Dif 257 09 Er

Resumen de Evidencias y Recomendaciones
Rehabilitacin del Paciente Adulto Amputado de Extremidad inferior por Diabetes Mellitus, en el segundo y tercer nivel de atencin
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: DIF-257-09
Rehabilitacin del Paciente Adulto Amputado de Extremidad Inferior por Diabetes Mellitus, en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica est diseada para proveer informacin que ayude a la toma de decisiones y est basada en la mejor evidencia disponible al momento de su publicacin. Es de carcter general, por lo que no establece un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien la emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento fue elaborado con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Rehabilitacin del paciente adulto amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus, en el segundo y
tercer nivel de atencin.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
Y 83.5, E 10.5, E 10.6, E 11.5, E 11.6 Amputacin de extremidad Inferior por secuelas de Diabetes Mellitus
Rehabilitacin del Paciente Adulto Amputado de Extremidad Inferior por Diabetes Mellitus en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Coordinadores: Dra. Mara Elisa Zamudio Abrego
Medicina de Rehabilitacin Mdico Traumatlogo y Ortopedista
Sistema Nacional DIF
Adscrita a la Direccin de Rehabilitacin (Coordinadora General CREE Toluca) Mdico de base. (CREE Toluca) Jefe de Departamento (CREE Toluca)
Dr. Alejandro Trujillo Milln
Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF
Dr. Ernesto Daz Jaimes
Medicina de Rehabilitacin
Autores: Dra. Socorro Patricia Prez Amaya Lic. Lirled Lira Lpez Lic. Diana Franco Alejandre Lic. Carlos Morales Nez Medicina de Rehabilitacin Lic. Terapia Fsica Licenciada en Trabajo Social Lic. en Terapia Ocupacional Sistema DIF Estado de Mxico. Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Adscrita al servicio de Rehabilitacin (CREE Toluca) Terapista Fsica (CREE Toluca) Supervisora de Trabajo Social (CREE Toluca) Terapista Ocupacional (CREE Toluca)
Tec. Filiberto Velzquez Snchez
Tcnico Ortesista Protesista
Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF
Ortesista protesista (CREE Toluca)
Lic. Francisco Maqueda Estrada Asesores: Validacin Interna: Dra. Alejandra Rosas Barrita
Licenciado en Psicologa
Psiclogo Clnico (CREE Toluca)
Adscrita al servicio de Rehabilitacin (CREE TOLUCA) Adscrita al Servicio de Rehabilitacin (CREE TOLUCA)
Dra. Mirtha Teja Medina Validacin Externa Academia Nacional de Medicina
NDICE
Clasificacin Preguntas a responder por esta gua Aspectos generales 3.1 Epidemiologa 3.2 Justificacin 3.3 Objetivo de esta gua 3.4 Definicin del paciente amputado 4. Evidencias y recomendaciones 4.1 Evaluacin preoperatoria 4.2 Niveles de amputacin 4.3 Consideraciones postquirrgicas 4.3.1 Posicin de la extremidad 4.3.2 Moldeamiento del mun 4.3.3 Cuidados de la herida quirrgica 4.3.4 Manejo de dolor 4.4. Evaluacin inicial en Centro Especializado en Rehabilitacin 4.5 Equipo multidisciplinario 4.5.1. Evaluacin inicial 4.5.2 Aspectos psicosociales 4.5.3 Aspectos fsicos generales 4.5.4 Cuidados de la extremidad remante 4.6 Manejo preprotsico 4.7 Estado fsico general 4.8 Educacin del paciente y el cuidador 4.9. Terapia fsica 4.10 Balance y equilibrio 4.11 Acondicionamiento fsico 4.11.1 Prevencin de contracturas 4.11.2 Fortalecimiento 4.11.3 prevencin de cadas 4.12 Terapia ocupacional 4.12.1 Independencia funcional 4.12.2 Equipo de asistencia y modificaciones al entrono fsico 4.13 Apoyo psicosocial 4.14 Manejo protsico 4.14.1 Prescripcin de la prtesis 4.14.2 Proceso de adaptacin 4.14.3 Cambios fsicos en el estado del mun 4.14.4 Alineacin esttica y dinmica 4.15 Induccin en el manejo y cuidado de la prtesis 4.15.1 Colocacin de la prtesis 4.15.2 Auto cuidado del mun 4.15.3 Cuidados generales de la prtesis y seguimiento a largo plazo 4.16 Reinsercin laboral, familia y social 5. Definiciones Operacionales 6. Anexos 7. Bibliografa 8. Agradecimientos 9. Comit acadmico 10. Directorio 11. Comit Nacional de Guas Prcticas 1. 2. 3. 5 6 7 7 8 9 10 11 12 16 16 18 18 21 23 24 24 25 25 27 28 29 29 31 32 33 34 35 36 39 39 40 42 42 46 47 49 51 52 53 54 55
14 15 17 21 22
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30
33
43
1. CLASIFICACIN
PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC
Registro_DIF-257-09 Mdicos Especialistas en Rehabilitacin Trabajadores Sociales Mdicos Especialistas en Ortopedia Lic. en Terapia Ocupacional Lic. en Terapista Fsica Tcnicos Ortesistas Protesistas Lic. en Psicologa Clasificador de la Enfermedad segn la (CIE) Clasificacin Internacional de Enfermedades Y 83.5, E 10.5, E 10.6, E 11.5, E 11.6 Amputacin de extremidad Inferior Consejera Educacin Segundo y tercer nivel de atencin Diagnstico Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico Mdicos Especialistas en Rehabilitacin Mdicos Especialistas en Ortopedia, Personal mdico en formacin Mdicos Generales Mdicos Familiares Trabajadores Sociales Psiclogos,
Evaluacin Integracin laboral y social Prevencin de complicaciones Cirujanos Generales Tcnicos Ortesista Protesista Lic. en Terapia Ocupacional Lic. en Terapista Fsica.
USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Gobierno Federal Secretara de Salud, Sistema Nacional DIF, Centro de Rehabilitacin y Educacin Especial de Toluca, Estado de Mxico. Personas Mayores de edad de ambos gneros con amputacin de Miembros Plvicos por Diabetes Mellitus. Gobierno Federal Secretara de Salud Sistema Nacional DIF Educacin para el paciente ADVC(CIE9: 93.85, 93.93, 93.22, 93.24), Consulta Global (CIE9:89.07), Historia y Evaluacin con profundidad (CIE9: 89.03), Desensibilizacin Psicolgica (CIE9: 94.33), Determinacin de Psicologa (CIE9: NCOC 94.09), Evaluacin (CIE9: 93.01, 93.02,93.03,94.08), Envo de Paciente para Ocupacional Profesional (CIE9: 94.55), Ejercicio Terapia Fsica (CIE9: 93.19, 93.12, 93.11,93.31,93.13,93.17), Consejera (CIE9: 94.99, 94.42) Contribuir con: Adaptacin protsica, Independencia en la deambulacin La Integracin Social y Laboral Tempranamente Reduccin del riesgo que compliquen la funcionalidad Mejorar la calidad de Vida Unificar el manejo el paciente amputado Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas Guas seleccionadas: 4 del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: 4 Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones Validacin del protocolo de bsqueda: CENETEC Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Dra. Mirtha Teja Medina, Dra. Alejandra Rosas Barrita Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO: DIF-257-09
1
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN CONFLICTO DE INTERS REGISTRO Y ACTUALIZACIN
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA
1. Cmo se define un Amputado de extremidad Inferior? 2. Cul es la incidencia de Amputaciones de extremidad Inferior? 3. En qu momento debe de iniciar la Rehabilitacin un Paciente amputado de extremidad Inferior? 4. Cules son las etapas de rehabilitacin del paciente amputado de extremidad inferior? 5. Cules son los criterios fsicos, psicolgicos para la prescripcin de una prtesis para paciente amputado de extremidad inferior? 6. En qu momento debe iniciar el manejo Psicolgico de la perdida de la extremidad inferior? 7. Cul es el comportamiento psicolgico del duelo del paciente Amputado de extremidad inferior? 8. Cul es tratamiento del dolor neuroptico en el paciente amputado de extremidad inferior? 9. Cul es el tratamiento farmacolgico y fisitrico del sndrome de miembro fantasma en paciente amputado de extremidad inferior? 10. Cules son las tcnicas para el moldeamiento ptimo del mun el paciente amputado de extremidad inferior? 11. Cules son los cuidados generales de la extremidad remanente en el paciente amputado de miembro inferior? 12. Cules son las cuidados generales del paciente amputado de extremidad inferior? 13. Cules son los criterios de alta para un paciente amputado de extremidad inferior? 14. Cules son los criterios de integracin laboral en pacientes Amputados de extremidad inferior? 15. Cules son los cuidados generales del mun y la prtesis del paciente amputado de extremidad inferior? 16. Cules son las principales Barreras Socioeconmicas que influyen en la etapa pre protsica del paciente amputado de extremidad inferior? 17. Quines integral el equipo Pluridisciplinario para el Manejo de Paciente amputado de extremidad Inferior? 18. Cules son los Niveles de amputacin de extremidad Inferior? 19. Cul es la incidencia de Amputaciones de extremidad Inferior?
3. ASPECTOS GENERALES
3.1 EPIDEMIOLOGIA
La Diabetes Mellitus representa una de las diez principales causas de hospitalizacin y est presente en todos los estratos socioeconmicos. Actualmente viven en el mundo ms de 170 millones de diabticos, cifra que se duplicar para el ao 2030, seala la OMS. (2) La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) precisan que del total de amputaciones de las extremidades inferiores, entre 40% y 85% estn relacionadas con la diabetes. De acuerdo con cifras oficiales en Mxico, de los 6.5 millones de personas que sufren de diabetes, 35% ignora que le aqueja este mal, lo cual ocasiona una atencin tarda y la aparicin de diversas complicaciones, entre ellas, las que derivan en amputaciones. De acuerdo a la encuesta de INSALUD en el 2005, el 14% de los mexicanos mayores de 20 aos padece diabetes. (2) Segn reportes del IMSS, 70% de las amputaciones no traumticas de pie se deben a complicaciones infecciosas por diabetes mellitus, originadas principalmente por falta o mal control mdico de esta enfermedad crnico-degenerativa. Mientras que la Secretara de Salud informa que en un ao se amputaron 75 mil extremidades inferiores en Mxico. (2)
3.2 JUSTIFICACIN
En los ltimos cuatro aos la Diabetes Mellitus se ha convertido en un problema de salud pblica importante que enfrenta Mxico, y es la primera causa de incapacidad prematura de muerte, de ceguera, de insuficiencia renal y de amputaciones no traumticas. (2) La Amputacin de Extremidades Inferiores es un problema que va incrementando su frecuencia en la poblacin en general. Principalmente a las secuelas de enfermedades crnicas degenerativas que van en aumento, como Diabetes Mellitus y el tipo de vida tan acelerada y estresada con la que contamos. De acuerdo con informacin la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la diabetes y sus numerosas complicaciones representan una importante prdida econmica para los pases y para los sistemas de salud. Los anlisis de costo-beneficio han estimado que la rentabilidad de dar una atencin inmediata, apropiada del paciente amputado de extremidad inferior lo reintegra a su vida productiva ms rpidamente, reduciendo el tiempo de estancia en Hospitales y centros de rehabilitacin, as como su capacidad de ser ms independiente para sus actividades de la vida diaria. En las naciones desarrolladas las complicaciones en extremidades inferiores consumen entre 15 y 25% de los recursos de salud pblica. (2) Se calcula que slo una de cada 10 personas con miembros amputados se rehabilita y nicamente 30% de estos sabe usar adecuadamente sus prtesis, las cuales son muy costosas, ya que en Mxico pueden costar hasta 110 mil pesos. (2) Los pacientes amputados por etiologa traumtica se encuentran en ventaja ya que se encuentran protegidos por diversos mecanismos desde el punto de vista anatmico y fisiolgico; a diferencia de aquellos que fueron amputados por complicaciones de Diabetes Mellitus, ya que en estos pacientes aumenta el riesgo para desarrollar neuropatas, presentar alteraciones del equilibrio, descompensaciones, debilidad muscular y el riesgo de ulceras e infecciones en la piel por el compromiso sistmico metablico. La atencin inmediata, la educacin sobre su enfermedad de origen y la movilizacin temprana son mecanismos protectores que disminuyen estas complicaciones. Una evaluacin adecuada es extremadamente importante en este grupo de pacientes, es crucial tener un entendimiento claro de los factores de riesgo, la patognesis, porque permite identificar, tratar, evaluar a cada uno en particular, decidir el manejo ms apropiado, as como evitar tratamientos y evaluaciones innecesarias. Establecer las medidas de prevencin y tratamiento adecuados facilita el enlace entre los diferentes niveles de atencin para el seguimiento adecuado en cada caso. En estas condiciones, las personas amputadas por secuelas de diabetes, manejadas de forma temprana, evitan secuelas como sedentarismo, contracturas, problemas emocionales y de adaptabilidad.
Existe controversia en el papel de la rehabilitacin Intrahospitalarias para proteger de manera temprana las complicaciones mediatas, como el reposo prolongado y la prdida del esquema corporal; sin embargo la movilidad temprana previene las secuelas por estasis y el temor del paciente a una actividad inmediata, incluso al da siguiente de la ciruga, siempre y cuando se encuentre 8
estable metablicamente. Sin embargo un gran porcentaje de pacientes que son amputados por secuelas de la Diabetes Mellitus tienen enfermedades agregadas, lo que complica su atencin inmediata. Las referencias de los pacientes amputados de extremidad inferior a un centro de rehabilitacin especializado son escasas y tardas, por tal motivo la adquisicin de secuelas antes mencionadas y aceptacin de su prdida, as como la reintegracin a su vida social, cultural y laboral es retrasada, por lo que es importante contar con una gua clnica que asesore incluso en un centro Hospitalario para la derivacin temprana al Centro de Rehabilitacin, ya que son estos mismos los que retrasan el manejo; ms frecuentemente por desconocimiento. Establecer una relacin estrecha del segundo y tercer nivel de atencin es un eje importante para el envi de los pacientes amputados a los servicios de rehabilitacin, para su evaluacin temprana, tratamiento y detectar complicaciones en forma temprana evitando secuelas permanentes con gran dao a la salud, que impidan su integracin a la sociedad.
3.3 OBJETIVO DE ESTA GUA
La Gua de Prctica Clnica Rehabilitacin del Paciente Adulto Amputado de Extremidad Inferior por Diabetes Mellitus, en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin, forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Unificar criterios de manejo Integral del Paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus. Referir oportunamente a los pacientes amputados de extremidad inferior por secuelas de Diabetes Mellitus al segundo y tercer nivel de atencin. Identificar y tratar oportunamente, al paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus, para mejorar su calidad de vida e integrarlo a su vida social, cultural y laboral. Promover el uso de prtesis para lograr la independencia en la deambulacin del paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus. Realizar educacin para la salud para prevenir las complicaciones funcionales del paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica y de vida a las personas con algn tipo de discapacidad, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud. 9
3.4 DEFINICIN
El paciente Amputado de extremidad Inferior Secundario a una complicacin de Diabetes Mellitus (CIE 10- E10.4, E 10.5, E 11.4, E 11.5, E 13.4 y E 13.5) es una persona quien sufri una reseccin quirrgica del segmento de su extremidad inferior, en la cual existi un proceso inflamatorio degenerativo a consecuencia de la presencia de cambios circulatorios y neurolgicos. La progresin de la Diabetes Mellitus trae como consecuencia cambios degenerativos en el sistema Nervioso Perifrico y circulatorio, lo que conlleva a presentar dao tisular en el epitelio endotelial de los vasos sanguneos y una degeneracin axonal de los nervios perifricos principalmente.
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4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E R
Evidencia
Recomendacin
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4.1 EVALUACIN PREOPERATORIA
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El paciente debe ser informado acerca del procedimiento y las etapas del cuidado posoperatorio, combinando informacin y el entrenamiento de las habilidades residuales durante la rehabilitacin.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
1. La intervencin educacional antes del procedimiento debe incluir informacin y descripcin de los procedimientos especficos y eventos que experimentar el paciente en las diferentes etapas del tratamiento. 2. La intervencin educacional debe incluir informacin sensorial y emocional que el paciente puede experimentar durante el proceso de rehabilitacin. 3. La intervencin educativa debe incluir el entrenamiento de habilidades y estrategias cognitivoconductuales. 4. Orientacin psicopedaggica. Obtener una evaluacin del aprendizaje del paciente y su familia.
Si es posible, debe efectuarse una evaluacin cognitiva antes de la operacin, con el fin de facilitar el proceso y determinar la habilidad del paciente para aprender, adaptarse, y utilizar la prtesis despus de la ciruga, as como sus habilidades de auto cuidado e independencia a largo plazo.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN
Un plan de cuidados postquirrgicos debe ser determinado antes de la operacin por el cirujano y el equipo de rehabilitacin.
1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN
12
1.
R
2.
El plan pre quirrgico debe incluir un programa de requerimientos mdicos, transquirrgicos y de rehabilitacin. Todos los pacientes amputados deben ser referidos a un centro de rehabilitacin.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ Charlesworth 2003 SIGN B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+. Charlesworth 2003 SIGN
1.
Una consulta con el paciente tomando en cuenta el nivel de amputacin previsto debe ser considerado en cada caso de amputacin electiva.
1.
A menos de que exista contraindicacin se debe establecer un programa de rehabilitacin.
El nivel de amputacin debe ser evaluado por el equipo multidisciplinario.
4.2 NIVELES DE AMPUTACIN
Realizar una amputacin con el nivel apropiado.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
13
consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN 1. Longitud ptima: permite el espacio para el pie protsico y la suficiente musculatura de relleno en el miembro residual tpicamente tercio medio. Transfemoral: longitud ptima el espacio permite una rodilla sin compromiso del sistema de rodilla tpicamente por debajo de la meseta del cndilo. Si existe incertidumbre en la ptima longitud del mun, se debe considerar la consulta pre quirrgica con el mdico rehabilitador y protesista. A Al menos un metaanlisis, revision sistmatica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
R
2. 3.
14
4.3 CONSIDERACIONES POSTQUIRRGICAS
Elaborar un plan de rehabilitacin para los cuidados inmediatos del paciente, despus de la ciruga.
1. El programa de rehabilitacin se adecua al estado de salud del paciente, la funcin anterior y actual, la habilidad para participar en los programas de rehabilitacin, sistema de apoyo social y de los recursos comunitarios. 2. Los pacientes son viables para el alta hospitalaria cuando: son medicamente estables, cuando son capaces de moverse y transferirse utilizando sistemas apropiados y dispositivos de asistencia para la deambulacin. 3. Capaz de realizar tareas de actividades bsicas de la vida diaria en forma independiente con o sin adaptaciones.
15
4.3.1 POSICIN DE LA EXTREMIDAD
El mun debe ser siempre posicionado adecuadamente para evitar contracturas que pueden interferir en la adaptacin de prtesis y la ambulacin. En la amputacin transtibial, el mun es colocado con la rodilla en extensin sobre la cama. En las amputaciones transtibiales o transfemorales el mun debe tener una alineacin a la posicin neutra para abduccin aduccin y rotacin interna y externa.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
4.3.2 MOLDEAMIENTO DEL MUN
El vendaje apropiado debe tener la finalidad de proteger el mun, disminuir el edema y favorecer la curacin de la herida.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN
La aplicacin del vendaje postquirrgico protege el miembro residual, disminuye el edema, facilita la curacin de la herida especialmente con el uso del vendaje rgido.
El uso de un vendaje rgido postquirrgico debe ser considerado.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos
16
Blake-Brielmaier 2007 SIGN
4.3.3 CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRRGICA
Las infecciones superficiales y profundas deben ser tratadas de forma oportuna para prevenir el deterioro del mun y de la movilidad funcional del paciente.
17
4.3.4 MANEJO DEL DOLOR
1.
2. 3.
4. 5.
Se inicia inmediatamente enfocndose en la causa especfica del dolor. Control de edema y uso de narcticos. En el dolor neuroptico o fantasma se consideran el uso de anticonvulsivantes (pregabalina y gabapentina), antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina o de la monoaminomidasa MAO) Considerar la anestesia epidural en caso de ser necesario. La rehabilitacin debe iniciarse a tolerancia.
4.4 EVALUACIN INICIAL EN CENTRO ESPECIALIZADO EN REHABILITACIN
1.
R
2. 3. 4.
Los servicios de rehabilitacin deben ser considerados Servicios Especiales, de acuerdo con la definicin nacional de Servicios de Tercer Nivel. Cada Centro de Rehabilitacin debe estar en concordancia e inscrito en una poltica operacional. Cada Centro de Rehabilitacin debe tener un Coordinador en Medicina de Rehabilitacin quien debe estar a cargo de los cuidados del paciente. El equipo multidisciplinario de cada Centro de Rehabilitacin debe incluir un Mdico en Rehabilitacin, un tcnico en ortesis y prtesis, un psiclogo, un trabajador social, un terapista fsico y un terapista ocupacional.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Charlesworth 2003 SIGN
18
Todo el equipo de profesionales debe mantenerse actualizado y debe tener las polticas por escrito del entrenamiento. 6. El coordinador es el responsable de los Servicios de Rehabilitacin y debe establecer acuerdos de servicio con los comisionados sanitarios. 7. Los acuerdos de servicio deben tener en cuenta a los pacientes con necesidades especficas, mltiples o particularmente complejas. Quienes pueden tener la necesidad de trasladarse a travs de fronteras geogrficas para obtener cuidados ptimos. 8. El coordinador y responsable de los servicios de Rehabilitacin debe contar contratos para la manufactura, provisin, ajuste, reparto, reparacin y mantenimiento de las prtesis. 9. Estos contratos deben ser seleccionados en base a las tendencias de competitividad, tomando en cuenta tanto la calidad como el precio. Estos deben estar salvaguardados y ser revisados anualmente, tales contratos deben tener una vigencia de por lo menos 5 aos, con opcin a prolongarlos un ao ms, los contratos con periodos cortos son extremadamente disruptivos para el cuidado del paciente. 10. Todos los pacientes del centro de Rehabilitacin deben tener acceso a la informacin relevante en formatos apropiados y para cada idioma. 11. El Centro de Rehabilitacin debe contar con un lugar adaptado como taller, equipado para elaboracin de prtesis, donde se cuente con lo necesario para el ensamblaje y reparacin de la mayora de ellas. 12. Cada paciente debe tener como mdico tratante a un especialista en Medicina de Rehabilitacin as como un tcnico protesista. 13. Cada Centro de Rehabilitacin debe tener la infraestructura que satisfaga los requerimientos de la Secretaria de Salud. 14. Cada Centro de Rehabilitacin debe contar con rutas de acceso a todas sus reas, independientemente del tipo de discapacidad y de la edad. Los usuarios de los servicios dentro de un distrito deben tener acceso a todos los servicios de rehabilitacin, los cuales le ayuden a maximizar aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, incluyendo: a) Especialistas de Medicina de Rehabilitacin b) Apoyo a pacientes forneos por medio de un sistema de transporte adecuado para asegurar su atencin. c) Servicios de Rehabilitacin a domicilio. Los cuales deben ser evaluados a travs del Centro de
5.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+.
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Rehabilitacin, o por quienes estn encargados de la rehabilitacin en el contexto del ambiente normal del hogar. 15. Planificar servicios coordinados que aseguren la provisin de los servicios a distancia (en reas rurales, esto incluye el establecimiento de servicios satlite o equipos perifricos que lleguen a localidades aisladas). 16. Cuando haya dificultad en la provisin de los servicios locales, el sistema debe tener definido y/o encontrar los posibles lugares, donde los usuarios/pacientes puedan tener a tiempo acceso a los servicios que no estn disponibles en su localidad. 17. La consulta y el tratamiento debe ser realizado por personal calificado del centro de Rehabilitacin. 18. Cada Centro debe contar con transporte apropiado que facilite los traslados principalmente de los pacientes ms necesitados. El especialista en rehabilitacin debe tener:
Charlesworth 2003 SIGN
1. 2.
Criterios de inclusin bien definidos. Procedimiento escrito de referencia y evaluacin.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+. Charlesworth 2003 SIGN
4.5 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Debe ser desarrollado un plan de tratamiento multidisciplinario amplio y centrado en el paciente, en forma inicial en el curso del proceso de Rehabilitacin, actualizado y modificado a travs de todas las fases del proceso.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Charlesworth 2003 SIGN
4.5.1 EVALUACIN INICIAL

20
1.
R
2. 3. 4.
Evaluacin de las condiciones generales del paciente, del miembro remanente y del mun. Evaluaciones psicolgicas, cognitivas y conductuales del paciente. Aplicar escalas de funcionalidad en el paciente amputado. Manejo profilctico del dolor.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
E R
Iniciar, valorar y ajustar la intervencin rehabilitadora para mejorar el estado fsico y funcional del paciente.
1. 2. 3.
A todos los pacientes amputados se les debe dar informacin sobre la rehabilitacin y opciones de estilos de vida. Proveer la rehabilitacin fsica y funcional. Promover la reintegracin a la comunidad con adaptacin del medio.
1.
R
2.
La valoracin se debe realizar en forma integral y debe de incluir ambos miembros inferiores, tronco y miembros superiores. La valoracin debe de incluir el control metablico, condiciones de la piel, sensibilidad (en miembros inferiores y superiores) y la presencia de edema. Debido al cambio previsto a nivel funcional como resultado de la rehabilitacin, debe ser utilizada y registrada una medida relevante y valida del resultado para evaluar el cambio. Debe de haber una evidencia por escrito de un examen fsico completo y valoracin de la funcin previa y presente. Se deben documentar la situacin social, el estado psicolgico, las metas y las expectativas de los pacientes.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Bromhead-Dawers 2003. SIGN
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN
21
4.5.2 ASPECTOS PSICOSOCIALES
Debe hacerse una evaluacin del estado psicolgico y del entorno social del paciente durante todas las fases de rehabilitacin.
E
1.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+. Blake-Brielmaier 2007 SIGN
R
2. 3.
4.
5.
Debe analizarse la funcionalidad psicosocial en cada fase del manejo de rehabilitacin de la amputacin. El anlisis debe estar centrado en la condicin habitual y en los sntomas psicopatolgicos anteriores, particularmente depresin, ansiedad y estrs postraumtico. Durante la psicoterapia o durante las intervenciones del orientador se deben establecer metas y estrategias efectivas de tratamiento. En el anlisis deben discutirse con el paciente ejemplos de estrategias efectivas y no efectivas, tales como enlistar las ventajas de la asistencia versus el abandono social, la inadaptacin, y la resolucin de problemas versus dependencia y pasividad. Deben ser contempladas intervenciones especficas en estructuras tales como depresin, ansiedad, dolor, dificultades sexuales, y abuso de substancias y de medicamentos. Las intervenciones deben efectuarse a travs de terapia individual, de pareja, familiar o de grupo. 1. Las evaluaciones cognoscitivas deben incluir: funcin intelectual, concentracin, atencin, memoria y velocidad de procesamiento. Pruebas de ejecucin. Aprendizaje y memoria a corto y largo plazo, reconocimiento visual y auditivo. Autoconocimiento y estado emocional. Las evaluaciones deben incluir test estandarizados, autoevaluaciones, descripciones de comportamiento y estimaciones de familiares y otras personas; elaboracin de una historia clnica detallada; reconocimiento de otras posibles comorbilidades, as como el conocimiento de las limitaciones y fuentes de variabilidad y error en las mediciones psicomtricas.
2. 3. 4. 5.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+. Blake-Brielmaier 2007 SIGN
22
4.5.3 ASPECTOS FSICOS GENERALES
En la evaluacin inicial debe obtenerse informacin suficiente para establecer metas del programa de rehabilitacin acordes con el paciente. La evaluacin debe incluir todas las extremidades y el tronco, y estar basada en un equipo multidisciplinario. En el caso del paciente diabtico debe hacerse una evaluacin general.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+. Charlesworth 2003 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN
Es necesaria una evaluacin del estado neurolgico, musculoesqueltico, partes blandas y estado vascular de la extremidad contralateral para iniciar un programa de educacin y establecer necesidades ortsicas o de calzado.
4.5.4 CUIDADOS DE LA EXTREMIDAD REMANENTE
El paciente y/o cuidador deben ser educados acerca de estrategias para proteger la integridad de la piel del pie.
1.
2. 3. 4.
Indicar que los cuidados locales del pie para callosidades y uas deben ser atendidos por profesionales de la salud. El calzado puede ser adaptado de acuerdo a las necesidades del paciente y la movilidad. Prescribir rtesis para optimizar la distribucin de la presin en el pie o para sustituir la debilidad muscular. Debe establecerse un seguimiento regular para evaluar la utilidad del calzado u de la rtesis.
23
4.6. MANEJO PREPROTSICO
Durante la fase de rehabilitacin pre protsica deben considerarse: cambios de posicin, proceso de rehabilitacin, control del dolor, cuidados del miembro remanente, adaptacin protsica, necesidades de equipamiento, mtodos para salvar desniveles, prevencin de complicaciones, seguridad y prevencin de cadas.
4.7 ESTADO FSICO GENERAL
La valoracin se debe realizar en forma integral y debe de incluir ambos miembros inferiores, tronco y miembros superiores. La valoracin debe de incluir el control metablico, condiciones de la piel, sensibilidad (miembros superiores e inferiores) y la presencia de edema. Debe ser utilizada una medida relevante y valida del resultado para registrar y evaluar el cambio, debido al cambio previsto a nivel funcional. Debe de haber una evidencia por escrito de un examen fsico completo y valoracin de la funcin previa y presente.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN
24
4.8 EDUCACIN DEL PACIENTE Y EL CUIDADOR
Educacin del paciente y la familia en cuanto a cambios de posicin, cuidados de la piel, manejo del dolor, preservacin del miembro remanente y la modificacin de factores de riesgo se deben reforzar desde la etapa pre quirrgico.
Los pacientes de alto riesgo deben ser orientados y educados para disminuir el riesgo de una segunda amputacin.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
1.
R
2. 3. 4. 5.
El seguimiento a largo plazo debe incluir evaluacin y seguimiento de factores de riesgo de amputaciones secundarias, incluyendo enfermedad vascular, lesin nervio, neuropata perifrica, integridad de la piel, cuerpos extraos, ulceras. En pacientes con enfermedades vasculares o Diabetes mellitas el seguimiento es a largo plazo, incluyendo un adecuado cuidado de la piel. Los pacientes con riesgo de prdida de extremidad contralateral, deben ser referidos con el especialista adecuado. Motivar el entrenamiento cardiovascular para compensar el incremento del gasto metablico despus de la amputacin. Proveer educacin a paciente y a la familia, para modificar el estilo de vida a travs del ejercicio, nutricin adecuada, y evitar el tabaquismo para disminuir riesgos.
El proceso de rehabilitacin debe tener un elemento educativo que permita a los pacientes y cuidadores tomar un papel activo en su tratamiento actual y futuro. Esto los puede auxiliar para la solucin de problemas y a conocer cundo buscar ayuda profesional.
25
En las afecciones vasculares y metablicas el paciente y el cuidador deben estar consientes del riesgo para el miembro remanente, por lo que es importante la educacin desde etapas tempranas para su prevencin.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN
4.9 TERAPIA FSICA
La opinin del consenso fue que el fisioterapeuta debe contribuir al tratamiento de heridas, cicatrices, dolor en el mun y dolor y sensacin fantasma junto con otros miembros del equipo multidisciplinario.
4.10 BALANCE Y EQUILIBRIO
Balance: iniciar, comparar y ajustar un programa de balance para minimizar los riesgos de cadas, y aumentar la eficiencia de la marcha con o sin prtesis.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen
1. Balance sentado y parado debe ser evaluado en el proceso de rehabilitacin usando valoraciones estandarizadas tal como Tinetti o Berg. 2. Se debe iniciar el balance en sedestacin y progresar a bipedestacin con peso. En posicin de
26
bipedestacin apoyar y balancear en un solo miembro. 3. El balance debe combinarse con varias actividades para mejorar equilibrio.
de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN
4.11 ACONDICIONAMIENTO FSICO
Mejorar las condiciones cardiovasculares y de resistencia para maximizar la eficiencia de la marcha con y sin prtesis.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Bromhead-Daves-Hancock 2003 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
1.
R
2.
3.
4.
Programa de entrenamiento cardiovascular adaptado en cuento sea posible en la fase postquirrgica y continuar en todo el proceso de rehabilitacin. El programa cardiovascular debe incluir ergmetro para miembros superiores, independientemente de la habilidad para usar prtesis en miembros inferiores. El entrenamiento de marcha debe ser progresivo usando un aparato apropiado e incrementando la distancia para mejorar la capacidad cardiovascular. Se debe consultar un programa de rehabilitacin cardiaca particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar conocida o amputacin por alteraciones vasculares.
27
4.11.1 PREVENCIN DE CONTRACTURAS
Deben considerarse las intervenciones para prevenir las contracturas tanto de cadera como de rodilla, especialmente en el periodo postoperatorio del paciente, sobre todo cuando ste es deambulador parcial o total.
1.
R
2. 3. 4.
Prescribir el uso de frulas rgidas o rodilleras en el paciente con amputacin transtibial para prevenir contractura en flexin. Proponer la realizacin de programas inciales de fortalecimiento a msculos (cudriceps y glteos) con ejercicios de movimiento pasivo y activo. Iniciar con posicin apropiada con un programa de reposo en decbito prono. No colocar almohadas bajo las rodillas. Motivar la ambulacin y descarga a travs de la prtesis.
4.11.2 FORTALECIMIENTO
E R
Fortalecimiento: evaluar y mejorar la fuerza de todos los grupos musculares que impactan en el uso de prtesis y la capacidad funcional global.
1.
Se debe iniciar un programa de entrenamiento para los grupos musculares de la extremidad superior, tronco, mun y extremidad contralateral con el fin de maximizar el uso funcional de la prtesis y prevenir el desarrollo de comorbilidades tal como el dolor bajo de espalda.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios
28
2. 3.
4.
Se deben incluir en los programas de fortalecimiento: ejercicios de cadena cerrada, cadena abierta, isocinticos y resistencia progresiva. Los grupos musculares especficos a fortalecer incluyen: extensores de cadera, abductores y aductores de cadera, msculos abdominales y lumbares, extensores de rodilla, rotadores de hombro y extensores de codo. El programa de ejercicios para casa deben disearse y adaptarse a cada paciente de acuerdo a sus necesidades individuales.
clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
4.11.3 PREVENCIN DE CADAS
1.
R
2.
Los programas de rehabilitacin deben incluir la educacin sobre la prevencin de cadas y causas que aumentan el riesgo de producirlas. Deben darse instrucciones sobre la manera de levantarse del suelo.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ Bromhead-Daves-Hale 2003 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
1.
Se debe ensear estrategias para prevenir cadas y aumentar su seguridad.
4.12 TERAPIA OCUPACIONAL
29
E R
Intervencin para mejorar la funcionalidad de las actividades de la vida diaria (AVD) durante la fase posoperatoria.
1.
Se debe incluir el componente de Autocuidado en las AVD con y sin prtesis. 2. Las transferencias deben incluir lo siguiente: -de sentado a parado -de cama a silla -de silla a bao -a vehculo -a suelo. 3. El entrenamiento en la movilizacin inicial optimiza la habilidad del paciente para trasladarse de un sitio a otro, con uso de dispositivos y medios de adaptacin, rtesis y modificaciones a vehculos.
30
4.12.1 INDEPENDENCIA FUNCIONAL
E R
En caso de ser necesario, prescribir auxiliares para la deambulacin.
1. 2. 3.
Equipo adicional para favorecer la movilidad Las AVD deben ser provistas despus de la amputacin de miembro plvico con o sin prtesis. p. 58 Debe estar basado en el estado funcional del paciente.
31
4.12.2 EQUIPO DE ASISTENCIA Y MODIFICACIONES AL ENTORNO FSICO
E
1.
Proveer equipo de asistencia y deambulacin para actividades de la vida diaria.
Equipamiento adicional para facilitar movilidad y AVD: sillas para bao. p. 56 El equipo debe estar basado en lo habitual y anticipado del estado funcional.
4.13. APOYO PSICOSOCIAL
Es importante identificar las medidas de apoyo fsico y social disponibles para el paciente durante el proceso de rehabilitacin y la ayuda para sobrellevar los cambios que implica la prdida del miembro.
1.
2. 3. 4.
Deben efectuarse una evaluacin inicial y revaloraciones continuas, donde se debe incluir informacin social y las posibles medidas de apoyo. Entorno familiar. Entorno laboral. Sistema de apoyo grupal.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios
32
5. 6.
Riesgos en el hogar y barreras arquitectnicas, as como en su lugar de trabajo. Evaluar las fuentes de ingreso y de apoyo financiero. Los pacientes deben ser referidos a grupos de apoyo o fuentes similares que estn disponibles.
1.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ Blake-Brielmaier 2007 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN
El apoyo grupal debe efectuarse en un lugar accesible, desde el inicio de la amputacin hasta el manejo de la rehabilitacin.
4.14 MANEJO PROTSICO
El objetivo de la rehabilitacin protsica es alcanzar una independencia mxima, con seguridad y con mnimos gastos energticos adicionales. El programa de rehabilitacin del individuo considera su forma de vida antes de la amputacin, expectativas y limitaciones mdicas. El nivel de amputacin, el estado fsico y psicolgico y la influencia del ambiente social predicen el nivel de independencia funcional. 1. Se recomienda el fortalecimiento de msculos especficos del lado amputado y del contralateral. La rehabilitacin protsica debe de tener el fin de establecer una marcha con ahorro de energa basada en los patrones fisiolgicos normales de la marcha.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Bromhead-Daves-Hale 2003 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Bromhead-Daves-Hale 2003 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad
2.
Valorar al paciente para indicacin protsica.
33
1. 2. 3. 4. 5. 6.
El paciente candidato a prtesis debe ser determinado por el equipo de rehabilitacin. Si una prtesis no es prescrita al paciente se le deben explicar las razones de la decisin y los planes alternativos de rehabilitacin. El paciente se encuentra motivado para participar en la rehabilitacin protsica. El paciente tiene la capacidad para entender y aplicar los conocimientos para uso de la prtesis. Acondicionamiento del miembro remanente. El paciente tiene una adecuada condicin fsica para caminar con la prtesis. La prtesis contribuye a mejorar la calidad de vida y autoimagen.
con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
7.
La extremidad amputada debe ser apropiadamente manejada con el fin de prepararla para el entrenamiento protsico y mejorar los resultados funcionales.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Charlesworth 2003 SIGN
4.14.1 PRESCRIPCIN DE LA PRTESIS
Para los pacientes con una amputacin unilateral como consecuencia ya sea de un traumatismo o de una enfermedad vascular, el coste energtico de caminar aumenta a medida que el nivel de amputacin es mayor
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos
Los pacientes / cuidadores deben ser informados de que el gasto energtico de aparatos de prtesis para caminar est relacionado con el nivel de la amputacin.
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Bromhead-Daves-Hale 2003 SIGN El paciente candidato para una prtesis, debe ser determinado por el equipo de rehabilitacin basado sobre todo en las caractersticas del mismo, los objetivos y la evaluacin de su estado funcional. 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN
: El paciente se encuentra motivado para participar en la rehabilitacin protsica B: El paciente tiene la capacidad para entender y aplicar los conocimientos para colocarse y usar la prtesis. C: El miembro contralateral deber tolerar el sobrepeso D: El paciente tiene una adecuada condicin fsica para deambular con la prtesis. E: La prtesis contribuye a mejorar la calidad de vida y autoimagen.
4.14.2 PROCESO DE ADAPTACIN
El fisioterapeuta debe estar enterado del nivel de amputacin, condiciones mdicas preexistentes y el ambiente social que afectarn la rehabilitacin. 2. El fisioterapeuta debe ensear el control eficiente de la prtesis con control postural, transferencia de peso, uso de la propiocepcin y fortalecimiento de msculos especficos y ejercicios de estiramiento para prevenir desviaciones y realizar una marcha adecuada. 3. El fisioterapeuta debe de dar instrucciones al paciente en una gama de tareas funcionales concernientes a las metas fijadas de forma personal. stas pueden incluir: a) Apoyar en el piso y retirar apoyo b) Conseguir entrar y salir de un coche c) Subir y bajar escaleras, desniveles, rampas y cuestas d) Caminar en un ambiente inestable e) Llevar un objeto mientras camina f) Caminar en terreno desigual al aire libre g) Cambios de velocidad y direccin h) Pasar por encima de objetos en el piso i) Abrir y cerrar una puerta j) Uso de transporte pblico
1.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Bromhead-Daves-Hale 2003 SIGN
35
k) Uso de escaleras elctricas. 4. El fisioterapeuta, junto a otros profesionales, debe contribuir al cuidado de la cicatriz durante la rehabilitacin.
Todos los pacientes con amputacin deben tener citas calendarizadas por lo menos durante el primer ao para evaluar la calidad y el confort de la prtesis.
1. Los pacientes deben acudir a la visita mdica para una revisin de las condiciones del mun 2. Los pacientes que requieran ajustes de la prtesis deben acudir al laboratorio protsico. 3. Control del estado fsico y funcional del paciente en forma oportuna. 4. Los pacientes con una amputacin de miembro inferior que no usen prtesis deben visitar al mdico para evaluar riesgos y mantener la salud del miembro residual y del mun. 5. Si la funcionalidad del paciente cambia se vuelve un candidato para uso de prtesis. El entrenamiento de marcha protsica debe ser realizado en un paciente en todas las superficies con o sin equipo de asistencia.
1.
R
2.
3.
Una vez que el manejo bsico protsico, ha sido completado. El objetivo debe ser mover el peso corporal con la prtesis, balance en bipedestacin, cambios de peso y graduar la longitud del paso. Una vez que el paciente ha dominado la deambulacin protsica con una caminadora u otro dispositivo de asistencia, se recomienda el entrenamiento en escaleras, superficies irregulares y rampas o pendientes. El entrenamiento de la marcha protsica debe incorporar aspectos relacionados al hogar del paciente, trabajo y ambiente recreacional.
Determinar los objetivos funcionales y el ajuste protsico as como los hbitos y perspectiva funcional.
36
El servicio debe ser proporcionado en forma individual acorde a su vida, ocupacin y salud en general. 1. K0: El paciente no tiene la habilidad o el potencial de lograr la deambulacin o transferencias con o sin la ayuda de la prtesis ni esta tiene impacto en la modificacin de la calidad de vida. K1: El paciente tiene el potencial para lograr la deambulacin con uso de prtesis pero limitado a uso en casa. K2: El paciente tiene el potencial de deambular con la prtesis logrando vencer algunas barreras arquitectnicas. K3: El paciente tiene un potencial que va mas all de una simple deambulacin y esta implica actividades laborales, deportivas y de rehabilitacin K4: El paciente tiene el potencial de lograr actividades de alto impacto como la de los atletas.
2. 3. 4. 5.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Blake-Brielmaier 2007 SIGN.
37
4.14.3 CAMBIOS FSICOS EN EL ESTADO DEL MUN.
El sobrecrecimiento seo puede llegar a ser doloroso en cualquier estadio y causar dolor intenso y limitacin para el uso de la prtesis.
1.
2.
3.
Indicar medidas preventivas necesarias en poblaciones de alto riesgo: radiacin, bifosfonatos, aines. Prevenir al paciente que puede presentarse una reduccin de volumen de tejidos blandos, y que asimismo puede ocurrir un crecimiento relativo de las prominencias seas, provocando modificaciones en la prtesis que obliguen a su reemplazo. Indicarle al paciente que el dolor asociado, puede ser tratado con modificaciones a la prtesis y/o inyecciones locales. Advertirle al paciente que la reseccin quirrgica o revisin del mun debe ser la ltima opcin de tratamiento.
4.14.4 ALINEACIN ESTTICA Y DINMICA
E R
Realizar ajuste protsico bsico y manejo rehabilitatorio temprano. Alineacin dinmica, ajuste, y modificacin de la prtesis e instruir al paciente en el uso de la misma, cuando sea apropiada. 1. Iniciar las intervenciones fsicas y funcionales para el entrenamiento protsico, de acuerdo a los objetivos funcionales del paciente. a. Manejo del mun (enfundarse y conocer la prtesis, lneas de gel o socket apropiado).
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios
38
2.
b. Rango de movimiento. c. Fortalecimiento d. Entrenamiento cardiovascular y resistencia. e. Balance. f. Movilidad. g. Actividades funcionales y AVD. h. Equipo. i. Entrenamiento en el manejo. j. Evaluacin en casa. k. Programa de casa. l. Integracin a la comunidad. Un proceso de 2 fases puede ser considerado para la adaptacin y entrenamiento protsico: a. Fase 1 Preparatoria de la prtesis b. Fase 2 Prtesis definitiva. c. La adaptacin del socket debe esperar hasta que el mun est completamente maduro (3 a 4 meses) o hasta que la estabilizacin general del paciente se logre en su peso y en el volumen del mun. d. Proveer entrenamiento de marcha protsica.
4.15 INDUCCIN EN EL MANEJO Y CUIDADO DE LA PRTESIS
E R
Proporcionar entrenamiento para ayudar al paciente aun no ambulatorio para maximizar su independencia y traslado con la prtesis.
1.
La educacin inicial del paciente en el uso de una prtesis de extremidad inferior debe incluir: a. Demostracin y entrenamiento en colocar y enfundar la prtesis. b. Entrenamiento inicial para iniciar la deambulacin. c. Entrenamiento en el movimiento seguro en el ambiente del hogar. d. Entrenar en cadas y levantarse.
39
Auto inspeccin diaria del mun, para detectar reas de presin. Si persiste eritema por ms de 20 minutos acudir al mdico. f. Higiene bsica de la prtesis y el mun. g. Si es apropiado el cuidador del paciente debe ser instruido en el manejo y cuidado de la prtesis proporcionando tcnicas de movimiento y seguridad. Es esencial que el fisioterapeuta tenga una comprensin del diseo prosttico, sus componentes y su funcin, para facilitar la rehabilitacin y para asegurar siempre el uso seguro de la prtesis.
e.
Para proporcionar una re-educacin eficaz de la marcha el fisioterapeuta debe entender los principios fisiolgicos y protsicos de la marcha protsica y los factores (tanto fsicos como biomecnicas) que la afectan.
40
4.15.1 COLOCACIN DE LA PRTESIS
1.
2.
Instruir al paciente para una adecuada aplicacin del dispositivo de compresin externa. Ensear al paciente la forma adecuada de colocarse y retirarse la prtesis.
4.15.2 AUTOCUIDADO DEL MUN
El paciente debe ser educado acerca del cuidado y manejo del mun.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Manejo del volumen de la extremidad amputada. Aplicar un dispositivo de compresin externa, para optimizar el volumen de la extremidad afectada. Control de la sobrecarga de lquidos; cardiopata congestiva, insuficiencia renal, y tratamientos de dilisis. Insistir al paciente en que mantenga su peso estable. Insistir al paciente en que use un dispositivo de compresin externa cuando no use la prtesis. Evitar la dependencia en el uso de silla de ruedas. Explicar al paciente sobre el ajuste de la prtesis ante el cambio de volumen del mun. Ensearle una adecuada Higiene de la prtesis y el
41
mun. Explicar al paciente sobre la inspeccin diaria del mun en busca de reas de presin anormal. 10. Proporcionar entrenamiento con un espejo de mano para ayudar en la inspeccin del mun. 9.
4.15.3 CUIDADOS GENERALES DE LA PRTESIS Y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Un seguimiento a largo plazo debe incluir las metas funcionales del paciente, complicaciones secundarias y condiciones de la prtesis.
1.
2.
3.
4.
El seguimiento de un paciente con prtesis debe incluir: a. Metas del paciente: entrenamiento vocacional y requerimientos generales. b. Asesora funcional: A: Movilidad. B: Salud del mun. C: Salud del miembro residual. D: Ajustes al socket. E: Fuerza. F: Cambios en la prescripcin. Complicaciones del uso de la prtesis A: Control de dolor B: Integridad de la piel C: Dolor de espalda y rodillas. Asesora protsica A: Reparaciones B: Sustitucin de la misma. C: Necesidades recreacionales o vocacionales. El seguimiento de un paciente que no usa prtesis debe incluir: A: Metas del paciente. B: Ajustes funcionales. C: Salud del mun , movilidad y condiciones
42
msculoesquelticas D: Prevencin de complicaciones para evitar amputaciones. Se necesita una planificacin para asegurar la continuidad del uso de prtesis una vez que un paciente ha logrado sus objetivos en su totalidad, o ha alcanzado una meseta en la progresin. 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Blake-Brielmaier 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Bromhead-Daves-Hale 2003 SIGN
E R
1.
2.
3. 4.
5.
Si las circunstancias del individuo se modifican, el equipo multidisciplinario debe valorar el estado actual del paciente e intervenir para la planeacin de nuevas estrategias. Si el paciente fuera transferido o dado de alta, deber enviarse un reporte con un resumen medico apropiado. Cuando el paciente abandona el uso de la prtesis deben documentarse las razones e informar. Todas las indicaciones para la Rehabilitacin deben tener una poltica por escrito y un procedimiento para su seguimiento. El seguimiento establecido del procedimiento de amputados debe permitir que los pacientes tengan acceso directo a los miembros del equipo tanto como sea apropiado. Durante la fase del mantenimiento establecida para amputados, el servicio debe ser responsable del cambio de las necesidades del paciente.
Continuar el asesoramiento en el uso funcional de la prtesis y uso ptimo de los componentes y del entrenamiento por lo menos durante el primer ao despus de la colocacin.
1.
R
2.
Los pacientes que no eran candidatos para utilizar una prtesis, deben ser evaluados peridicamente para determinar si sus metas funcionales pueden expandirse hasta incluir el caminar. Los pacientes con prtesis deben reportar cualquiera de los siguientes sntomas, ya que son seales de que la prtesis debe ser modificada: A: Dolor B: Prdida de la continuidad de la piel. C: Dificultad para poner y quitar la prtesis D: Cambios en el volumen del mun. C: Cambio en las necesidades o metas funcionales.
43
3.
4.
5.
La prtesis debe ser revisada por lo menos una vez durante el primer ao tomando en cuenta los siguientes puntos: a. Estabilidad. b. Facilidad de movimiento. c. Eficiencia de energa. d. Aparicin de zonas de presin. Los pacientes que presentan problemas dermatolgicos, requieren valoracin cuando presentan: a. Dermatitis de contacto. b. Ampollas y sudor por fuerzas excesivas, amoldamiento inadecuado. Infecciones superficiales por hongos que requieran tratamiento.
La piel y tejidos blandos deben ser monitorizados en forma regular, para detectar cualquier lesin mecnica relacionada con una distribucin anormal de presin, o para buscar signos y sntomas de infeccin.
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Blake-Brielmaier 2007 SIGN
Los pacientes deben ser advertidos que un peso corporal estable, es importante para un xito a largo plazo.
4.16 REINSERCIN LABORAL, FAMILIAR Y SOCIAL
Identificar el sistema de apoyo fsico y social que debe estar disponible para el paciente durante el proceso de rehabilitacin para sobre llevar los cambios de la prdida del miembro.
44
1.
2.
La evaluacin deber incluir informacin sobre el ambiente social y el sistema de apoyo. Un seguimiento intermitente regular debe proveer orientacin a los pacientes sobre sus necesidades, habilidades y metas.
45
5. DEFINICIONES OPERACIONALES
Enfermedad vascular: Las enfermedades vasculares perifricas pueden ser arteriales (oclusivas o funcionales), venosas, arteriovenosas combinadas (p. ej., fstula arteriovenosa) o linfticas. Las enfermedades arteriales oclusivas son la oclusin arterial perifrica y la tromboangetis obliterante. Los trastornos arteriales funcionales pueden ser vasospsticos (fenmeno y enfermedad de Raynaud, acrocianosis) o vasodilatadores (eritromelalgia). Pueden ser secundarios a un defecto local en los vasos sanguneos o a alteraciones de la actividad del sistema nervioso simptico o pueden acompaar a una enfermedad vascular orgnica. Las enfermedades venosas son las trombosis venosas y las venas varicosas. Entre los trastornos arteriovenosos combinados se incluyen las fstulas arteriovenosas y entre los linfticos el linfedema y el lipedema. Diabetes Mellitus: Sndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un deterioro absoluto o relativo de la secrecin y/o la accin de la insulina. Control metablico: El volumen de los lquidos corporales, la concentracin de los electrlitos y el equilibrio acido bsico se mantienen normalmente dentro de lmites muy estrechos a pesar de las amplias variaciones en la ingesta diettica, la actividad metablica y las exigencias ambientales. Neuropata Perifrica: Sndromes constituidos por dficit sensitivo, debilidad y atrofia muscular, disminucin de los reflejos tendinosos profundos y sntomas vasomotores, aislados o en combinacin. Si una alteracin metablica neuronal altera los nutrientes del axoplasma, en primer lugar se afecta la parte distal del nervio y la degeneracin axonal avanza proximalmente, produciendo un patrn de sntomas distal a proximal, caracterstico de las neuropatas metablicas. Actividades de la Vida Diaria: La evaluacin inicial consiste en discusiones sobre los objetivos, que generalmente se centran en la recuperacin de la funcin para las actividades cotidianas (AC). Estas AC incluyen el cuidado personal, como peinarse, baarse, vestirse, comer y asearse, as como cocinar, limpiar, comprar, manejar la medicacin, llevar la economa familiar, usar el telfono y viajar. El mdico prescriptor y el equipo de rehabilitacin deben determinar cules de estas actividades son recuperables y cules son esenciales para que el paciente siga siendo independiente. Rehabilitacin: Combinacin de terapia fsica, ocupacional y del lenguaje; orientacin psicolgica, y trabajo social dirigido a ayudar a que los pacientes mantengan o recuperen sus aptitudes fsicas. Miembro Fantasma: Sensacin no dolorosa de permanencia del miembro amputado acompaada en ocasiones de hormigueo leve, aparece en ms del 70% de los recin amputados. Esta sensacin puede durar varios meses o aos, pero suele desaparecer sin necesidad de tratamiento. Miembro residual: Extremidad integra
46
Vendaje: rtesis elstica o no elstica hecha en materiales como tela, cinta para dar compresin, sujecin, proteccin o inmovilizar alguna regin del cuerpo. Prtesis: Extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta por diversas razones. Ulcera: Lesin abierta de la piel o membrana mucosa en forma crateriforme. Contractura: Contraccin involuntaria y persistente de un msculo. Propiocepcin: capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posicin de las articulaciones. (7)
47
6. ANEXOS
Sistema de Clasificacin de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones Criterios para gradar la evidencia Existen diferentes formas de gradar la evidencia, se presenta a continuacin el modelo del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Grading System. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE SIGN, TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.
estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o Casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad,
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una 2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinin de expertos.
48
Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la
Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua
que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
49
7. BIBLIOGRAFA
1. Amputee and prosthetic Rehabilitation Standards and guidelines 2003 2. Clasificador de la Enfermedad segn la (CIE) Clasificacin Internacional de Enfermedades Clinical Guidelines for the y physiotherapy y Management of Adults with Lower Limb Prostheses, 2003. 3. Diagnstico clnico y tratamiento. Mc Phee, Papadakis. McGraw-Hill 2010. 48 Ed. Espaol. 4. El Universal http://www.eluniversal.com.mx/primera/29523. Junio 2010 5. Evidence Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower Limb Prostheses, 2003. 6. Va/DoD Clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb amputation. 2007
50
8. AGRADECIMIENTOS
Se agradece a la comisin Coordinadora del Sistema Nacional del Desarrollo Integral para la Familia DIF y del Centro de Rehabilitacin y Educacin Especial Toluca, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Grupo de Trabajo que desarrollo esta Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en Evidencia y Temas afines y actividades para la integracin de esta Gua, coordinados por la Subdireccin de la Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social D.G.R.A.S. As mismo se agradece al Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa del servicio de Hemerobiblioteca del Instituto Nacional de Rehabilitacin por su participacin en la bsqueda de la mejor evidencia disponible en el tema de esta gua.
51
9. COMIT ACADMICO
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Miguel ngel Martnez Enrquez Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Revisin de la Literatura Comunicacin y Logstica Diseo Grfico
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCIN GENERAL DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL Lic. Mara de las Mercedes Gmez Mont Urueta Lic. Jos Antonio Pita Gmez Lic. Amalia Leticia Mndez Lemus Dra. Elisa Zamudio Abrego Dr. Ernesto Daz Jaimes Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social Director de Rehabilitacin Subdirectora de Unidades Operativas en los Estados Directora del CREE Toluca, Edo. Mex. Jefe Depto. de Valoracin y tratamiento del CREE Toluca
52
10. DIRECTORIO
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
53
11. COMIT NACIONAL GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dra. Ma. Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
54

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Resumen de Evidencias y Recomendaciones

tercer nivel de atencin.

Coordinadores: Dra. Mara Elisa Zamudio Abrego

Medicina de Rehabilitacin Mdico Traumatlogo y Ortopedista

Sistema Nacional DIF

Dr. Alejandro Trujillo Milln

Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF

Dr. Ernesto Daz Jaimes

Tec. Filiberto Velzquez Snchez

Tcnico Ortesista Protesista

Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF

Ortesista protesista (CREE Toluca)

Psiclogo Clnico (CREE Toluca)

Sistema Nacional DIF

Dra. Mirtha Teja Medina Validacin Externa Academia Nacional de Medicina

Sistema Nacional DIF

PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN CONFLICTO DE INTERS REGISTRO Y ACTUALIZACIN

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA

3.3 OBJETIVO DE ESTA GUA

4.1 EVALUACIN PREOPERATORIA

A menos de que exista contraindicacin se debe establecer un programa de rehabilitacin.

El nivel de amputacin debe ser evaluado por el equipo multidisciplinario.

4.2 NIVELES DE AMPUTACIN

Realizar una amputacin con el nivel apropiado.

4.3 CONSIDERACIONES POSTQUIRRGICAS

4.3.1 POSICIN DE LA EXTREMIDAD

4.3.2 MOLDEAMIENTO DEL MUN

El uso de un vendaje rgido postquirrgico debe ser considerado.

Blake-Brielmaier 2007 SIGN

4.3.3 CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRRGICA

4.3.4 MANEJO DEL DOLOR

4.4 EVALUACIN INICIAL EN CENTRO ESPECIALIZADO EN REHABILITACIN

Charlesworth 2003 SIGN

Criterios de inclusin bien definidos. Procedimiento escrito de referencia y evaluacin.

4.5 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

4.5.1 EVALUACIN INICIAL

4.5.2 ASPECTOS PSICOSOCIALES

4.5.3 ASPECTOS FSICOS GENERALES

4.5.4 CUIDADOS DE LA EXTREMIDAD REMANENTE

4.6. MANEJO PREPROTSICO

4.7 ESTADO FSICO GENERAL

4.8 EDUCACIN DEL PACIENTE Y EL CUIDADOR

4.9 TERAPIA FSICA

4.10 BALANCE Y EQUILIBRIO

4.11 ACONDICIONAMIENTO FSICO

4.11.1 PREVENCIN DE CONTRACTURAS

4.11.3 PREVENCIN DE CADAS

Se debe ensear estrategias para prevenir cadas y aumentar su seguridad.

4.12 TERAPIA OCUPACIONAL

4.12.1 INDEPENDENCIA FUNCIONAL

En caso de ser necesario, prescribir auxiliares para la deambulacin.

4.12.2 EQUIPO DE ASISTENCIA Y MODIFICACIONES AL ENTORNO FSICO

Proveer equipo de asistencia y deambulacin para actividades de la vida diaria.

4.13. APOYO PSICOSOCIAL

4.14 MANEJO PROTSICO

Valorar al paciente para indicacin protsica.

4.14.1 PRESCRIPCIN DE LA PRTESIS

4.14.2 PROCESO DE ADAPTACIN

4.14.3 CAMBIOS FSICOS EN EL ESTADO DEL MUN.

4.14.4 ALINEACIN ESTTICA Y DINMICA

4.15 INDUCCIN EN EL MANEJO Y CUIDADO DE LA PRTESIS