TEMA 2: PRINCIPIOS GENERALES BSICOS DE DIAGNSTICO DERMATOLGICO

Principios Generales

Historia clnica dermatolgica. Anamnesis. Examen dermatolgico: lesiones elementales primarias y secundarias. Distribucin y configuracin de las lesiones. Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco, comedn, milium. Pruebas complementarias: Biopsia. Preparacin Hidrxido Potsico (KOH). Frotis y cultivo microbiolgico. Tcnicas de inmunofluorescencia. Pruebas epicutneas. Epiluminiscencia.

HISTORIA CLNICA:
Para el diagnstico de las enfermedades cutneas se requiere, como en toda la Medicina, la realizacin de una historia clnica general, y una historia clnica dermatolgica que incluya la ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se consulta y una EXPLORACIN. Muchas veces es necesario el examen de toda la superficie cutneo-mucosa que permitir encontrar lesiones desapercibidas por el enfermo u otras patologas que pudiesen ser de importancia vital aunque el paciente no las mencione.

I.1 . Anamnesis :
La anamnesis consta de: 1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cmo, dnde y cundo comenzaron las lesiones, su forma de extensin, si han variado a lo largo del tiempo, si produce sntomas (dolor, picor, escozor...), posible causa desencadenante, Caractersticas DE si existe algn factor que empeore o mejore las lesiones, si se ha LAS LESIONES recibido algn tratamiento... Localizacin 2) Antecedentes familiares: posibilidad de enfermedades hereditarias Nmero

3) Antecedentes Personales: Historia personal Tipo de lesin aficiones, profesin... .Otras enfermedades y tratamientos. elemental Alergias medicamentosas.
I.2 . Exploracin: Exploracin dermatolgica: Es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el paciente. La descripcin debe incluir el nmero de lesiones, su distribucin corporal y el agrupamiento entre las lesiones. En cada lesin se debe describir el tipo de lesin elemental, su color, su tamao, su forma, si sus bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la superficie es lisa o spera, si est cubierta por costras o escamas, su consistencia, si la base est o no infiltrada. Exploracin General: Especialmente la presencia de adenopatas.

Distribucin / agrupamiento Forma Tamao Color Superficie Borde Contorno Consistencia Infiltracin
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LESIONES ELEMENTALES CLINICAS: 1)

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Son las que brotan en una piel hasta entonces normal. 1. MACULAS : manchas o lesiones por cambio de coloracin
1.1. Mculas por variacin en la melanina, de manera que un aumento en su cantidad producira mculas hiperpigmentadas desde un tono marrn claro (mancha caf con leche), hasta el negro (lentigo maligno). Si el pigmento se localiza profundamente, la lesin tendr un tono grisceo o azul (mancha monglica). La disminucin de la melanina produce mculas hipopigmentadas (vitligo). 1.2 Mculas por alteracin de los vasos sanguneos (palidecen con la presin): -por disminucin como en el nevus anmico -por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-violceo). 1.3 Mculas por alteracin vascular: por extravasacin sangunea o purpricas (no palidecen con la presin): Su color vara con la evolucin desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades verdosas y amarillentas para hacerse parduscas por depsitos de hemosiderina. Segn su tamao pueden ser: A) petequias si son puntiformes B) sugilaciones (tamao de una moneda) C) equimosis si son mayores; por malformacin vascular (como en los angiomas planos); por alteracin en el flujo vascular: reas anmicas si disminucin de flujo, eritematosas si el flujo est aumentado y cianticas si el flujo est enlentecido. 1.4. Mculas por pigmentos endgenos como la hemosiderina, carotenos, sales biliares o pigmentos exgenos como los tatuajes artsticos, asfalto, ceniza, plvora, o el depsito de frmacos como la quinacrina, mercurio, plata...

2. LESIONES SOLIDAS: ppula, tubrculo, tumor, placa, infiltracin, habn, ndulo, goma.
2.1 PPULA: lesiones slidas <1 cm. Pueden originarse por proliferacin de clulas de la epidermis (verrugas vulgares), por exocitosis o espongiosis en la epidermis (eczema), infiltracin celular, alteracin del tejido de la dermis (liquen plano, granuloma anular) o por depsito de sustancias (xantomas). 2.2. PLACA: elevacin en meseta de la piel provocada por la agrupacin de ppulas (o tubrculos?) . 2.3. NDULO: lesin slida, profunda, ms palpable que visible, a veces con relieve, de tamao variable y cubierta por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo-eritematoso. El trmino debiera reservarse para las lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo. Ejemplos de este tipo de lesiones son las paniculitis. OTRAS LESIONES SOLIDAS: Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con caractersticas particulares. 2.A TUBRCULO: lesiones slidas de >1 cm, por lo dems superponibles a las ppulas. Otros autores las describen como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrizacin. Ser la lesin tpica de la siflide tubero-serpiginosa. 2. B TUMOR: proliferacin celular no inflamatoria, benigna o maligna, con tendencia a continuar y persistir en el tiempo.
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2. C INFILTRACION: rea ms o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamacin y enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo. 2.D HABN: lesin sobreelevada provocada por edema drmico o dermohipodrmico. Evoluciona en menos de 24 horas. Su color suele ser rojo-eritematoso, aunque en algunos casos es blanquecino o violceo. Son de pequeo tamao en la urticaria colinrgica o grandes como en la urticaria por presin. 2.E GOMA: lesin inicialmente nodular que durante su evolucin pasa por una fase de recrudecimiento, reblandecimiento, ulceracin y reparacin. Aparecen en la sfilis tarda y en algunas formas de tuberculosis cutneas.

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3. LESIONES DE CONTENIDO LQUIDO: vescula, ampolla, pstula, absceso.

3.1. VESICULA: lesiones de contenido lquido < 0,5 cm. 3.2. AMPOLLA: difiere de la vescula solamente en que es de mayor tamao. Puede ser superficiales (localizndose dentro de la epidermis (pnfigo o herpes simple), o tensas, (localizndose en la unin dermoepidrmica (penfigoide) o en la dermis (epidermolisis ampollosa adquirida). El contenido puede ser seroso o hemtico. 3.3. PSTULA: lesin sobreelevada de contenido purulento que puede ser estril o contener bacterias. Frecuentemente est en relacin con los anejos cutneos: foliculitis (pstula superficial centrada en un pelo), fornculo (inflamacin purulenta ms profunda) y ntrax (confluencia de varios fornculos) 3.4 ABSCESO: cmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido subcutneo. 3.5 QUISTE: Cavidad con contenido lquido o semislido, recubierto de una membrana.

2) LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS :

Resultan de la transformacin o evolucin de las primarias, o bien, por causas accidentales externas.

1 LESIONES POR PRDIDA DE SUSTANCIA:

1.1. EROSIN: prdida de sustancia superficial que afecta a epidermis, o cuanto ms a dermis papilar. La superficie es hmeda y exudativa y cura sin dejar cicatriz. Las erosiones pueden ser la evolucin de las ampollas intraepidrmicas. 1.2. LCERA: afecta como mnimo a dermis. Es necesario describir su tamao, forma,, profundidad, su fondo (granular, brillante, necrtico...), la consistencia de los bordes y el fondo y el aspecto de la piel circundante. Pueden provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis inflamatoria o tumoral. Las lceras fagednicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes, las que penetran en profundidad. 1.3. HERIDA: prdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirrgico o no, en una piel previamente sana. 1.4. FISURA: prdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de los orificios naturales, en pliegues, palmas y plantas 1.5. FISTULA: comunicacin anmala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2 cavidades. Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.
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2. LESIONES CADUCAS: destinadas a eliminarse. Incluye la escama, costra, esfacelo, escara (gangrena).
2.1. ESCAMA: lmina de tejido crneo que se desprende. Se origina por una alteracin en el mecanismo fisiolgico de exfoliacin de la piel ya sea por mayor produccin o menor eliminacin de las clulas cornificadas. Pueden ser de pequeo o gran tamao. Pueden ser adherentes o no adherentes. Pueden tener distinta morfologa y color: furfurceas o pitiriasiformes cuando son pequeas, finas y se desprenden fcilmente como en la caspa; creas (descamacin untuosa), miccea (se desprende en una lmina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis semejando escamas las de los peces); o en grandes lminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki. 2.2. COSTRA: se produce por desecacin de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie cutnea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben eliminar con fomentos y pomadas para poner reconocer las lesiones elementales primitivas que las originaron. El color es variable y nos indica su origen: amarillo-miel (melicricas) en el imptigo, amarillo-verdoso en los procesos pigenos, rojo oscuro o marrn si son hemorrgicas... Se denomina escamo-costra a una lesin escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecacin. 2.3. ESFACELO: membrana muy adherente de color grisceo, provocada por la muerte circunscrita del tejido. Puede aparecer en el fondo de la lcera o sobre piel normal. 2.4. ESCARA/GANGRENA: masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negruzco, producida por isquemia y necrosis del tejido. La gangrena hmeda, por infeccin sobre todo por Clostridium, suele comenzar con vesculas y ampollas y seguidas rpidamente por necrosis. La gangrena seca no suele estar infectada.

3. LESIONES RESIDUALES: .
3.1 ATROFIA: disminucin y a veces desaparicin de uno de las capas de la piel. La atrofia epidrmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularizacin subyacente. La atrofia drmica se observa como una zona deprimida. Si implica a las fibras elsticas se originan las estras, ms frecuentes en la pubertad y durante el embarazo. La prdida suele afectar tambin a los anejos. 3.2 CICATRIZ: lesin reparativa de cualquier agresin traumtica (solucin de continuidad) o inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. No contiene anejos ni fibras elsticas. Tienen un tono eritematoso o violceo cuando son recientes. Las cicatrices pueden ser atrficas si estn deprimidas o hipertrficas si se sobreelevan. Estas ltimas son ms frecuentes en la raza negra y en la regin preesternal. Los queloides son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden ms all del borde de la cicatriz.

4 LESIONES POR RASCADO :

4.1. LIQUENIFICACIN: tipo especial de placa producida por rascado crnico, con engrosamiento y aumento de la cuadrcula normal de la piel. 4.2. EXCORIACIN: Prdida de sustancia provocada por el rascado por lo que suelen ser lineales. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis. Pueden dejar cicatriz residual.

OTRAS LESIONES ESPECIALES :

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Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia, hiperpigmentacin, hipopigmentacin y telangiectasias que aparece en distintos procesos como conectivopatas (dermatomiositis), Micosis Fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis... Telangiectasias : Dilatacin lineal o puntiforme de pequeos vasos terminales. Surco: Lesin tunelizada, habitualmente localizada en la capa crnea (tpicamente en la
escabiosis)

Vegetacin: Excrescencia fungosa de superficie lisa y hmeda. Suelen aparecer en pliegues. El condiloma acuminado es un ejemplo de este tipo. Comedn: folculo pilosebceo dilatado lleno de queratina. Es la lesin tpica del acn. Queratosis: Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina. Milium - Milio: Cmulos de queratina, de localizacin drmica. Infiltracin: Aumento de espesor de la piel, con participacin de la dermis y, a veces de tejidos ms profundos, producida por inflamacin o presencia de clulas neoplsicas. Alopecia: prdida o ausencia de pelo en zonas que normalmente existe FORMA DE LAS LESIONES: Redondeada Ovalada Circinada Policclica Cupuliforme Moriforme Umbilicada NMERO DE LESIONES Unica Numerosas Escasas Profusas Mltiples Nmero de lesiones TAMAO En cms o mms Puntiforme Numular Lenticular En sbana Orbicular o discoide Angular Pediculada

EL AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES PUEDE SER: En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposicin de las lesiones entre s. Pueden ser lesiones aisladas, agrupadas sin patrn especfico o bien agrupado en diferentes patrones. Patrones de agrupamiento:
1. LINEAL: entre ellas estn las dermatitis producidas por contactantes exgenos como las fitofotodermatitis, patologas con fenmeno de Koebner, lesiones lineales congnitas como el nevus epidrmico o la incontinentia pigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfticos o sanguneos como la tromboflebitis y esporotricosis. 2. ANULAR O CIRCINADO: ocurren en lesiones que crecen perifricamente con curacin central. El agrupamiento en iris supone la presencia de varios anillos concntricos. La lesin discoide
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(lupus eritematoso cutneo) supone una forma de lesin anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa. 3. HERPETIFORME: mltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es tpico del herpes simple. 4. CORIMBIFORME: recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesin central de mayor tamao y el resto de menor tamao conforme se separan de la mayor. 5. RETICULAR: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.

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6. CENTRFUGA: crece en periferia, mejorando en el centro. 7. SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresaando por otra. LA DISTRIBUCIN CORPORAL DE LAS LESIONES PUEDE SER : Difusas (Toda la superficie cutneo mucosa)Confluente / dispersa . Acral / Central / Cervicofacial. Simtrica / Asimtrica. Superficies flexoras o extensoras. Palmoplantar. Invertida o Grandes pliegues. reas fotoexpuestas ZOSTERIFORME o metamrica. Areas Seborreicas (Axial) Afectacin Mucosa

III : Exploraciones y Exmenes Complementarios :

BIOPSIA CUTNEA:
Dada su accesibilidad es uno de los medios COMPLEMENTARIOS fundamentales. Consiste en la obtencin del tejido para su estudio histopatolgico. - Biopsia clsica: con bistur, se realiza un ojal del tejido. - Incisional : A travs de la lesin . - Excisional : extirpando la lesin . - Biopsia con sacabocados o material rotatorio: Punch . Se utiliza un cilindro de borde cortante, se obtiene una biopsia cilndrica. -Biopsia por rebanado (shaving): El corte es horizontal, solo en lesiones muy superficiales. - Biopsia con cucharilla de Volkman : El material se obtiene tras cureteado del tejido . No muestra la arquitectura microscpica de la lesin. No debiera ser utilizado.

EXAMEN DIRECTO HONGOS:

Se utiliza para el diagnstico de las micosis superficiales. Consiste en el raspado de las escamas presentes en las lesiones, de las uas o cortar unos pelos y disponerlos sobre un portabojetos con unas gotas de potasa (KOH) al 10-20% que digiere la queratina y se observa al microscopio. Para acelerar el proceso se puede calentar en una llama. As se comprobar la existencia de micelios en forma tabicada as como las esporas: Modificaciones a esta tcnica constituyen la utilizacin de colorantes (Tinta Parker) o el uso de papel adherente (Celo) para la obtencin de escamas. Siempre se deber realizar cultivo en medio adecuado (Saboreaud) para confirmar y tipificar adecuadamente al hongo.

EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS ORGANISMOS:

Estudio de treponemas en campo oscuro en el chancro lutico. . Estudio directo de Trichomonas vaginalis en secrecin o moco cervical o vaginal. Tincin de Gram, en los exudados. til en el estudio de la secrecin uretral por gonococia.

Citodiagnstico de Tzanck : En las enfermedades ampollosas. Consiste en romper el techo de la ampolla u obtener material por raspado de los bordes de las lesiones y despus realizar una tincin rpida citolgica ( Giemsa modificado ) En el pnfigo se observan clulas acantolticas , en el penfigoide y herpes gestationes eosinfilos, en las infecciones por herpes o varicela clulas gigantes multinucleadas a veces con inclusiones intranucleares.

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TCNICAS DE INMUNO FLUORESCENCIA.

1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA: Consiste en la deteccin de anticuerpos y complemento fijados a antgenos cutneos. Para poder determinar la presencia de estos anticuerpos se utilizan anticuerpos monoclonales anti Inmunoglobulinas humanas (antiIgG, antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3, anti C3a, anti C4 ...) o anti fibrina marcados con fluorescena. Tras biopsa de la lesin se procesa en congelacin incubando el tejido con los antisueros especficos y se observa su positividad en el microscopio de inmunofluorescencia. 2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: Consiste en la determinacin de anticuerpos circulantes en el suero de los enfermos contra determinados antgenos. Se incuba el sustrato adecuado (Piel humana sana , esfago de mono , vejiga de rata, higado de rata, critidia ... ), con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros especficos marcados con fluorescena, observando su positividad con el microscopio de fluorescencia. En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo para determinar el ttulo de positividad ( ; ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) .

PRUEBAS EPICUTNEAS:
Consiste en la demostracin in vivo, sobre el enfermo la realizacin de una reaccin inmune celular ( Tipo IV). Se trata de demostrar la posible sensibilizacin a un cierto nmero de sustancias. Se disponen mediante un parche las sustancias diluidas en el vehculo apropiado (normalmente vaselina) mantenidose en contacto 48 horas. La lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicacin. El grado de positividad se indica como -:negativo; +:eritema; ++edema vesculas; +++ ampollas-erosiones. Debe de diferenciarse de las reacciones irritativas. Existe una batera de alergenos estndar recomendada por un grupo de expertos (Grupo Espaol de Investigacin en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutnea) as como bateras especficas para diversas actividades o grupos de alergenos (Conservantes, plsticos y colas, pastelera, peluquera, fotalergenos, fotoprotectores solares, acrilatos...). Algunas sustancias aportadas por los pacientes se pueden probar si renen condiciones adecuadas ("Prueba Dirigida"). En aquellos casos que se sospeche una sensibilizacin por un mecanismo fotosensible, se expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumnica apropiada realizndose la lectura a las 96 horas de igual forma que las pruebas habituales. Otras pruebas que se realizan en la investigacin de posibles sensibilizaciones son: Prueba abierta: Aplicacin repetida de la sustancia en la cara anterior del antebrazo. Intradermoreaccion: Muy poco usada. Para algunos alergenos como corticoides. Pruebas "in Vitro": de carcter experimental. Text de transformacin linfocitaria.

TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:
La epiluminiscencia consiste en estudiar las lesiones cutneas a travs de un dispositivo (semejante a los otoscopios u oftalmoscopios) que dispone de una lente de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesin. Interponiendo un medio lquido o mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexin de la capa crnea, presentando las lesiones pigmentadas diversos patrones diagnsticos. Es til en lesiones pigmentadas, constituyendo una ayuda ms en el diagnstico de lesiones melanocticas malignas.