[SINDROME DEPRESIVO DE PERSONALIDAD]

Trastorno depresivo de la personalidad

Las personas con un trastorno depresivo de la personalidad se caracterizan por rasgos del espectro depresivo, presentes durante toda la vida. Son personas pesimistas, anhednicas, llenas de dudas, desconfiadas e infelices de manera crnica. El trastorno es de reciente aparicin en el DSM-IV-TR, aunque algunos psiquiatras europeos de principios del siglo xx, como Ernst Kretschmer. ya describieron una personalidad melanclica.

Resea histrica

Los diversos puntos de vista sobre la personalidad normal han ido desplazndose desde la filosofa, la moral y la psicologa hacia el inters actual por los trastornos de la personalidad, de lleno ya en la psicopatologa. Hipcrates (s. IV aC) defini el temperamento melanclico, y siglos ms tarde, Esquirol (1847) describe el carcter escrupuloso y angustioso. El concepto de "temperamento" de Kraepelin (1921) como predisposicin a ciertas enfermedades, fue asimilado rpidamente por muchos psiquiatras europeos, especialmente Kretschmer (1936) que emplea el trmino de ciclotimia. Schneider (1958) introduce el temperamento depresivo y recientemente H.S. Akiskal publica numerosos trabajos sobre la personalidad depresiva y nuevos

modelos de clasificacin de los trastornos afectivos.

Epidemiologia
Puesto que el trastorno depresivo de la personalidad es una categora nueva, no se dispone de cifras epidemiolgicas. Sin embargo, segn la prevalencia de los trastornos depresivos en la poblacin general, este trastorno de la personalidad parece ser frecuente, se da por igual en hombres y mujeres, y aparece en familias en las cuales se detectan trastornos depresivos.

Etiologa
Se desconoce cul es la causa del trastorno depresivo de la personalidad, pero pueden estar presentes los mismos factores involucrados en el trastorno distmico y en el trastorno depresivo mayor. Las teoras psicolgicas postulan prdidas tempranas, crianzas deficientes, un supery muy

punitivo y sentimientos de culpa extremos. Las teoras biolgicas implican al eje hipotlamohipfiso-suprarrenal-tiroideo, con inclusin de los sistemas noradrenrgicos y serotoninrgicos. La predisposicin gentica, como indican los estudios sobre el temperamento de Stella Chcss, tambin pueden desempear un papel en este trastorno.

Psicopatologa
La caracterstica esencial de este trastorno es un patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivas depresivas que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos. Este patrn no aparece exclusivamente durante un episodio depresivo mayor y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distmico. Entre los comportamientos y funciones cognoscitivas de tinte depresivo se incluyen sentimientos permanentes de abatimiento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad. Estos individuos se caracterizan por mostrarse especialmente serios, incapaces de divertirse o relajarse y sin sentido del humor. Algunos creen que no merecen ser felices o divertirse. Es frecuente que tiendan a cavilar y preocuparse, inmersos permanentemente en su infelicidad y en sus pensamientos negativos. Estos individuos auguran el futuro tan negativamente como ven el propio presente; dudan de que las cosas puedan mejorar algn da, anticipan lo peor y, aunque presumen de realistas, los dems los describen como netamente pesimistas. Demuestran dureza al juzgarse a s mismos y tienden a sentirse excesivamente culpables por sus defectos y sus fracasos. Su autoestima es baja y se traduce especialmente en sentimientos de impotencia. Los individuos con este trastorno tienden a juzgar a los dems tan duramente como lo hacen con ellos mismos, destacando sus defectos muy por encima de sus virtudes, y pueden mostrarse negativos, contrarios, crticos y dados a la censura.

Estos individuos pueden mostrarse tranquilos, introvertidos, pasivos, no asertivos y propensos a dejarse llevar por los dems antes de asumir el liderazgo. Varones y mujeres resultan igualmente propensos a padecer este trastorno, y su presencia podra predisponer a la aparicin de un trastorno distmico y tambin de un trastorno depresivo mayor. Estos trastornos pueden presentarse a travs de un espectro que empezara con el trastorno

depresivo de la personalidad e ira seguido del trastorno depresivo en el futuro. Pruebas preliminares sugieren que el trastorno depresivo de la personalidad puede ser ms prevalente en familiares de individuos con trastorno depresivo mayor, y al contrario, el trastorno depresivo mayor puede incidir ms frecuentemente en familiares de individuos que padecen un trastorno depresivo de la personalidad y no un trastorno depresivo mayor.

Sindromologa

Sensopercepciones: No presenta cambios considerables Atencin: Hipoprosexia Lenguaje: No presenta cambios considerables Inteligencia: No presenta cambios considerables Conciencia: No presenta cambios considerables Orientacin: No presenta cambios considerables Memoria: hipomnesia. Pensamiento: Retardado Afectividad: Triste, Depresion, melancola. Apatia, Labilidad Emocional. Voluntad: No presenta cambios considerables Alimentacin: No presenta cambios considerables Sueo: Insomnio Sexo: No presenta cambios considerables Motilidad: Hipo activa

Diagnstico
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno de la personalidad no especificado. Existe controversia acerca de la utilidad de diferenciar el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno distmico. Como hecho distintivo, cabe decir que los criterios de investigacin para el trastorno depresivo de la personalidad hacen ms

hincapi en los rasgos cognoscitivos, interpersonales e intrapsquicos de la personalidad. El diagnstico de este trastorno no debe considerarse si los sntomas se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico o si slo aparecen coincidiendo con episodios depresivos mayores. El trastorno depresivo de la personalidad se diferencia de los rasgos depresivos normales (p. ej., infelicidad, pesimismo, autocrtica e inclinacin a sentirse culpable) en el hecho de que el cuadro sintomtico es de carcter permanente y provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social o laboral. La relacin entre este trastorno y otros que se describen en este apndice (p. ej., trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recidivante y trastorno mixto ansioso-depresivo), as como con otros trastornos de la personalidad, todava no est clara, pero es probable que puedan solaparse entre ellos.

Tratamiento

La psicoterapia es el tratamiento de eleccin para el trastorno depresivo de la personalidad. Los pacientes responden a la psicoterapia orientada a la introspeccin, y como su juicio de la realidad es bueno, son capaces de alcanzar cierta comprensin de la dinmica de su enfermedad y apreciar sus efectos sobre las relaciones interpersonales. Es probable que el tratamiento sea a largo plazo. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a entender las manifestaciones cognitivas de su baja autoestima y su pesimismo. Otros tipos de psicoterapia que resultan tiles son la psicoterapia de grupo y la terapia interpersonal. Algunas personas responden a medidas de autoayuda. El tratamiento psicofarmacolgico implica la utilizacin de medicacin antidepresiva, especialmente serotoninrgicos como la sertralina, a dosis de 50 mg/da. Algunos pacientes responden a dosis bajas de psicoestimulantes como la anfetamina, de 5 mg/da a 15 mg/da. En todos los casos, los psicofrmacos deberan combinarse con psicoterapia para optimizar los resultados del tratamiento.

Manejo toxicolgico En caso de intoxicacin con serotoninergicos El tratamiento inicial se determina pendiendo de grado de intoxicacin farmacolgica que presente el paciente, en donde en algunos casos slo es suficiente la suspensin de todos los medicamentos que tengan algn efecto serotoninrgico adems de medidas de apoyo que incluyen hipotermia activa, control de la agitacin con benzodiacepinas, uso de anticonvulsivantes (en caso de convulsiones), control de la inestabilidad autonmica, hidratacin adecuada, control del estado cido base, de la actividad neuromuscular y de la fiebre, hasta intubacin endotraqueal con bloqueo neuromuscular continuo. El pilar de la intervencin farmacolgica es ciproheptadina, un frmaco que acta como antagonista H1, con actividad sobre 5-HT2A en el msculo liso.

El tratamiento puede requerir de 12 a 32 mg del frmaco en 24 h, una sola dosis puede bloquear hasta aproximadamente del 85 al 95 % de los

receptores serotoninrgicos, se recomienda

iniciar con 12 mg y

posteriormente 2 mg cada 2 h si los sntomas continan, o las dosis de mantenimiento de 8 mg cada 6 h. El medicamento slo est disponible para administrarse por va oral, y no se produce solo, generalmente las presentaciones stan asociadas a frmacos antipirticos de prescripcin peditrica, por lo que deber de realizarse el clculo para la dosis del adulto. La difenhidramina y clorpromazina tambin se han utilizado en el tratamiento de este padecimiento. El control de la disfuncin autonmica en los casos graves con hipotensin es mediante el apoyo con aminas vasoactivas como norepinefrina, fenilefrina o epinefrina, y en los casos de hipertensin y taquicardia se recomienda el empleo de nitroprusiato de sodio o esmolol. El control de la hipertermia involucra la eliminacin de la hiperactividad muscular, aunque las benzodiacepinas han mostrado una discreta mejora en hipertermia grave de ms de 41 C, la parlisis muscular con agentes bloqueadores musculares no despolarizantes como el vecuronio ha mostrado ser de utilidad, el uso de agentes antipirticos no es recomendable debido a que la fiebre se da debido al aumento de la actividad muscular y no a alteraciones en el centro hipotalmico regulador.