los perodos A y B el lmite fisiolgico fue sobrepasado, existiendo entonces un TTM (Stress -> Fc desencadenante)
Por otra parte, puede suceder lo contrario. Un paciente que mantiene un nivel de stress constante y que frente al aumento de algn problema oclusal, por ejemplo, interferencias, se extrajo un molar, etc. se supera el lmite de resistencia tisular y el individuo cae en patologa.
Estos factores estn agrupados en esta forma, pero pueden tener un rol diferente de acuerdo a la situacin particular de los sujetos. Lo que no va a cambiar son los factores sicolgicos, en funcin de la situaciones, van a actuar como factores predisponentes, o desencadenantes y/o perpetuantes. Entonces, el enfoque a usar frente a estas situaciones contextuales es distinto. Pues ambos factores participan en la ocurrencia de enfermedad, pero segn el contexto, tienen una preponderancia diferente. Por ejemplo, en ambas situaciones podran estar presentes interferencias oclusales, pero podra ser que en la primera situacin haya existido siempre y que, producto a un factor relacionado al eje II, se produjo el TTM, y segn este pensamiento, un desgaste selectivo tendr un efecto poco relevante comparado a un tratamiento para el stress o la depresin. En cambio, en la segunda situacin, el individuo vive con estrs, pero sin enfermedad, tiene parafunciones sin manifestaciones, hasta que de tanto rechinar los dientes se le desgastaron los caninos y empez con interferencias de hiperbalance, en este contexto, claro est que la repercusin de un tratamiento con un enfoque oclusal ser mucho mayor que en la situacin anterior, pero tambin aqu hay que ser cautelosos, pues el que trabaja con un modelo mecanicista har un ajuste oclusal, mediante un desgaste selectivo, eliminando el contacto de hiperbalance sin darse cuenta que ese contacto no es el factor causal sino que fue por el desgaste del canino. Ahora, el hecho de mejorar la condicin oclusal no es suficiente causa para resolver la enfermedad, porque sabemos que los TTM son de etiologa multifactorial. Ese es el enfoque en el que queremos que piensen a la luz de la evidencia que existe y a la luz de la teraputica de la Facultad, porque hay otros centros de enseanza que tienen otro enfoque, al igual como lo hacemos en implantologa guiada protsicamente y no quirrgicamente. Esa es la filosofa de la Universidad.
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Neurognesis central - Sistema eferente Gamma:
Los factores centrales como stress y tensin psquica son responsables en algunas situaciones, de la actividad parafuncional y espasmos de la musculatura. Hay varios elementos centrales que tienen que ver con la gnesis de la hiperactividad muscular (no solo el stress). Uno es el sistema lmbico, que es el sustrato neural de la emocin (todo lo que tiene que ver con la ira, con el aspecto afectivo) y que est compuesto de distintas estructuras: la amgdala o el ncleo amigdaloide (es cuando tenemos esa rabia que queremos matar a una persona), tubrculo mamilar (cuando andamos de buen o mal genio), hipocampo, septum pellucidum (cuando andamos con buen humor), y la corteza lmbica.
Entonces el circuito comienza cuando se estimula la moto-neurona Gamma, inducido por los sistemas descendentes, fundamentalmente extrapiramidales, como el retculo-espinal, vestbulo espinal, etc, haciendo que se contraiga el msculo intrafusal y, por lo tanto, se estire el receptor nuloespiral, lo cual deforma las terminaciones nuloespirales e inicia los impulsos en las fibras nerviosas de tipo la, estimulando una descarga a la motoneurona alfa, haciendo que se contraiga el msculo extrafusal, por lo tanto, la gamma moto-neurona inicia la contraccin de manera indirecta a travs del reflejo miottico.
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CLASIFICACIN DE TTM
Las terminologas pobres, como sndrome de disfuncin por dolor miofascial o sndrome de ATM, han conducido errneamente a numerosos clnicos a tratamientos simplistas, por la creencia de que el dolor o la disfuncin de la ATM forman parte de un grupo inespecfico de sntomas. Sin embargo, si se utilizan mtodos diagnsticos adecuados, cada signo o sntoma especfico debe evaluarse y relacionarse con una causa antes de iniciar el tratamiento. Una mejor clasificacin de los TTM ha hecho que el diagnstico diferencial se convierta en un proceso ms lgico. Estos trastornos pueden agruparse en tres grandes categoras, y cada una de stas puede estudiarse en detalle. De manera general, los TTM pueden clasificarse en: 1. Trastornos de los msculos masticatorios. 2. Problemas intrarticulares. 3. Condiciones que simulan trastornos tmporomandibulares. Es importante considerar estas tres categoras al evaluar cualquier TTM, porque pueden aparecer combinados. Usamos dos clasificaciones, que son las ms utilizadas a nivel mundial para TTM, siendo estas las clasificaciones de Bell modificada por Okeson y la de Dworkin (Eje I y II). En el modelo biosicosocial de salud tenemos el tratamiento holstico de salud, no la oclusin sino el paciente, el ser biolgico, el ser conductual con un interactuar social.
CLASIFICACIN DE BELL 1982
En la ADA Presidents Conference sobre TTM (1982) se sugiri una serie de directrices para su clasificacin, basadas en la de Weldon Bell. La utilizacin de esta clasificacin facilita la capacidad diagnstica, as como la comunicacin dentro de la profesin. A partir de esas directrices, se han recopilado las siguientes nociones generales con modificaciones mnimas:
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.
I Trastornos masticatorios:
de
los
msculos
1.
II Trastornos de la ATM:
Alteracin del complejo Disco-cndilo. a. Desplazamientos discales b. Luxacin discal con reduccin. c. Luxacin discal sin reduccin Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales a. Alteracin morfolgica i. Disco ii. Cndilo iii. Fosa b. Adherencias i. De disco a cndilo ii. De disco a fosa c. Subluxacin (hipermovilidad) d. Luxacin espontnea Trastornos inflamatorios. a. Sinovitis b. Capsulitis c. Retrodiscitis d. Artritis i. Osteoartritis ii. Osteoartrosis iii. Poliartritis Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas i. Tendinitis del temporal ii. Inflamacin del ligamento estilomandibular
Co-contraccin protectora Dolor muscular local Dolor miofacial Mioespasmo Miositis
2.
III Hipomovilidad mandibular crnica:

Anquilosis a. Fibrosa b. sea Contractura muscular a. Miosttica b. Miofibrtica Choque coronodeo coronoideo)
(impedimento 3.
1.
IV Trastornos del crecimiento:

Trastornos seos congnitos y del desarrollo a. Agenesia b. Hipoplasia c. Hiperplasia d. Neoplasia Trastornos musculares congnitos y del desarrollo a. Hipotrofia b. Hipertrofia c. Neoplasia
2.
4.
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CLASIFICACIN DE DWORKIN & COLS 1992
Criterios de investigacin diagnstica para trastornos temporomandibulares (RDC/TMD) Debido a que los TTM pueden estar relacionados con factores sociales, psicolgicos y conductuales, el diagnstico integral de los pacientes con TTM debera incluir la evaluacin de los factores biopsicosociales. En virtud de lo anterior, los criterios de investigacin diagnstica para TTM (RDC/TTM), utilizan mtodos de examen clnico enfocados a las alteraciones de tipo somtico o fsicas, Eje I, y otra enfocada a clasificar las alteraciones de tipo psicolgico, el Eje II, que incluye una evaluacin del estatus psicolgico, valorado a travs de depresin y sntomas clnicos no especficos, y una evaluacin de la funcin psicosocial valorada con el grado de dolor crnico relacionado con los TTM. Esta clasificacin pretende considerar a toda la gama de alteraciones que presenta el paciente bajo un punto de vista psicosocial, para que integradas, se trate al individuo de la forma ms eficaz posible.
EJE I O AXIS I
Es de carcter fsico o somtico diseado de manera que los pacientes se clasifican de acuerdo a la informacin obtenida del examen clnico y radiogrfico. Informa sobre alteraciones de la estructura y funcin de msculos y articulaciones.
LOS DIAGNSTICOS CLNICOS SE DIVIDEN EN 3 GRUPOS:

Grupo I: Desrdenes Musculares Este grupo incluye desordenes dolorosos y no dolorosos. Esta clasificacin est relacionada solo con los desrdenes dolorosos ms comunes asociados a los TTM. Se excluyen de esta clasificacin las siguientes condiciones por ser poco comunes: espasmo muscular, miositis y contractura. a.Dolor miofascial: Dolor de origen muscular que incluye dolencias asociadas con reas localizadas sensibles a la palpacin en el msculo. El paciente describe dolor en mandbula, sien, cara, rea preauricular, ya sea en descanso, en actividad, o como respuesta a la palpacin de tres ms de los siguientes puntos considerndose lado derecho e izquierdo como lugares separados para cada msculo: a) temporal (fibras posteriores, medias y anteriores), b) origen, cuerpo e insercin del masetero, c) regin mandibular posterior (estilohioidea/digstrico posterior), d) regin submandibular (pterigodeo medial, suprahioideo, digstrico anterior), e) rea del pterigodeo lateral y tendn del temporal. b.Dolor miofascial con limitacin de apertura: Movimiento limitado y rigidez de los msculos durante la extensin en presencia de dolor miofacial. Clnicamente encontraremos dolor miofacial, apertura mandibular no asistida menor a 4mm y sin dolor, adems de apertura asistida 5 mm mayor que la apertura no asistida sin dolor. Grupo II: TTM Articular o Desplazamientos del Disco Desplazamiento del disco con reduccin: El disco es desplazado de su posicin entre el cndilo y la eminencia hacia una posicin anterior y media o lateral, pero se reduce en la apertura total, resultando en un ruido. Este ruido puede ser recproco, es decir, en apertura y cierre vertical (eliminado en apertura desde posicin protruda); o bien, puede ser un ruido nico, ya sea en apertura en cierre. En ambos casos el ruido debe ser reproducible, durante el examen, tres veces consecutivas. b.Desplazamiento de disco sin reduccin, con limitacin de apertura: Condicin en la que el disco se desplaza de la posicin normal entre el cndilo y la fosa hacia una posicin anterior y media o lateral, asociada con apertura mandibular limitada. Clnicamente encontraremos apertura no asistida (activa) mxima menor o igual a 35mm y con la apertura pasiva o asistida existir una elongacin de 4mm o menos. La excursin contralateral menor a 7 mm, pudiendo encontrarse adems una desviacin no corregida hacia el lado ipsilateral en la apertura. Puede o no existir ruidos, pero estos no concuerdan con los criterios para el diagnstico de desplazamiento de disco con reduccin. c.Desplazamiento de disco sin reduccin, sin limitacin de apertura: En estos casos el disco est desplazado desde su posicin entre el cndilo y la eminencia hacia una posicin anterior y media o lateral y no hay disminucin de apertura asociada. Al examen encontraremos apertura mxima no asistida mayor a 35mm y con un aumento de 5mm ms en la apertura pasiva. En estos casos la excursin contralateral es normal.
1.
2. a.-
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3.
Grupo III: Artralgia, Artritis, Artrosis (Degenerativos)
Al hacer diagnsticos de desrdenes de este grupo, deben ser descartadas las poliartritis, que corresponden a lesiones traumticas agudas e infecciones de la articulacin. a.Artralgia: Dolor y sensibilidad en la cpsula de la articulacin y/o revestimiento sinovial de la ATM. Al examen clnico el paciente relatar dolor en una o ambas articulaciones a la palpacin del polo lateral y/o ligamento posterior. Puede relatar dolor adems en la regin de la articulacin, dolor en la articulacin durante apertura mxima activa, pasiva y/o movimientos excursivos. Para el diagnstico de una artralgia simple no debe existir crepitacin. b.Osteoartrits de ATM: Condicin inflamatoria dentro de la articulacin que resulta de una condicin degenerativa de las estructuras de la articulacin. Hay dolor articular (artralgia) y ya sea una o ambas de las siguientes condiciones: crepitacin, imagen tomogrfca que muestre esclerosis en partes o todo el cndilo y eminencia, aplanamiento de superficies articulares c.Osteoartrosis de ATM: Desorden degenerativo de la articulacin en que la forma y estructura de la articulacin son anormales. En estos casos hay ausencia de todos los signos de artralgia y adems crepitacin, en la imagen tomogrfca se puede ver esclerosis en partes o todo el cndilo y eminencia, aplanamiento de superficies articulares.
EJE II O AXIS II
La clasificacin de Axis II est enfocada a determinar la influencia de los factores psicosociales en los pacientes con TTM con fines clnicos e investigativos. El Eje II se basa en las respuestas de los pacientes a un instrumento psicomtrico validado (SCL-90R). Considera tres aspectos relevantes: 1) 2) 3) escala graduada para dolor crnico mediciones para depresin sntomas fsicos sin especificacin (somatizacin). El enfoque dual de los TTM persigue tres objetivos: 1) 2) Determinar el grado o extensin de la enfermedad o injuria (fsico). Establecer cul es la magnitud o significado de la enfermedad (sufrimiento, incapacidad para realizar las actividades diarias). Determinar si el comportamiento del individuo es apropiado frente a la enfermedad o si hay una amplificacin de los sntomas por alguna razn psicosocial.
3)
Evala y clasifica la severidad de las condiciones de dolor en trminos de: 1. Intensidad del dolor 2. Limitaciones funcionales 3. Estados psicolgicos 4. Discapacidad psicosocial
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ENFOQUE TERAPUTICO EN FUNCIN DEL MODELO EXPLICATIVO:
Buscando a travs del tiempo la respuesta a la incgnita que significan los Trastornos Temporomandibulares y su tratamiento, se han planteado en las ltimas dcadas, principalmente dos modelos explicativos: El Modelo Mecanicista y El Modelo Biopsicosocial.
MODELO MECANICISTA
A la mayora de los clnicos, y tambin a sus pacientes se les ha enseado a creer que todos los dolores tienen su origen en un dao somtico, y es a este concepto al cual obedece el Modelo Mecanicista de la enfermedad, que implica siempre un diagnstico clnico estructural, objetivo que provoca la alteracin del sistema, expresndose como dolor o limitacin funcional, por lo tanto, la resolucin del problema, estara dada por una correcta identificacin de la patologa que produce esta condicin y repararla.
MODELO BIOPSICOSOCIAL
Actualmente se propone el Modelo Biopsicosocial, como una nueva alternativa para el enfoque teraputico del clnico que trata, tanto los Trastornos Temporomandibulares como otras alteraciones dolorosas. Este modelo propone una etiologa multifactorial para los TTM, considerando a la persona como una unidad compleja que no puede separar la mente del cuerpo, para su mejor entendimiento se han separado los componentes en dos Ejes: Eje I: se refiere al diagnstico clnico, que busca representar las alteraciones estructurales y tisulares con base fsica Eje II: representa la interaccin entre el tlamo, la corteza cerebral y las estructuras lmbicas, es decir la influencia de los factores psicosocial del paciente en su experiencia de dolor.
ENFOQUE TERAPUTICO:
De este modo el profesional debe comprender que la gran mayora de los TTM involucran, tanto factores estructurales como psicolgicos, es decir, lo ms probable es que cada diagnstico de Eje I est influenciado por la presencia de un diagnstico de Eje II. Por eso, todo odontlogo que trate Trastornos Tmporomandibulares debe tener especial consideracin de la interaccin de estos factores, que a la larga podran perpetuar o exacerbar esta condicin, para lograr un tratamiento eficaz. Sin embargo, es importante considerar que frente a un sistema estomatogntico saludable, en ATM, musculatura y oclusin, lo ms probable es que estos mismos factores psico-sociales afecten otra parte del cuerpo, sin provocar necesariamente un TTM. Los pacientes deben asumir si en sus vidas existen factores psicolgicos y sociales, en relacin al riesgo de enfermar.
LA ENFERMEDAD ES UNA MANIFESTACIN SANA, DE UN QUEHACER INSANO.

Eje I: Grupo 1- 2- 3 Recibe tratamiento con relacin enfermedad principal Farmacologa Terapia ortopdica Terapia oclusal Ciruga a la Eje II: Intensidad del dolor, discapacidad psicosocial.
estados
psicolgicos,
Recibe tratamiento con enfoque conductual Tcnica de relajacin Terapia psicolgica
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OCLUSIN & TTM
Uno de los factores contribuyentes ms estudiados en la etiologa de los TTM durante muchos aos, han sido las condiciones oclusales. Histricamente las alteraciones oclusales han sido consideradas como el factor ms importante asociado a los TTM. Razn por la cual siempre que se encontraba alguna alteracin del sistema gntico, ya sea, por dolor, disconfort o por bruxismo, examinaban la oclusin y si no coincida con el modelo de alguna doctrina o filosofa oclusal, se realizaba la reconstruccin protsica de los pacientes; reponiendo lo que falta o saca lo que est de ms o, en el mejor de los casos, como terapia inicial se realizaba un ajuste oclusal Costen en 1934 fue el primero en asociar alteraciones del estado dentario con diversos sntomas del odo. Para l, el desplazamiento mecnico posterior de la mandbula producido por la prdida de dimensin vertical causaba una compresin y dao de estructuras de la articulacin, principalmente los nervios cuerda del tmpano y aurculotemporal, producindose la sintomatologa. Por lo tanto, el tratamiento se basaba en llevar la mandbula hacia adelante aumentando la dimensin vertical, descomprimiendo las estructuras antes mencionadas. Despus de Costen se han propuesto diversas etiologas que en un principio estaban basadas en la experiencia clnica de sus promovedores y fueron aceptadas indiscutidamente. Esta aproximacin emprica, para determinar la etiologa, careca de sustentacin necesaria como para prevenir la interpretacin errnea de la causa de la enfermedad. Para determinar cmo influye la oclusin en la posible aparicin de un TTM, es necesario entender cmo influye la oclusin en la estabilidad ortopdica del sistema. Existe estabilidad ortopdica cuando la posicin intercuspdea estable de los dientes, est en armona con la posicin msculo-esqueltica estable de los cndilos en las fosas articulares
.
Un estado oclusal estable no crea ningn problema, ste es un estado de homeostasis en el cual ocurren cambios funcionales o estructurales dentro de lmites fisiolgicos, el problema surge cuando existe un sistema masticatorio inestable, el cual recibe carga de parte de los msculos elevadores, que obliga al sistema neuromuscular a realizar movimientos modificando los engramas musculares, para as poder lograr una mayor estabilidad oclusal, llevando todo esto a una inestabilidad articular, pudiendo por lo tanto, generar un TTM. As por ejemplo, ciertos factores como enfermedad periodontal, alteraciones oclusales, parafunciones, etc, pueden inducir a una alteracin en el equilibrio entre las fuerzas, excediendo la capacidad de adaptacin del individuo, y perdiendo la estabilidad oclusal, alterando de esta manera todo el sistema estomatogntico.
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ESTABILIDAD MANDIBULAR & OCLUSAL:
La estabilidad mandibular, desde el punto de vista fsico, puede definirse como la situacin de equilibrio de un cuerpo caracterizada porque al separar ligeramente el cuerpo, desde su posicin inicial, la nueva resultante de las fuerzas que actan sobre l tiende a devolverlo a su posicin primitiva. Desde la perspectiva oclusal y mandibular, sin embargo, es un concepto que no est claramente definido. La literatura hace referencia principalmente a 2 trminos en este sentido: la posicin msculo esqueletal estable de la ATM, tambin llamada relacin cntrica, y la posicin de MIC u oclusin cntrica. La estabilidad oclusal es aquella posicin de equilibrio o balance muscular mediante la cual la mandbula es estabilizada contra el maxilar superior (estabilizada contra el crneo), debido al contacto dentario bilateral, simtrico y simultneo, como resultado de la contraccin simtrica de los msculos mandibulares. Esto adquiere relevancia cundo vemos pacientes con una oclusin muy deteriorada. Yo debo asumir que, si los pacientes fueron capaces de llegar a esa condicin oclusal en sus propios dientes, tambin podrn entonces, fracturar porcelanas y todo lo que se instale como material restaurador. Si el eslabn ms dbil han sido los dientes, debo analizar qu fue lo que produjo esto a los tejidos de soporte, porque, en el fondo, debo valorar la condicin de salud ms all de los procesos distrficos que puedan aparecer, y no simplemente llegar y lograr la condicin de salud e integridad en los tejidos de soporte periodontal. Cuando vemos grandes desgastes cuspdeos en el sector anterior, un poco en sectores laterales y gran desgaste de caninos, uno sospecha que se puede deber a movimientos lateroprotrusivos; vemos las facetas de desgaste, su ubicacin y se deduce que existe una gran inestabilidad oclusal, la cual es una de las fuentes patognicas ms importantes para la destruccin de los dientes y tejidos de soporte.
OCLUSIN COMO FACTOR CAUSAL DE TTM
En consecuencia, como la posicin condilar es dictada por la oclusin, cualquier problema o alteracin oclusal resultante de la prdida de piezas dentarias o contactos prematuros o insuficiente erupcin de las piezas dentarias posteriores, causara una desviacin de los cndilos, desde su posicin de centricidad fisiolgica, y esto, con el concomitante compromiso de los msculos periarticulares, dara origen al cuadro de disfuncin-dolor.
TEORA DEL DESPLAZAMIENTO MECNICO POSTERIOR DE LA MANDBULA:
La principal teora que domina en el campo de la oclusin, es la Teora del Desplazamiento Mecnico, la cual dice que las interferencias oclusales (deflectivos), en conjunto con la prdida molar, predisponen a POSICIONES CONDILARES EXCNTRICAS. Los contactos prematuros deflectivos hacen que la mandbula se desplace, en bsqueda de una estabilidad oclusal, pero que no se logra, si adems de eso, hay prdida de la mesa oclusal posterior, dando, por lo tanto, como resultado una posicin condilar excntrica. Estas posiciones excntricas son las que causan dolor y disfuncin como tal, con mayor o menor medida dependiendo de los lmites de resistencia tisular. Con esto se trabaj muchos aos, se hicieron publicaciones y se crea en la teora del desplazamiento mecnico. Por lo tanto, las disfunciones se trataron haciendo la reconstruccin protsica de los dientes y restituyendo arcos completos; adems si haba contactos de balance, stos se eliminaban. Este modelo se ha aplicado por aos en la odontologa, porque se corresponde a un modelo que ha dominado en la odontologa.
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El problema fue que, con este tipo de tratamiento, los pacientes seguan teniendo problemas dolorosos, as que una nueva teora apareci para explicar la patologa, la teora de la hiperactividad muscular.
TEORA DE LA HIPERACTIVIDAD MUSCULAR
Con el pasar del tiempo, se descubri que esto no era tan as y surge otra teora, la Teora de la Hiperactividad Muscular, la cual deca, que el principal factor etiolgico est en los msculos masticatorios, provocado por la sobre extensin y sobre contraccin o fatiga muscular debido a las parafunciones provocadas, por ejemplo, por las interferencias oclusales. Entonces, las interferencias oclusales y eventualmente la prdida dentaria, causan hiperactividad en los msculos y, en virtud de esa hiperactividad muscular, dada por ese contacto prematuro o amalgama alta, es que se trata de eliminar. Es por eso que se haca una asociacin directa entre lo que era el bruxismo y los contactos dentarios, es decir, el factor oclusal es causa directa del problema disfuncional, donde existe dolor, carga articular y disfuncin. Como tal, las posiciones condilares excntricas, son el resultado y no la causa del dolor (en cambio en la Teora del Desplazamiento Mecnico, deca que el hecho de tener excentricidad mandibular y condilar, eran las responsables del dolor).
ESTABILIZACIN MANDIBULAR MEDIANTE LA OCLUSION
Primero hay que estabilizar el diente en el alveolo (mesiodistal, vestbulolingual y apicocoronal) donde es importante los puntos de contacto y la descomposicin de fuerzas de los planos inclinados.
Cuando las puntas de las cspides contactan con las superficies planas, la fuerza resultante sigue una direccin vertical a travs de los ejes longitudinales (flechas). Este tipo de fuerza la acepta bien el LP. Cuando los dientes antagonistas contactan sobre planos inclinados, la direccin de la fuerza no sigue los ejes longitudinales (flechas) que tienden a causar una compresin (a) de algunas reas del LP y una distensin (b) de otras reas.
Luego de tener estabilidad oclusal, se logra estabilidad mandibular, estabilidad condilar y un sistema gntico homeostsico.
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Si al cierre, existe un contacto prematuro que desvala mandbula, se produce una inestabilidad del diente como tal e inestabilidad posicional de la mandbula, acto seguido, la mandbula busca la zona de mxima intercuspidacin, porque busca dnde se pueda desarrollar la mxima potencia contrctil, y esto se consigue en mxima intercuspidacin. Se necesita que se establezcan mximos puntos de contacto y mxima intercuspidacin, pero cuando los cndilos estn en el rea cntrica.
Este deslizamiento en cntrica es considerado potencialmente patolgico, cuando este primer contacto es unilateral, ya que cuando el paciente lleve su mandbula a MIC se producir un deslizamiento anterior, pero con un componente lateral, que puede producir un dao en la articulacin por compresin de la zona retrodiscal
Si durante la trayectoria de cierre habitual mandibular se llega a la posicin muscular de contacto (bilateral), pero sta no es coincidente con MIC, la mandbula debe deslizarse hacia anterior para lograr una estabilidad oclusal.
Oclusin cntrica ser la posicin donde existe mxima estabilidad oclusal. Suele constituirse en la oclusin habitual del paciente como consecuencia de la presencia de contactos dentarios deflectivos
CONSIDERACIONES OCLUSALES IMPORTANTES:
Los contactos de tripoidismo, A, B C, son los ms peligrosos de hacer, porque estn siempre ubicados en vertientes (planos inclinados) y es muy fcil que se conviertan en interferencias y que produzcan inestabilidades. Modelo Tripoidal Conceptual: Quizs cuando se elijan modelos teraputicos de oclusin, es ms fcil establecer el mismo modelo tripoidal, pero del punto de vista conceptual, es decir, con un trpode constituido por las dos articulaciones, y parte anterior (ejemplo del avin cuando aterriza), por lo tanto, realizo punta de cspide en el fondo de una fosa, puesto que es la forma ms simple de conseguir estabilidad, y ubico como cspide de contencin a las cntricas inferiores; de canino hacia atrs, todas las cspides vestibulares van a ser las cspides de cntrica en un modelo de oclusin normal y stas las voy a situar en un fosa antagonista, no nos preocupamos de las palatinas superiores. Cuando no tenemos estabilidad oclusal comienza el desgaste dentario y adquieren trascendencia los tejidos de soporte pero, tambin los tejidos de soporte pueden ser un factor de mayor resistencia y sucumbir la articulacin, o producirse conflictos a nivel muscular.
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Matas San Martn H. Arco acortado
La promulgacin de los arcos acortados, plantea que desde el punto de vista de eficiencia masticatoria y estabilidad, son buenas soluciones, pero debo valorar los contactos de oclusin que tenemos, los cuales deben ser puntiformes, simultneos, bilaterales y deben tener una orientacin dentro de la tabla oclusal funcional. Lgicamente, esta situacin de arco acortado posterior, me va a generar conflictos y en un momento determinado, los dientes, como parte de los componentes fisiolgicos bsicos (ATM, periodonto, musculatura, dientes) van a tener manifestaciones periodontales importantes en los tejidos de soporte, porque sern los que van a recibir toda la carga oclusal en esos sectores si se instauran esquemas de oclusin no biolgicos, ni funcionales para el paciente. El arco acortado lo puedo considerar, pero debo ser muy estricto en el esquema de oclusin que d. Resumiendo entonces, el arco acortado se concibe a primer molar, y con muchas restricciones a segundo premolar. Un arco acortado slo puede hacerse cuando se ha alcanzado estabilidad dentaria, articular y muscular. Prdida de la mesa oclusal posterior
En arcos no acortados, pero con prdida de la mesa oclusal posterior, tenemos de frentn, situaciones de inestabilidad oclusal, muscular y articular, que dejan evidencias clnicas como por ejemplo, anfracciones cervicales, desplazamientos discales, desgaste dentario, ndulos/contracturas musculares etc. Por otro lado, estudios radiogrficos muestran una relacin entre la prdida del soporte molar y cambios estructurales en la ATM, sin embargo, algunos autores han concluido que estos cambios representaran la adaptacin del sistema ms que una condicin patolgica. Por lo tanto, este sera un modelo de oclusin que no satisface los conceptos generales de lo que nosotros buscamos, que es estabilidad, por el contrario se argumenta que la perdida de soporte oclusal posterior produce una sobrecarga de la articulacin.
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Umbral proliferativo V/s Degenerativo
No necesariamente, los pacientes que presentan estas interferencias tienen alguna patologa. La presencia de interferencias del lado de balance o de trabajo, no necesariamente van a producir algn dao, puesto que se ha encontrado en las poblaciones frecuentemente la asociacin de contactos de el lado de balance y las poblaciones se encuentran sanas. Entonces se puede decir que hay una situacin individual; porque si el paciente tiene una adaptacin funcional a la condicin de exigencia efectiva, ste no se va a enfermar. Pero esta capacidad de adaptacin que pueda tener, por ejemplo un periodonto, frente a una sobre exigencia oclusal, tiene un lmite de resistencia tisular que se puede sobrepasar y nada me va a avisar cuando un contacto prematuro que provoca en el periodonto un engrosamiento de la cortical, reorientacin de las trabculas, de pronto comience el hueso a reabsorberse. Cmo saber hasta cuando se adapta y cuando comienza la patologa? Es decir, tenemos un umbral proliferante deformativo de adaptacin y un umbral degenerativo, pero no s el lmite. Por algo yo encuentro hiperactividades periodontales, desde el punto de vista de ligamentos periodontales engrosados, corticalizacin de las lminas duras, mayor condensacin del hueso que rodea a la pieza que est en hiperfuncin. Por eso que los estudios de corte transversal son riesgosos, porque en otro momento esos mismos pacientes que se estaban adaptando, dejan de adaptarse, el diente comienza a moverse, pierde hueso etc.
RELACIN
ENTRE ALGUNAS CARACTERSTICAS DE
LITERATURA.
OCLUSIONES NATURALES
TTM. - REVISIN
DE LA
La literatura en general, ha sugerido que las interferencias oclusales, contactos dentarios u oclusin, pueden ser factores etiolgicos de alteraciones funcionales referidas a los TTM. Haremos una revisin de la literatura profundizando si existe o no, alguna relacin entre ciertos aspectos de las oclusiones naturales y TTM; resumiendo todo el sentir, luego de 60 aos de estudio de la oclusin, bsicamente en una pregunta, el rol que cumple la oclusin dentro de lo que son los factores productores de TTM. Todo esto, finalmente, con el objetivo de ver si los valores de las oclusiones naturales son transferibles a oclusiones teraputicas sobre la idea de oclusiones teraputicas en Implantologa. Entonces la pregunta es: la oclusin es factor causal o es suficiente causa. Para poder ser factor causal de TTM, segn las clasificaciones que usamos para TTM, debe, el factor oclusal aislado, ser capaz de romper la homeostasis de los componentes del sistema estomatogntico, o siguiendo con la otra posibilidad, el factor oclusal aislado, no es suficiente causa para romper la homeostasis, pues se le deben agregar factores adicionales en el paciente.
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ESTUDIO N 1:
En el ao 2000 surgi una publicacin japonesa que descoloc a todo el mundo odontolgico. Estos investigadores (que aparecieron en unos journals escandinavos) plantearon que: Conclusiones: Las interferencias oclusales y los contactos de balance en un momento determinado, son un factor de proteccin para la articulacin y, por lo tanto, es bueno que existan en las oclusiones naturales. Cuando lo lanzan en un congreso de Estocolmo, ellos crean una gran revolucin y mostraron un sin nmero de casustica de pacientes, en los cuales, al momento del examen se observa que todos registraban contactos de balance con articulaciones absolutamente sanas, sin patologas funcionales, ni de desarrollo. Esto fue rpidamente abandonado, en virtud de que no hubo un seguimiento longitudinal de los pacientes, es decir, al momento del corte, se examinaron muchos pacientes, que efectivamente, tenan contactos de balance con una articulacin sana, pero no se siguieron los pacientes en el tiempo para saber cul era el efecto potencial, que esos contactos de balance, iban a tener en el tiempo en los individuos analizados (estn sanos al momento de la observacin). Puesto que hay una situacin, que ya se ha identificado, y es el Lmite de Resistencia Tisular, es decir, cunto tiempo se puede trabajar bajo una exigencia mecnica, que demande esfuerzo para adaptarme a la nueva demanda, sin caer en patologa.
Las anomalas en el sistema oclusal de un paciente son relativamente constantes en el tiempo, pero pueden ser muy influenciadas por procedimientos restauradores, ya sea en forma positiva o negativa
El estado de tensin emocional de un paciente vara da a da, y de un momento a otro dependiendo de su umbral de Stress y de las circunstancias a las cuales es sometido
El lmite fisiolgico es relativamente constante para cada individuo, pero muy variable de un paciente a otro. Esta variacin individual explica por qu severas maloclusiones son sobrellevadas por pacientes sin crearles actividad parafuncional, iguales condiciones oclusales crearan disfunciones a otro individuo
Existe actividad parafuncional slo cuando el lmite fisiolgico es superado por la doble etiologa Stress-maloclusin. Siendo el stress bastante variable.
Otras posturas dicen que el riesgo potencial que existe por una interferencia, bajo los modelos de las dos teoras estudiadas, no conciben que permanezcan, por lo tanto, deben ser eliminadas de la boca. En consecuencia, cuando se apreciaban contactos en el lado de balance, el odontlogo simplemente los desgastaba y no se detena a ver si el canino del lado de trabajo estaba desgastado pudiendo entonces ser una mejor solucin reconstruir ese canino desgastado. Estas son las dualidades y mitos que ha tenido la odontologa. Para las oclusiones naturales, pareca normal que existieran contactos de balance, puesto que el mayor porcentaje de los individuos presentan contactos de balance en los movimientos excntricos mandibulares o en los movimientos protrusivos, por lo tanto, pareciera que esto es una norma pues se establece en la naturaleza y no significa una relacin de patologa funcional.
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Bajo estas situaciones, el tratamiento oclusal, fue la herramienta ms importante para aliviar los problemas dolorosos que presentaban los pacientes, en virtud de que se asume que, efectivamente, los problemas dolorosos se deben a que las interferencias provocan posiciones excntricas o, que las interferencias provocan la hiperactividad de los msculos, los cuales se vuelven msculos espsticos o contracturados y son los responsables del dolor. Como estas situaciones etiolgicas fueron cambiando, se pusieron en duda los modelos anteriormente presentados. Sin embargo, se siguen tratando a los pacientes a travs del desgaste selectivo y restauracin protsica de los dientes, cuando se encuentran situaciones de dolor muscular, de bruxismo o problemas articulares.
ESTUDIO N 2:
En una poblacin de adultos jvenes con denticin natural, se vio las relaciones de contactos dentarios durante los movimientos laterales. Su objetivo fue estudiar los contactos oclusales durante la dinmica mandibular lateral. Los individuos tenan denticin completa y ausencia de signos disfuncionales, una cantidad mnima de restauraciones. Se registraron 3 posiciones laterales: a 1 mm del movimiento lateral (a comienzo de la lateralidad), a 2 mm (a mitad de camino de la lateralidad) del movimiento lateral Posicin vis a vis de caninos,
Clases I o II de Angle
Contactos de balance.
Resultados: Los resultados dicen que no hubo diferencias estadsticamente significativas, en relacin a los contactos de balance, entre los sujetos clase I y II (recordemos que esta clasificacin no es slo dentaria). El nmero de dientes involucrados en las relaciones de contactos laterales fueron mayores desde el estado 1, es decir, al comienzo de la desoclusin, es decir, al inicio de la lateralidad se registraron ms contactos laterales (ms interferencias de balance), que cuando existi un mayor recorrido. Cuando estoy en posicin vis a vis de caninos, la mandbula ha experimentado dos movimientos diferentes; 1- ha descendido por la relacin de contacto de los caninos, 2- pero tambin ha descendido principalmente por la pared interna de la cavidad glenodea en el cndilo de balance. No hay que perder de vista que los caninos (dependiendo de su verticalidad en el arco) desocluyen fundamentalmente, los dientes del lado de trabajo y que la desoclusin de los dientes del lado de balance se debe a la pared interna de la cavidad glenodea (dependiendo de la inclinacin de esta pared), esto explica porqu los desdentados completos tambin tienen movimientos de lateralidad. Siguiendo con el estudio, el 94% de los sujetos presentaron contactos de balance. La mayor frecuencia de contacto de balance fue en el segundo molar, por la posicin que ocupa en el espiral de la oclusin; atrs, arriba, y dado vuelta. Entonces los dientes ms comprometidos son segundo molar y primer molar). - 14 sujetos tenan hiperbalance, - 4 sujetos balance bilateral - 56% presentaron movilidad aumentada en los dientes del lado de balance, no hubo prdida de insercin o cambios radiolgicos. No hubo diferencias significativas entre los sujetos que tenan gua canina o funcin de grupo, para los contactos de balance. Conclusiones: No influye la gua canina o funcin de grupo en que aparezcan contactos en el lado de balance. El estudio demuestra que los contactos de balance son comunes en la denticin natural. Sin embargo, este estudio transversal, no permite concluir los efectos en el largo plazo, que esos contactos de balance tendrn sobre las estructuras periodontales, musculares y articulares, slo me dice que estn presentes en la naturaleza y que son comunes. Estos autores dicen, que en una rehabilitacin oral, o sea en una oclusin teraputica, se debe seguir usando el esquema oclusal gnatolgico, es decir, no debe haber contactos en el lado de balance.
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ESTUDIO N 3:
Este trabajo de Christensen fue muy largo y habla de interferencias oclusales experimentales. Las conclusiones dicen que los cambios en los patrones electromiogrficos de los msculos mandibulares y en el patrn del movimiento mandibular, se producen al presentar interferencias oclusales en diferentes movimientos que existen como tal y que no se pueden establecer los efectos nocivos especficos de los cambios que se producen en la relacin de la funcin muscular. Conclusiones: La presencia de interferencias oclusales puede tener en el corto o largo plazo efectos nocivos para la masticacin, pero no establece cules ni en qu forma. Por lo tanto Christensen, se acerca al modelo de la hiperactividad muscular, ya que dice que los contactos producen alteraciones de funcionamiento muscular y bajo ese modelo, la teora de la hiperactividad muscular explica que, bajo esas condiciones, voy a tener como resultante dolor y disfuncin. Los msculos no van a funcionar armnicamente y para armonizar esto necesitar quitar las relaciones de contactos dentarios. Aparentemente, estos contactos dentarios estn asociados con signos y sntomas clnicos como fatiga, dolores musculares, dolores de cabeza y ruidos articulares en general.
ESTUDIO N 4:
Esta investigacin de Baba, tambin es un estudio sobre interferencias oclusales experimentales y se estudia lo que ocurre durante el apretamiento dentario con los msculos masticadores, estudia las influencias de las discrepancias entre los msculos durante el apriete dentario (se sigue relacionando la oclusin y la musculatura). Se trabaj con 12 pacientes y 3 tipos de interferencias; una interferencia en el canino derecho, interferencia en un molar del lado de trabajo interferencia en un molar en el lado de balance Se midi la actividad electromiogrfica en los msculos elevadores por excelencia (Temporales anteriores y posteriores y del Masetero). Resultados: Los resultados dicen que hubo una alteracin en el patrn de contraccin de la musculatura elevadora mandibular cuando se analizaban los diferentes modelos experimentales y que esa alteracin de los patrones electromiogrficos de la musculatura, aumentaba y desordenaba con los contactos registrados en el lado de balance. Conclusiones: Por lo tanto, se asume que los contactos del lado de balance son los contactos ms perjudiciales para el funcionamiento armnico de la musculatura del sistema gntico. La actividad se vio disminuida en el lado de trabajo y aumentada en el lado de balance (porque se transforma en una palanca de primera clase, y pivotea). Finalmente, se dice que el patrn unilateral con dominio del lado de trabajo, se altera, lo cual es lgico, porque si pongo una interferencia en el lado de trabajo voy a registrar hiperactividad, puesto que, si hay contacto dentario, hay propiocepcin periodontal, arco reflejo, descarga; si el estmulo pasa el umbral, se producir contraccin del msculo (porque los msculos responden bajo la ley del todo o nada; se contraen tantas fibras musculares como motoneuronas alfa hayan sido estimuladas). As uno debe hacer una conclusin con respecto a que la informacin que viene desde el ambiente que es procesado por el SNC y la informacin que puede partir directamente desde centros corticales, con mayor o menor voluntad con mayor o menor automatismo tambin influenciada por el sistema lmbico, va atener una llegada a un punto de decisin final que se denomina va final comn. Sobre las motoneuronas se establecen muchas sinapsis, resultando la va final comn, son influencias exitatorias e inhibitorias que compiten para alcanzar la meta final, y del balance de estas neuronas se origina la orden definitiva, de tipo exitatoria e inhibitorias. Esto adems est cambiando constantemente en cada segundo.
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Para este modelo, son los estmulos perisfricos quienes estimulan principalmente a las motoneuronas alfa, provenientes del periodonto, pulpa y articulaciones; el otro tipo de estimulacin para el msculo es central, va motoneurona gama, y esa es la que proviene de retroalimentacin del bruxismo por stress, estas son las dos formas como se estimula la contraccin muscular. Esta contraccin se va a alterar cuando se agregan contactos en el lado de balance y, por lo tanto, se produce una desorganizacin del patrn normal del funcionamiento muscular. Tambin se producen problemas con los cndilos mandibulares, con la cpsula articular, inflamacin articular, fatiga, por distraccin del cndilo de balance y elevacin del cndilo de trabajo, es decir, se asocian los contactos de balance con una desorganizacin del modelo muscular y con una alteracin posicional articular condilar.
ESTUDIO N 5:
En el ao 2005 se realiza una relacin de la actividad electromiogrfica, en individuos con gua canina y funcin de grupo. El modelo se establece en funciones oclusales sanas, individuos jvenes, se dividen en dos grupos y se toma la electromiografa, al masticar chicle y al deslizar desde cntrica a lateralidad. Resultados: Los resultados dicen que al desocluir con el canino, se produjo una mayor disminucin en la actividad electromiogrfica de la musculatura elevadora mandibular. Con este modelo hay ganancia orgnica, desde el punto de vista energtico, pues al realizar la funcin y el movimiento con menor actividad elctrica del msculo, significa menos desdoblamiento de ATP y menor energa, pero igualmente eficiente. En el apriete, es decir, en cntrica no hay diferencias, pero esto es un poco absurdo sealarlo porque la gua canina o funcin de grupo no tiene importancia es posicin esttica. Conclusiones:
La gua canina es la que ms reduce la actividad electromiogrfica de la musculatura elevadora mandibular, sobre todo en el Temporal Anterior. Entonces, la mxima actividad es en la mxima intercuspidacin y es la menor con gua canina, cuando se realizan movimientos de lateralidad.
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ESTUDIO N6 :
En el ao 2005 se hizo un estudio sobre los efectos de las interferencias del lado de trabajo en una poblacin bruxmana y no bruxmana. Resultados: Los resultados dicen que las interferencias oclusales fueron bien toleradas por los dos grupos de sujetos. En un 40% de los bruxmanos, su hbito fue menor o eliminado (cuando se le pona una interferencia oclusal). Esto se explica un por el desencadenamiento del reflejo nociceptivo, pues una interferencia oclusal produce un estiramiento del ligamento periodontal produciendo una inhibicin de la Actividad EMG.
El reflejo nociceptivo se activa, en este caso, al existir una interferencia. El estmulo nocivo se inicia en el diente y en el LP que sufre la presin. Las fibras nerviosas aferentes llevan el impulso a las interneuronas del ncleo del tracto espinal del Trigmino. Las neuronas aferentes estimulan interneuronas exitadoras e inhibitorias. Las interneuronas forman sinapsis con las neuronas eferentes del ncleo motor del Trigmino. Las interneuronas inhibitorias forman sinapsis con fibras eferentes que van a los msculos elevadores. El mensaje que transportan indica que se interrumpa la contraccin. Conclusiones: Este alivio que se encuentra en los bruxmanos es por el reflejo nociceptivo, no por la interferencia oclusal como tal, porque despus de 72 hrs se produce una saturacin del mecanorreceptor y los bruxmanos vuelven a niveles normales de bruxismo. Se sugiere que una interferencia de trabajo causa cambios en el sistema gntico a nivel muscular, pero no es suficiente causa para que se pueda relacionar directamente con trastornos tmporomandibulares.
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ESTUDIO N 7:
Este estudio habla sobre la relacin que puede existir entre oclusiones estticas y oclusiones funcionales en funcin al biotipo. Se enrolaron 101 estudiantes de una muestra de 467 sujetos adultos jvenes sin problemas, con no menos de 28 dientes naturales, sin ajustes oclusales previos, sin grandes restauraciones. Lo que se quiere ver ac es si a algn modelo esttico; desde el punto de vista de la clasificacin de Angle para relacin molar y canina, se le corresponde algn tipo de funcin oclusal. Porque una cosa es lo que el paciente establece como oclusin y otra cosa es lo que hace con la oclusin, entonces se cruzan estas variables para ver lo qu pasa. Entonces el estudio establece que: Tipos de oclusin esttica son: Normal Clase I de angle Clase II de angle Clase III de angle Resultados: Tipos de oclusin esttica: Normal Clase I de angle Clase II de angle Clase III de angle Tipos de oclusin funcional: Gua canina Funcin de Grupo Balanceada unilateral Balanceada bilateral Tipos de oclusin funcional son: Gua canina Funcin de Grupo Balanceada unilateral Balanceada bilateral
Normal: 80% tienen contactos en el lado de balance (con mayor cantidad de bilaterales que unilaterales) (39 de 52 sujetos) Clase I: 20 de 26 sujetos con contactos en balance Clase II: 11 de 16 sujetos con contactos en balance Clase III: 5 de 7 sujetos con contactos en balance Del total de la muestra que eran 101 sujetos, 75 presentan contactos de balance ya sean uni o bilaterales. Conclusiones:
Las interferencias oclusales no perturban necesariamente la funcin, porque son comunes de la denticin natural ya que debemos tener en cuenta la capacidad de adaptacin del sujeto (lmites de resistencia de los tejidos del sistema estomatogntico). Por lo tanto, las superficies oclusales teraputicas deben ser vistas como el punto inicial de actividad muscular.
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ESQUEMAS OCLUSALES Y ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR
Bsicamente, las relaciones de contacto oclusal generan una alteracin de los patrones neuromusculares, con lo cual se tiene una alteracin en el funcionamiento de la musculatura elevadora mandibular. Por lo tanto, las superficies oclusales deben ser vistas como el punto inicial de la actividad muscular, esto apunta a que debemos entender que, contacto dentario, significa estmulo propioceptivo desde los mecanorreceptores periodontales; y los principales estmulos que programan la funcin del msculo son los estmulos perifricos.
Programacin oclusal: Ntese que en el receptor y en el SNC hay una respuesta graduada no propagada, que es proporcional a la magnitud del estmulo, en tanto que en las porciones del arco especializadas para la transmisin (axones aferentes y eferentes, membrana muscular zona verde) las respuestas son potenciales bajo la ley del todo o nada. Siempre debemos pensar en: 1. 2. 3. Contacto dentario Propiocepcin Programacin de la musculatura
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Contacto de un diente Propiocepcin Estmulo Va aferente Centro superior Coordinacin Descarga Efector N fibras musculares contradas Movimiento
La contraccin de la musculatura elevadora mandibular siempre significa un movimiento, un desplazamiento angular, excepto en la contraccin isomtrica, por eso el bruxismo, como apretamiento dentario es tan daino y potencialmente destructor. No es beneficioso construir rehabilitaciones hermosas, si no sabemos cmo los dientes entran en contacto ni cmo se relacionan unos con otros. Lo importante no es la reconstruccin en s, ni la relacin del arco antagonista, sino que, lo importante son los esquemas oclusales para ver de qu forma se transmiten estos estmulos al periodonto y de qu forma son estimulados los periodontos para generar respuestas musculares (la respuesta muscular siempre significa contraccin).
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Por lo tanto, lo que realmente nos debe importar, es realizar modelos de contactos puntiformes, es decir, contactos simultneos puntiformes, bilaterales, de distinta intensidad (de igual intensidad, slo de canino hacia atrs). Debemos recordar que, si tengo puntos de contactos pequeos, puntiformes, suaves, la estimulacin es mnima para producir la funcin y esa es la homeostasis, es decir, poca contraccin, poco gasto energtico para conseguir la funcin; a diferencia de un modelo en que tengo una gran estimulacin mecanosensitiva periodontal, por lo tanto, gran cantidad de estmulos y gran potencial contrctil de la musculatura, y esto es lo que hay que evitar para no tener diversas situaciones como facetas de desgaste. Pensemos en lo siguiente, cuando esto est reconstruido, sano y borde a borde, y realizo la relacin lateral de contacto, esta relacin de contacto de pequeas reas de contacto, genera gran inestabilidad, por lo tanto no se puede hacer mucha carga, no se puede generar mucha potencia contrctil sobre un rea de gran inestabilidad (recordemos el ejemplo con Matas San Martn, en que l tiene una gran masa muscular, pero que en lateralidad oclusal, no es capaz de mantener el brazo firme cuando Carvajal se lo baja). Pero en la medida que yo voy adquiriendo una mayor rea por desgaste (por el hbito), cada vez voy a estar un poco ms estable, entonces se comienza a generar ms potencia contrctil, y esta generacin de mayor potencia muscular es ms destructiva, porque esta carga que se transmite, en virtud de la contraccin muscular, es transmitida desde el diente al periodonto y ya vimos, a mitad de la clase, lo que ocurre con el periodonto cuando est con sobrecarga, ya sea por un arco acortado o esquemas de contactos dentarios inadecuados.
MECANISMOS NEUROMUSCULARES:
Los circuitos nerviosos encargados de transmitir la informacin tanto sensorial (desde receptores) como central (desde centros cerebrales altos) hacia las unidades motoras trigeminales, ejerciendo sobre ellas el efecto modulador mencionado a travs de sus influencias excitatorias y /o inhibitorias, corresponde a los mecanismos neuromusculares que en su conjunto constituyen uno de los componentes fisiolgicos bsicos ms importantes del SE; el componente neuromuscular. Los mecanismos neuromusculares se pueden clasificar en: Mecanismos neuromusculares Sensoriales o perifricos. Mecanismos neuromusculares centrales o cerebrales Representacin esquemtica de una alfa moto-neurona trigeminal, cuya actividad de descarga depende del balance de las influencias nerviosas tanto excitatorias o inhibitorias que convergen sobre ella, provenientes de los mecanismos neuromusculares perifricos y centrales.
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USO DE PLANOS OCLUSALES, TERAPIA ORTOPDICA, TERAPIA REVERSIBLE
Los planos oclusales son dispositivos removibles intraorales ajustados sobre los dientes, que provoca un cambio oclusal indirecto (por que no altera directamente con la oclusin), transitorio (por que se usa por un tiempo determinado) y reversible, capaz modificar el patrn o esquema oclusal existente en el paciente. No tiene que considerarse como un tratamiento etiolgico, sino como un tratamiento para minimizar el dao. El tratamiento con frulas oclusales tiene varias caractersticas favorables que lo hacen extraordinariamente til para muchos TTM. Dado que la etiologa y las interrelaciones de muchos TTM son a menudo complejas, el tratamiento inicial debe ser, por lo general, reversible y no invasivo. Las frulas oclusales pueden ofrecer un tratamiento de este tipo que mejore temporalmente las relaciones funcionales del sistema masticatorio. Cuando una frula oclusal se disea especficamente, para modificar un factor etiolgico de los TTM, aunque sea temporalmente, se modifican tambin los sntomas. En este sentido, la frula tiene un valor diagnstico. Sin embargo, hay que tener cuidado de no simplificar excesivamente esta relacin. 12345Mecanismos de accin de los planos interoclusales Normalizacin NM por eliminacin de las interferencias oclusales Mejoramiento de las RCM Incremento de la DV Reduccin del hbito Bruxstico Efecto Placebo
TCNICA DE AJUSTE OCLUSAL -> MEDIANTE DESGASTE SELECTIVO

Ajuste oclusal
El ajuste oclusal es una tcnica teraputica que, a travs de la modificacin del patrn o esquema oclusal existente, logra una armonizacin de las condiciones funcionales y biomecnicas entre oclusin, ATM, neuromusculatura y periodonto. Regla de los tercios o Regla de las 3R Este ajuste oclusal, se puede conseguir de diferentes formas y para eso tenemos la regla de las 3 R (reubicacin, remodelado, restauracin) de lo ms fisiolgico a lo ms mutilante. La eleccin entre alguna de estas alternativas de ajuste oclusal va a estar orientada segn dnde estn los contactos dentarios. Teniendo como principio que la punta de cspide cae en el fondo de fosa. Entonces Contactos ubicados en el rea azul son susceptibles de armonizar a travs del desgaste selectivo. Contactos ubicados ms alejados, en el rea verde, son susceptibles de mejorar a travs de la reconstruccin, un onlay, una corona, para conseguir mi objetivo de punta de cspide en fondo de fosa. Contactos ubicados en el tercio externo no son susceptibles de armonizar ni con desgaste selectivo, ni con restauraciones de operatoria o protsicas, (porque tendra que cambiar mucho los ejes coronarios), sino con ortodoncia o ciruga, o sea a reubicar los dientes del paciente para engranarlos bien. Siempre la ortodoncia o reubicacin va acompaada del remodelado y la reconstruccin va acompaada del remodelado; el remodelado por si solo puede bastar. Siempre que muevo ortodncicamente, el ajuste final debo hacerlo a travs del desgaste selectivo; siempre que hago reconstruccin protsica el ajuste final tengo que hacerlo a travs del remodelado, pero puedo conseguir estabilidad oclusal definitiva slo con el remodelado. La limitante del remodelado es no poder quitar discrepancias de ms de dos milmetros, porque puedo producir sensibilidad, por lo tanto, la limitante es el grosor de la capa de esmalte.
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Matas San Martn H. Desgaste selectivo
El ajuste oclusal entendido en tcnica de desgaste selectivo, se comprende bajo un concepto filosfico. Ajuste oclusal no es sinnimo de desgaste selectivo, sino que es sinnimo de armonizar la triada funcional del sistema gntico, es decir, articulaciones en su posicin cntrica, mxima intercuspidacin en posicin cntrica, porque de esa forma se estimula de manera simtrica y simultnea la funcin muscular. Constituye un tratamiento oclusal irreversible ya que implica la eliminacin de estructura dura dentaria (esmalte) que modifica de manera permanente el estado oclusal del paciente. Algunas tcnicas trabajan slo en el maxilar superior, otras superior e inferior y otras que la ejecucin parte desde la cntrica continuando con las excntricas (primero chequeo contactos prematuros de cierre y despus veo las interferencias) y otras que lo hacen al revs. Tcnicas de ajuste Oclusal: Dentro de las tcnicas disponibles para ajuste oclusal por desgaste selectivo se encuentran: 1. Tcnica de modelos seccionados de Kennedy 2. Tcnica de Jankelson 3. Tcnica de Scheeyler modificada por Man y Pankey 4. Tcnica de ajuste oclusal modificacin Arnold y Frumker Tcnica de Jankelson La de Jankelson modificada, es la que nosotros utilizamos. Como consecuencia principalmente de la abrasin, la relacin de contacto cambia desde puntos de contactos entre punta de cspide con fondo de fosa a superficies de contacto, por lo tanto se propende, mediante la realizacin de desgastes, recuperar aquella relacin original, las reglas de desgaste se refieren a vertientes, y no a cspides, excepto si, por ejemplo, existe una interferencia tanto en cierre con en excursiva. El orden para realizar el ajuste debe ser: 1. Eliminacin de todas las superficies dentarias contactantes que interfieren en el cierre de bisagra (RC). 2. Interferencias de balance o contactos de hiperbalance 3. Interferencias oclusales en el lado de trabajo: 4. Eliminacin de toda estructura dentaria posterior que interfiera en excursiones protrusivas. Ajuste oclusal y TTM Revisin de la evidencia Estudio N 1: La terapia de ajuste oclusal ha sido propuesta como una modalidad de tratamiento para los TTM. En una revisin de un anlisis sistemtico de la literatura, con 11 investigaciones, se distribuyeron 413 de la siguiente forma: 59 bruxmanos 200 con TTM 91 con dolores de cabeza y TTM 40 con dolor cervical Conclusin:
Con esto finalmente se concluye que, la evidencia experimental encontrada a travs del tiempo, no es suficientemente convincente ni fuerte para sustentar la propuesta de la terapia oclusal como un mtodo para el tratamiento del bruxismo, dolor de cabeza crnico y de los TTM. Las pruebas clnicas concluyen que el ajuste oclusal no ha demostrado ser superior a tcnicas no invasivas en el tratamiento de los TTM.
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Estudio N 2: Efecto de eliminacin de interferencias oclusales en una poblacin de adultos jvenes tratada sobre los signos y sntomas de un TTM, al eliminar las interferencias oclusales. En un grupo de 69 pacientes asintomticos, saludables, un grupo recibi ajuste oclusal, el otro grupo no recibi tratamiento y se reexaminaron a los 2 aos y se observ una disminucin subjetiva del dolor y de las zonas sensibles. No es mucho lo que dice. Conclusin: Existe una relacin significativa entre el nmero de interferencias y los signos y sntomas de los TTM, es decir, entre ms interferencias tengo en una boca, deja de ser factor oclusal aislado, se agregan otros factores adicionales, empiezo a tener sintomatologa compatible con TTM: ruidos articulares, saltos articulares, limitaciones de aperturas, zonas gatillo, dolores referidos. Estudio N 3: Otro estudio de 5 aos sobre pacientes con sntomas ligeros de TTM en una poblacin infantil, los nios tratados con ajuste oclusal v/s los no tratados muestran diferencias. Los nios tratados muestran una evolucin de oclusin libre de interferencias y menos signos de TTM. Entonces nosotros examinamos poblacin adulta y decimos que es habitual que tengan contacto de balance, pero la pregunta es: esta poblacin adulta habr tenido contactos de balances en su infancia, habr tenido caries, extracciones prematuras? Este es uno de los problemas al estudiar la oclusin, siempre se toma y se corta una poblacin en estudio en un momento determinado de observacin sin indagar su oclusin en la infancia. El ajuste oclusal preventivo no es justificado sin una clara visualizacin de la relacin costo-beneficio. El ajuste oclusal es una situacin mutilante, irreversible, es fcilmente iatrognica, amerita que yo estudie y que dentro de mi planificacin de tratamiento, yo estime necesario realizar ajustes oclusales para lograr estabilidad oclusal (principalmente en el desdentado parcial), primero que todo lo dems, la estabilizacin de la oclusin remanente, luego lograr una posicin articular confiable, y pondr los dientes que faltan.
CONCLUSIONES EN RELACIN A LOS CONTACTOS DENTARIOS

TRIADA FUNCIONAL:
Una estabilidad oclusal, es decir, contactos dentarios bilaterales, simultneos, uniformes, en MIC, determinan una estabilidad articular y una actividad simtrica de la musculatura elevadora mandibular; esto es lo que quiero en mis oclusiones teraputicas y no lo debo tranzar. Cuando no tengo estimulacin simtrica de la musculatura debido a que los contactos estn alterados, se desorganiza inmediatamente el patrn de contraccin muscular. Con este esquema en mi cabeza, examino un par de modelos de estudio, en un anlisis diagnstico; tomo una cntrica tentativa, relaciono los modelos, con articulador cerrado y abierto, veo deslizamiento cntrico (sagital, a nivel de premolares. Es decir, por convencin para cuantificar el deslizamiento se realiza una marca en los premolares), veo deslizamientos frontales (a nivel de coincidencia de lneas medias de cualquier diente anterior) o deflexiones. Si tengo un deslizamiento sagital de 2 mm y una deflexin de un par de mm, con esto no podra tener como concepto diagnstico una estabilidad del sistema, porque dcese de estable de aquello que no se mueve. Un contacto prematuro unilateral, en posicin intercuspal en el cierre, va a provocar una notoria asimetra, desincronizacin, as como una leve disminucin de la actividad elevadora mandibular; esto es porque en un primer momento este contacto prematuro unilateral, est estimulando a un sistema ligamentario, que acta bajo reflejo, como reflejo nociceptivo, pero luego vuelve a su situacin de normalidad.
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INTERFERENCIAS EN OCLUSIONES NATURALES:
La mayora de los individuos jvenes presentan interferencias en cntrica, pero no todas interfieren suficientemente con la funcin para llegar a causar disfuncin, porque no necesariamente lo causan si existe una eficiente adaptacin hacia la situacin de exigencia. Lo interesante de esto sera examinar a pacientes de este tipo, a lo largo de los aos para saber si sigue existiendo la adaptacin funcional.
INTERRELACIN ENTRE ACTIVIDAD MUSCULAR Y AFERENCIAS NERVIOSAS:
Los contactos oclusales afectan diferentes funciones musculares, sean stos funcionales o parafuncionales. La actividad funcional es influida en gran medida por las aferencias perifricas, que son fundamentalmente inhibidoras. En tanto que la actividad parafuncional, depende predominantemente de aferencias del sistema nervioso central, que son excitatorias y este es el fundamento de la retroalimentacin del bruxismo, porque a pesar de que yo pueda corregir los modelos de oclusin, yo sigo teniendo un paciente que est apretando los dientes, por lo tanto, yo establezco que en la gnesis del bruxismo el modelo de la relacin dentaria no tiene ninguna causa efecto directa. La influencia de las estructuras perifricas de los dientes tiene un efecto inhibidor en la actividad muscular a travs del reflejo nociceptivo, porque estoy estirando un ligamento. Sin embargo la actividad excitatoria central no tiene ese beneficio y estimula de frentn.
DAO POTENCIAL DE ACUERDO AL TIPO DE INTERFERENCIA OCLUSAL:
Los contactos prematuros y las interferencias oclusales, de acuerdo a su capacidad deletrea, se encuentran ordenados, segn se presentan a continuacin:
1. Interferencias al cierre; las que alteran el cierre. Estas son las interferencias que causan el mayor trastorno de la relacin de homeostasis de este sistema. 2. Interferencias ubicadas en excntricas, ya sea en sectores laterales o sector sagital 2.1. Interferencias de balance, 2.2. Interferencias de trabajo, 2.3. Interferencias posteriores en protrusiva.
LA OCLUSIN, ES SUFICIENTE CAUSA O ES FACTOR CAUSAL DE TTM
Despus de 70 aos hablando de interferencia oclusales qu hemos aprendido? Estudio de Metanlisis: Veamos este trabajo en el cual se hace un metanlisis sobre 18 estudios en humanos y 10 en animales, acerca de interferencias oclusales que modifican la posicin intercuspal y que son aquellas que provocan el mayor dao, interferencias en los movimientos excntricos y qu efectos tienen las interferencias en la pulpa, el periodonto, en la funcin mandibular y su capacidad para generar bruxismo. Resultados Los resultados de este metanlisis (el metanlisis es aquella figura cientfica o revisin sistemtica de literatura,
pero de trabajos que se corresponden bajo ciertos criterios de inclusin, por eso los metanlisis son los que siempre debemos buscar para leer, puesto que stos me resumen todas las situaciones) dice que las interferencias oclusales
experimentales en la mxima intercuspidacin, poseen un efecto daino sobre la pulpa y periodonto de los dientes afectados; la sobrecarga en la cntrica, a travs de la musculatura elevadora mandibular, provoca daos pulpares y periodontales en los dientes que estn soportando toda la carga oclusal como contactos prematuros o en los cuales de pronto aterriza esta deflexin mandibular. Pueden provocar una alteracin de la funcin mandibular sincrnica y evidentemente, a travs de lo que es la estimulacin del reflejo, es decir, se desincroniza el modelo de contraccin y el engrama muscular de cierre, y el engrama muscular adquiere su representacin clnica en el ciclo masticatorio, por lo tanto, fundamentalmente se altera el ciclo masticatorio. Esta es la trascendencia clnica que tiene el cambiar un patrn de engrama muscular, y ste se cambia en virtud de los estmulos mecanosensitivos periodontales que reciban los dientes, por eso que los contactos dentarios deben verse como la partida de toda actividad muscular. Ocasionalmente yo puedo provocar dolor muscular y por ltimo ocasionalmente yo podra relacionar estas interferencias oclusales experimentales con patologa articular; entonces este metanlisis me est circunscribiendo los efectos que pueden tener los contactos prematuros de cierre sobre el resto de los componentes fisiolgicos del sistema gntico.
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Conclusiones: Las interferencias oclusales en lateralidad, o sea, las de balance, infrecuentemente poseen un efecto daino sobre la funcin mandibular, y no hay evidencias fidedignas de que puedan causar bruxismo nocturno o que puedan detener el bruxismo, aunque se mostr en un momento que provocaba disminucin del bruxismo. Las interferencias oclusales experimentales pueden inducir dolor dental transitorio, movilidad dentaria, cambios en la tensin muscular postural, en el patrn de masticacin y podran provocar alteraciones articulares. Aunque estos hallazgos estn presentes en individuos relativamente asintomticos, no prueban que las interferencias oclusales sean relacin causa efecto del dolor muscular crnico de los TTM. Sigue la controversia, sigue la duda, y ya han pasado 70 aos de estudios. Se confirma que un estudio altamente calificado sobre ajuste oclusal en pacientes con TTM, son insuficientes para permitir concluir el rol causa efecto, definitivamente. No hay una relacin causa efecto entre contactos oclusales y alteraciones musculares y articulares. Lo nico que se ha comprobado, es que los patrones de contraccin muscular se ven alterados por los contactos dentarios, pero esa es una situacin que viene de los estmulos propioceptivos o perifricos. Los resultados de estudios de interferencias oclusales experimentales y la observacin de muchos pacientes con maloclusin, que no tienen TTM, son pruebas de que el factor causal no posee un rol etiolgico significativo en los TTM. La oclusin, no es un factor que separe poblaciones sanas de poblaciones enfermas.
Entonces, la oclusin: Es factor causal? Es suficiente causa? S es factor causal, pero asociado NO es suficiente causa.
El factor oclusal aislado, no es suficiente causa, pero est ah como predisponerte. El factor oclusal asociado, es factor causal y es suficiente causa para un TTM. Por lo tanto, la maloclusin asociada es un factor causal, pero aislado no es suficiente causa para desencadenar un TTM. El factor oclusal aislado, no revela una relacin causa efecto estadsticamente significativa con TTM, sin embargo, la asociacin de factores oclusales, separa poblaciones de pacientes sintomticos con testigos asintomticos.
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FACTORES OCLUSALES PREDISPONENTES:
stas son las situaciones que se deben dar en una boca para que yo diga que la oclusin es un factor de riesgo predisponerte importante Sobremordidas esqueletales anteriores Situaciones de deslizamientos cntricos (inestabilidad oclusal) Deslizamientos superiores de ms de 2 mm Clases II subdivisin 1 Prdida de mesa oclusal posterior (fundamentalmente) Cuando se juntan estas situaciones como, desdentados posteriores de ms de 5 dientes, overjets mayores de 4 mm, deslizamiento cntrico (falta de estabilidad de la oclusin en el rea cntrica), se asocian fuertemente a TTM, para situaciones esqueletales en general. Las interferencias pueden causar stress excesivo sobre los dientes, pudiendo causar desgaste, fracturas dentarias, descementaciones, fracturas de porcelanas, o afectar de manera significativa el tejido seo. Por lo tanto, si estas situaciones afectan al periodonto, dientes, musculatura, stas deben ser evitadas en las oclusiones teraputicas y deben ser eliminadas en las oclusiones naturales. Las oclusiones teraputicas deben preservar la salud e integridad del sistema gntico. Los valores de oclusin que yo incorpore, referido a organizacin de oclusin, esquemas de oclusin y a contactos dentarios, van a ser factor protector cuando el paciente entre en episodios de actividades parafuncionales, porque no puedo impedir que el paciente bruxe. Cuando la teora neuromuscular no fue aceptada para todos los pacientes, la profesin centr su atencin en otras interrelaciones y dijo que iba a relacionar la ATM, musculatura, oclusin dentaria y agregar dos cosas ms que en el mbito mdico hasta ese momento no se relacionaba, como la conducta y factores conductuales del paciente. Por esto caemos en el modelo biopsicosocial de salud, es decir, el tratamiento de una enfermedad va dirigido a la persona, no a partes de la persona. Si la oclusin fuera el principal factor causal de TTM o si no tuviera nada que ver con TTM la profesin hubiera confirmado esto hace muchos aos. Se lleva estudiando 100 aos y la confusin y controversia que genera la oclusin en los TTM an no est claro. Lo nico que se ha determinado es que la oclusin, en un momento determinado puede ser factor causal de TTM y en otro puede ser suficiente causa para. Nosotros tenemos un rol que cumplir respecto a los dientes con los que llegan los pacientes, y si presentan inestabilidad oclusal, presentan interferencias, contactos prematuros, algn rol tendr que asignarle a esta situacin en mi planificacin de reconstruccin protsica y eliminar esos contactos antes de colocarle dientes al paciente, le dar estabilidad oclusal primero con los dientes remanente que tiene. 1. 2. 3. 4. 5.
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FORMAS FACIALES Y PATRONES DE CRECIMIENTO

ESTTICA
Algunos definen la esttica como la Ciencia de todos los principios a priori de la sensibilidad (Kant) o como la Esencia de lo bello con lo bueno en la unidad de lo real y perfecto Platn, Aristteles y Clotinio. En un afn minimalista, podramos decir que la esttica es el estudio de la belleza, tratando de definir las cualidades que deben tener lo bello y los defectos y/o carencias de lo considerado como feo.
BELLEZA
El pilar fundamental de la esttica es, por lo tanto, la belleza, que es la percepcin subjetiva, de varias cualidades que combinadas o en conjunto, genera placer en los sentidos o en la mente. En una de las tantas definiciones de belleza, dice que es la armona de las partes que conforman un todo, siendo el todo ms importante que el conjunto de las partes. El principal factor que define el atractivo de un individuo, es su rostro. Entonces para poder estudiar la belleza de un rostro, existe un mtodo que consiste en la asignacin de muchos segmentos; donde cada una de las partes o segmentos del rostro juega un rol determinado y, es, en la armona de estas partes como un todo, donde yo puedo lograr establecer si satisface la definicin de belleza, por lo tanto, si yo reconstruyo un rostro sin respetar la armona entre las partes, puedo llevar un rostro a una condicin de fealdad.
PROPORCIN UREA:
La proporcin matemticamente perfecta, es lo que se conoce como proporcin urea, que no es sino la seccin de una lnea recta en dos partes no equivalentes, estableciendo que la razn entre el largo del segmento ms grande al largo del segmento ms corto es la misma que la razn del largo de la lnea original con el segmento ms largo.
Se han descrito anlisis faciales con la proporcin urea, tanto de relaciones de ancho como de altura. Por ejemplo, tomando el ancho de la nariz con valor 1, el ancho de la boca es 1.618; otra proporcin divina de 1.618:1 sera entre las distancias Stomion-Menton y Subnasal-Stomion ( ).
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SELECCIN DENTARIA:
Seleccin de la forma de las piezas dentarias:
Ley de la Armona Nos basamos en la Ley de la Armona (J. Len Williams 1914) que relaciona la forma de la cara en forma invertida, con la forma de los dientes nterosuperiores
Cara:
Triangular Rectangular Ovalada
Seleccin de Tamao: Para seleccionar el tamao de las piezas dentarias artificiales usamos 3 dimensiones: 1. Ancho Mesio-Distal (M-D) 2. Altura crvico incisal 3. Profundidad Vestbulo-Palatina (V-P) (esto no se selecciona) Guas de Seleccin 1. Guas pre-extraccin: Fotografas, Modelos, Rx, familiares 2. Guas por Prtesis del paciente 3. Guas por referencias anatmicas: Para el ancho: ndice de la comisura: Si proyectamos sobre el rodete el ancho de la comisura (de comisura a comisura) nos da el ancho de las 6 piezas dentarias antero superiores, de cara distal de canino a cara distal del canino opuesto. ndice de la bisectriz: La bisectriz del ngulo formado por el surco nasogeniano y la vertical tangente al ala de la nariz la proyectamos sobre el rodete nos determinar la ubicacin de la cspide del canino. Por lo tanto si proyectamos la bisectriz a ambos lados vamos a obtener la distancia entre las cspides de los caninos y NO EL ANCHO DE LOS 6, para obtener esta medida debemos sumar aprox 2,5 a 3mm por lado, es decir al ndice de la bisectriz le sumamos entre 5 - 6mm en total y obtendremos el ancho de los 6. Distancia interpupilar: Esta distancia dividida por 6,6 nos da el ancho del ICS. Si tenemos dudas luego de determinar el ancho de los 6 podemos verificarlo con esta medida.
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Principio embriogentico de la armona facial de Gerber:
El principio embriognico de Gerber tiene en consideracin la forma de la nariz para determinar el ancho de los dientes anteriores. Basndose en el desarrollo posnatal de los cuatro incisivos superiores a partir del apndice fronto-nasal embrionario. l postul que existe una relacin armnica entre el tamao de los dientes y las diversas formas de crecimiento de la frente y la nariz humanas. Una nariz relativamente recta con poca diferencia de ancho entre la base y la punta de la nariz se corresponde segn la teora de Gerber con una diferencia pequea entre el ancho de los dientes incisivos laterales y centrales. Una nariz de punta afilada combinada con una base de la nariz muy ancha indica un predominio de los incisivos centrales con unos incisivos laterales delicados y delgados. Uno de los errores ms frecuente es a la hora de elegir los dientes anteriores es que no sean lo suficientemente dominantes, sobre todo cuando el paciente tiene una punta nasal delgada. Por eso la forma de la nariz debe ser considerada con cuidado a la hora de elegir los dientes anteriores. Existen 3 principios: 1. 2. 3. Relacin entre la proporcin del ancho de la raz nasal/ ancho de la base nasal = ancho IL/ IC Ancho de la base nasal es aprox. El ancho de los 4 incisivos superiores ndice nasal: Relacin entre la inclinacin de la base nasal con la inclinacin de los bordes incisales del lateral y el central.
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CRECIMIENTO DEL COMPLEJO NASOMAXILOFACIAL
El crecimiento de la zona maxilar media y mandbula es de manera asimtrica, por que hay zonas que aportan ms crecimiento que otras, en efecto, hay un crecimiento mayor, hacia abajo, en la zona palatina posterior que en la zona anterior. Es este crecimiento dismil, quien va a producir una rotacin vertical. Rotacin vertical El crecimiento posterior vertical es mayor que el anterior, es decir, el descenso palatino posterior es mayor que el anterior; entonces el maxilar baja, la mandbula reacciona con el mismo efecto y se nota un poco ms, porque el mentn est ms lejos (efecto varilla). Rotacin anterior (anti-horario): El maxilar desciende hacia delante y arriba -> cuando el crecimiento de la zona retrofacial es mayor. El crecimiento antihorario fundamentalmente determinar una sobremordida. Rotacin Anterior
Rotacin posterior (horario): El maxilar desciende hacia atrs y abajo cuando hay un crecimiento vertical mayor en el sector anterior. El crecimiento horario determinar prdida del entrecruzamiento vertical anterior con una tendencia a la mordida abierta. Rotacin Posterior
Entonces resumiendo, normalmente el crecimiento craneofacial es horario y adelante y abajo.
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PATRN DE CRECIMIENTO/ESQUEMA OCLUSAL:
Nosotros trabajamos con pacientes que ya alcanzaron su desarrollo, por lo tanto, debemos corroborar su patrn esqueletal con la oclusin teraputica y lo que le corresponde con su biotipo. A un braquiceflico, no le corresponden guas caninas, porque su patrn de movimiento mandibular es rumiante. Si le damos gua canina, va a romper incrustaciones, quebrar resinas, porcelanas, tornillos. Entonces, la pregunta es cul patrn muscular (maseterino, pterigodeo, temporal) le corresponde al dlico, meso y braquifacial. Cuando yo realice oclusiones teraputicas en los modelos protsicos implanto asistidos va a predominar que yo tenga que masticar lo menos posible, para moler el alimento y que yo lo pueda deglutir. Voy a relacionarlo en virtud de los biotipos faciales. Por ejemplo, no proponga gua canina en pacientes braquifaciales.
CORRELACIN ENTRE BIOTIPOS FACIALES/MUSCULARES:
Los Biotipos son agrupaciones de individuos que poseen caractersticas orgnicas y psquicas similares; es la clasificacin de los individuos de acuerdo a algo en comn. En su origen estas caractersticas pueden haberse formado como respuesta a demandas funcionales, marcndose a travs del tiempo, transmitindose genticamente. Existen varias clasificaciones de biotipos, entre ellas podemos mencionar: - La de Le Pera, que clasifica a los individuos segn el predominio muscular en la regin orofacial en biotipos: maseterino, temporal y pterigoideo; - La clasificacin de Kretschmer, quien divide a los individuos segn conformacin corporal en: pcnico, astnico y displsico. - Sin embargo, la clasificacin ms usada es la de Ricketts, que clasifica a los individuos segn sus caractersticas faciales y segn la direccin de crecimiento de sus estructuras seas. Esto corresponde a biotipos faciales-esqueletales: dolicofacial, mesofacial y braquifacial.
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Dlicofacial:
Patrn de crecimiento Es aquel patrn de crecimiento con predomio vertical (a favor de las agujas del reloj). Tiene una base craneal anterior, una base maxilar superior y una base inferior (mandibular) divergentes entre s, Presentan un ngulo del plano mandibular muy inclinado y una marcada tendencia a la mordida abierta anterior. Caractersticas musculares La musculatura es dbil, con disposicin oblicua. Caractersticas faciales Presentan caras largas y estrechas, con un perfil convexo y arcadas dentarias angostas que, generalmente presentan apiamiento. Predominan los rasgos convexos y un mayor desarrollo del 1/3 superior de la cara, por el predominio del msculo temporal.
Temporal Carnvoro: Los carnvoros, presentan una ATM cuyas vertientes anterior y posterior son muy desarrolladas lo que origina la forma cilndrica de la cavidad articular, el disco articular es muy delgado.
Esto determina que solo puedan realizar movimientos de apertura y cierre mandibular, casi no existe movimiento de deslizamiento; lo que les otorga una gran resistencia mecnica para despedazar su presa.
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La superficie articular del temporal no presenta eminencia articular, el cndilo est muy bajo, es largo transversalmente y ms ancho en la parte media. En estas articulaciones el cndilo no se desplaza durante la funcin articular y se producen movimientos de rotacin sin desplazamientos. Las piezas dentarias en estos mamferos presentan cspides aguzadas altas y ms bien estrechas
Caractersticas generales: 1. 2. 3. Dientes largos con gran entrecruzamiento Superficies convexas, tanto en sentido frontal como de perfil Predominio del tercio superior, pues aqu estn las inserciones del msculo ms activo que es el temporal. El diente ms importante, el de mayor tamao relativo: el canino. Gran curvatura ocluso sagital y frontal Contra llave: seguro de cierre en cntrica Cavidad Glenodea alta: por sus cspides agudas Ejes dentarios convergentes hacia ala lnea media, fuerte curva incisal de concavidad superior. Incisivos sobrepasan francamente el labio superior Predominio de la sobremordida Vertical Dientes largos y con inclinacin hacia adentro.
Caractersticas dentarias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
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Braquifacial
Patrn de crecimiento Es aquel patrn de crecimiento predominantemente horizontal (inverso a las agujas del reloj), con un vector de crecimiento dirigido hacia delante. La tele radiografa de estos individuos muestra un paralelismo entre las bases craneal anterior, maxilar superior y maxilar inferior. Caractersticas musculares Puede hacer una gran fuerza muscular porque tiene una gran potencia muscular. Caractersticas faciales Clnicamente tienen caras cortas y anchas; ngulos mandibulares disminuidos, mandbulas anchas, y cuadradas, con musculatura fuerte y de disposicin vertical. Presentan sobremordidas profundas en el sector anterior.
Maseterino Rumiante Los rumiantes, son herbvoros, por lo tanto, tienen una morfologa articular diferente, debido a que solo realizan movimiento de lateralidad. Las superficies articulares tienen una disposicin que permite un movimiento transverso ms extenso que en los equinos, con un cndilo mandibular cncavo y piezas dentarias anchas, cortas y oclusalmente planas. Caractersticas generales: 1. 2. El perfil es ms o menos recto, con tendencia a la mesializacin y a una protrusin mandibular que puede ser normal o por acomodamiento a causa de la falta de dientes. Los centros masticatorios estn a nivel del masetero, lo que va a hacer que estn ms o menos perpendiculares a nuestro plano de orientacin, de esta manera quedaran todos nuestros ejes rectos. Y los ejes son rectos porque este biotipo necesita poder moler, hacer movimientos de circunduccin y para ello necesita realizar movimientos de mortero por lo que es requisito la perpendicularidad con el plano oclusal.
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Caractersticas dentarias: 1. 2. 3. Los ejes dentarios son paralelos, los incisivos quedan a nivel del plano oclusal y del borde libre de los labios. El frente de los dientes es recto. Ningn diente sobresale por su tamao, porque todos van a hacer el mismo movimiento. La curvatura ocluso-sagital es escasa porque es sobre una superficie plana y las cspides son bajas para poder realizar los movimientos. El canino se une ahora al sector posterior para la molienda, siendo del mismo tamao que los premolares.
4.
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Mesofacial
Patrn de crecimiento Es el patrn de crecimiento promedio, cuya direccin de crecimiento es oblicua, hacia abajo y adelante. No existe predominio vertical ni horizontal. Caractersticas musculares Existe una armona muscular sin un predominio muscular evidente Caractersticas faciales Estos individuos presentan una cara proporcionada en sus dimetros transversal y vertical y una relacin mxilo-mandibular normal con un perfil blando armnico. Pterogodeo - Roedor Los roedores tienen un verdadero sistema de corredera nteroposterior y el cndilo tiene una forma oval, con sus ejes longitudinales paralelos entre s y con la misma orientacin de la fosa articular. Esto permite sumar al movimiento de apertura y cierre, movimientos de propulsin y regresin
Caractersticas generales: Es el biotipo del conejito, predominante en nuestro pas. Hay poco desarrollo del ngulo mandibular y hay retrusin. Hay un mayor desarrollo de la zona nasal porque normalmente son respiradores bucales. Dan la apariencia de tener una relacin vertical aumentada (pareciera que les cuesta cerrar los labios, pero es por la disposicin de los dientes anterosuperiores) Caractersticas dentarias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. El diente predominante son los centrales. Curvatura Ocluso Sagital Regular. Gran curvatura frontal. Ejes dentarios divergentes, pues ya no se necesita entrecruzamiento, se necesita un rea de movimiento Curva incisal moderada de concavidad superior. Predominio de la sobremordida horizontal/ Overjet El canino se integra al grupo anterior para la mordida.
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RESUMEN
Biotipo Dlicofacial Mesofacial Braquifacial Funcin muscular Temporal Pterigodeo Maseterino *Escala Zoolgica Carnvoro Roedor Rumiante Corte Limado Molienda Oclusin Tendencia oclusal Clase II de Angle Mordida abierta Clase I de Angle Oclusiones de Caractersticas orgnicas. Clase III de Angle Sobremordida U orgnica
*El ser humano puede tener los tres tipos de masticacin.
DESARROLLO DE LA FUNCIN OCLUSAL EN EL NIO.
Entonces una pregunta es la oclusin dentaria es un fenmeno ligado a los ciclos eruptivos solamente o lo tengo que valorar desde otro prisma? Estamos acostumbrados a considerar la oclusin de los dientes porque la oclusin se establece con el primer trpode funcional cuando erupcionan los dos incisivos inferiores y el primer incisivo central superior y luego los cuatro superiores y uno comienza a repetir un arco de cierre y comienza a tener influencia sobre la maduracin neuromuscular, que antes estaba comandada por el hipogloso, lingual, facial, el trigmino poco tiene que ver, hasta que madura la funcin oclusal. Pero, quin monitorea que el crecimiento craneofacial llegue a una oclusin normal, a mordida abierta, a compresin transversal? En el nio el principal crecimiento es de su macizo craneofacial, la bveda craneal se mantiene casi inalterable en proporcin y su macizo facial crecer en sentido horario o antihorario. Quien monitorea que el crecimiento ser horario o antihorario ser el responsable de la oclusin final. Entonces volviendo a la pregunta: el establecimiento de la funcin oclusal est ligado solo a los ciclos de erupcin de los dientes; no, est ligado a otros factores muchos ms transcendentes, est ligado ntimamente al proceso de desarrollo y crecimiento mxilofacial ms que al mero contacto dentario. Hay herencia, hay medioambiente; no slo dientes en el establecimiento de la oclusin. Acurdense del alcance que hicimos sobre cmo evoluciona la funcin oclusal en nios, desde las almohadillas o rodetes gingivales hasta el establecimiento de la funcin oclusal en el adulto, pasando por la vulnerabilidad de la oclusin temporal, principalmente por el hbito; succin de dedo, interposicin de objetos (chupete) provocan vulnerabilidad de la funcin oclusal en el nio, ms avanzando en la infancia, es la zona de sostn de Korkhaus (denticin mixta primera y segunda fase), son la extraccin prematura y caries interproximal las que modifican los escalones poslcteos (escaln recto, mesial y distal), dependiendo de esta relacin es cmo evoluciono, Tendr alguna relacin el desarrollo y crecimiento facial en el establecimiento de las relaciones de contacto dentario? Tendr alguna relacin el establecimiento y posicionamiento de los rodetes o almohadillas gingivales del recin nacido? El hbito en la denticin temporal? La vulnerabilidad de la denticin mixta, ya sea, en la primera o segunda fase (zona se sostn de Korhaus) para llegar a encontrar una funcin oclusal en el adulto? El establecimiento del primero trpode funcional, el primer levante fisiolgico de la oclusin, el segundo levante, el primer avance y el segundo avance van estableciendo la funcin oclusal, pero bsicamente porque modelan la articulacin. Ese es concepto del Cuarto Molar de Guichet. Revisar!!! Es vulnerable la funcin oclusal durante su evolucin? Del nio al adulto es vulnerable. Ese es el principal problema de los estudios. No se ha estudiado bien y sigue la controversia. Volvemos a si la oclusin es factor causal o suficiente causa. Nio de 5 aos, denticin temporal completa, 20 dientes. Las guas caninas que presenta se van a comenzar a desgastar, porque el esmalte de leche est hecho para eso. Va a pasar por funcin de grupo parcial, funcin de grupo completa, balance unilateral, balance bilateral y en el adulto si va bien guiado, va a reestablecer sus guas caninas. Esto se puede lograr si se mantiene un ciclo eruptivo adecuado y no hay malos hbitos.
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El recambio dentario, es un ciclo eruptivo. Va a establecer lo que es el escaln postlcteo, el que puede ser recto, mesial o distal; esto va a determinar como evoluciona la funcin oclusal del adulto. Es decir, si en el nio se presentan caries interproximales, extracciones prematuras del molar de los seis aos, alteracin de la zona de sostn de Korkhaus, que son las situaciones de mayor vulnerabilidad de la oclusin del nio y del adolescente (denticin mixta primera y segunda fase). Recordar que la zona de sostn de Korkhaus est compuesta por canino temporal, primer y segundo molar temporal. No sabemos si en el adulto vamos a tener una oclusin que sea eficiente desde el punto de vista del gasto energtico para producir la funcin como sera una oclusin protegida por los dientes anteriores. Es lo que se denomina el rol funcional de los dientes: los incisivos son para incidir, los caninos para desgarrar, los premolares y los molares para triturar. El ltimo en salir en el arco es el canino. Hasta antes que salga el canino, qu organizacin oclusal tienen los adolescentes? No es gua canina, incluso hasta antes que se complete el cierre apical y la aposicin de la dentina visceral, el adolescente sigue teniendo balance unilateral. Cuando el canino se posiciona bien y se ha cuidado de todos los factores que afectan la zona de sostn de korkhaus (hbitos) la oclusin va a evolucionar a una funcin oclusal protegida
1)
EVOLUCIN DE LA DENTICIN:
Caractersticas de la denticin desde los 6 a los 24 meses de edad. Fases de erupcin de incisivos temporales:
Hasta los 5 meses se encuentran todos intramaxilarmente pero luego comienzan a aparecer los incisivos inferiores, con lo cual se acaba la etapa de RN y comienza una de transicin, que significa que todas las actividades de la cavidad bucal estaban inervadas por el Sptimo par craneal, que es de tipo sensitivo, en el minuto en que comienza la erupcin se pasa a una inervacin motora que esta dada por el Quinto par (Trigmino), aqu entonces hay que estimular a estos dientes con el cambio de alimentacin. Estas piezas le van a dar un apoyo a la parte anterior de la lengua, para tragar y en la fonacin, por lo tanto si se mantiene el chupete o no se quita gradualmente el amamantamiento, el nio seguir succionando tal como lo haca cuando bebe, es decir con la lengua hacia afuera, lo que alrededor de los tres aos podra derivar en una mordida abierta. Incisivos: no erupcionan, aparecen por retraccin de la enca, no hay aumento vertical y los rebordes laterales permanecen relacionados. Con el chupete o si se intensifica el amamantamiento la lengua va a estar entre los dientes y dificulta la aparicin. Fechas: ICI..9 11 meses ICS.10 12 meses ILS.11 17 meses ILI..14 19 meses Primer molar temporal: su erupcin produce el Primer Levante Fisiolgico de la Oclusin (esto es en sentido vertical, los avances en sentido sagital), se produce un despegue de las zonas laterales. Aparece aproximadamente al ao (12 meses). Fechas: 1er MI16 21 meses 1er MS17 20 meses Caninos: 20 24 meses Segundo molar temporal: 20 30 meses. Cuando estn erupcionados NO PUEDE HABER CHUPETE NI MAMADERA, a ninguna hora porque afectara al overjet u overbite que se estn formando.
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2) Forma y tamao de los arcos dentarios: Est determinado por: Crecimiento y desarrollo del hueso basal. Inclinacin de las piezas dentarias, especialmente los incisivos. Resultantes de las fuerzas musculares intra y extraorales. Crecimiento del hueso alveolar durante la erupcin dentaria La forma de estas arcadas es semicircular la mayora de las veces. 3) Superficies de contacto y diastemas: Un 78% de los pacientes presenta superficies de contacto, el 22% presenta diastemas cuyas ubicaciones ms frecuentes son entre los incisivos centrales, y entre los centrales y laterales, Se presentan con mayor frecuencia en las piezas mandibulares. 4) Eje de implantacin:
Son perpendiculares al plano de oclusin con un engranaje muy agudo. 5) Escaln y Resalte:
Ambos de 1 mm., esto es muy variable con el crecimiento. Caractersticas de la denticin a los 3 aos (36 meses). A todas las caractersticas anteriores se les agrega: Espacio de Primates, Es el diastema entre incisivo lateral y canino superior en el maxilar, y en la mandbula entre canino y primer molar inferior. Estos espacios sirven en pocas posteriores para la implantacin de diferentes terapias. La forma de los arcos dentarios es semicircular en un 76%. Existe la cifra no despreciable de un 24% que presenta forma elptica. El eje de implantacin es perpendicular El plano oclusal es plano en sentido debido a que las ATMs son planas, por lo que no necesitan curvas de compensacin. El escaln es de 2.8 mm y el resalte de 2.6 mm Presencia de un Plano Post Lcteo (Caras distales del 2do Molar superior e inferior estn en un mismo plano vertical).
La forma anatmica de los dientes temporales produce un engranaje muy agudo, hay facetas de contacto y siempre tener en cuenta que las piezas son perpendiculares al plano de oclusin.
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Campo molar: Despus de los 3 aos vemos como va creciendo la mandbula y los grmenes se van desarrollando, y en la parte distal de los segundos molares temporales, se desarrolla el germen del primer molar definitivo, por lo tanto se forma un espacio que se denomina Campo Molar, destinado para la erupcin del primer molar permanente.
Caractersticas de la denticin a los 5 aos de edad. Presencia de campo molar similar a la longitud del primer molar permanente: Superior = 10mm Inferior = 11 mm Arcadas predominantemente semicirculares, seguida por la parablica y la elptica. Plano oclusal horizontal. Desagastes fisiolgicos Escaln = 1 mm Resalte = 1 mm Presencia de diastemas en un 97% de los casos. Si estos no se presentan no se debe pensar que no hay espacio para los definitivos porque no se sabe que tamao traen estos, la presencia de diastemas representa el crecimiento de los maxilares y que los dientes que estn erupcionados son ms chicos que estos. Eje de implantacin perpendicular al plano oclusal.
Segundo avance Fisiolgico de la Oclusin Plano post lcteo, escaln mesial o distal: es decir que hay movimiento de la mandbula porque se produce el Segundo avance Fisiolgico de la Oclusin, la mandbula avanza por un incremento en su desarrollo porque viene la erupcin del primer molar permanente y necesita espacio. Plano post lcteo: caras distales de los 2 molares se encuentran en un mismo plano vertical en oclusin, no se ha producido avance mandibular
Escaln mesial: 2 molar inferior se ubica por mesial del superior, permitindose una oclusin normal de los primeros molares permanentes. Se constituye el segundo avance fisiolgico de la oclusin a nivel de mandbula
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Escaln distal: 2 molar inferior sobrepasa distalmente al superior, tendencia a la distoclusin
Denticin Mixta: Apenas haya un asomo de erupcin del primer molar permanente. Se divide en: Mixta Primera fase: 5.6 hasta los 9 aos. Erupcin de primeros molares e incisivos permanentes. Mixta Segunda fase: 9 hasta los 12 aos. Erupcin de caninos y premolares permanentes. Relaciones Oclusales: A partir de las relaciones de las caras distales de los segundos molares temporales. Puede ser: 1. Plano vertical recto: recto Cuando la relacin terminal es un plano dichas superficies guiarn a los primeros molares permanentes a una posicin inestables la cual podra originar una relacin inicial cspide a fosa (neutroclusin).
2. Escaln mesial: Es el tipo de relacin que se encuentra con ms frecuencia. La cara distal del segundo molar temporal inferior se encuentra en una posicin mesial con respecto a la cara distal del segundo molar temporal superior. Este escaln mesial asegura la relacin molar permanente y una correcta interdigitacin cuspdea ya que desde un principio la oclusin normal de los primeros molares permanentes. Con esto ocurre el llamado Segundo avance fisiolgico de la oclusin. Tambin puede terminar en neutroclusin. Esta posicin se debe a que los incisivos superiores se desplazan labialmente entre 4 y 6 aos, produciendo un alargamiento de la arcada dentaria. El maxilar inferior adems adopta una posicin ms mesial. Las cspides se van a desgastar, todo esto constituye el segundo avance de la oclusin. La cara distal del segundo molar temporal inferior se 3. Escaln distal: encuentra por distal de la cara distal del segundo molar temporal superior, lo que obstaculiza ms la posicin normal de ambos molares. Puede terminar en una distoclusin. Esto obstaculiza la posicin normal de ambos molares tendiendo a una relacin clase II, el molar inferior siempre quedar en una posicin ms distal. Lo ms probable es que venga esquematizado genticamente por la posicin esqueletal clase II. Ahora si esto ocurre por ejemplo por una extraccin prematura ah se podra volver al lugar a este primer molar y llegar a la neutroclusin.
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Teora de generacin relacin cspide fosa: a) Cierre de espacios de primates: permite que el plano terminal recto se transforme en escaln mesial de la mandbula. b) Avance mesial de la mandbula: producido por el desgaste fisiolgico de los bordes incisales de las piezas temporales. Por lo tanto, hay que observar que se produzcan estos desgastes porque si no se producen podran constituir interferencias, desviando la mandbula. c) Desplazamiento mesial tardo: diferencias de dimetro mesiodistal de las piezas permanentes en relacin a los caninos y molares temporales en la zona de sostn de Korkhaus. d) Combinacin de dos o ms procesos e) Forma anatmica de piezas dentarias: la presencia de planos inclinados favorece la relacin cspide fosa Ataque posterior a la ZSK Si el primer molar permanente no sale como una bscula, sino que solo inclinado hacia mesial, provocara reabsorcin de las races del 2do molar temporal y erupcionan en una mala posicin quitndole espacio al 2do premolar, esto se conoce como: Ataque posterior a la ZSK. Ataque anterior a la ZSK Los dientes anteriores son grandes en tamao que si no caben en la zona anterior comenzarn a hacerse espacio y el lateral reabsorbe la raz del canino, provocando su exfoliacin y ocupa su lugar, luego el canino permanente queda sin espacio: esto es el Ataque anterior a la ZSK. Ambos son por causas distintas: el anterior es por tamao dentario, en cambio el posterior es por inclinacin inadecuada del germen del primer molar permanente.
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OCLUSIONES TERAPUTICAS EN IMPLANTOLOGA

GENERALIDADES:
El xito de las rehabilitaciones implantoasistidas se puede medir en trminos de longevidad, ya sea tanto a travs de la tasa de xito como de la tasa de sobrevida. Tasa de xito: Se entiende por la primera a aquel implante que permanece en boca hasta el momento de la observacin sin ninguna modificacin Tasa de sobrevida: Se entiende por tasa de sobrevida, a aquel implante que permanece en boca hasta el momento de la observacin, pero que ha tenido algn grado de intervencin, ya sea que se ha cambiado algn tornillo, se ha repuesto la cermica fracturada, etc. Predictibilidad & Tasa de xito: Cuando se habla de predictibilidad se refiere preferentemente a la tasa de xito (sin complicaciones). Si se comienza a perder hueso el sistema an puede seguir funcionando, pero va a requerir algn tipo de intervencin, y por lo tanto, se hablar de tasa de sobrevida.
PUNTOS DBILES EN REHABILITACIONES IMPLANTO ASISTIDAS:
Hay dos situaciones de riesgo que debo reconocer: Oseointegracin La vulnerabilidad en el logro de la oseointegracin como tal, que va desde el cambio de la estabilidad primaria a la estabilidad secundaria, es decir, desde la trabazn mecnica hasta la oseintegracin; mejorada hoy en da a travs de la osteognesis de contacto. El tiempo que pasa entre la trabazn mecnica y la formacin de hueso u oseintegracin, es la vulnerabilidad del sistema; para esto se han diseado mltiples superficies de contacto, como superficies de tercera generacin, texturizadas con plasma, factores de crecimiento, para acortar el periodo de vulnerabilidad. Sobre carga oclusal.
DEFINICIN:
La sobrecarga en rehabilitaciones implanto soportadas se puede definir como una condicin en la que, fuerzas excesivas tanto axiales como no axiales, ejercen una carga que supera los lmites de resistencia y adaptacin tisular de la interfase hueso-implante. Es cuando los implantes ya estn seointegrados, pero que al ser cargados se perdi la oseointegracin. La sobrecarga puede ocurrir si la prtesis es diseada con un inadecuado soporte implantario aun bajo carga oclusal normal. Sin embargo, no todos los fracasos son de causa oclusal, la peor combinacin es un mal diseado protsico con una pobre concepcin oclusal. Las manifestaciones de la sobrecarga son expresadas al momento de la oclusin, as al momento de instalar una prtesis y comenzar a existir contacto entre los dientes, comienza a evidenciarse la sobrecarga. Lo ideal no es que los contactos caigan en las vertientes sino que lo ideal es que exista una relacin cspide fosa en el eje mayor implantario.
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1-
CONSIDERACIONES PARA LOGRAR UNA OCLUSIN IMPLANTO PROTEGIDA:
Estabilizar la oclusin remanente El diseo de las prtesis de arcos parciales est basado en los mismos principios que las prtesis convencionales. Ante la presencia de un paciente desdentado parcial se debe privilegiar siempre el periodonto para las desoclusiones. La morbilidad de la denticin remanente, si no es diagnosticada y corregida, puede aumentar la tensin oclusal sobre las prtesis implantosoportadas. Privilegiar el periodonto y consecuentemente la propiocepcin Siempre se debe tener en cuenta que ante la presencia de dientes naturales las organizaciones oclusales deben privilegiar el periodonto y consecuentemente la propiocepcin. Por lo tanto, dependiendo del tipo de desdentamiento que tenga el paciente ser el esquema oclusal a elegir, ya que el objetivo fundamental es proteger los implantes, y de esta manera la interfase funcional. En el desdentado parcial con periodonto anterior se deben privilegiar las desoclusiones con periodonto. El xito de cualquier diseo protsico depende de un adecuado control de la oclusin. El factor ms significativo que afecta la estabilidad del sistema implantarlo es la carga oclusal y puede llevar al aflojamiento y fractura de los tornillos. Cuando se fractura el tornillo protsico puede solucionarse el problema, en cambio cuando se fractura el tornillo del pilar, generalmente se pierde el implante. 3Evitar la sobrecarga & Proteger la interfase funcional: Unin ntima reconocida en 2mm, a travs del contacto seo vivo organizado, con la superficie del titanio y que sea CAPAZ DE RESISTIR FUERZAS. Esta interfase funcional, es el eslabn dbil de la oseointegracin, en sistemas implantarios que ya estn seointegrados. Si la interfase es protegida, tambin se protegen las estructuras implantarias, las estructuras roscadas, la cermica, los tornillos, etc. Nunca se debe olvidar que siempre son ms trascendente las complicaciones biolgicas que las mecnicas o tcnicas, por que estas ltimas son solo alertas de un sistema sobrecargado o mal concebido, que bajo ciertas circunstancia puede ser rehecho (si se afloja un tornillo repetidamente, se tendr que cortar la estructura, soldarla, probarla y asegurarse completamente del ajuste pasivo de la estructura). En cambio, si lo que se pierde es el hueso periimplantario la situacin cambia diametralmente. 4Oclusin Orgnica Las oclusiones teraputicas deben preservar y mantener la integridad del sistema. La oclusin orgnica, como concepto de salud propiamente del sistema, es cuando existe una oclusin mutuamente protegida, con un cierre mandibular perfecto, es decir, un cierre mandibular en que hay una mxima intercuspidacin y adems, la mandbula se encuentra en una posicin de relacin cntrica, con los msculos pacificados. Por lo tanto la Oclusin Orgnica no es sinnimo de desoclusin canina. La oclusin orgnica es un concepto filosfico, ligado a la homeostasis Podemos tener oclusin orgnica con funcin de grupo, quizs la funcin oclusal principal es mutuamente protegida, pero eso lo puedo lograr con desoclusin canina (un diente), con funcin de grupo parcial anterior, funcin parcial posterior, funcin de grupo completa. Los principios que establece son: 1. 2. 3. Establecimiento de una MIC con los cndilos ubicados en RC funcional. Axialidad de las cargas. Guas desoclusivas. 2-
Estos tres fundamentos son, para nosotros, los ms importantes, no quiere decir eso que no hayan otras caractersticas que sean tambin de mayor excelencia para las relaciones de las piezas dentarias, tanto en el cierre como en los movimientos desoclusivos.
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Determinar primero los contactos oclusales, despus la organizacin oclusal Los contactos oclusales son ms trascendentes para determinar un estado de equilibrio o sobrecarga que la organizacin oclusal, por que estos se pueden dar con gua canina, funcin de grupo parcial o total teniendo claro los conceptos de la oclusin orgnica. Estrictamente hablando el balance bilateral o unilateral no puede ser considerado como una oclusin con caractersticas orgnicas (mutuamente protegida). El esquema oclusal es un factor menos crucial de sobrecarga que el nmero y posicin de los contactos oclusales sobre la prtesis. Es ms trascendente la forma de los contactos dentarios (tipo de contacto, es decir, cspide a fondo de fosa o tripoidismo) y cmo contacten los dientes (diente a diente o diente a dos dientes), que las organizaciones oclusales presentes. La organizacin oclusal tiene que ver bsicamente en como se ordena la funcin de oclusin y desoclusin (funcin de grupo, balanceada uni o bilateral), mientras que los contactos oclusales tiene que ver con el nmero, posicin, intensidad, superficie, etc. 6Tomar resguardos frente a parafunciones: Los hbitos como el bruxismo no contraindican la utilizacin de prtesis implantoasistidas, pero esta situacin debe ser diagnosticada y compensados en la prtesis. El uso de planos ortopdicos oclusales es obligatorio.
5-
PRINCIPIOS DE OCLUSIN EN IMPLANTOLOGA
La situacin de xito y longevidad es posible de conseguir con una oclusin biomecnicamente controlada. Hay que tener presente las consecuencias de las cargas excesivas y tambin de aquellas pequeas ejercidas con gran frecuencia. Estas ltimas provocan fractura por fatiga, situacin que se manifiesta gracias a la oclusin, ya que es sta la que transmite la carga. Por lo tanto, una oclusin biomecnicamente bien controlada va a mantener inalterable los niveles del tejido duro y la estabilidad posicional del tejido blando, con una interfase funcional activa y dinmica. Adems ya se ha dicho que siempre las prtesis implanto soportadas trabajan en desventaja biomecnica, entonces desde el punto de vista de la oclusin, quiero disminuir mi desventaja biomecnica. El objetivo final es evitar perder los implantes por sobrecarga, evitar la prdida sea, que es la principal complicacin biolgica que tienen los implantes, evitar la disfuncin que puede llevar a trastornos tmporo mandibulares Dentro de los principios oclusales en ROI se encuentran la reduccin de las cargas horizontales y verticales (dado por contactos puntiformes, basado en la F=P/A), la coincidencia de la RC fisiolgica con la MIC, la axializacin de las cargas y la presencia de guas desoclusivas. Resumiendo: 1. Reduccin de carga vertical 2. 3. 4. 5. Reduccin de carga horizontal ->Contrarrestar los momentos de flexion Coincidencia de RCF y MIC Axialidad de la carga Desoclusiones
Diseo y Estabilidad En los implantes unitarios debe existir un sistema antirrotacional (con encaje del pilar protsico), ya que este es vulnerable en todos los sentidos del espacio, por eso debe captar el hexgono para que no rote. En las rehabilitaciones plurales no es necesaria la captacin del hexgono por que la ferulizacin la realiza la prtesis que va arriba.
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El objetivo que se busca es una distribucin poligonal para compensar la carga recibida, esta se puede obtener mediante la desalineacin durante la colocacin implantaria (recurso quirrgico). Dentro de los recursos protsicos esta el la axializacin de las cargas de modo que exista una distribucin homognea de la carga.
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ORGANIZACIONES OCLUSALES TERAPUTICAS:
Contactos de oclusin ->Cspide/fondo de fosa & Tripoidismo Los contactos ABC no son contactos de punta de cspide en fondo de fosa, son contactos en vertientes, en planos inclinados, sabiendo siempre que los planos superiores son los fijos y los inferiores o mandibulares los mviles. Es necesario que siempre los contactos tipo B (estabilizadores o equalizer) sean estabilizados por contactos tipo A y C. Los contactos siempre se ubican en virtud de los contactos de cntrica, nunca en virtud de los contactos de las cspides guas, explicado de otra manera, los contactos siempre se ubican en cspides vestibulares inferiores ya sea en sus vertientes externas (vestibulares) o internas (linguales) y en las cspides palatinas superiores, tambin en sus vertientes vestibulares o palatinas. Cuando se construyen oclusiones teraputicas el modelo mas sencillo de utilizar es el de punta de cspide fondo de fosa, pero este se complica cuando se mezclan dientes naturales con dientes artificiales, debido a que las relaciones esqueltales de los arcos rara vez tienden a favorecer dicho modelo. Mordida cruzada lateral: En algunos ocasiones, debido a la falta de correlacin entre el eje protsico y eje implantarlo, se privilegia la rehabilitacin en base a una oclusin cruzada, quedando invertida la relacin antes sealada, siendo ahora las cspides de cntrica las linguales y vestibulares. La oclusin cruzada permite mantener el eje coronario en relacin con el eje implantario. En el examen de modelos articulados del paciente desdentado total se debe valorar los rebordes en todos los sentidos del espacio. En sentido sagital a articulador cerrado se debe ver donde se encuentra el reborde inferior con respecto al superior (se de recordar que los patrones reabsortivos de los maxilares tienden a generar falsas clases III). En la mayora de los casos la posicin del maxilar determina la existencia de una cantilever anterior o sagital. En el anlisis frontal el maxilar superior es frecuentemente ms pequeo que la mandbula, lo que en el sector posterior lleva a inclinar en demasa el eje coronario en relacin al implantario, por lo que la opcin de la mordida cruzada se hace aun ms presente. Todas estas situaciones deben ser previstas en el anlisis de los modelos, durante la fase de planificacin. Premolarizacin Busca reducir la tabla oclusal ojala en un 30% tratando de que la anatoma a usar se asemeje ms a un premolar que aun molar, de modo de evitar las cargas laterales y aumentar la eficiencia masticatoria.
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FACTORES PARA DE FLEXIN:
CONTRARRESTAR LA FUERZA DE TENSIN (TRACCIN) Y LOS MOMENTO
FUERZA DE TENSIN (COMPRESIN) AJUSTE PASIVO:
Es una fuerza que lleva a la separacin en la unidad de anclaje. El ajuste pasivo es la precisin del ajuste entre la prtesis y el implante, dicho de otro modo, ntima relacin entre la superficie del pilar protsico y la plataforma implantaria. Mtodos de control del ajuste pasivo Uno controla el ajuste pasivo de diferentes formas, 1Control clnico: Inspeccin visual y tactil (con sonda) 2Secuencia de apriete: es el control cuando se atornillan las estructuras (regla 1-3-2-4). 3Control del paciente: Ausencia del reflejo palpebral cuando se atornilla la estructura y percepcin de tensin. 4Control Rx. Los tornillos protsicos se torquean una sola vez y este tornillo no se puede usar en el laboratorio. En el taitorque (que se deforma laboratorio se tiene que usar tornillo de trabajo. Existe un nuevo tornillo que es el taitorque, produciendo una verdadera soldadura en fro), se deforma unas 15 micras. (Obviamente de la nobel). Siempre se debe sacar la encia cosmtica para asegurarse que se ha captado el hexgono. La cubeta cerrada entrega al tcnico la ubicacin de los implantes para que confeccione una cubeta acrlica adaptada al cuerpo de la cofia abierta. Cuando se toma la impresin a cofia abierta se esta transfiriendo la posicin definitiva del implante.
CONDICIN DE PRECARGA:
Es el torque que se le da al tornillo para lograr mantener las estructuras protsicas reunidas, valor que flucta entre 15 y 35 N/cm., dependiendo del pilar. Si la fuerza aplicada no excede el valor de la precarga, la interfase prtesis/pilar soportar dicha carga y la estructura se mantendr en contacto. Si el valor de la precarga es excedido, la interfase comienza a abrirse y el tornillo a deformarse, pudiendo llegar a la fractura. Uno hace, a torque manual con el pulpejo de lo dedos, no mas all de 2 a 3 N de torque, ahora si uno toma con la segunda falange del dedo ndice, se pueden llegar a 6 7 N de torque. La condicin optima de precarga: Se ve favorecida por los elementos maquinados por sobre los elementos colados. La establece el fabricante con la llave de torque.
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Una oclusin biomecnicamente mal concebida puede llevar al fracaso de implantes que estaban exitosamente integrado. -> Principio de oclusin para el xito en IBM: Si la fuerza aplicada no excede el valor de la precarga, la interfase prtesis/abutment soportar dicha carga y la estructura se mantendr en contacto. Sin embargo, si el valor de la precarga es excedido, la interfase comienza a abrirse y el tornillo a deformarse, pudiendo llegar a la fractura. Los tornillos se comienzan a descabezar cuando las exigencias mecnicas superan la condicin de precarga. Para realizar una distribucin adecuada del componente lateral de las cargas no basta con que la estructura contacte con todas las plataformas implantarias, se debe adems asegurar un torque adecuado, de modo que la carga se distribuya en forma homognea entre los implantes participantes.
REQUERIMIENTOS PARA UNA DISTRIBUCIN UNIFORME DEL MOMENTO DE FLEXIN:

1- AJUSTE PASIVO
Adaptacin perfecta de todos los pilares Si se logra un perfecto ajuste pasivo se asegura una ptima carga, tanto al implante como al tornillo de retencin. De manera que este tornillo de retencin actuar cuando yo lo exija bajo fuerzas tensiles; si yo no tengo un buen ajuste pasivo comienza actuar antes, ya que debe cerrar el gap.
Para obtener una estructura uniforme de los momentos de flexin, que se producirn siempre, nosotros podemos minimizarlos con:
2- RIGIDEZ DE LA ESTRUCTURA PROTSICA.

La rigidez de la estructura debe ser siempre comprobada, as, para un arco completo, se toma de la herradura por sus costados y se aprieta en el sector posterior en busca de flexin o deformacin, debe ser una prueba habitual al momento de llegar el trabajo del laboratorio. (3 por 6 mm. 4 por 8 mm., segn protocolos).
RECURSOS PROTSICOS PARA CONTRARRESTAR DISEOS BIOMECNICAMENTE DESFAVORABLES
Si se decide mantener algunos factores de riesgo como, por ejemplo, el cantilever anterior (debido a que no se realizar injerto de contorno) entonces de debern tomar otras precauciones como: 12Engrosar la supraestructura protsica para compensar el esfuerzo: Anclaje directo al implante Cambiar de una estructura de 3x6 a una de 4x8 mm Cambiar de una Prtesis segmentada a una No-segmentada, es decir, privilegiar el uso de tornillos de pilar en vez de los protsicos (35 v/s 15 Newton) 3Seleccin de un esquema oclusal adecuado Basado en la biotipologa del paciente y en la reconstruccin protsica que se llevar a cabo. En el ajuste pasivo de las estructuras primero se debe realizar una verificacin visual del asentamiento de la estructura sobre las plataformas implantarias. Luego, una vez comprobada esta situacin, se comienzan a torquear los tornillos, desde la derecha a la izquierda (1-3, 2-4), un cuarto de vuelta cada vez. Durante este proceso se debe estar atento a la sensibilidad conciente del paciente (reflejo palpebral) ya que generalmente cuando este parpadea al torquear un tornillo quiere decir que la estructura en esa zona carece de pasividad.
En las prtesis de arco completo, el objetivo principal es minimizar o evitar el riesgo de sobrecarga de las estructuras roscadas y de la interfase hueso implante
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CONTROL
DE LA SOBRECARGA EN IMPLANTES
La sobrecarga oclusal es una de las principales causas de perdida de hueso periimplantario y del fracaso de los tratamientos protsicos implantoasistidos, reconocido y mantenido en el tiempo. La perdida de hueso periimplantario y la perdida de oseointegracin de implantes satisfactoriamente seintegrados se debe a una oclusin biomecnicamente mal concebida.
1.-
FACTORES
DE CARGA GEOMTRICA
Tienen que ver bsicamente con la parte implantaria. 1.11.21.31.41.5 Distribucin espacial de los implantes Nmero de implantes Largo y dimetro de los implantes. Conexin a dientes naturales (que no es deseable por nosotros) Extensiones en cantilevers.
Consideraciones para el control de las sobrecargas geomtricas El control de la sobre carga se ve influenciado por factores anatmicos (canal mandibular, seno maxilar) y por factores locales (altura y ancho del reborde) los cuales limitan la ubicacin ideal de los implantes en nmero y tamao. 1. Biolgicas: Consideraciones anatmicas 9 canal mandibular 9 el seno maxilar Factores locales 9 altura del reborde 9 ancho del reborde
LIMITAN LA UBICACIN IDEAL DE LOS

2. Distribucin espacial:
IMPLANTES EN NMERO Y TAMAO
La distribucin implantaria es ms importante que el nmero y largo de implantes. Hasta hace algunos aos atrs se planteaba que los implantes con mayor posibilidad de fracaso eran aquellos con medidas inferiores al largo estndar (3.75 x 10 mm), no obstante hoy da se sabe que ms del 30% de las cargas son absorbidas por las primeras tres roscas implantarias, avalando de esta forma la utilizacin de implantes shorty. La distribucin espacial es lo que ms nos importa, ms que el ancho, ms que el largo. 9 9 entre implantes 3 mm. 9 9 entre implante y diente 3 mm.
DUROS Y BLANDOS
ADECUADA INTEGRACIN Y SALUD DE LOS TEJIDOS
Si yo quiero colocar dos implantes de cuatro milmetros entre dientes, necesito al menos 17mm.
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3.
Extensin en cantilever
La extensin en cantilever es crtica, ser diferente para una prtesis de arco completo - maxilar - mandibular La extensin en cantilever para pacientes de arco completo no debe superar la distancia que existe entre los ltimos implantes (relacin 1 es 1, aunque lo recomendado es por el Dr. Carvajal es 0.75) La extensin en cantilever provoca compresin en el implante inmediato a la extensin y traccin en el ms lejano (palanca de 1ra. clase).
No > a la distancia existente entre los 2 ltimos implantes
2.-
FACTORES
2.1 2.2 2.3 2.4
DE CARGA OCLUSAL
Axialidad de las cargas oclusales Reduccin de la mesa oclusal Control de la inclinacin cuspal Desoclusin en movimientos excntricos
Las fuerzas compresivas son fuerzas favorables, siempre y cuando stas se dirijan en el eje mayor del implante (eje implantario). Porque si bien, en el caso del cantilever sagital, uno aplica una fuerza vertical para-axial, pero esta fuerza est alejada del punto de rotacin, entonces comienza a exigirle mayor demanda a la interfase funcional, al tornillo de prtesis, al tornillo del pilar, hasta que termina por fatigarse.
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3.-
CAPACIDAD DE SOPORTE DE LA INTERFASE HUESO-IMPLANTE

3.1 3.2 La calidad sea Capacidad de regeneracin de los tejidos biolgicos del paciente
Depende de:
3.1
Clasificacin microscpicamente Reticular: Hueso muy celular, de rpida formacin en respuesta a una lesin, 30 a 50 micrones por da, primer hueso que se forma al poner un implante, no sirve para cargarlo, importante en la estabilidad primaria de los implantes. Laminar: Hueso maduro. Sustenta esqueleto adulto, componente principal del hueso cortical y trabecular maduro. Lento crecimiento. Matriz muy organizada y densamente mineralizada. 3.1.3. Fascicular: Adyacente a inserciones ligamentosas y tendinosas. No tiene valor de resistencia. Compuesto -> Laminar + Reticular: Hueso laminar depositado sobre una matriz de hueso reticular. Importante en la estabilizacin del implante en el proceso de integracin rgida, evita micromovimiento. 3.1.4. 3.1.2. 3.1.1.
3.2
Clasificacin macroscpicamente Es de acuerdo a su densidad: 3.2.1. Compacto Es el hueso cortical 3.2.2. Esponjoso Es el hueso trabecular. Su resistencia se basa en su masa y orientacin de trabculas. Seleccin ideal del tipo de hueso en funcin de:
Soporte de cargas funcionales: El mejor hueso para soportar funcionalmente la carga, es el D2, mezcla entre compacto y esponjoso. El implante debe recibir estmulos para la maduracin del hueso, y ya maduro el hueso debe recibir estmulos para favorecer la estabilidad de la interfase. Carga inmediata El mejor hueso que favorece la seo-integracin D1, 80% de contacto entre implante y hueso. A mayor contacto mejor distribucin de las fuerzas. Una misma fuerza genera menos tensiones en la interfase de un hueso D1 que en uno D4. Carga progresiva: D3 requiere ms tiempo de espera para la carga, alrededor de 10 meses. Es relevante al proceso de carga progresiva. En D1 y D2 entre 3 y 6 semanas.
4.-
FACTORES DE RIESGO TECNOLGICO
Siempre ser fundamental lograr la mayor precisin de ajuste pasivo entre prtesis y pilares, por lo tanto, esto se favorecer con el uso de elementos maquinados por sobre los colados
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CARGA:
MECANISMOS DE CONTROL DE LA
Los factores de sobrecarga deben ser estudiados durante la planificacin protsica, antes de la insercin de las fijaciones, de manera tal, de proteger la prtesis , los componentes roscados y la interfase fijacin / hueso, del fracaso teraputico. La clave es Planificacin. Mecanismos de control de la carga oclusal En trminos de la direccin de la fuerza - Fuerza axial - Reduccin de la tabla oclusal funcional: Se disminuye un 30%. del total del rea anatmica, el rea funcional no es ms all de un 10% y esa se disminuye un 30%, por lo que tenemos molares con anatomas de premolares. Por ejemplo, el rea oclusal anatmica del 1 M. inferior son 167 mm2, por lo tanto, su rea oclusal funcional natural son 16 mm2, en cambio en una rehabilitacin seran 117 mm2 (167-30%) de rea oclusal anatmica y 11 mm2 de rea oclusal funcional. - Contactos oclusales cspide a fosa (diente a diente/no de vertientes). Favorece el control en trminos de la direccin de la carga. No diente a dos dientes. En trminos de la magnitud y la intensidad de la fuerza - Disminucin de la carga Una consideracin razonable es: dejar el contacto oclusal del implante aliviado en apriete mximo en mxima intercuspidacin (MIC) en cntrica y, en inoclusin en un cierre suave, para as distribuir adecuadamente las fuerzas entre el implante y los dientes |F| - Ferulizando los dientes Clases I y II de Kennedy, en extremos libres, para el cierre de arco maxilar y mandibular, favorecemos la ferulizacin de los dientes. Generalmente los dos ltimos dientes, incluso a veces los 3 ltimos. Cuando reconstruyo brechas, hay dientes naturales limitando el vano, ah privilegiamos el implante individual y lo controlamos slo a travs de la oclusin. - Contactos oclusales puntiformes Con el fin de disminuir el tiempo de contacto dentario necesario para particular el alimento (aumento de la eficiencia masticatoria). Control de la sobrecarga en rehabilitaciones en desdentado totales: En las prtesis de arco completo se debe evitar el riesgo de la sobrecarga de las estructuras roscadas, de la interfase hueso- implante, a travs de: 1- Distribucin espacial de los implantes Para contrarrestar los mltiples ejes lineales que se pueden producir. 2- Ajuste pasivo De la estructura protsica para que no consuma precarga 3- Rigidez de la estructura protsica: Es rgida no slo por grosor sino tambin por metales no prefundidos y por aleacin. Entonces no se deben flectar ni sobrecargar los implantes que van a estar ms cerca del punto de aplicacin de la carga. 4- ptima precarga: Condicin para mantener en ntimo contacto el pilar protsico con la plataforma del implante.
_ F
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Control de la sobrecarga en rehabilitaciones en desdentado parciales: En el arco parcial lo primero que se debe hacer es estabilizar la oclusin remanente, llevar a plano las piezas extrudas, ferulizar en caso de ser necesario, etc. El estado oclusal debe ser rigurosamente evaluado, diagnosticado, corregido y compensado antes de planificar prtesis quirrgicas. Luego de estabilizar se deben realizar los enfilados dentarios y planificar la reconstruccin protsica implantoasistida. La presencia de cualquier interferencia o contacto oclusal prematuro debe ser corregido, para conseguir una MIC con los cndilos en RC funcional. Los pasos a seguir se resumen finalmente en: 1234Estabilizar la oclusin. Organizar la oclusin. Planificacin quirrgica Contrarrestar los momentos de flexin.
En prtesis de arco parcial se debe evitar o disminuir la carga lateral que provocarn momentos de rotacin o de flexin, esto es difcil de conseguir porque habitualmente en la restauracin de una brecha los implantes van a quedar en lnea, entonces posteriormente esta situacin puede ser manejada con: 4.1Esquema oclusal -> Axialidad de la carga:
Carga dirigida a los ejes mayores de los dientes, para que sea aprovechado todo el implante como sistema de absorcin de carga. 4.2Disminuir el ngulo cuspdeo:
El ngulo cuspdeo no debe ir ms all de 5-10 no son cspides planas, son cspides bajas. La posibilidad de distribucin espacial geomtrica disminuyen la posibilidad de que los implantes queden en lnea.
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FUERZA MASTICATORIA
DEFINICIN:
Los problemas de sobrecarga tanto en dientes naturales como en prtesis implantoasistidas se manifiestan desde el momento en que se aplica la fuerza masticatoria. La fuerza masticatoria est determinada por la contraccin isomtrica de los msculos elevadores mandibulares durante al fase oclusal del ciclo masticatorio (las otras 2 fases son de ascenso y descenso). La contraccin isomtrica de los msculos elevadores mandibulares, durante la fase oclusal del ciclo masticatorio, genera una fuerza entre los arcos dentarios, que se denomina fuerza masticatoria.
CLASIFICACIN:
La fuerza masticatoria est tabulada distinguindose as la voluntaria mxima. La magnitud de esta se relaciona con consideraciones anatmicas como tamao y grosor muscular, adems del biotipo. Existe otra fuerza que es la que se utiliza durante la funcin, que es la fuerza masticatoria normal y que depende de la textura del alimento, del programa oclusal y de la propiocepcin dentaria.
VALORES DE FUERZA MASTICATORIA:
Anderson registro 6 Kgr como fuerza oclusal normal durante la masticacin, con un mximo de 15 Kgr. La fuerza masticatoria promedio durante la masticacin habitual, es del orden de los 10 Kgr. La fuerza masticatoria mxima promedio entre los dientes, es de 60 a 70 Kgr, por lo que durante la funcin masticatoria se emplea slo un 15 al 20% de la fuerza masticatoria mxima. Dependiendo del tipo de diente: La fuerza masticatoria no es la misma en los dientes anteriores que en los posteriores.
General: La fuerza aleatoria medida en general flucta entre los 10 y los 240 Kgr. Molar: Entre los 40 a 90 Kgr. Premolares Del orden de los 45 kgr Incisivos Tan solo 20 Kgr. Dependiendo de la condicin de la denticin Paciente portador de prtesis totales: 8 a 20 Kgr. Paciente con prtesis total superior y mandbula dentada: 15 a 28 Kgr. Paciente con prtesis sobre implantes: 5 a 41 Kgr. Componente lateral de fuerza, es el torque permanente que existe sobre los implantes como fuerza lateral constante y cclica: 2 Kgr. Dependiendo de la consistencia de los alimentos Alimentos Regin PM - M Man 3.7 Kgr Coco 4.1 Kgr Pasas 4.9 Kgr F. Mxima 7.2 Kgr
Se ve a nivel molar y premolar por que es en este punto en donde se realiza la fracturacin y trituracin del alimento.
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SISTEMAS REGULATORIOS DE LA FUEZA MASTICATORIA HABITUAL:
La fuerza ejercida durante la masticacin habitual es controlada por mecanismos neuromusculares, activados por impulsos aferentes desencadenados a partir de los receptores del sistema gntico (periodontales, mucosales, articulares, pulpares). El asunto se complica cuando se agregan estmulos provenientes del Sistema Lmbico que no tienen el beneficio del reflejo nocioceptivo, debido a que carecen de la neurona intercalar que estimula la musculatura depresora e inhibe a la musculatura elevadora. Por lo tanto el mecanismo de retroalimentacin del bruxismo se basa en estmulos centrales que no tienen el beneficio del reflejo protector nocioceptivo.
EFICIENCIA MASTICATORIA
Definicin de eficiencia masticatoria Capacidad para reducir la comida durante la masticacin, este concepto se refiere al nmero de golpes masticatorios requeridos para lograr un nivel de pulverizacin de un determinado alimento. Definicin de rendimiento masticatorio Es el grado de trituracin al que es sometido un alimento con un nmero dado de golpes masticatorios, y podra determinarse mediante test en los cuales se instruye a los individuos a masticar un alimento de prueba con un nmero dado de golpes masticatorios. La fuerza (F) desde un punto de vista fsico, es un componente de la energa (E), que posee amplitud, direccin y sentido, es decir, es un vector, posible de medir en Kgr - Fuerza (Kgr). Dentro de la fuerza hay que destacar lo que es carga y lo que es presin. La presin (P), se representa solamente por su magnitud, y su existencia es reconocida a nivel de un rea (A) o superficie de accin (superficie oclusal). Mientras menor sea el rea que se ofrece para la carga masticatoria mayor es la presin.
Presin = Fuerza Masticatoria rea Oclusal

Presin Ejemplo Fuerza F = 30 Kgr Presin = 6 rea A = 5 mm2 Un recurso protsico indicado en implantologa es la disminucin de la superficie oclusal entre un 30 a 40%. Esto trae como consecuencia un inmediato aumento de la eficiencia masticatoria.
= =
= =
= =
Presin
Fuerza rea
F = 30 Kgr A = 2 mm2
Presin = 15
La eficiencia masticatoria aumenta al disminuir el nmero de contactos o golpes oclusales necesarios para triturar los alimentos porque aumenta la presin. Ahora surge una contradiccin debido a que al disminuir el rea de contacto oclusal aumenta la presin, aumentando la eficiencia masticatoria, pero tambin aumenta la presin sobre las estructuras de soporte periodontal o implantario. Sin embargo, al disminuir al rea aumenta la presin y tambin la eficiencia masticatoria, lo que se busca realmente es maximizar el rendimiento con el mnimo gasto energtico. Eficiencia Masticatoria: Reduccin del tiempo de contacto dentario, volviendo ms eficiente el proceso de particulacin, divisin y fraccionamiento del alimento.
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rea oclusal anatmica & Funcional El rea oclusal anatmica es distinta del rea oclusal masticatoria o funcional. Esta ltima est delimitada por la tabla oclusal, que corresponde al espacio existente entre las puntas de las cspides de soporte y las guas. El rea oclusal funcional es aquella que participa activa y directamente en la masticacin. Existen aproximadamente 50 mm2 de tablas oclusales por hemiarcada, y esto equivale a su vez a 1/10 del rea oclusal anatmica. Es decir, el rea oclusal funcional es 1/10 del rea oclusal anatmica. El rea periodontal del 1er. molar inferior es de aproximadamente 376 mm2 y su rea oclusal anatmica es de 167mm2. El rea periodontal es dos veces ms grande que el rea oclusal anatmica. El rea oclusal funcional al ser 1/10 del rea oclusal anatmica otorga al periodonto una absorcin de cargas 20 veces mayor existiendo un amplio rango de proteccin del sistema. El rea periodontal de 1 implante estndar, maquinado, roscado, simple es de 40mm2 (4 mm de ancho por 10 mm de alto). Si se reduce el rea oclusal anatmica en un 30%, segn los conceptos de premolarizacin, quedando en 116 mm2. El rea oclusal funcional es 1/10 de la anatmica, y por tanto de 11 mm. lo que da cuenta de una proporcin desfavorable entre el rea implantar de soporte y el rea oclusal. El rea implantar es prcticamente 3 veces menor al rea oclusal anatmica, el rea oclusal funcional es 10 veces menor que el rea anatmica, por lo tanto, las fuerzas se distribuyen sobre una superficie solo 3,6 veces mayor frente a lo que significa la disipacin 20 veces mayor que presenta el diente natural con su rea periodontal.
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ESQUEMAS OCLUSALES TERAPUTICOS EN IMPLANTOLOGIA

ARCO PARCIAL
Esta basado en los mismos principios que las prtesis convencionales 1. 2. 3. 4. 5. 6. Adecuadas guas de desoclusin Minimizar cualquier fuerza lateral en premolares y molares, mediante la disminucin del ngulo cuspal (de 5-10) Disminuir la superficie oclusal funcional en un 30-40% Axialidad de las fuerzas, dirigirlas lo ms cercanas a los ejes dentarios/implantarios Contactos puntiformes Ferulizacin de implantes en extremos libres En clase I y II Kennedy se deben ferulizar implantes con un mnimo de 3 idealmente y desalineados mediante cambio en la orientacin de la fresa respecto a su eje de insercin En la medida que se pueda, las cargas oclusales de los movimientos excursivos en el arco parcial, se deben hacer sobre dientes naturales, aprovechando las bondades del ligamento periodontal, dando mayor privilegio a las funciones de grupo que a las guas caninas. Tambin se debe considerar la conexin implante-diente natural con la condicin que esta conexin sea de tipo rgida y que el diente tenga soporte periodontal indemne. Por lo tanto las guas en arcos parciales no deben ser en implantes. Se debe eliminar en lo posible la carga lateral sobre los implantes posteriores cuando existen dientes naturales anteriores. En caso contrario, en que existan dientes naturales posteriores y anteriores implantoasisitidos se debe aplicar el concepto de oclusin orgnica: contactos estables firmes en dientes posteriores y ferulizacin de los anteriores. Esto es muy importante en el diseo protsico. En las guas laterales la desoclusin debe darla el diente natural, en caso de que no exista se debe considerar la funcin de grupo incorporando los 2 premolares y el canino que forma parte de la rehabilitacin implantoasisitida. La movilidad dentaria no tratada puede crear un serio conflicto de sobrecarga sobre los dientes implantarios. El aumento de la movilidad por s solo, no es un factor de ferulizacin. La no estabilizacin dada por la perdida sea progresiva en aumento, es un factor para decidir la ferulizacin. El uso de planos ortopdicos de proteccin brinda beneficios en pacientes implantoasisitidos.
ARCO COMPLETO
Es ms complejo y controversial, existen mltiples posturas. Las guas oclusales dependen de otros considerandos, siendo stos principalmente 1. 2. 3. 4. Distribucin espacial de los implantes Calidad sea remanente Tipo de antagonista Caractersticas de actividad parafuncional,
Por ej.: en pacientes braquifaciales bruxomanos hacer un All-on-Four superior es arriesgado, es mejor poner 6 implantes, disminuir el arco con un diseo protsico de 3 tercios. Dentro de las consideraciones implantarias estn la distribucin poligonal de los implantes, se debe buscar un polgono de absorcin de las cargas que se obtiene al unir mltiples ejes lineales entre si. Adems de la distribucin de los implantes, de la ubicacin espacial, de la superficie de los implantes, del tipo de implante, por ej.: el implante cnico es muy til en el sector anterior superior al disminuir el riesgo de perforacin de la tabla vestibular, pero el de paredes paralelas es mas estable. Otra consideracin es, si la conexin del implante es interna o externa, con respecto a la estabilidad y resiliencia a la flexin que es mayor en la conexin interna. Los implantes van a participar en su totalidad en la absorcin de fuerzas siempre y cuando todos estn unidos y tengan una condicin de precarga adecuada.
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RECOMENDACIONES DE OCLUSIONES TERAPUTICAS SEGN LA SITUACIN PROTSICA
En el anlisis del sistema no se considera la funcin del implante, se considera la funcin del polgono de absorcin. Debe haber ajuste pasivo y rigidez de la estructura, luego se consideran los esquemas oclusales. En caso de sobredentaduras superior e inferior se debe hacer balanceo bilateral, en caso de arco parcial con dientes naturales anteriores se debe hacer funcin de grupo como parte de la oclusin orgnica. Lo mismo para fijas superior e inferior
PRTESIS REMOVIBLE TOTAL SUPERIOR Y SOBREDENTADURA INFERIOR.
Funcin oclusal balanceada bilateral con mordida cruzada lateral para disminuir torque (cantilever V/L)
SOBREDENTADURA SUPERIOR E INFERIOR.
Funcin oclusal balanceada bilateral con mordida cruzada.
PRTESIS REMOVIBLE TOTAL SUPERIOR Y FIJA INFERIOR YA SEA HIBRIDA O CONVENCIONAL SOBRE IMPLANTES.
Funcin oclusal balanceada bilateral con mordida cruzada para dar mejor control de la prtesis superior.
PRTESIS FIJA O HBRIDA SUPERIOR E INFERIOR.
Funcin oclusal orgnica sin guas caninas, solo funcin de grupo, con mltiples contactos puntiformes en cntrica especialmente sobre los implantes y no sobre los intermediarios adems de la ausencia de contacto de los cantilever durante las excursivas.
RESUMEN
Tipo de Desdentamiento Total Total Parcial (Clase III y IV) Parcial (Clase I y II) Tipo de Rehabilitacin Fija sobre implantes Sobredentadura Fija plural Fija plural Oclusin Sugerida Mutuamente protegida Balanceada bilateral Funcin de grupo privilegiando periodonto Mutuamente protegida privilegiando periodonto
CONSIDERACIONES
Aumentar el soporte. Esta depende de factores tales como la calidad sea. En el caso de que esta sea inadecuada se debe privilegiar una rehabilitacin de ms larga data en el tiempo (carga progresiva y/o diferida), la utilizacin de superficies tratadas, adems de una adecuada distribucin, ubicacin, nmero y longitud de los implantes. Privilegiar la direccin de las fuerzas sin cargas laterales A travs de la manipulacin de la morfologa oclusal, disminuyendo la inclinacin cuspal, las tablas oclusales y favoreciendo los contactos cntricos en eje mayor implantario. Disminuir los momentos de flexin Controlar la posicin de los contactos dentarios, el tipo de prtesis, la ferulizacin y la oclusin cruzada. Anglica Navarro, Marcos Rojas, Lorena Garay, Osvaldo Juregui, Romilio Morales, Matas San Martn
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Matas San Martn H.
RESUMEN DE CONTENIDOS:
Introduccion: 1
Concepto de oclusin:
Filosofas, criterios o pensamientos de oclusin:
1
1
Escuela Gnatolgica: Escuela Escandinava Deslizamiento en cntrica o Cntrica Larga (Pankey Mann Schuyler) Libertad en cntrica (Peter Dawson) Oclusin orgnica
Algunos Conceptos de Oclusin
1 2 2 2
3
Interferencias oclusales: Contactos prematuros: Interferencias oclusales: Contacto de Balance Contacto de Hiperbalance, Fenmenos de Christensen Christensen posterior: Christensen lateral: Organizacin oclusal 1. Esquemas de oclusin Balance bilateral Balance unilateral Gua Canina Funcin de grupo Gua anterior 2. Relacin Dentaria 2. Relacin Dentaria 1 diente a 1 diente 1 diente a 2 dientes 3. Contactos de Oclusin: Punta de cspide a fondo de fosa Tripoidismo Principios del Tripoidismo: Clasificacin de los contactos segn su localizacin: a) Estabilidad mesio-distal: b) Estabilidad vestbulo - lingual: Movimiento y ngulo de Bennet. El desplazamiento lateral de la mandbula.
TRASTORNOS TMPOROMANDIBULARES - TTM
3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7
8
Etiologa de los TTM: Etiologa multifactorial: Factores de riesgo en TTM: 1. Factores predisponentes: 2. Factores desencadenantes: 3. Factores perpetuantes: Factores sicolgicos y TTM: Neurognesis central - Sistema eferente Gamma: CLASIFICACIN DE TTM Clasificacin de Bell 1982 Clasificacin de Dworkin & Cols 1992 EJE I O AXIS I EJE II O AXIS II
8 8 9 9 9 9 10 11 12 12 13 13 14
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Enfoque teraputico en funcin del modelo explicativo: Modelo Mecanicista Modelo Biopsicosocial Enfoque teraputico: Oclusin & TTM Estabilidad mandibular & Oclusal: Oclusin como factor causal de TTM Teora del desplazamiento mecnico posterior de la mandbula: Teora de la hiperactividad muscular Estabilizacin mandibular mediante la oclusion Consideraciones oclusales importantes: Modelo Tripoidal Conceptual: Arco acortado Prdida de la mesa oclusal posterior Umbral proliferativo V/s Degenerativo Relacin entre algunas caractersticas de Oclusiones Naturales y TTM. - Revisin de la literatura. Estudio N 1: Conclusiones: Estudio N 2: Resultados: Conclusiones: Estudio N 3: Conclusiones: Estudio N 4: Resultados: Conclusiones: Estudio N 5: Resultados: Conclusiones: Estudio N6 : Resultados: Conclusiones: Estudio N 7: Resultados: Conclusiones: Esquemas Oclusales y Actividad Neuromuscular Mecanismos Neuromusculares: Uso de Planos Oclusales, Terapia Ortopdica, Terapia Reversible Mecanismos de accin de los planos interoclusales Tcnica de Ajuste oclusal -> mediante Desgaste selectivo Ajuste oclusal Regla de los tercios o Regla de las 3R Desgaste selectivo Tcnicas de ajuste Oclusal: Tcnica de Jankelson Ajuste oclusal y TTM Revisin de la evidencia Estudio N 1: Conclusin: Estudio N 2: Conclusin: Estudio N 3: Conclusiones en Relacin a los Contactos Dentarios Triada funcional: Interferencias en oclusiones naturales: Interrelacin entre Actividad Muscular y aferencias nerviosas: Dao potencial de acuerdo al tipo de interferencia oclusal: La oclusin, es suficiente causa o es factor causal de TTM
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Estudio de Metanlisis: Resultados Conclusiones: Factores oclusales predisponentes:

Formas faciales y patrones de crecimiento
Esttica Belleza Proporcin urea: Seleccin dentaria: Seleccin de la forma de las piezas dentarias: Ley de la Armona Seleccin de Tamao: ndice de la comisura: ndice de la bisectriz: Distancia interpupilar: Principio embriogentico de la armona facial de Gerber: Crecimiento del complejo nasomaxilofacial Rotacin vertical Rotacin anterior (anti-horario): Rotacin posterior (horario): Patrn de crecimiento/esquema oclusal: Correlacin entre Biotipos faciales/Musculares: Dlicofacial: Patrn de crecimiento Caractersticas musculares Caractersticas faciales Temporal Carnvoro: Caractersticas generales: Caractersticas dentarias: Braquifacial Braquifacial Patrn de crecimiento Caractersticas musculares Caractersticas faciales Maseterino Rumiante Caractersticas generales: Caractersticas dentarias: Mesofacial Patrn de crecimiento Caractersticas musculares Caractersticas faciales Pterogodeo - Roedor Caractersticas generales: Caractersticas dentarias: RESUMEN Desarrollo de la funcin oclusal en el nio. Evolucin de la denticin: Caractersticas de la denticin desde los 6 a los 24 meses de edad. 1) Fases de erupcin de incisivos temporales: 2) Forma y tamao de los arcos dentarios: 3) Superficies de contacto y diastemas: 4) Eje de implantacin: 5) Escaln y Resalte: Caractersticas de la denticin a los 3 aos (36 meses). Espacio de Primates, Presencia de un Plano Post Lcteo Campo molar: Caractersticas de la denticin a los 5 aos de edad.
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Segundo avance Fisiolgico de la Oclusin Denticin Mixta: Relaciones Oclusales: Teora de generacin relacin cspide fosa: Ataque posterior a la ZSK Ataque anterior a la ZSK
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Oclusiones teraputicas en Implantologa

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Generalidades: Tasa de xito: Tasa de sobrevida: Predictibilidad & Tasa de xito: Puntos dbiles en rehabilitaciones implanto asistidas: Oseointegracin Sobre carga oclusal. Consideraciones para lograr una Oclusin implanto protegida: Estabilizar la oclusin remanente Privilegiar el periodonto y consecuentemente la propiocepcin Evitar la sobrecarga & Proteger la interfase funcional: Oclusin Orgnica 1. Establecimiento de una MIC con los cndilos ubicados en RC funcional. 2. Axialidad de las cargas. 3. Guas desoclusivas. Determinar primero los contactos oclusales, despus la organizacin oclusal Tomar resguardos frente a parafunciones: Principios de Oclusin en Implantologa 1. Reduccin de carga vertical 2. Reduccin de carga horizontal 3. Coincidencia de RCF y MIC 4. Axialidad de la carga 5. Desoclusiones Diseo y Estabilidad Organizaciones oclusales teraputicas: Contactos de oclusin ->Cspide/fondo de fosa & Tripoidismo Mordida cruzada lateral: Premolarizacin Factores para contrarrestar la fuerza de tensin (traccin) y los momento de flexin: Fuerza de tensin (compresin) Ajuste pasivo: Mtodos de control del ajuste pasivo Condicin de Precarga: Requerimientos para una distribucin uniforme del momento de flexin: 1Ajuste pasivo 2Rigidez de la estructura protsica. Recursos protsicos para contrarrestar diseos biomecnicamente desfavorables 1Engrosar la supraestructura protsica para compensar el esfuerzo: 2Anclaje directo al implante 3Seleccin de un esquema oclusal adecuado Control de la sobrecarga en Implantes Definicin: 1.Factores de carga geomtrica 1.1Distribucin espacial de los implantes 1.2Nmero de implantes 1.3Largo y dimetro de los implantes. 1.4Conexin a dientes naturales (que no es deseable por nosotros) 1.5Extensiones en cantilevers. Consideraciones para el control de las sobrecargas geomtricas 1. Biolgicas: 2. Distribucin espacial: 3. Extensin en cantilever 2.Factores de carga oclusal 2.1 Axialidad de las cargas oclusales 2.2 Reduccin de la mesa oclusal 2.3 Control de la inclinacin cuspal 2.4 Desoclusin en movimientos excntricos
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Certamen IV - Clases n: 01-02-03 Oclusin Especialidad de Implantologa Oral - Posgrado I ao U. De Chile 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 63 63 63 63 63 63 63 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 65 65 65 66 67 67 67 67 67
3.Capacidad de soporte de la interfase hueso-implante 3.1 La calidad sea 3.2 Capacidad de regeneracin de los tejidos biolgicos del paciente 3.1 Clasificacin microscpicamente 3.1.1. Reticular: 3.1.2. Laminar: 3.1.3. Fascicular: 3.1.4. Compuesto -> Laminar + Reticular: 3.2 Clasificacin macroscpicamente 3.2.1. Compacto 3.2.2. Esponjoso Seleccin ideal del tipo de hueso en funcin de: Soporte de cargas funcionales: Carga inmediata Carga progresiva: 4.Factores de riesgo tecnolgico Mecanismos de Control de la carga: Mecanismos de control de la carga oclusal En trminos de la direccin de la fuerza - Fuerza axial - Reduccin de la tabla oclusal funcional: - Contactos oclusales cspide a fosa (diente a diente/no de vertientes). En trminos de la magnitud y la intensidad de la fuerza - Disminucin de la carga - Ferulizando los dientes - Contactos oclusales puntiformes Control de la sobrecarga en rehabilitaciones en desdentado totales: 1Distribucin espacial de los implantes 2Ajuste pasivo 3Rigidez de la estructura protsica: 4ptima precarga: Control de la sobrecarga en rehabilitaciones en desdentado parciales: 1Estabilizar la oclusin. 2Organizar la oclusin. 3Planificacin quirrgica 4Contrarrestar los momentos de flexin. 4.1Esquema oclusal -> Axialidad de la carga: 4.2Disminuir el ngulo cuspdeo: Fuerza Masticatoria Definicin: Clasificacin: Valores de fuerza masticatoria: Dependiendo del tipo de diente: General: Molar: Premolares Incisivos Dependiendo de la condicin de la denticin Dependiendo de la consistencia de los alimentos Sistemas regulatorios de la fueza masticatoria habitual: Eficiencia masticatoria Ejemplo rea oclusal anatmica & Funcional Esquemas oclusales teraputicos en implantologia Arco parcial 1. Adecuadas guas de desoclusin 2. Minimizar cualquier fuerza lateral en premolares y molares, mediante la disminucin del ngulo cuspal (de 5-10) 3. Disminuir la superficie oclusal funcional en un 30-40%
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4. 5. 6.
Axialidad de las fuerzas, dirigirlas lo ms cercanas a los ejes dentarios/implantarios Contactos puntiformes Ferulizacin de implantes en extremos libres Arco completo 1. Distribucin espacial de los implantes 2. Calidad sea remanente 3. Tipo de antagonista 4. Caractersticas de actividad parafuncional, Recomendaciones de Oclusiones teraputicas segn la situacin Protsica Prtesis removible total superior y sobredentadura inferior. Sobredentadura superior e inferior. Prtesis removible total superior y fija inferior ya sea hibrida o convencional sobre implantes. Prtesis fija o hbrida superior e inferior. Resumen Consideraciones Aumentar el soporte. Privilegiar la direccin de las fuerzas sin cargas laterales Disminuir los momentos de flexin
Resumen de Contenidos:
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Oclusion I, II y III - 2008

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