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UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CURSO: ANATOMIA HUMANA II I-2011 ANATOMIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Dr. Edwin J. Caldern Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Mxilofacial La ATM, o mejor llamada funcionalmente tmporomandibulodentaria, tiene por objeto funcional la coaptacin de las arcadas dentarias para una masticacin ptima. Existen importantes diferencias morfolgicas de acuerdo al hbito alimentario de las diversas especies, adaptadas a tal hbito. Siendo ste una funcin cerebral, resulta que las caractersticas morfolgicas de la ATM son una consecuencia derivada de la misma. Esta secuencia resulta evidente en la progresiva variacin morfolgica observada en la evolucin de la articulacin de los homnidos, en los que a las funciones derivadas del lenguaje, se debe sumar un hbito alimentario que ha ido variando constantemente desde las formas primitivas hasta el actual Homo Sapiens Sapiens omnvoro. GENERALIDADES La mandbula, el nico hueso mvil de la cabeza, se articula con el hueso temporal por una doble articulacin, derecha e izquierda que se mueven simultnea y sinrgicamente denominada ATM o ttambin llamada articulacin temporomandibulodentaria o crneomandibulodentaria. Es un conjunto de estructuras anatmicas que, con el aporte de grupos musculares, permiten a la mandbula ejecutar movimientos aplicados a la funcin masticatoria. La ATM en el hombre y en algunos antropoides es una articulacin mvil o sinovial, denominada por esta razn diartrosis. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulacin ginglimoide ; sin embargo, al mismo tiempo, tambin permite movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulacin artrodial. Tcnicamente se le ha considerado una articulacin ginglimoartrodial. La topografa de la ATM esta en directa relacin con el tipo de alimentacin del individuo. Bertrand (1894) estudio las ATM de gato, conejo, carnero estableciendo los tres tipos fundamentales de regmenes masticatorios: carnvoros, roedores y rumiantes (Fig. 1). o Los animales carnvoros que tienen gran desarrollo y entrecruzamiento de los caninos y cuyo nico movimiento posible es el ascenso y descenso mandibular. o Los roedores con incisivos muy desarrollados y con movimientos mandibulares anteroposteriores (propulsin y retropulsin) o Los herbvoros o rumiantes con predominio de los molares y movimientos de lateralidad o En el hombre cuya alimentacin es mixta (omnvoro) se conjugan en esta articulacin, las caractersticas propias de los carnvoros, los roedores y los rumiantes (la suma de todos los movimientos).

Figura 1: Tipos fundamentales de regmenes masticatorios: carnvoros, roedores, y omnvoros

Al tener la mandbula articulada las piezas dentarias inferiores con las piezas dentarias superiores, constituyen la articulacin dentaria que se encuentra en una relacin de interdependencia con las ATM, debido a que cualquier cambio de posicin o movimiento en una de ellas significa una variacin en la posicin de la otra. Esta relacin de interdependencia absoluta entre la articulacin dentaria y la ATM significa que cualquier cambio anatmico en la posicin, nmero o ausencia de piezas dentarias, tiende a producir de alguna manera alteraciones en la estructura de la ATM, como as mismo, cualquier traumatismo o lesin patolgica de esta articulacin, produce variacin en la articulacin de las piezas dentarias. El conocimiento de las relaciones oclusales y la funcin masticatoria normales es esencial para comprender las disfunciones. Las caractersticas de la ATM dependen de la presencia de los dientes y de su normal oclusin; cuando faltan los dientes las caractersticas anatmicas de la ATM se aplanan.

Componentes anatmicos: Son 1) superficies articulares; 2) disco articular; 3) sistema ligamentoso y 4) sinoviales 1. Superficies articulares a. Cndilos mandibulares Eminencias elipsoideas, alargadas en sentido transversal, convexo en sentido anteroposterior y lateral, con su eje mayor oblicuo hacia atrs y adentro. Visto desde la parte anterior, tiene una proyeccin medial y otra lateral que se denominan polos. El polo medial es, en general, ms prominente que el lateral (Fig.2). Mide de 20 a 22 mm. de longitud por 8 mm. de ancho. Prolongando sus ejes se cruzan por delante del agujero occipital formando un ngulo de 150 a 160 (Fig. 3).

Figura 2. Cndilo (imagen anterior). El polo medial (PM) es ms prominente que el lateral (PL).

Figura 3. Superficie inferior del crneo y la mandbula. Los cndilos parecen estar algo girados, de forma que si se trazara una lnea imaginaria por los polos lateral y medial, esta se extendera en direccin medial y posterior hacia el borde anterior del agujero occipital

b.

Unido a la rama ascendente por una zona estrechada, el cuello del cndilo, inclinado hacia adelante y presenta una depresin anterointerna o fosita pterigoidea (para la insercin del fascculo inferior del msculo pterigoideo lateral). La superficie articular tiene una cara o vertiente anterior convexa y oblicua hacia abajo y adelante y la cara o vertiente posterior es plana y vertical. Ambas vertientes estn conectadas por una cresta o arista roma. La superficie articular del cndilo esta dado por el extremo superior de la vertiente posterior, la cresta roma y la vertiente anterior. La eminencia articular (cndilo del temporal, raz transversa del tubrculo cigomtico o cigoma) y fosa mandibular (cavidad glenoidea del temporal o fosa articular) del temporal. La eminencia articular, cndilo del temporal, cresta articular o tubrculo articular es una eminencia transversal dirigida desde el tubrculo cigomtico hacia atrs, adentro y abajo. Ligeramente cncavo de afuera hacia adentro y marcadamente convexo adelante hacia atrs. Tambin se describe una vertiente anterior y una vertiente posterior (Fig. 4).

Figura 4. Eminencia articular

La fosa mandibular, cavidad glenoidea o fosa articular, depresin profunda de forma

elipsoidal alargada en sentido transversal que se extiende en el sentido anteroposterior desde la raz longitudinal del tubrculo cigomtico hasta la espina del esfenoides y en el sentido transversal desde la pared anterior del conducto auditivo externo hasta la eminencia articular. Su eje mayor es paralelo a la eminencia articular. La cisura o fisura petrotimpnica de Glasser (tmpanoescamosa o escamotimpnica) la divide en dos zonas: la anterior, lisa que es la articular; y la posterior, rugosa y no articular, que corresponde a la pared anterior del conducto auditivo externo. Adoptando una forma triangular de base externa y vrtice interno amplio y cuyos lmites son: por fuera, la raz longitudinal del tubrculo cigomtico, por delante, la eminencia articular, por atrs la cisura de Glasser y por dentro la espina del esfenoides (Fig. 5A y 5B).

Figura 5A. Estructuras seas de la ATM (proyeccin de perfil) 1. Cndilo mandibular; 2, Disco articular; 3, Fosa mandibular; 4, eminencia articular; 5, Conducto auditivo externo.

Figura 5B. Estructuras seas de la ATM (proyeccin inferior). CE, Cisura escamotimpnica; EA, eminencia articular; FM, fosa mandibular.

Existen tres estructuras que atraviesan la fisura petrotimpnica: el ligamento malolomandibular, el nervio cuerda del tmpano y la arteria timpnica anterior. El ligamento malolo-mandibular o ligamento malolo-discal o disco maleolar se origina en el proceso anterior del malolo y atraviesa la fisura petrotimpnica insertndose en la porcin posterior de la capsula y disco de la ATM. La cuerda del tmpano provee inervacin sensorial a los dos tercios anteriores de la lengua. La arteria timpnica anterior irriga el rea de la membrana timpnica. Las estructuras que presionan a estas pueden causar problemas auditivos, linguales y otros sntomas.

La fosa mandibular y el cndilo mandibular son los nicos elementos activos en la

dinmica articular. Las superficies articulares, a diferencia de la mayora de las articulaciones del cuerpo, no estn cubiertas de cartlago hialino sino por una capa de tejido fibroso que contiene algunas clulas cartilaginosas por lo que se denomina fibrocartlago, que es un tejido apto para soportar, amortiguar y distribuir las presiones; resistir frotamientos y desgarros durante la dinmica mandibular, en especial en los movimientos de lateralidad. Se adapta a la compresin aunque todas las reas de la articulacin no sean compresivas por igual. No existen vasos sanguneos ni inervacin (por tanto est exento de procesos inflamatorios y cicatrzales) en las reas que soportan presin de la articulacin y del menisco, especialmente en la porcin central fibrosa de ste. Su nutricin se efecta por un mecanismo de imbibicin de la membrana sinovial.

2. Disco articular
Est formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto de vasos sanguneos, vasos linfticos o fibras nerviosas. Sin embargo la zona ms perifrica esta ligeramente inervada. Se interpone entre ambas superficies articulares desempendose como un amortiguador de choque. La cara superior del disco es convexa en la zona que corresponde a la fosa mandibular y cncava en la zona que corresponde a la eminencia articular, en cambio su cara inferior es totalmente cncava cubriendo la vertiente anterior y la cresta o arista del cndilo mandibular.

6 La superficie articular no est cubierta por pericondrio, sino que est cubierta por lquido sinovial, el cual es esencial tanto para una lubricacin suficiente de la articulacin como para la nutricin del cartlago, lo que ocurre por difusin del fluido sinovial, estimulada por cargas alternas. Acta como elemento estabilizador del cndilo en estado de reposo de la articulacin y como elemento armonizador de las superficies articulares en los movimientos de desplazamiento que ejecuta el cndilo. Adems como el disco est firmemente adherido, lo sigue en todos sus desplazamientos, actuando como protector de las superficies seas y amortiguador de las presiones en las vas de contacto articular. Al disco articular tambin se le denomina menisco pero por definicin un menisco es una media luna cuneiforme de fibrocartlago, unida a un lado a la capsula articular y sin insercin en otro lado, que se extiende libremente dentro de los espacios articulares. Un menisco no divide una cavidad articular, aislando el liquido sinovial, ni acta como determinante del movimiento de la articulacin. En cambio tiene una funcin pasiva para facilitar entre las partes seas. Los meniscos tpicos se encuentran en la articulacin de la rodilla. En la ATM el disco acta como una verdadera superficie articular, en ambos sistemas articulares, y por tanto, es ms exacta la denominacin de disco articular. El disco es bicncavo en corte sagital, y consta de dos regiones: el disco articular propiamente dicho y el tejido retrodiscal (regin posmeniscal, o regin bilaminar o almohadilla retrodiscal) (Fig. 6).

Figura 6. Disco articular

o El disco propiamente dicho, tiene forma ovalada de eje mayor paralelo al cndilo,

contorneada en forma de S itlica en los cortes sagitales, firmemente unida al cndilo mandibular en los polos medial y lateral (ligamentos discales externo e interno) por lo que el menisco acompaa al cndilo en sus movimientos de traslacin. En relacin a su forma, en sentido sagital, esta formado por tres zonas: anterior, media y posterior. El espesor de la zona posterior, media y anterior, tienen una relacin de 3:1:2, lo que significa que el disco articular es ms grueso en su zona posterior, seguido por la anterior, siendo ms delgado en la zona media. El espesor del disco articular en la zona media es de 0.2 a 1 mm.; aumenta progresivamente en grosor hacia la periferia y en direccin antero-posterior, adquiriendo un espesor de 2 a 4 mm. a nivel de la zona posterior y de 1 a 2 mm. en la zona anterior. a) Zona anterior: En relacin con la eminencia articular y el cndilo mandibular. Por su extremo anterior las inserciones superior e inferior de la regin anterior del disco se realizan en la capsula. Estas dos inserciones estn formadas por fibras de colgeno. Delante, entre las inserciones de la capsula, el borde anterior del disco tambin est unido por fibras tendinosas al fascculo superior del msculo pterigoideo lateral superior. El tendn del fascculo inferior de este msculo se inserta directamente en el cuello del cndilo (fosita pterigoidea). Est formado por tejido fibroso denso (fibras colgenas). b) Zona media: Es la regin ms delgada del disco articular . Contiene fibras colgenas y elsticas. En algunas personas puede perforarse y unir ambas cavidades articulares superior e inferior, estableciendo una sola cavidad articular. En la articulacin

7 normal, la superficie articular del cndilo est situada en la zona intermedia del disco, limitada por las regiones anterior y posterior que son ms gruesas. Zona posterior: Se relaciona con la fosa mandibular y se contina con el tejido retrodiscal. Est formada por un tejido fibroso denso (Fig. 7).

c)

Figura 7. Disco articular, fosa mandibular y cndilo (imagen de perfil). En condiciones normales, el cndilo est situado sobre la zona intermedia ms delgada (ZI) del disco. El borde anterior del disco (BA) es bastante ms grueso que la zona intermedia, y el borde posterior (BP) todava lo es ms.

Visto desde la parte anterior, el disco es casi siempre ms grueso en la parte interna que en la externa, y ello se corresponde con el mayor espacio existente entre el cndilo y la cavidad glenoidea en la parte medial de la articulacin (Fig. 8). La forma exacta del disco se debe a la morfologa del cndilo y la fosa mandibular. El disco conserva su morfologa a menos que se produzcan fuerzas destructoras o cambios estructurales en la articulacin. En este caso, la morfologa del disco puede alterarse de manera irreversible y producir cambios en su funcin.

Figura 8. Disco articular, cavidad glenoidea y cndilo (imagen anterior). El disco es ligeramente ms grueso en la parte interna que en la externa. PE, polo externo; PI, polo interno.

o El disco propiamente dicho esta unido por detrs a una regin de tejido conjuntivo laxo muy
vascularizado e inervado (Fig). Es lo que se conoce como tejido retrodiscal, zona bilaminar, almohadilla retrodiscal o insercin posterior y est compuesto por dos lminas o fascculos superior e inferior. La lamina retrodiscal superior, fascculo superior o ligamento temporo-meniscal posterior contiene muchas fibras elsticas y limita al disco en su desplazamiento hacia delante durante el movimiento condilar. Se inserta a la pared posterior de la fosa mandibular y a la cisura escamotimpnica. Su irrigacin es muy abundante. La lamina retrodiscal inferior o fascculo inferior contiene fibras colgenas y fibras que no son elsticas. Se inserta en el lmite inferior del extremo posterior de la superficie articular del cndilo. Condiciona que el menisco se desplace unido al cndilo.

8 En la zona posterior, al separarse las dos laminas, queda un ngulo que est ocupado por un tejido laxo rico en inervacin y altamente vascularizado que se llena de sangre cuando el cndilo se desplaza o traslada hacia adelante (Fig.9).

Figura 9. Disco articular

El disco articular esta unido al ligamento capsular no solo por delante y por detrs, sino tambin por dentro y por fuera. Esto subdivide la articulacin en dos articulaciones, compartimientos o cavidades diferenciadas superior e inferior con diferente significado funcional. La cavidad superior (temporomeniscal, supradiscal o tmporodiscal) est limitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco. Es una articulacin giratoria y funciona con movimientos de rotacin del cndilo sobre un eje mvil. La cavidad inferior (maxilomeniscal, infradiscal, mandbulodiscal o condilodiscal) est limitada por el cndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Es una articulacin mvil, libre y de deslizamiento, donde tiene lugar el movimiento de traslacin del cndilo sobre el plano inclinado de la eminencia articular (Fig. 10).

Figura 10: ATM y cavidades articulares

Las superficies internas de las cavidades estn rodeadas por clulas endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el liquido sinovial, que llenan ambas cavidades articulares. Por tanto, a la ATM se le considera una articulacin sinovial. Este lquido sinovial tiene dos finalidades. Dado que las superficies de la articulacin son avasculares, el lquido sinovial acta como medio para el aporte de las necesidades metablicas de estos tejidos. Existe un intercambio libre y rpido entre los vasos de la capsula, el liquido sinovial y los tejidos articulares. El lquido sinovial tambin sirve como lubricante entre las superficies articulares durante su funcin. Las superficies articulares del disco, el cndilo y la fosa son muy suaves, y ello consigue que el roce durante el movimiento se reduzca al mnimo. El liquido sinovial ayuda a reducir este roce todava ms.

3. Sistema ligamentoso. Desempean un papel importante en la proteccin de las estructuras

articulares. Estn compuestos por tejido conectivo colgeno, que no es distensible. No obstante, el ligamento puede estirarse si se aplica una fuerza de extensin sobre un ligamento, ya sea bruscamente o a lo largo de un periodo de tiempo prolongado. Cuando un ligamento se distiende, se altera su capacidad funcional y, por consiguiente, la funcin articular. No intervienen en la funcin de la articulacin, sino que constituyen dispositivos de limitacin pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostn (ligamentos discales, capsula, ligamento lateral externo o temporomandibular, el ligamento lateral interno y ligamento posterior) y tres ligamentos accesorios (esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar).

A. Ligamentos funcionales de sostn: a) Ligamentos discales (colaterales): fijan los bordes interno y externo del
disco articular a los polos del cndilo. El ligamento discal medial fija el borde interno del disco al polo interno del cndilo. El ligamento discal lateral fija el borde externo del disco al polo externo del cndilo (Fig. 8). Estos son ligamentos verdaderos, formados por fibras de tejido conjuntivo colgeno y, por tanto, no son distensibles. Actan limitando el movimiento de alejamiento del disco respecto al cndilo. En otras palabras, permiten que el disco se mueva pasivamente son el cndilo cuando ste se desliza hacia adelante y hacia atrs. Las inserciones de los ligamentos discales permiten una rotacin del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie articular del cndilo. En consecuencia, estos ligamentos son responsables del movimiento de bisagra de la ATM, que se produce entre el cndilo y el disco articular. Los ligamentos discales estn vascularizados e inervados. Su inervacin proporciona informacin relativa a la posicin y al movimiento de la articulacin. Una tensin en estos ligamentos produce dolor.

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Fig. 11. La articulacin temporomandibular (vista anterior). CI, cavidad articular inferior; CS, cavidad articular superior; DA, disco articular; LC, ligamento capsular; LDE, ligamento discal lateral; LDI, ligamento discal medial.

b) Cpsula o ligamento capsular: es un saco fibroelstico que rodea y envuelve toda la

articulacin. Es mucho ms laxo en su parte posterior que en su porcin anterior y mucho ms tenso por su cara externa e interna, donde se encuentra reforzado por los ligamentos laterales externo e interno respectivamente. Las fibras de la capsula se insertan por abajo (por su circunferencia inferior), alrededor del cuello condilar y por arriba (por su circunferencia superior), en la vertiente anterior de la eminencia articular, en el tubrculo cigomtico y en la raz longitudinal del tubrculo cigomtico, en el fondo de la fosa mandibular (en el borde anterior de la cisura de Glasser) y en la base de la espina del esfenoides. Su relacin con el disco establece las cavidades articulares superior e inferior (Fig. 12). Acta oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares; as tambin posee en su parte posterior algunas fibras elsticas o frenadoras del disco, que se insertan en l y que limitan su desplazamiento exagerado en los movimientos de propulsin mandibular.

Figura 12. Capsula o ligamento capsular (imagen de perfil). Se extiende hacia adelante para incluir la eminencia articular y envuelve toda la superficie articular.

c) Ligamento temporomandibular o lateral externo: es el medio de unin principal de

esta articulacin y corresponde a un engrosamiento y reforzamiento por fibras tensas y resistentes de la cara lateral de la cpsula. Posee dos porciones, bandas o grupos de fibras: una oblicua externa y otra horizontal interna (Fig. 13). La porcin, banda externa o grupo externo, superficial, tiene una insercin ancha que se extiende de la superficie externa del tubrculo cigomtico y la raz longitudinal del tubrculo cigomtico en direccin posteroinferior hasta insertarse en la superficie externa del cuello del cndilo, por debajo del polo externo. Evita la excesiva cada del cndilo y limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca. Durante la fase inicial de esta, el cndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta que el ligamento temporomandibular est en tensin, debido al giro hacia atrs de su punto de insercin en el cuello del cndilo. Cuando el ligamento esta tenso, el cuello del cndilo no puede girar ms. Para que la boca pudiera abrirse ms, el cndilo tendra que desplazarse hacia abajo y hacia delante por la eminencia articular (Fig. 14). Controla la fase inicial (apertura mnima) de la apertura mandibular. Esta caracterstica especial del ligamento, que limita la apertura rotacional, solo se encuentra en el ser humano.

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Figura 13. Ligamento temporomandibular (imagen de perfil). Se muestran dos partes distintas: la porcin oblicua externa (POE) y la porcin horizontal interna (PHI). La POE limita el movimiento de apertura rotacional normal; la PHI limita el movimiento hacia atrs del cndilo y el disco.

Figura 14. Efecto de la porcin oblicua externa del ligamento temporomandibular. A, Cuando se abre la boca, los dientes pueden separarse de 20 a 25 mm (de A a B) sin que los cndilos se muevan de sus fosas. B. Los ligamentos estn completamente extendidos. Cuando se abre ms la boca, obligan a los cndilos a desplazarse hacia abajo y hacia adelante y salen de las fosas. Esto crea un segundo arco de apertura (de B a C).

La porcin, banda interna o grupo interno, ms profunda, se extiende desde la superficie externa del tubrculo cigomtico y la raz longitudinal del tubrculo cigomtico en direccin posterior y horizontal, hasta el polo externo del cndilo y la parte posterior del disco articular. Limita el movimiento hacia atrs del cndilo y el disco. As pues, protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cndilo hacia atrs y tambin protege el musculo pterigoideo externo de una excesiva distensin.

d)

e)

B.

Ligamento lateral interno: situado en el lado interno de la cpsula, se extiende desde la base de la espina del esfenoides a la parte posterointerna del cuello del cndilo a 10 15 mm. por debajo de la lnea articular. Presenta grandes analogas con el precedente, pero es mucho ms pequeo y delgado aunque con funciones dudosas o discutibles. Refuerza la cpsula por dentro, siendo su importancia funcional menor. Ligamento posterior (freno meniscal posterior): constituido por fibras de refuerzo de la cpsula de naturaleza elstica, que se extienden desde la cisura de Glasser con el cuello del cndilo y el borde posterior del disco articular. Los manojos profundos o freno meniscal posterior, limitan el desplazamiento del cndilo y del menisco hacia delante en la propulsin mandibular, ayudando a volverlos a su lugar en el movimiento de retropulsin mandibular. Ligamentos accesorios: son bandeletas fibrosas extendidas entre la mandbula y el crneo pero que no tienen directa relacin con la cpsula ni con la articulacin, considerndoseles por esta razn, como seudoligamentos que no tienen funcin ni influencia sobre esta articulacin y que por lo tanto deben ser considerados como elementos

12 estabilizadores y como medios de unin indirectos. No desempean rol importante en la mecnica articular (Fig. 15). Ligamento esfenomaxilar o esfenomandibular, se extiende desde la superficie ventral del martillo (ligamento maleolar anterior), la espina del esfenoides y la zona ms medial de la fisura petrotimpnica, hasta la espina de Spix. Es un ligamento suspensorio de la mandbula y se piensa que controla la fase tarda (apertura mxima) de la apertura mandibular. Se tensa con la protrusin de la mandbula. Es una buena referencia anatmica para la anestesia local para bloqueo del nervio dentario inferior.
Existe un vinculo anatmico preciso entre la ATM, el ligamento esfenomandibular y el odo medio por los ligamentos disco-maleolar y el ligamento maleolar anterior que se unen al martillo separadamente en el proceso anterior o processus gracilis para conformar el ligamento anterior del martillo. El estiramiento de estos ligamentos por desorden funcional y/o desorden inflamatorio afecta las estructuras del odo medio en algunos pacientes. El ligamento maleolar anterior es un remanente en el desarrollo embriolgico del cartlago de Meckel y el disco-maleolar del msculo pterigoideo externo.

a)

b) Ligamento estilomaxilar o estilomandibular, va del vrtice de la apfisis estiloides al

borde posterior o parotdeo de la rama ascendente, un poco por arriba del ngulo, donde las fibras se confunden con las inserciones del pterigoideo interno. Se tensa con la protrusin de la mandbula, pero esta relajado cuando la boca se encuentra abierta.

Figura 15. Ligamentos accesorios

c) Ligamento

pterigomaxilar o aponeurosis buccinatofaringea: interseccin aponeurtica entre los msculos buccinador y constrictor superior de la faringe, extendido desde el gancho del ala interna de la apfisis pterigoides, hasta el labio interno del trgono retromolar.

4. Sinoviales: La membrana sinovial es un delgado revestimiento muy vascularizado que tapiza por dentro la cpsula articular, respetando aquellas zonas de la articulacin que estn sometidas a presin o soportan carga durante los movimientos funcionales de sta, como son por ejemplo la superficie articular del temporal con la vertiente posterior del cndilo, las superficies articulares del cndilo mandibular y reas del disco articular que soportan presin. La sinovial es un tejido aerolar compuesto por un estroma de fibras colgenas y tres capas de fibroblastos. Existen dos membranas sinoviales (una para cada cavidad articular): una cavidad superior (temporomeniscal), situada entre el disco articular y el temporal (es la ms extensa) que tiene la forma de un cilindro que tapiza la cara interna de la cpsula, y otra cavidad inferior (maxilomeniscal) situada entre el disco articular y el cndilo mandibular que es menos extensa y laxa que la superior. Este tejido sinovial produce un lquido que es un trasudado de los vasos

13 sanguneos que nutren la cpsula, dndole lubricacin y nutricin a las superficies internas de la articulacin y facilitando su deslizamiento.

Figura 15. Articulacin temporomandibular. Diagrama en el que se indican los componentes anatmicos. CI, cavidad articular inferior; CS, cavidad articular superior; LCA, ligamento capsular anterior (colagenoso); LRI, ligamento retrodiscal inferior (colagenoso); LRS, lamina retrodiscal superior (elstica); PLI, msculos pterigoideos laterales inferiores; PLS, musculo pterigoideo lateral superior; no se ha representado el ligamento discal (colateral); SA, superficie articular; TR, tejidos retrodiscales. (A por cortesa del Dr. Julio Turell, Universidad de Montevideo, Uruguay).

Vascularizacion: esta abundantemente irrigada por los diferentes vasos sanguneos que la rodean. Los vasos arteriales predominantes son la arteria temporal superficial, por detrs; la arteria menngea media, por delante y la arteria maxilar interna, por abajo. Otras arterias importantes son la auricular profunda, la timpnica anterior y la farngea ascendente. El cndilo se nutre de la arteria dentaria inferior a travs de los espacios medulares y tambin de los vasos nutricios que penetran directamente en la cabeza condlea, por delante y por detrs, procedentes de vasos de mayor calibre. Las venas desembocan en el plexo venoso ptrigomaxilar o bien directamente en las venas maxilar interna o temporal superficial. Inervacin: proviene del nervio trigmino. La inervacin aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la inervacin sensitiva (propioceptiva y nociceptiva) proviene del nervio aurculotemporal, que se separa del mandibular por detrs de la articulacin y asciende lateral y superiormente envolviendo la regin posterior de la articulacin. Los nervios maseterino y temporal profundo posterior aportan el resto de la inervacin.
La ATM puede presentar episodios dolorosos de tres orgenes: ligamentos colaterales, tejido retrodiscal y la cpsula articular, todas estas estructuras estn densamente inervadas, por lo cual es fcil entender el origen del dolor.

Sistema nervioso articular. La cpsula, los ligamentos y la sinovial, son tejidos muy ricos en fibras nerviosas, especialmente de origen simptico. Por tal causa, sus reacciones inflamatorias son muy vivas. Hay dos tipos de dolor: a) el dolor ligamentoso, menos agudo pero ms localizado y b) el dolor sinovial, intenso, agudo, lancinante y mal localizado. BIBLIOGRAFIA

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