Enfermedades de la piel

Francisco Medrano Gonzlez 7-1-04

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Consideraciones generales Estructura y fisiologa Sntomas especficos cutneos Exploracin fsica Descripcin de las lesiones cutneas Configuracin de las lesiones cutneas Exploracin de las uas Exploracin de pelo Exploraciones complementarias en Dermatologa Examen con luz de Wood Diascopia Pruebas epicutneas Pruebas microscpicas Biopsia cutnea Forma de afrontar el diagnstico de la lesiones cutneas Procesos dermatolgicos ms frecuentes Dermatosis ppuloescamosas Dermatosis eccematosas Enfermedades ampollares autoinmunes Dermatosis reactivas Infecciones cutneas Neoplasias cutneas Dermatologa y Medicina Interna Prurito sin lesiones cutneas Prpura Telangiectasias Hiperpigmentacin Hipopigmentacin Ulceras Vesculas y ampollas: Sndromes esclerodermiformes Fotosensibilidad Lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis Enfermedades de las uas asociadas a enfermedades sistmicas Sndromes paraneoplsicos de expresin cutnea ______________________________________________________________________________ Libros de texto y consulta: - Farreras Rozman. Medicina Interna 14 edicin. Dermatologa en Medicina Interna. - J. Merino, V.F. Gil y R. Pascual. Exploracin global del enfermo. Patologa general, Semiologa Clnica y Fisiopatologa. J. Garca-Conde et al, 2 edicin, 2003. - Harrison Principios de Medicina Interna 15 edicin. Captulo 55: Estudio del paciente con trastornos cutneos. Pginas 362-366. - Michigan Diagnostico clnico. University of Michigan , Ann Arbor, Michigan. Captulo 2:

Sistema Cutneo. Pginas 7- 23. Pginas web de consulta: - http://www.uv.es/derma/ Pgina web de V. Alegre de Miguel, profesor de Dermatologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia. ______________________________________________________________________________

Consideraciones generales
- La piel, que es el rgano mayor del cuerpo, es uno de los mejores indicadores de salud general. - Las enfermedades de la piel son frecuentes y tiene especial relevancia el cncer cutneo, cuya frecuencia se ha incrementado de forma muy importante.

Estructura y fisiologa
Las tres capas de la piel son la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutneo: - La epidermis es la capa externa y est compuesta por varias capas de queratinocitos (estrato espinoso seguido del estrato granuloso) que producen queratina, una protena insoluble que confiere a la piel sus caractersticas protectoras. Tiene una capa externa, el estrato crneo, y la capa ms interna de clulas basales, que van migrando hacia arriba formando la capa de queratinocitos, y donde se encuentran tambin los melanocitos, que en nmero son similares en todos los humanos (lo que cambia en la pigmentacin de la piel es la cantidad y tipo de melanina producida y la dispersin de los melanocitos). - Por debajo se encuentra la dermis, y ms abajo el tejido celular subcutneo. Los apndices cutneos son las glndulas sudorparas, los folculos pilosos y las uas. - Hay dos tipos de glndulas sudorparas: las ecrinas, que estn distribuidas por todo el cuerpo, con especial profusin en la frente, axilas, palmas y plantas, y son capaces de producir gran cantidad de sudor, siendo controladas por el sistema simptico; las apocrinas son mayores y estn estrechamente relacionadas con el folculo piloso pero estn mucho ms limitadas en su distribucin, axilas, arola, pubis y perin, secretando a partir de la adolescencia una sustancia pegajosa lechosa, y son reguladas por el sistema adrenrgico. - Las glndulas sebceas tambin estn en relacin con el folculo piloso, se distribuyen por todo el cuerpo, pero sobre todo estn en la espalda y en la cara, estando ausentes en palmas y plantas, produciendo sebo que sirve para lubricar el pelo. - Las uas se derivan de la queratinizacin de las clulas de la matriz. - El pelo es una estructura queratinizada que crece fuera del folculo piloso. ______________________________________________________________________________

Sntomas especficos cutneos

Caso1: Enfermo de 70 aos que ingresa por prurito intenso generalizado, sin observarse lesiones cutneas. Diagnstico sindrmico: Prurito sine materia. Diagnstico final: Hipernefroma. Caso2: Paciente de 18 aos con epilepsia al que recientemente se le ha cambiado el frmaco antiepilptico (lamotrigina) y aparece fiebre, malestar general y lesiones cutneas generalizadas

con aspecto caracterstico. Diagnstico sindrmico: Eritema exudativo multiforme. Caso3: Mujer de 30 aos que recientemente ha observado cambios en el aspecto de una lesin previa hiperpigmentada. Diagnstico: melanoma sobre un nevus. Caso4: Mujer de 18 aos con la aparicin reciente de pelo negro y grueso en la regin de la barba y torcica anterior. Diagnstico: Hirsutismo. Diagnstico final: Ovario poliqustico. Caso5: Varn de 60 aos, fumador, que acude por dolor y debilidad en el miembro superior derecho, obervndose una escpula derecha alada y alteraciones ungueales caractersticas. Diagnstico sindrmico: acropaquias. Diagnstico final: cncer de pulmn. Qu podemos concluir despus de estos casos? 1. Identificar los sntomas cutneos ms frecuentes que han quedado expresados en estos casos. 2. Las enfermedades de la piel pueden aparecer como fenmenos primarios de la piel (ej: melanoma sobre nevus) o bien secundarios a distintas causas, a veces evidentes (ej: exantema por lamotrigina) o a veces no tanto, permitiendo o ayudando al diagnstico de una enfermedad interna (prurito, hirsutismo, acropaquias). - Rash o erupcin o lesiones cutneas: Interesa saber el tiempo de comienzo y la localizacin, tambin la descripcin exacta de la primera lesin y cualquier cambio y si ha utilizado cremas que han podido alterar las caractersticas, o bien por el consumo de frmacos, profesin, contacto con plantas o animales, historia familiar de lesiones cutneas. Efecto de la luz solar, el calor y el frio. - Cambios en la coloracin de la piel: Generalizados (hiperpigmentacin, hipopigmentacin, ictericia) o localizados. - Prurito: Puede ser un sntoma de una enfermedad generalizada de la piel o de una enfermedad interna. Puede aparecer sin lesiones cutneas o junto a lesiones cutneas - Cambios en el pelo: Prdidas o incrementos, cambios en la distribucin o textura. - Cambios en las uas: Hendiduras, lneas, decoloraciones, engrosamientos o separacin del lecho ungueal y deformidades. ______________________________________________________________________________

Exploracin fsica
- La exploracin de la piel debe formar parte de la exploracin general de cualquier paciente, como parte de la misma, junto a la determinacin de constantes vitales (TA, pulso, respiracin y temperatura) y talla, estado de nutricin y grado de hidratacin. Incluso aunque no refieran sntomas cutneos, la piel debe ser explorada en todos los pacientes, ya que aunque no presenten ninguna enfermedad primaria de la piel, pueden descubrirse lesiones que guarden relacin con enfermedades internas. - La exploracin de la piel consiste en la inspeccin y palpacin de las lesiones, y aunque muchas lesiones no son contagiosas, es prudente realizarla con guantes.

- Un axioma de la dermatologa: se cometen ms errores por no buscar que por no conocer - Antes que nada hay que explorar los cambios generales en el color de la piel: palidez en caso de albinismo, anemia o choque; azulada-cianosis en caso de enfermedades cardiopulmonares; amarilla-ictericia o carotenemia; cereza en caso de intoxicacin por CO rojiza en poliglobulias; oscura en raza negra o insuficiencia suprarrenal crnica - Especial atencin a lesiones pigmentadas que hayan aumentado de tamao o de color. Explorar el ABCD (asimetra, bordes irregulares, color variacin, dimetro >6mm). Exploracin con el paciente sentado - Exploracin del pelo. - Exploracin de la piel de las manos y extremidades superiores. - Exploracin de las uas - Exploracin de la piel de la cara y del cuello: Evaluar los prpados, cejas, nariz, orejas y labios, as como la mucosa de la boca. - Explorar la piel de la espalda. Exploracin con el paciente acostado - Explorar la piel del trax, abdomen y extremidades inferiores, con particular atencin a la regin inguinal y genital y el pelo del pubis. ______________________________________________________________________________

Descripcin de las lesiones cutneas

Si se encuentra una lesin, debe ser clasificada como primaria o secundaria y debe describirse su configuracin-forma y distribucin-localizacin. Las lesiones primarias aparecen en la piel normal por cambios en la epidermis, dermis o tejido celular subcutneo, y las secundarias resultan de cambios en las primarias. Lesiones elementales No hay un tamao estndar de las lesiones primarias y las dimensiones son slo aproximadas. - No palpables, planas: Mcula (macule): Lesin totalmente plana que no modifica el relieve cutneo. Pueden tener <1 cm (pecas, lunares) o > 1 cm, en cuyo caso algunos las denominan lesiones tipo parche (patch), como ocurre con el vitligo o las mancha caf con leche. - Palpables, slidas: Ppula (papule): Lesin sobreelevada, a menudo bien delimitada, que puede ser palpada y que mide <1 cm (nevus, verrugas, liquen plano).

Placa (plaque): Ppula superficial >1 cm con mayor anchura que altura (psoriasis, queratosis seborreica). Ndulo (nodule): Lesin palpable, a menudo entre 1-2 cm que posee un componente significativo en la dermis o en el tejido celular subcutneo (eritema nodoso). Tumor: Lesin palpable > 2cm. Para algunos autores no hay distincin con ndulo. Roncha o habn (wheal): Area superficial de edema cutneo (picadura de insecto) - Palpables, llenas de liquido: Vescula (vesicle): Lesin <1 cm que contiene lquido seroso (herpes simple, varicela, penfigoide ampolloso). Ampolla (bulla): Lesin >1 cm que contiene lquido seroso (ampolla, pnfigo vulgar). Pstula (pustule): Similar a vescula pero con material purulento (acn, psoriasis pustulosa).

Lesiones vasculares: Acrocianosis: Descoloracin persistente de la piel perifrica debido a un dficit de circulacin. Eritema (erythema): Rubor secundario a dilatacin vascular (inflamacin) que desaparece por vitreopresin. Eritema de color violceo: Color prpura intenso (heliotropo en dermatomiositis). Prpura (purpura): Lesiones de coloracin rojo-violcea >0,5 cm causadas por hemorragia cutnea, que no desaparecen a la vitreopresin. Petequia (petechiae): Lesiones de coloracin rojo-violcea <0,5 cm causadas por hemorragia cutnea, que no desaparecen a la vitreopresin. Equmosis (ecchymosis): Lesiones purpricas de mayor tamao. Telangiectasia: vasos sanguneos finos dilatados de forma irregular. Un tipo especial son las araas vasculares (spider angioma): cuerpo rojo central con prolongaciones radiantes que blanquean con la presin de la lesin central (cirrosis heptica). Lesiones especiales Quiste (cyst): Lesin depresible y netamente delimitada que con frecuencia est ocupada por sustancia semislida (quiste sebceo). Absceso (abscess): acumulacin localizada de material purulento en dermis o tejido celular

subcutneo. Fornculo (furuncle): forma necrotizante de inflamacin de un folculo piloso. ntrax (carbuncle): coalescencia de varios fornculos. Comedo (blackhead): tapn en la abertura de una glndula sebcea. Lesiones tipo tnel (burrow): tunel levantado <1 cm (sarna) Milia: quistes minsculos recubiertos de queratina por una acumulacin de queratina en la porcin distal de las glndulas sudorparas. Lesiones cutneas secundarias: - Por debajo de plano de la piel: Erosin (erosion): Lesin hmeda, bien delimitada y a menudo ovalada, resultante de una solucin de continuidad superficial de la piel (epidermis), con frecuencia secundaria a la rotura de una vescula o una ampolla (ruptura de una vescula). Ulcera (ulcer): Lesin profunda y delimitada, resultante de la destruccin de la epidermis y dermis (lcera por stasis, chancro). Fisura (fissure): Lesin hmeda lineal y superficial resultante de una solucin de continuidad de la epidermis hasta dermis espontnea secundaria generalmente a edema o inflamacin subyacentes (queilitis, pie de atleta, dermatitis ezcematosa en manos). Excoriacin (excoriation): Lesin hmeda, lineal y superficial resultante generalmente de rascado (dermatitis atpica). Atrofia (atrophy): Perdida de sustancia cutnea en la epidermis con desaparicin de los accidentes de la piel, o de la dermis o tejido celular subcutneo con aspecto hueco (lipoatrofia). Esclerosis: Endurecimiento de la piel difuso o circunscrito. Hiperpigmentacin o hipopigmentacin: Aumento o disminucin localizada o generalizada de la pigmentacin cutnea normal generalmente por un proceso inflamatorio (lupus discoide). - Por encima del plano de la piel: Costra (crusting): Conglomerado de suero, sangre y restos inflamatorios despus de la rotura espontnea o inducida de la piel (imptigo). Escama (scaling): Fragmentos de piel que representan la epidermis externa con diferenciacin terminal primaria (ictiosis) o secundaria (psoriasis, dermatitis eczematosa crnica). Lesiones

papuloescamosas (papulosquamous): ppulas o placas asociadas con escamas (psoriasis) Exfoliacin: Difusa, con desprendimiento de escamas (dermatitis exfoliativa de la psoriasis). Cicatriz (scare): Reemplazamiento de la dermis destruida por tejido fibroso, puede ser atrfica o hiperplsica. Queloide (keloid):cicatriz elevada que crece por encima de los lmites de la herida. Liquenificacin/liquenoide (lichenification): Aumento de espesor de la epidermis asociado a una acentuacin de los accidentes normales de la piel (dermatitis atpica). Eczematosa (eczematoid): lesin inflamatoria con tendencia vescula o costra.

Configuracin de las lesiones cutneas

Reticuladas (reticulated): Patrn en encaje o malla (livedo reticularis). Lineal: Distribucin lineal (dermatitis por contacto con hiedra venenosa). Anular (annular): Forma en anillo (anillo nodular de la sarcoidosis). Arqueadas (arcuate): anillo parcial (sfilis). Circinada (circinate): circular. Confluente (confluent): exantemas childhood Discoide (discoid): forma de disco sin aclaramiento central (lupus) Agrupada o herpetiforme (grouped): agrupadas o en acmulos (herpes simple). Poligonal: Con lados y ngulos identificables (liquen plano). Iris/diana: Series de anillos concntricos (eritema multiforme). Multiforme (multiform): ms de un tipo de forma o lesin (eritema multiforme) Serpiginosa (serpiginous): Tortuosa, curvilnea (larva migrans cutnea). Verrugosa: Superficie irregular, verrugosa, protuberante (queratosis seborreica). Umbilicada: Depresin central (herpes simple). Indurada: Engrosada, a menudo referida a una placa o rea extensa (esclerodermia).

Exploracin de las uas

Puede aportar claves importantes ya que se afectan en muchas enfermedades dermatolgicas y sistmicas. Antes de explorarlas el esmalte debe ser retirado. - Espacio subungueal mediante compresin y ver como se rellenan los capilares (deben rellenarse inmediatamente), pudiendo utilizarse la transiluminacin para ver la uniformidad de los capilares (debe ser uniforme), sirve para valorar la existencia d e anemia. - Piel periungueal. - Ua: Alteraciones del color: Oscuro por acumulacin de pigmento tabquico o por frmacos antipaldicos o melanoniquia. Leuconiquia: Manchas blancas de causa desconocida o por traumatismos leves o manipulaciones sobre la cutcula. Uas de Lindsay, mitad blanca-mitad roja en la IRC. Bandas de Mees por arsnico. Uas amarillas: enfermedades pulmonares (bronquiectasias, cncer de pulmn). Bandas oscuras longitudinales: Adisson. Zonas hemorrgicas en forma de astilla (mbolos mltiples por EI EI, LES, triquinosis, pero lo +f es secundaria a traumatismo). Punteado (pitting) de la psoriasis y artropata psorisica. Queratosis subungueal en la psoriasis. Deformaciones: Lneas de Beau: Depresin lineal transversal que seala una detencin temporal del crecimiento secundaria a enfermedades agudas y crnicas, y que afecta a todas las uas. Uas de Terry-depresin central en forma de cuchara-coiloniquia-spoon nail (anemia ferropnica, onicomicosis, sfilis e hipotiroidismo). Depresin y separacin de los bordes (oniclisis) en la psoriasis; Engrosamiento periungueal (paroniquia) en la psoriasis. Uas en vidrio de reloj-clubbing (prdida del ngulo que forma la ua con la piel, convexa en procesos que cursan con hipooxigeacin crnica de los tejidos por enfermedades pulmonares como la fibrosis qustica o el cncer de pulmn, cardiopatas congnitas cianticas, infecciones crnicas, enfermedades tiroideas, etc.. A veces aparecen uas en vidrio de reloj+expansin de la extremidad distal de los dedos (acropaquia, dedos en palillo de tambor) que puede ser congnita o debida a tumores broncopulmonares.

Exploracin del pelo

- Valorar sobre todo cantidad y distribucin. La prdida de pelo (alopecia) puede ser localizada (tias, psicgeno) o generalizada. La calvicie comn tiene una distribucin caracterstica y est condicionada genticamente aunque influenciada por los andrgenos circulantes. La alopecia simtrica precoz o la asimtrica indican patologa. - En general, el hombre espaol tiene la superficie de la piel cubierta por un vello fino, con otro ms grueso, terminal en cuero cabelludo, axilas, barba, miembros superiores e inferiores, y en el plano anterior y dorso del trax variable, llegando hasta el ombligo donde adopta una distribucin romboidal hacia el pubis. La mujer carece de vello en la barba y el tronco y tiene poco en las extremidades, en el pubis su distribucin es triangular con base superior. Si aparece en la mujer vello terminal excesivo de distribucin masculina se denomina hirsutismo debiendo descartarse actividad excesiva andrognica patolgica y buscar otros signos como voz ronca, desarrollo muscular excesivo (virilizacin). - La textura del pelo tiene menor inters por su inespecificidad. En los enfermos con hipofuncin tiroidea se hace lacio y quebradizo. - Cambios en la coloracin: blanco en las zonas de vitligo (poliosis).

Exploraciones complementarias en Dermatologa

Examen con luz de Wood
La luz de Wood es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy til en el diagnstico de enfermedades cutneas como la tias cabeza (Verde), pitiriasis versicolor (anaranjada) y el eritrasma (rojo coral). Tambin es til en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acenta el contraste de las lesiones epidrmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias drmicas y as facilita la visualizacin de las mculas hipopigmnetadas del vitligo

Diascopia
Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la superficie cutnea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutnea es debido a la dilatacin capilar (eritema) o a la extravasacin de sangre (prpura).

Pruebas epicutneas (prueba del parche)

Tienen como finalidad desencadenar una reaccin eccematosa localizada, al aplicar sobre la piel una sustancia a la que el paciente est sensibilizado, leyndose a las 48 y 96 h.

Pruebas microscpicas
La obtencin de muestras de las lesiones cutneas para su examen microscpico, es un

procedimiento til que permite confirmar de forma rpida los diagnsticos de presuncin. Estas tcnicas incluyen el examen directo y sus variantes mediante la utilizacin de tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias queratolticas (KOH), mediante las cuales se incrementa la eficacia del procedimiento diagnstico. - Examen directo: obtencin de una muestra de piel, pelo, uas o de lesiones inflamatorias (vesculas, pstulas) y examen microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es til en la observacin de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc. - Tincin de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiologa bacteriana - Preparacin de OHK. Se utiliza para el diagnstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubacin de escamas, pelo o fragmentos de uas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualizacin de las hifas o esporas. - Tincin de Tzank: consiste en el estudio microscpico de las clulas obtenidas en la base de vesculas o ampollas, mediante la tincin de Giemsa o azul de toluidina. - Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visulacin con aceite de inmersin es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos.

Biopsia cutnea
La biopsia cutnea tiene un gran valor en el diagnstico, se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisin biopsia (con bistur),4 biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en sacabocados).Para el estudio dermatopatolgico las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. Un gran nmero de enfermedades dermatolgicos pueden ser diagnosticas por tcnicas de inmunofluorescencia. Esta tcnica va a permitir demostrar la presencia de anticuerpos fijadas a antgenos epidrmicos o drmicos. Para las tcnicas de inmunofluorescencia directa las biopsias deben ser congeladas en nitrgeno liquido y conservadas hasta su procesamiento.

Forma de afrontar el diagnstico de la lesiones cutneas:

- Antecedentes familiares y personales patolgicos. - Consumo de frmacos, profesin, hbitos txicos y sexuales. - Forma de comienzo - Sntomas y signos cutneos. Lesiones primaria o secundaria, configuracin-forma y distribucinlocalizacin. - Sntomas y signos generales y de otros rganos. - Pruebas complementarias.

Caso 1: - Lesiones papulosas eritematosas difusas en tronco. + ingesta previa de ampicilina por una infeccin respiratoria (alergia a ampicilina).

+ algunas de ellas con zonas centrales amarillo-plidas y que se fusionan para formar rosetas o acmulos, en un paciente diabtico (xantomas eruptivos de la DM). Importancia de los antecedentes y las caractersticas de las lesiones Caso 2: - Placas ovaladas eritematosas netamente delimitadas + con escamas perofricas en la cara y parte superior del tronco, con astenia y artralgias, sin afectar regin submentoniana ni pliegues nasolabiales, ANA+ (LES). + en la frente, cejas, entrecejo y pliegues nasolabiales (dermatitis seborreica) Importancia de la distribucin de las lesiones, adems de otros datos de la anamnesis y pruebas complementarias. Caso 3: - Mltiples ndulos eritematosos y violceos + mal delimitados, en el dorso delas manos y los dedos, con algunas lesiones ulceradas, artritis destructiva de varios dedos, comienzo gradualmente progresivo, cultivo negativo, biopsia cutnea positiva (reticulohistiocitosis multicntrica). + ulcerados con distribucin lineal desde la mano hasta el codo, precedidos por un furncuo, curso rpido y jardinero, cultivo positivo y biopsia con signos inflamatorios (esporotricosis). Importancia de la necesidad de determinar si existe infeccin subyacente.

Procesos dermatolgicos ms frecuentes

Dermatosis ppuloescamosas
Psoriasis, liquen plano y pitiriasis rosada Psoriasis: - Enfermedad frecuente - Causa desconocida, con factores genticos predisponentes (antecedentes familiares frecuentes, asociacin con HLA Cw6, DR7 y B27) y factores desencadenantes (traumatismos, infecciones, frmacos, hipocalcemia, cambios climticos y estrs emocional). - Ppulas y placas eritematoscamosas, bien delimitadas y de diferentes tamaos y distribucin muy variable, generalmente de aparicin gradual y simtrica, afectando con mayor frecuencia a cuero cabelludo, regin lumbosacra y superficie de extensin de las extremidades sobre todo codos y rodillas. La afeccin de las uas es frecuente y puede adoptar distintos patrones: piqueteado de la lmina, mancha eritematosa en el lecho o hiperqueratosis subungueal con engrosamiento de la lmina y oniclisis. - Fenmeno psorisico o signo de la buja (al raspar la zona hiperqueratsica se desprenden

lminas de queratina con aspecto similar a las que se desprenden de una vela). Tras eliminar las escamas si se contina raspando aparece un piqueteado hemorrgico (signo del roco hemorrgico de Auspitz). Tambin es frecuente observar el fenmeno de Koebner (extensinde las lesiones por pequeos traumatismos o erosiones. - Curso crnico con remisiones y recurrencias variables en duracin y frecuencia. - Entre el 5 y el 10% desarrollarn una artritis antes, al mismo tiempo o despus del inicio de las lesiones cutneas, sobre todo como oligoartritis asimtrica. - Generalmente el diagnstico clnico es suficiente, pero en casos dudosos la biopsia puede ser de ayuda. Liquen plano: - Enfermedad inflamatoria frecuente, sobre todo entre los 30-60 aos. - Causa desconocida. - Erupcin de ppulas poligonales pruriginosas, a menudo acompaadas de lesiones orales, generalmente de inicio lento, de distribucin bilateral y simtrica respetando la cara y afectando casi siempre a la superficie de flexin de muecas y antebrazos, dorso de manos y tobillos y regin lumbosacra. - En la superficie de las ppulas presentan unas lneas blanquecinas (estras de Wickham) que se hacen ms evidentes al humedecer la lesin con aceite de anilina. Tambin se puede observar el fenmeno de Koebner. - La mayora de los pacientes curan en 6-18 meses, con pigmentacin residual duradera. - El diagnstico clnico es fcil y en caso de duda la biopsia es caracterstica. Pitiriasis rosada: - Ms frecuente en individuos jvenes (15 a 35 aos) y en primavera y otoo. - Probable etiologa infecciosa viral. - Inicio agudo con una nica lesin (placa heraldo) localizada en tronco, que al cabo de 3-12 das se acompaa de una erupcin de lesiones semejantes pero de menor tamao, mculoppulas redondeadas u ovales de color rosado y cubiertas con escamas finas y secas, cuyo centro tiende a aclararse mientras que en la periferia se forma un collarete de escamas, distribuidas por el tronco, cuello y raz de extremidades, que persiste durante 3-6 sem y se autolimita sin dejar lesiones residuales. - Las caractersticas de las lesiones son suficientes para realizar el diagnstico.

Dermatosis eccematosas:
Dermatitis de contacto - La dermatitis de contacto alrgica se debe al contacto de un alergeno (frmacos tpicos, metales, tintes, cosmticos y otras sustancias) con la piel de un individuo previamente sensibilizado y la dermatitis de contacto irritativa se debe a agentes fsicos o qumicos que aplicados a la piel son capaces de ocasionar una lesin sin que participen mecanismos inmunolgicos y, por tanto, sin necesidad de sensibilizacin previa. - Lesiones eccematosas. Se distinguen tres fases evolutivas: aguda, caracterizada por reas de

eritema, edema y vesculas; subaguda, con formacin de costras y descamacin, y crnica, en la que predominan la sequedad cutnea y la liquenificacin. En la irritativa, las reas afectas sern las que hayan contactado con el alergeno responsable. Suele haber prurito en todas las fases. - En la alrgica el diagnstico definitivo se conseguir con la realizacin de las pruebas epicutneas. En la irritativa, el diagnstico se basa en la anamnesis y la clnica, y se realiza tras la eliminacin de otras causas de dermatitis eccematosa. Dermatitis atpica - Predisposicin gentica y la participacin de factores inmunolgicos, factores vasculares y trastornos del metabolismo de los lpidos de membrana que dan lugar a una piel seca. - Grandes placas secas, liquenificadas y escasas en nmero, principalmente en pliegues. - Curso crnico y recidivante. - El diagnstico es eminentemente clnico. Dermatitis seborreica - Es ms frecuente e intensa en ancianos con procesos neurolgicos, pacientes con SIDA y en nios con dficit de biotina - Causa desconocida, pero existen factores infecciosos (Pityrosporum ovale), climticos (empeora en invierno y mejora con el sol) y emocionales que actuaran sobre individuos predispuestos genticamente. - Aparece en las reas de mayor actividad sebcea. En su forma mnima se manifiesta como una descamacin difusa del cuero cabelludo (pitiriasis seca o caspa). En casos ms intensos aparecen placas de escamas blanquecinas, gruesas, como de amianto, que aglutinan los cabellos (falsa tia amiantcea). Fuera del cuero cabelludo forma placas de eritema cubiertas de escamas untuosas que se localizan en el borde de implantacin del cabello, la zona retroauricular, el surco nasogeniano, las cejas, el bigote, las reas centrotorcica e interescapular o los pliegues (intertrigo). - La evolucin es crnica con tendencia a las recidivas. - El diagnstico es clnico.

Enfermedades ampollares autoinmunes

Grupo de procesos que tienen en comn la formacin espontnea de ampollas como consecuencia de la accin de autoanticuerpos dirigidos frente a determinados antgenos propios de la piel, que se encuentran en la superficie celular de los queratinocitos o en la unin dermoepidrmica. Se clasifican en funcin de la localizacin microscpica de la ampolla en dos grandes grupos: el de las enfermedades ampollares intraepidrmicas (grupo de los pnfigos) y el de las subepidrmicas (penfigoides) Enfermedades ampollares intraepidrmicas (pnfigos) - Caracterstico la presencia en el suero de autoanticuerpos IgG dirigidos contra los desmosomas, lo que induce la prdida de adhesin entre los queratinocitos (fenmeno que se denomina

acantlisis). - Pnfigo vulgar: - Predileccin por la poblacin juda y de ascendencia mediterrnea. Suele aparecer entre la cuarta y sexta dcadas de la vida, y afecta por igual a varones y mujeres. - Aparicin progresiva de ampollas en cualquier zona, que asientan con frecuencia sobre una piel aparentemente sana o con un ligero eritema, que se rompen con facilidad y dan lugar a erosiones que a menudo se cubren de costras grisceas, hmedas y malolientes. Sin tratamiento, estas erosiones confluyen formando amplias zonas de piel denudadas, exudativas, hemorrgicas y dolorosas que no muestran el ms mnimo signo de reepitelizacin espontnea. Casi siempre las lesiones en la piel se acompaan de erosiones dolorosas en las mucosas, sobre todo en la oral (en ms de la mitad de los casos la enfermedad se inicia en la mucosa oral). - Caracterstico, pero no patognomnico, que en la periferia de las lesiones, la piel aparentemente sana muestre el signo de Nikolsky (despegamiento de la epidermis al presionar lateralmente con la yema del dedo).

- Pnfigo foliceo y eritematoso. - Comienzo sbito con la aparicin de unas lesiones escamocostrosas, hmedas y untuosas, cuyas escamas se desprenden fcilmente dejando erosiones muy superficiales. La visualizacin de ampollas en este tipo de pnfigo es extraordinariamente rara ya que stas son muy frgiles y se rompen con facilidad. Las lesiones predominan en las reas seborreicas, esto es, el cuero cabelludo y la zona central de la cara, el pecho y la espalda, pudiendo sufrir una generalizacin progresiva hasta constituir una verdadera eritrodermia exfoliativa. No se afectan las mucosas. - El signo de Nikolsky es positivo. - Pnfigo paraneoplsico: - Como pnfigo vulgar + lesiones del tipo del eritema multiforme. Ver en sndromes cutneos paraneoplsicos. Enfermedades ampollares subepidrmicas - Penfigoide ampolloso. - Pacientes de edad avanzada. - Ampollas grandes y tensas sobre reas de eritema, que se mantienen intactas durante ms tiempo que en los pnfigos, que acaban generalizndose sin tendencia a la simetra y con predileccin por abdomen, muslos, grandes pliegues y superficie de flexin de extremidades, sin lesiones en las mucosas. Las ampollas curan sin cicatriz. - Penfigoide cicatrizal: - Las ampollas dejan cicatrices y produce importante afeccin de las mucosas oral y conjuntival (importantes complicaciones oculares: ectropin, lceras y opacidades corneales que pueden ocasionar la ceguera). - Herpes gestacional: - Aparece durante el embarazo o el puerperio.

- Muy pruriginoso y aparece sobre todo en el abdomen, y ms concretamente en el rea periumbilical, desde donde pueden generalizarse. - Epidermlisis bullosa adquirida: - Rara - Fragilidad cutnea, con vesculas y erosiones tras traumatismos mnimos o en las reas de roce, sin que existan en la piel signos previos de inflamacin, dejando cicatriz. - Curso crnico - Dermatitis IgA lineal: - La clnica es similar a otras enfermedades ampollares, pero caracterstico que las ampollas nuevas se distribuyan alrededor de otras en fase de curacin dando una imagen en "rosetn" o "collar de perlas". Las lesiones pueden quedar limitadas a las regiones perioral, genital y las extremidades, o bien extenderse a toda la piel, y las mucosas boca, genitales y conjuntiva se afectan con relativa frecuencia. - Dermatitis herpetiforme: - Se asocia a celiaqua. - Erupcin tremendamente pruriginosa que provoca que las lesiones aparezcan muchas veces modificadas, con escoriaciones por el rascado y la rotura de las vesculas, dificultando el diagnstico, dejando mculas residuales hipo e hiperpigmentadas secundarias a la involucin de las lesiones activas. La lesin ms caracterstica son vesculas o ampollas intactas que asientan en los bordes de placas eritematoedematosas en una distribucin ms o menos herpetiforme, siendo tambin caracterstico la agrupacin bilateral y simtrica de las lesiones en los codos, las rodillas, la regin lumbosacra, los hombros, las nalgas y el cuero cabelludo, con la prctica ausencia de lesiones en las mucosas.

Dermatosis reactivas:
Serie de reacciones cutneas a diversas noxas. Eritema multiforme - Reaccin de base inmunolgica que puede ser precipitada por infecciones (VHS, Mycoplasma pneumoniae) o frmacos.

La forma minor: - Fundamentalmente en nios y adultos jvenes - Erupcin bilateral y simtrica de rpida instauracin que se distribuye por la cara y superficie de extensin de las zonas acras de las extremidades. Las lesiones iniciales son mculas eritematosas que rpidamente se convierten en placas urticariales de 1-2 cm que muestran alteraciones concntricas en su morfologa o color, dando lugar a las caractersticas lesiones denominadas "en diana" o en casos ms intensos al "herpes iris de Bateman" (ampolla central que se rodea de un halo eritematoso y un anillo marginal de vesculas). Las lesiones permanecen estables durante 1-2

semanas y luego desaparecen. La afeccin de mucosas es poco frecuente y limitada a la mucosa oral. Las recurrencias son frecuentes. La forma major o sndrome de Stevens-Jhonson: - Individuos de todas las edades. - El brote de lesiones va precedido de sntomas generales (fiebre, artralgias, mialgias, tos, cefalea, mal estado general, etc), que tambin acompaan a las lesiones, afecta a la mucosa oral, labios y puede que conjuntiva y las lesiones cutneas son ms extensas, con mayor tendencia a afectar tronco y cara y a desarrollar lesiones ampollares. Se autolimita en 3-6 semanas y no suele haber recidivas.

Dermatosis neutroflicas Procesos de naturaleza no infecciosa bastante semejantes en sus manifestaciones clnicas, patogenia y asociaciones y que tienen en comn la microscopia de sus lesiones cutneas, caracterizada por una infiltracin difusa de la dermis por polinucleares neutrfilos, sin evidencia de vasculitis primaria. - Sndrome de Sweet: - Es en numerosos casos un proceso paraneoplsico, principalmente en leucemias, pero puede asociarse tambin a otras enfermedades, como enteropatas inflamatorias y colagenosis, o presentarse de forma aislada. - Ms frecuente en mujeres entre los 35 y 55 aos de edad. - Ppulas y placas eritematosas, de bordes irregulares, en extremidades, cara y cuello, acompaadas de fiebre y neutrofilia sangunea, pudiendo acompaarse de artritis y conjuntivitis. - Pioderma gangrenoso: - Puede asociarse a enfermedades sistmicas (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide y procesos hematolgicos malignos). - Pstulas, placas o ndulos que posteriormente se ulceran, sobre todo en las piernas, nalgas y abdomen. Una vez desarrolladas las lesiones son lceras profundas de fondo necrtico, cuyo dato ms caracterstico es su borde sobreelevado y violceo, rodeado por un rea de eritema. Con frecuencia son dolorosas y se acompaan de malestar general y a veces fiebre y artritis. . La resolucin de las lesiones deja una cicatriz atrfica. - Es constante la presencia de leucocitosis y aumento de la VSG

Infecciones cutneas
Los procesos infecciosos que afectan a la piel pueden tener un origen primario o secundario. Las infecciones cutneas primarias se localizan originariamente en la piel, pero pueden extenderse a zonas vecinas o generalizarse. Las infecciones cutneas secundarias son manifestaciones tardas de una infeccin sistmica, ya sea bacterimica o no. En el diagnstico es importante tanto el aspecto clnico de las lesiones como los datos microbiolgicos, que pueden obtenerse mediante examen directo y cultivo de las muestras de

puncin-aspiracin o biopsia de las lesiones. Infecciones bacterianas primarias (piodermitis) Son infecciones que se inician sobre piel previamente normal y que posteriormente pueden dar, en ocasiones, manifestaciones sistmicas. - Foliculitis: Es la infeccin del folculo piloso producida generalmente por S.aureus aunque tambin puede estar causada por otros microorganismos. Las lesiones consisten en pequeas ppulas eritematosas a veces con una pstula central. - Fornculo: Es una infeccin del folculo piloso y de la dermis circundante producida generalmente por S. aureus. Se manifiesta como un ndulo eritematoso y doloroso que acaba drenando espontneamente material purulento hacia la superficie. Aparece en el cuello, rostro, axilas o nalgas. Cuando se infectan varios folculos pilosos se origina una placa eritematosa que se abcesifica y drena pus al exterior por varios trayectos, recibiendo el nombre de ntrax. - Imptigo: Es una infeccin intraepidrmica producida por Streptococcus pyogenes o S. aureus. Consiste inicialmente en una lesin vesculo-papulosa que evoluciona a pstula, dando lugar finalmente a una costra amarillenta (melicrica) y que cura sin dejar cicatriz. - Ectima: Es una infeccin de la piel causada generalmente por S. pyogenes. Se inicia con la formacin de una vesculo-pstula que forma una costra; sta se desprende, dando lugar a una lcera superficial con mrgenes violceos. Se trata de una lesin parecida a la del imptigo, pero que se extiende en profundidad hasta alcanzar la dermis. En la bacteriemia por P. aeruginosa pueden producirse lesiones muy parecidas que reciben el nombre de ectima gangrenoso. - Erisipela: Infeccin cutnea aguda con afeccin de los vasos linfticos, generalmente causada por S. pyogenes. La lesin consiste en una placa eritematosa y sobreelevada con bordes bien delimitados del tejido circundante, que se localiza en las extremidades inferiores o en la cara, donde puede afectar el puente nasal y ambos carrillos. - Celulitis: Es una inflamacin supurada del tejido celular subcutneo causada habitualmente por S. pyogenes o S. aureus. El cuadro clnico se caracteriza por una zona cutnea eritematosa y dolorosa, con bordes poco definidos, que puede extenderse con rapidez. Se acompaa de fiebre, escalofros y adenopatas perifricas dolorosas. - Carbunco: Infeccin cutnea producida por Bacillus anthracis. Es una zoonosis que se adquiere por contacto con animales infectados (ganado vacuno y ovino). en la actualidad excepcional. La lesin cutnea consiste en una ppula indolora que se transforma en vescula (pstula maligna), sta se rompe y su contenido sanguinolento se convierte en una escara necrtica con bordes edematosos. Puede cursar con adenopatas regionales, fiebre y cefalea. - Eritrasma: Infeccin superficial crnica y localizada de la piel causada por Corynebacterium minutissimum. Se caracteriza por una mancha circunscrita de color pardo que se recubre de una

escama fina. Las zonas ms afectas son las axilas, ingles y espacios interdigitales. Infecciones bacterianas secundarias Manifestaciones cutneas de las bacteriemias: - S. aureus: pstulas, zonas de prpura con un centro purulento o abscesos subcutneos. - Endocarditis infecciosa estreptococos del grupo viridans y en la aguda causada por S. aureus: ndulos de Osler, que son lesiones pequeas, rojas, petequiales o nodulares y dolorosas que aparecen en el pulpejo de los dedos de la mano o de los pies; petequias, hemorragias subungueales en "astilla" y lesiones de Janeway que son pequeas mculas indoloras o hemorragias nodulares en palmas y plantas. - Pseudomonas aeruginosa: mculas o mculo-ppulas, vesculas y ampollas, ectima gangrenoso y celulitis gangrenosa. - Neisseria meningitidis: mculas eritematosas, petequias, prpura y equimosis localizadas en el tronco y las extremidades. En la sepsis fulminante pueden existir lesiones necrticas hemorrgicas y gangrena perifrica simtrica. - Neisseria gonorrhoeae: pstulas rodeadas por una zona de prpura, mculas, ppulas, vesculas y ampollas. Son dolorosas y se localizan principalmente en las extremidades. - Salmonella typhi: "rosola tfica", que consiste en ppulas rosadas ligeramente elevadas, que aparecen en grupos. Se localizan en la parte inferior del trax, abdomen y espalda. Manifestaciones cutneas causadas por la accin de toxinas bacterianas - Sndrome de la piel escaldada estafiloccico. Aparicin de grandes ampollas y exfoliacin de extensas zonas de la epidermis, que cursa con fiebre. Sobre todo en nios, es raro en adultos. Est causado por cepas de S. aureus productor de una exotoxina exfoliativa. - Sndrome del shock txico. Es un cuadro clnico caracterizado por la aparicin de fiebre, eritrodermia generalizada con descamacin de la piel de manos y pies, edema, hipotensin con fallo multiorgnico. Est causado por cepas de S. aureus productoras de exotoxina productora de este cuadro. Otras - Enfermedad de Lyme: Est causada por una espiroqueta (B. burgdorferi) transmitida por una garrapata del gnero Ixodes. La lesin cutnea inicial en el lugar de la picadura de la garrapata es el eritema crnico migratorio (mcula roja que se extiende ulteriormente en forma de eritema anular con una zona ms clara en el centro) y posteriormente pueden aparecer lesiones anulares secundarias mltiples, afeccin articular (artritis), cardaca o nerviosa (meningitis, encefalitis, etc.). En una fase terciaria aparece una dermatitis crnica atrfica. - Fiebre botonosa mediterrnea: La picadura de la garrapata que transmite a Rickettsia conorii, da

lugar a una lesin caracterstica conocida con el nombre de "mancha negra". Despus de la aparicin de la misma y al tercer o cuarto das del comienzo de la fiebre, se inicia una erupcin cutnea, constituida inicialmente por mculas eritematosas que evolucionan a ppulas. Se distribuyen preferentemente en extremidades superiores e inferiores, incluyendo palmas y plantas; posteriormente se afectan el tronco y la cabeza. - Sfilis: Infeccin de transmisin sexual producida por Treponema palidum. Tras un perodo de incubacin de 3 sem aparece el chancro duro sifiltico en el lugar de contagio, erosin redondeada con bordes de consistencia dura y de aproximadamente 1 cm, no dolorosa (el chancro blando, producido por Haemophilus ducreyi es blando y doloroso, y generalmente mltiple). Despus de varias semanas regresa y se pasa a un perodo de latencia asintomtico, apareciendo a la 8-10 sem del contagio la sfilis secundaria, que puede durar dos o tres aos, durante los cuales aparecen de forma ms caracterstica exantemas de morfologa variable (maculosos, paulosos o pustulosos) pero generalmente no pruriginosos y afectando palmas y plantas, con lesiones mucosas frecuentes, pudiendo aparecer tambin alopecia y sntomas generales, pudiendo aparecer varios brotes, tras lo cual se entra en un nuevo perodo de latencia hasta llegar a la sfilis terciaria, que aparece en 1/3 de los pacientes no tratados y al cabo de 3 a 5 aos, que se caracteriza por lesiones granulomatosas que asientan en la dermis y rganos internos (tubrculos y gomas). Si se deja a su evolucin natural todava puede aparecer una fase cuaternaria que afecta al aparato cardiovascular y al SNC. Infecciones cutneas por hongos: Las micosis cutneas suelen ser el resultado de infecciones superficiales; sin embargo, en ocasiones, son la manifestacin cutnea de infecciones fngicas sistmicas. - Las dermatofitosis o tias son infecciones producidas por hongos de los gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, que invaden el estrato crneo de la piel, pelo y uas. El aspecto clnico de la lesin es variable, dependiendo de su localizacin, de las especies responsables y la respuesta inmune del husped. - Otras micosis superficiales son: la pitiriasis versicolor, que es una infeccin que afecta exclusivamente a la capa crnea de la piel, causada por un hongo levaduriforme Malassezia furfur, y la candidiasis cutnea, causada principalmente por Candida albicans, que produce lesiones intertriginosas que a veces se generalizan, que puede afectar a la mucosa oral (muguet) que se caracteriza por placas blanquecinas que se desprenden fcilmente dejando una superficie discretamente hemorrgica. Infecciones cutneas por virus: - Enfermedades exantemticas vricas. Las lesiones cutneas son parte de un cuadro sistmico (sarampin, varicela, etc). - Infeccin viral exclusiva de la piel (dermatosis vricas): Verruga vulgar (papovavirus), molluscum contagiosum (poxvirus) y herpes simple o zoster (herpesvirus).

Infestaciones cutneas por parsitos: - Miasis y larva migrans cutnea: enfermedades producidas por invasin de larvas de moscas dpteras. Las hembras pueden depositar huevos o larvas directamente en la piel, pudiendo invadir, estas ltimas, posteriormente, heridas u orificios naturales. La alimentacin y otras actividades de las larvas causan destruccin del tejido local con lesiones cutneas caractersticas, dolor punzante y prurito intenso. - Piojos (pediculosis) y sarna (Sarcoptes scabiei): Los piojos habitualmente solo se manifiestan por liendres adheridas a los tallos del pelo de la cabeza o del pubis. En la sarna, la infeccin se puede extender y afectar grandes zonas del organismo a partir de la zona de infeccin original que suele localizarse en pliegues interdigitales, zonas de flexin sobre todo de muecas, borde interno de los pies, ombligo, axilas, pezones, arola, pene y glteos y que provoca lesiones caractersticas (surco acariano) junto a otras por mecanismo de hipersensibilidad (vesculas perladas, ppulas, habones y otras) con prurito, que se incrementa por la noche, y el rascado puede dar lugar a infecciones secundarias.

Neoplasias cutneas
Tumores cutneos benignos Tumores epiteliales: Queratosis seborreica (lesiones hiperqueratsicas de tamao y coloracin variable que se localizan preferentemente en tronco y cara, que aparecen a partir de los 40 aos y son muy frecuentes en los ancianos). Tumores melanocticos: Nevus pigmentarios (congnitos, adquiridos muy frecuentes), lntigos (pequeas mculas hiperpigmentadas a cualquier edad, localizados en piel o mucosas, nicos o mltiples; el denominado lntigo senil, generalmente es una queratosis seborreica hiperpigmentada). Fibromas (lesiones mltiples en cuello y axilas, filiformes; o lesin nica de mayor tamao, redondeada; fibromas periungueales tpicos de la esclerosis tuberosa), queloides, adenomas sebceos. Angioma plano (lesiones planas de color rojo-vinoso y forma irregular, presentes desde le nacimiento o primera infancia y que pueden desaparecer con el desarrollo o peristir), angioma tuberoso (forma de fresa, tienden a involuconar en varios aos), angioma cavernoso (masas tumorales grandes de consistencia blanda y coloracin azulada; a veces manifestaciones sistmicas por trombosis intratumoral y CID), angioqueratomas (angiomas con importante componente hiperqueratsico; cuando aparecen de forma diseminada son tpicos de la enfermedad de Fabry-dficit de alfa-galactosidasa), hemangiomas en cereza (pequeas tumoraciones rojizas, brillantes y puntiformes que aparecen en edades medias o avnzadas sobre todo en el tronco). Lipoma (tumores muy frecuentes que se observan como masas subcutneas redondeadas, lobuladas, bien delimitadas y desplazable sobre planos profundos; si son mltiples se denomina lipomatosis).

Neurofibromas: forma redondeada, pedunculada o en forma de colgajo, de tamao variable y consistencia muy blanda; coloracin similar a la piel normal, aislados o en el contexto de una neurofibromatosis mltiple asocindose en este caso a manchas caf con leche Tumores malignos Tumores malignos epiteliales (carcinoma epidermoide y carcinoma basocelular): Lesiones premalignas (aquellas cuya evolucin natural es hacia una neoplasia maligna). Su reconocimiento tiene gran importancia, ya que su tratamiento precoz puede evitar la aparicin del tumor maligno: 1. Queratosis actnica (queratosis solar, queratosis senil): Es el precursor ms frecuente del carcinoma epidermoide cutneo, se debe a un efecto prolongado de la luz UV sobre la piel por lo que es ms frecuente en personas de edad avanzada sometidas a fuerte exposicin solar, localizndose siempre en reas expuestas, sobre todo cara y manos, habitualmente lesiones mltiples, eritematosas o pigmentadas y cubiertas por escamas adheridas, a veces con hiperqueratosis marcada que llega a formar un cuerno cutneo. El cuerno cutneo tambin puede estar producido por procesos benignos como la queratosis seborreica o la verruga filiforme y por procesos malignos como el carcinoma epidermoide o el basocelular, por lo que es necesario biopsiar. 2. Queilitis actnica: Equivalente de la anterior en la semimucosa del labio inferior, provocando lesiones hiperqueratsicas y erosivas 3. Enfermedad de Bowen: placa nica con borde eritematoso, de crecimiento muy lento y muy bien delimitada, con superficie escamosa o costrosa y pueden alcanzar grandes tamaos. 4. Eritroplasia de Queyrat: equivalen a la anterior en mucosas como el pene, la vulva, boca y ano. Son placas nicas rojizas lisas o ligeramente sobreelevadas y a veces ulceradas. 5. Leucoplaquia: lesiones blanquecinas, nicas o mltiples que aparecen en cualquier mucosa, aunque sobre todo en la oral-semimucosa labial y vulvar, de superficie plana, sobreelevada o verrucosa y que puede ulcerarse. 6. Xeroderma pigmentoso: enfermedad hereditaria AR debida a defectos en los mecanismos de reparacin de las alteraciones producidas en el DNA por la radiacin actnica que provoca intensa fotosensibilidad en zonas expuestas. (hiperpigmentacin-eflides y descamacin, seguido de piel seca y atrfica con hiperpigmentacin, figuracin y telangiectasias, y finalmente queratosis actnicas mltiples y tumores cutneos y oculares malignos. Siempre se acompaa de afectacin ocular (conjuntivitis crnica, lceras corneales). 7. Queratoacantoma: Tumoracin redondeada, en rodete, de crecimiento muy rpido y que presenta en el centro un crter, casi siempre en la cara y dorso de las manos y tiende a involucionar dejando una cicatriz de queratina, aunque algunos lo consideran una lesin

premaligna. Melanoma maligno El melanoma maligno (MM) es un tumor originado en los melanocitos cuya incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas de forma notable. Lesiones premalignas: 1. Displasia melanoctica: Sobre piel sana, nevus melanocticos congnitos (grandes) y nevus adquiridos. Sospechar cuando una lesin pigmentada cumple lo siguiente: >0.5 cm, asimetra, irregularidad de los bordes o irregularidad en la coloracin. 2. Sndrome del nevus displsico o atpico: aparicin de mltiples nevus con displasia melanoctica, principalmente en el tronco.

Dermatologa y Medicina Interna

La piel puede aportar datos diagnsticos muy tiles en la exploracin fsica de cualquier paciente, ya que muchas de las enfermedades internas o multisistmicas se inician o se acompaan de signos y sntomas cutneos. Algunos procesos internos que pueden dar manifestaciones cutneas: - Enfermedades nutricionales (malnutricin, dficit vitamnicos, dficit oligoelementos-Zn). - Enfermedades metablicas (AA-fenilcetonuria, tirosinemia, alcaptonuria; hiperlipemiasxantomas, Fabry, gota, porfirias, lesiones DM-necrobiosis lipodica y granuloma angular). - Enfermedades endocrinas (mixedema pretibial, hipopigmentacin, hiperpigmentacin). - Enfermedades hereditarias (Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, colagenosis hereditarias, xeroderma pigmentoso, anemia de Fanconi, Sndrome Cockayne, sndrome Bloom, disqueratosis congnita, sndrome del nevus displsico, sndrome de Gardner). - Enfermedades hepatobiliares (ictericia, melanosis, cambios vasculares, inmunolgicas-hepatitis, cirrosis biliar primaria). - Enfermedades gastrointestinales (poliposis, EII, malbsorcin, pancreatitis, acrodermatitis enteroptica, pioderma gangrenoso). - Enfermedades renales. - Enfermedades autoinmunes ((LES, Sjogren, DM, ESP, policondritis recidivante, fiebre reumtica, enfermedad de Still, artritis reumatoide, sndrome de Reiter, Bechet, vasculitis-prpura y livedo reticularis). - Neoplasias (sndromes cutneos paraneoplsicos)., - Otras: amiloidosis, sarcoidosis, mastocitosis, sndrome carcinoide, histiocitosis. A continuacin se consideran, agrupadas por su morfologa, las lesiones cutneas que pueden ser

indicativas de la existencia de una enfermedad interna:

Prurito sin lesiones cutneas

- Insuficiencia renal crnica. Es la causa ms frecuente de prurito de origen sistmico, aunque pocas veces es el sntoma de presentacin. Su prevalencia es mucho menor en enfermos no dializados, desconocindose si est en relacin con la evolucin natural de la enfermedad, prolongada por este tratamiento, o con la propia dilisis. Es raro en la insuficiencia renal aguda. - Colestasis. Suele iniciarse en palmas y plantas y despus generalizarse. Algunos frmacos, como los anovulatorios y la eritromicina, pueden provocar prurito por este mecanismo. - Enfermedades endocrinas como el hipo e hipertiroidismo, donde el prurito es un sntoma frecuente y suele desaparecer al normalizarse la funcin tiroidea con el tratamiento. Es tambin una manifestacin del hipoparatiroidismo, diabetes y la hiperuricemia. - Enfermedades del SNC. Crisis de prurito paroxstico unilateral, con disminucin de la sensibilidad en el mismo lado, en enfermos con lesiones hemisfricas contralaterales de diversa etiologa. En la esclerosis mltiple puede aparecer prurito paroxstico. - Sndromes mieloproliferativos (policitemia vera sufren crisis de prurito y parestesias desencadenadas por cambios de la temperatura cutnea, por lo que son frecuentes tras el contacto con agua). - Neoplasias como los linfomas, tanto sistmicos como el linfoma cutneo de clulas T. En las leucemias el prurito es raro, excepto en leucemias linfoides de larga evolucin. En raros casos est claramente relacionado con neoplasias viscerales (hipernefroma). - Psicgeno. El prurito de causa psicgena, del que estos cuadros son formas extremas, plantea frecuentes problemas de diagnstico y tratamiento, ya que el paciente no suele aceptar una intervencin psiquitrica.

Prpura
La prpura es una extravasacin hemtica en la dermis, que puede ser debida a alteraciones de los componentes de la sangre (prpuras intravasculares o hematolgicas, fundamentalmente trombocitopenia), del propio vaso (prpuras vasculares) o extravasculares, como trastornos de los tejidos de sostn del vaso. Desde el punto de vista semiolgico, se distinguen petequias, mculas purpricas menores de 2-3 mm, equimosis, lesiones maculosas purpricas de mayor tamao, que suelen estar relacionadas con traumatismos leves, y hematomas, lesiones hemorrgicas que se extienden al tejido celular subcutneo, dolorosas a la presin y habitualmente causadas por traumatismos ms intensos. Aunque muchas veces la prpura se debe a procesos dermatolgicos, su observacin debe hacer considerar la existencia de una enfermedad sistmica. Vasculitis: - Vasculitis de pequeo vaso. Es la vasculitis cutnea ms frecuente, tpicamente aparecen lesiones purpricas palpables y suelen iniciarse en las extremidades inferiores. Se relaciona con frmacos, microorganismos, neoplasias y otros fenmenos autoinmunes como las crioglobulinemias (en zonas acras y que se desencadenan por exposicin al fro). En ocasiones,

aparece en el contexto de complejos sintomticos caractersticos, como es la prpura de Schnlein-Henoch (ms frecuente en nios y asocia glomerulonefritis, dolor articular y abdominal, con papel esencial los inmunocomplejos que contienen IgA, curso autolimitado pero puede que recurrente). - Vasculitis necrosantes de grandes vasos (panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y la granulomatosis alrgica). Aparece afectacin cutnea con relativa frecuencia en forma de prpura y tambin ndulos, lceras, livedo reticularis, fenmeno de Raynaud e infartos periungueales. Sepsis: La aparicin de petequias, hemorragias subungueales en astilla, ndulos de Osler y manchas de Janeway es tpica de la endocarditis infecciosa, pero ocurre tambin en sepsis de distinto origen. Otras manifestaciones cutneas de la sepsis son vesiculoampollas hemorrgicas, lceras, gangrena y las lesiones equimticas de la prpura fulminante. Embolias Tromboembolias de cualquier naturaleza y causas no trombticas (embolia grasa, mbolos por cristales de colesterol e inyeccin intravenosa accidental o voluntaria de productos inadecuados para esta va). Mecnica Las ms tpicas son las causadas por la maniobra de Valsalva y aparecen, sobre todo en nios, con el llanto, vmitos, tos, etc.

Telangiectasias
Son dilataciones de las terminaciones vasculares que se observan como lesiones rojas, de 1-5 mm de dimetro y con forma redondeada, lineal o en araa. Lo ms frecuente es que no tengan trascendencia clnica (telangiectasias esenciales), aparezcan en embarazadas o en procesos limitados a la piel, pero en ocasiones constituyen un marcador de enfermedades sistmicas. Ocurren tambin en personas sanas con condicionamiento hereditario, pacientes tratados con estrgenos y vasodilatadores y consumidores de alcohol, sin que existan anomalas hepticas. Deben distinguirse de los puntos rub, muy frecuentes en individuos de ms de 35-40 aos. - Enfermedad de Rendu-Osler: Hereditaria AD. Las telangiectasias cutneas aparecen en la segunda o la tercera dcadas de la vida y predominan en cara, labios, nariz, lengua, orejas, manos, pies y trax. A partir de la tercera dcada son muy frecuentes las epistaxis y pueden producirse hemorragias gastrointestinales por telangiectasias, malformaciones arteriales y aneurismas. Estas anomalas vasculares aparecen tambin en hgado, pulmn, SNC y otros rganos. - Enfermedad de Degos Predomina en varones jvenes y se caracteriza por lesiones papulosas que evolucionan hacia la

necrosis, formacin de escamas semejantes a la porcelana, cicatrices y telangiectasias. Se producen, adems, infartos en diversos rganos, sobre todo en el tracto intestinal y el SNC, y es frecuente la muerte por hemorragias digestivas o peritonitis fulminante. - Hepatopatas Las araas vasculares son frecuentes en las hepatopatas, distribuyndose en cara, cuello, extremidades superiores y parte alta del tronco.

Hiperpigmentacin
Hiperpigmentacin difusa - Adisson. Puede ser la primera manifestacin clnica. Se debe a hiperproduccin de ACTH y MSH hipofisarias y consiste en un incremento de la pigmentacin fisiolgica, siendo ms intensa en las zonas expuestas al sol, arolas, genitales, codos, rodillas, reas sometidas a presin o roce y cicatrices. Pueden aparecer tambin pigmentaciones mucosas, incremento de la pigmentacin en los nevos y melanoniquia. - Cirrosis biliar primaria. La hiperpigmentacin puede ser el primer sntoma. Se inicia en las zonas perioral y perioculares o en reas expuestas, para luego generalizarse, con las caractersticas de la pigmentacin addisoniana. Su asociacin con prurito tiene gran valor diagnstico. - Carotinemia. Los carotenos son un componente fisiolgico de la pigmentacin cutnea. Su nivel hemtico se incrementa por ingesta excesiva de ciertos alimentos, como naranjas o zanahorias, administracin con fines teraputicos, errores metablicos, diabetes, insuficiencia renal, hipotiroidismo, cirrosis heptica e hiperlipemias. Esta elevacin produce una tonalidad amarillenta de la piel, que se aprecia mejor en palmas, plantas y pliegues faciales y retroauriculares. - Cuadro similar a la carotinemia por acumulacin de licopenos por ingesta de grandes cantidades de tomate. Hiperpigmentaciones localizadas: - Sndrome de Albright. Es de causa desconocida y ms frecuente en mujeres. Asocia pigmentaciones cutneas similares a las manchas caf con leche de la neurofibromatosis, pero que suelen ser de mayor tamao y de bordes ms irregulares, displasia fibrosa poliosttica, pubertad precoz (en nias) y otras endocrinopatas, - Incontinencia de pigmento. Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X que suele ser letal para los varones. Las lesiones cutneas consisten en una erupcin vesiculoampollar, con eosinofilia sangunea, seguida por lesiones verrugosas liquenoides y, ms tarde, pigmentaciones melnicas en remolinos, que desaparecen al cabo de varios aos. Entre las manifestaciones asociadas se encuentran alopecia, anomalas dentarias, alteraciones de las uas, afectacin del SNC, ocular y esqueltica.

- Xeroderma pigmentoso. Ver tumores cutneos.

Hipopigmentacin
Las hipopigmentaciones cutneas tambin se dividen en difusas y localizadas. Ambas son importantes en el diagnstico de procesos sistmicos. Hipopigmentacin difusa - Albinismo: fallo en la sntesis de melanina con hipopigmentacin cutnea que facilita el desarrollo de tumores cutneos malignos, e hipopigmentacin ocular que causa disminucin de la agudeza visual, nistagmo y fotofobia. - Fenilcetonuria hay una disminucin de la sntesis de melanina debida a una inhibicin competitiva de la tirosinasa por los elevados niveles de fenilalanina y sus productos de degradacin, sobre todo el cido fenilpirvico. - Panhipopituitarismo la hipopigmentacin se debe a falta de estimulacin de la funcin melanocitaria por ACTH y MSH. Hipopigmentacin localizada - Vitligo: enfermedad frecuente de causa desconocida, aunque es frecuente que existan antecedentes familiares y que se atribuya a fenmenos autoinmunes (se asocia a enfermedades autoinmunes) o productos txicos por el propio organismo, que se debe a la desaparicin de los melanocitos. Las lesiones suelen ser simtricas e iniciarse en regiones periorificiales, periungueales, genitales, arolas y puntos de prominencia sea, como codos y rodillas. La extensin que alcanzan es muy variable, pero es muy rara la despigmentacin total. El cabello de las zonas afectas tambin se vuelve blanco (poliosis).

Ulceras
Aftas orales - Las aftas orales son ulceraciones bien delimitadas, dolorosas y de tamao muy variable, al igual que su nmero, localizacin y frecuencia de los brotes. Los brotes pueden ser desencadenados por factores traumticos, hormonales, psquicos y alimentos, existiendo una mayor incidencia familiar. - Ms frecuentes en pacientes con enfermedades alrgicas, celiaqua, enteropatas inflamatorias, agranulocitosis, enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por HIV y diversos estados carenciales (hierro, vitamina B12, cido flico, etc.). - En el sndrome de Behet, es uno de los criterios mayores para el diagnstico y en muchos casos es el primer sntoma. Lesiones similares pueden observarse en las regiones genital y anal. Otras manifestaciones dermatolgicas de este sndrome son erupciones papulopustulosas, eritema nodoso, tromboflebitis subcutnea y patergia. - La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tambin causan aftas orales y lesiones ulceroerosivas anales y perianales. En la enfermedad de Crohn son ms frecuentes las lesiones

papulosas o nodulares, que pueden fistulizarse o ulcerarse y en la colitis ulcerosa lo es el pioderma gangrenoso. Pioderma gangrenoso Ver en dermatosis reactivas. Ectima gangrenoso: - Muy caracterstico de la sepsis por Pseudomonas, aunque tambinpuede estar producido por otros grmenes. - Mculas eritematosas, que evolucionan a vesiculoampollas hemorrgicas, rodeadas por un halo eritematoso y que se rompen originando necrosis y ulceracin. Las lesiones suelen ser mltiples y predominan en el tronco. e limitada a la piel. Neuropticas (mal perforante plantar): - Ocurre en neuropatas que alteran la sensibilidad dolorosa, sobre todo en la diabetes mellitus. - La ulceracin suele ser totalmente indolora, estar rodeada de un rea de hiperqueratosis y acompaarse de trastornos de la sudacin. Las localizaciones ms frecuentes son los talones, los dedos y las cabezas de los metatarsianos.

Vesculas y ampollas:
Dermatitis herpetiforme Ver en dermatosis ampollosas. Acompaada de una enteropata superponible a la celaca, pero de menor expresividad clnica y aumento de la incidencia de linfomas intestinales. Sndrome de Gianotti Crosti - Puede ser debido a primoinfeccin por el virus de la hepatitis B, el de Epstein-Barr, citomegalovirus y otros virus. Casi siempre aparece en nios. - Es una erupcin papulovesiculosa en las extremidades y la cara, con curso autolimitado en das o pocas semanas. Sndrome de la piel escaldada estafiloccico - Causado por una toxina estafiloccica . Ms frecuente en nios menores de 6 aos, pero puede darse en adultos, favorecido por insuficiencia renal o inmunodeficiencia. - Tras una infeccin estafiloccica localizada, en general en el tracto nasofarngeo, aparece un cuadro eritrodrmico y despegamientos epiteliales con aspecto de escaldadura. Sndrome del choque txico - Se debe a infecciones por estafilococos productores de toxina del sndrome del shock txico I, que acta como un superantgeno. Tambin puede ser debido a infecciones por estreptococos. Ocurre fundamentalmente tras infecciones vaginales en mujeres menstruantes que utilizan tampones. - Cursa con shock y fallo multiorgnico y entre sus manifestaciones destaca un eritema cutneo

difuso, sobre el que pueden formarse despegamientos cutneos y que tiende a descamarse al cabo de una semana, sobre todo en partes acras. Eritema exudativo multiforme Ver en dermatosis reactivas. Necrolisis epidrmica txica - Erupcin maculopapulosa rpidamente confluente, fiebre y malestar general, que evoluciona a una eritrodermia sobre la que se forman grandes despegamientos epidrmicos. Las mucosas suelen estar muy afectas. - Como desencadenantes se reconocen numerosos frmacos y txicos, EICH, infecciones vricas, linfomas, leucemias y radioterapia. Acrodermatitis enteroptica - Enfermedad de herencia autosmica recesiva que se asocia a hipocinquemia por un defecto en la absorcin intestinal de cinc o lo ms frecuente en adultos por nutricin parenteral prolongada sin aporte de Zinc y anorexia nerviosa. - La trada diagnstica tpica est formada por dermatitis, alopecia y diarrea. Las lesiones predominan en las reas periorificiales y acras y consisten en placas de aspecto seco o eccematoso, sobre las que pueden aparecer vesiculoampollas. Eritema necroltico migratorio Ver en sndromes cutneos paraneoplsicos.

Sndromes esclerodermiformes
Enfermedad injerto contra husped - En fase aguda puede manifestarse como erupciones maculopapulosas, descamativas y ampollares, poco especficas y en ocasiones superponibles al eritema exudativo multiforme y la necrlisis epidrmica txica. - En la fase crnica, a partir de los 3 meses, predominan las lesiones liquenoides y esclerodermiformes, que pueden ser generalizadas o localizadas. Sndrome txico por aceite adulterado - Este sndrome apareci en Espaa en 1981, causado por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado y sometido a procesos fraudulentos para ser utilizado en el consumo humano. - En su fase crnica, entre otros, aparecan trastornos de la pigmentacin y un cuadro esclerodermiforme reversible. Sndrome mialgia-eosinofilia - Es un sndrome multisistmico que guarda muchas semejanzas con el sndrome txico por aceite adulterado. Apareci en forma epidmica en EE.UU. en 1989, en relacin con la ingesta de suplementos de triptfano. - Las lesiones cutneas incluyen exantemas y lesiones esclerodermiformes.

Fotosensibilidad
La fotosensibilidad es un valioso dato en el diagnstico de enfermedades sistmicas: - Trastornos metablicos, como las porfirias - Colagenosis - Estados carenciales como la pelagra. - Genodermatosis, como el xeroderma pigmentoso (ver tumores cutneos). - Mltiples frmacos administrados por va tpica o general.

Lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis

- Las lesiones del sndrome de Reiter son similares a la psoriasis pustulosa. - La dermatitis seborreica intensa puede ser un marcador de la infeccin por HIV y se asocia tambin a enfermedad de Parkinson, lesiones nerviosas, alcoholismo, insuficiencia cardaca, hipocinquemia y fenilcetonuria. - La enfermedad de Bowen es un carcinoma epidermoide intraepitelial y puede ser manifestacin del arsenicismo crnico y asociarse a carcinomas viscerales. - La ictiosis adquirida es con frecuencia paraneoplsica, sobre todo por linfomas, y tambin se produce en la infeccin por HIV y en sndromes de malabsorcin. - Acantosis nigricans. Ver en sndromes cutneos paraneoplsicos. - Acroqueratosis paraneoplsica. Ver en sndromes cutneos paaneoplsicos.

Enfermedades de las uas asociadas a enfermedades sistmicas

Pueden ser clasificadas en 5 tipos desde el punto de vista clnico: Tipo I: Alteraciones inespecficas (onicolisis, lneas de Beau). Tipo II: Alteraciones de fuerte valor clnico (coiloniquia). Tipo III: Alteraciones que se presentan formando parte de sndromes (sindrome de las uas amarillas, hemorragias en astilla). Tipo IV: Alteraciones especficas claves del diagnstico (hipocratismo digital, acroqueratosis de Bazex). Tipo V: Alteraciones inducidas por frmacos (quimioterapia, tratamiento antiretroviral).

Sndromes paraneoplsicos de expresin cutnea

- El trmino "paraneoplsico" se refiere al hecho de que el sndrome est desencadenado por la neoplasma y por tanto, aparecido despus de ste. - Para definir una enfermedad cutnea como paraneoplsica se necesitan dos criterios: a) la aparicin simultnea o muy prxima de la enfermedad cutnea y del tumor y b) el curso evolutivo paralelo, es decir, la desaparicin de las lesiones cutneas tras el tratamiento del tumor y la reaparicin de las mismas con la recidiva de la neoplasia. - Aunque la enfermedad cutnea es secundaria a la neoplasia, con mucha frecuencia, precede a las primeras manifestaciones del tumor con el que est relacionada. - Algunos de estos procesos cutneos aparecen prcticamente siempre asociados a alguna

neoplasia maligna, por lo que es precisa una bsqueda exhaustiva del tumor, si ste no ha dado manifestaciones, pero otros pueden presentarse tambin con procesos benignos o sin ninguna asociacin. - Los mecanismos patognicos de los procesos paraneoplsicos son variables y, en la mayora de los casos, desconocidos. Se postula la reaccin alrgica frente a antgenos tumorales o la accin de mediadores u hormonas producidos por el tumor. Acantosis nigricans - Existen varias formas segn la etiopatogenia: Benigna familiar de herencia autosmica dominante, Asociada a insulinorresistencia u obesidad, Inducida por medicamentos (glucocorticoides, estrgenos y cido nicotnico) y la Acantosis nigricans maligna (asociada a neoplasia). - Placas simtricas de piel engrosada, hiperpigmentada, aterciopeladas, que se localizan en las flexuras, fundamentalmente en las axilares, laterales del cuello, pliegues submamarios y, en ocasiones, en zonas de roce, como nudillos, codos y rodillas y en las mucosas oral, conjuntival, perianal y genital. - La aparicin brusca y tarda de las lesiones, prurito intenso, formas muy extensas y afeccin de las mucosa son datos a favor de la maligna. - En la mayora de los casos malignos el tumor asociado es una neoplasia intraabdominal, casi siempre un adenocarcinoma gstrico. Ictiosis adquirida - Aparece despus de los 20 aos y puede deberse a frmacos, enfermedades como el hipotiroidismo, sarcoidosis, pelagra o hipovitaminosis B y neoplasias sobre todo hematolgicas y con menor frecuencia slidas. - Erupcin cutnea difusa y generalizada que se caracteriza por la aparicin de escamas romboidales, hiperqueratosis palmoplantar y alopecia Acroqueratosis o sndrome de Bazex - Placas hiperqueratsicas en zonas acras (manos, pies, cara y orejas). En las manos, las lesiones se inician alrededor de la ua, provocando secundariamente diversos grados de distrofia ungueal. En las palmas se afectan sobre todo las regiones tenar e hipotenar. En los pies la localizacin ms frecuente ocurre en los talones, en los que se originan profundas grietas. En la cara las lesiones tienen aspecto psoriasiforme. En los casos de larga evolucin las lesiones pueden extenderse al tronco y a las races de los miembros. - La neoplasia asociada a estas lesiones suele ser un carcinoma escamoso de vas digestivas o respiratorias altas. Eritema gyratum repens - Rara forma de eritema anular constituido por bandas eritematosas de distribucin anular, policclicas y serpiginosas que recuerdan al veteado de la madera. El avance de los anillos es muy rpido (varios mm al da), por lo que su aspecto vara de un da a otro. El borde externo de

crecimiento del anillo es eritemato-edematoso, mientras el interno es descamativo. Las lesiones se localizan preferentemente en el tronco y en las races de los miembros. - Significacin paraneoplsica muy alta, sobre todo relacionado con carcinoma bronquial o bien con cncer urogenitales, de esfago y de mama. Eritema necroltico migratorio - Placas eritematosas en las que se forman ampollas centrales, que al romperse forman necrosis, costras y cicatrizacin con pigmentacin. Se localizan fundamentalmente en la mitad inferior del abdomen, las nalgas, el perin o las races de las extremidades inferiores. La placa crece de forma anular y serpiginosa, pudiendo confluir con otras lesiones cercanas. Se acompaan de glositis y queilitis angular. - En la mayora de las ocasiones se asocia a hiperglucagonemia secundaria a un tumor pancretico de clulas alfa (glucagonoma) y solo excepcionalmente no se asocia a ninguna neoplasia. Hipertricosis lanuginosa - Crecimiento rpido de pelo fino, semejante al lanugo fetal, que en pocas semanas puede alcanzar 10-15 cm de longitud. Suele iniciarse en la cara y afectar posteriormente a toda la superficie cutnea donde existan folculos pilosebceos. - Asociacin con neoplasia maligna muy alta (cncer de pulmn y colon), aunque hay formas iatrognicas (diazxido, minoxidil) y hereditarias (autosmica dominante). Pnfigo paraneoplsico - Lesiones de tipo del eritema multiforme (diferencia fundamental con pnfigo vulgar) con formacin de ampollas en el tronco y las extremidades, incluyendo palmas y plantas y lesiones en las mucosas. - Asociacin con neoplasias hematolgicas malignas. Sndrome de Sweet - Asociado ocasionalmente con procesos hematolgicos malignos y en menos ocasiones a tumores slidos. Ver en dermatosis reactivas. Dermatomiositis - Lesiones cutneas caractersticas (eritema en heliotropo periocular, eritema periungueal, ppulas de Gottron, poiquilodermia en el cuello y lesiones psoriasiformes en los codos y las rodillas) y afeccin muscular. El comienzo suele ser ms agudo y las lesiones cutneas ms intensas que el que no se asocia a neoplasma. - Se asocia a malignidad proporcin muy variable. Neoplasias de cualquier localizacin, si bien las de ovario, pulmn, mama y aparato digestivo son las ms frecuentes. Pioderma gangrenoso

- Ulceras de crecimiento rpido, sobre todo. Pstulas, placas o ndulos que posteriormente se ulceran, sobre todo en las piernas, nalgas y abdomen. Una vez desarrolladas las lesiones son lceras profundas de fondo necrtico, cuyo dato ms caracterstico es su borde sobreelevado y violceo, rodeado por un rea de eritema. Con frecuencia son dolorosas y se acompaan de malestar general y a veces fiebre y artritis. La resolucin de las lesiones deja una cicatriz atrfica. Sospechar paraneoplsico sobre todo en formas atpicas, ampollosas, localizadas fuera de los miembros inferiores. - En ocasiones asociado a neoplasias hematolgicas malignas. Queratosis seborreica eruptiva (Leser Trlat) - Aparicin brusca de numerosas queratosis seborreicas, con frecuencia acompaadas de prurito (signo de Leser-Trlat). - Dede hacer descartar la existencia de una neoplasia intraabdominal. Eritema anular centrfugo - Eritema anular con poco o ningn relieve sobre la piel circundante, que se extienden durante semanas o meses y luego desaparece sin dejar secuelas. El curso suele ser prolongado y en brotes. - Casi siempre es un hallazgo aislado, en ocasiones asociado a neoplasias como cncer de pulmn y neoplasias hematolgicas. Sndrome de las uas amarillas - Raro. Caracterizado por sinusitis, derrame pleural, bronquiectasias, linfedema y uas amarillas. Que pueden aparecer en diferentes tiempos, pudiendo aparecer desde el nacimiento hasta la poca adulta. - Puede deberse a un trastorno congnito de los linfticos y se ha descrito asociado a enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplasias malignas de mama, laringe, pulmn, endometrio y otros tumores slidos, as neoplasias hematolgicas. Bibliografa: - Atlas de Dermatologa de Joaqun Soto Melo, Ed Mdica Internacional, SA. - Fitzpatrik - Anthony du Vivier, 1988, Atlas of Clinical Dermatology. - Farreras 14 Edicin. - Anthony du Vivier, Atlas of Clinical Dermatology, 1988. - The Skin. Textbook of Physical Diagnosis. Mark H. Swartz, Third Edition, W.B. Saunders Company, 1998. - Dupond AS, Magy N, Humbert P, Dupond JL. Nail Manifestations of systemic diseases. Rev Prat 2000; 50: 2236-40. - Eugene A. Bauer. Diagnstico dermatolgico: conceptos fundamentales para mdicos generalistas. En Medicina Interna de Kelley. - Texbook of Physical Diagnosis, Mark H. Swartz, Third Edition, Ed Masson, 1998. - J. Merino, V.F. Gil y R. Pascual. Exploracin global del enfermo. Patologa general, Semiologa Clnica y Fisiopatologa. J. Garca-Conde et al, 2 edicin, 2003.

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