Med Intensiva.

2012;36(6):434-444

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA. MONITORIZACIN HEMODINMICA EN EL PACIENTE CRTICO

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

M.L. Mateu Campos a, , A. Ferrndiz Sells a , G. Gruartmoner de Vera b , J. Mesquida Febrer b , C. Sabatier Cloarec b , Y. Poveda Hernndez c y X. Garca Nogales b
a

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario General de Castelln, Castelln, Espa na rea de Crticos, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taul, Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER) en Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, Espa na c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago Apstol, Vitoria, lava, Espa na
b

PALABRAS CLAVE
Monitorizacin hemodinmica; Gasto cardiaco; Parmetros hemodinmicos

Resumen El catter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental para la monitorizacin hemodinmica en las unidades de cuidados intensivos durante los ltimos 40 a nos. Durante este perodo de tiempo ha sido ampliamente usado en pacientes crticos para el diagnstico y como gua del tratamiento, ayudando a los clnicos a entender la siopatologa de muchos procesos hemodinmicos. Sin embargo, en los ltimos a nos la utilidad del CAP ha sido sometida a un intenso debate. Paralelamente, los avances tecnolgicos han permitido el desarrollo de nuevas tcnicas, menos invasivas, para la monitorizacin cardiovascular. Esta puesta al da pretende dar a los clnicos una visin de los parmetros hemodinmicos que aportan los distintos mtodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto su potencial utilidad clnica como sus limitaciones para un uso ecaz de la informacin que proporcionan. 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Hemodynamic monitoring; Cardiac output; Hemodynamic variables

Techniques available for hemodynamic monitoring. Advantages and limitations

Abstract The pulmonary artery catheter has been a key tool for monitoring hemodynamic status in the intensive care unit for nearly 40 years. During this period of time, it has been the hemodynamic monitoring technique most commonly used for the diagnosis of many clinical situations, allowing clinicians to understand the underlying cardiovascular physiopathology, and helping to guide treatment interventions. However, in recent years, the usefulness of pulmonary artery catheterization has been questioned. Technological advances have introduced new and less invasive hemodynamic monitoring techniques. This review provides a systematic update on the hemodynamic variables offered by cardiac output monitoring devices, taking into consideration their clinical usefulness and their inherent limitations, with a view to using the supplied information in an efcient way. 2012 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: lidonmateu@gmail.com (M.L. Mateu Campos).

0210-5691/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003

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Introduccin
El catter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental para la monitorizacin hemodinmica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) durante los ltimos 40 a nos1 . Durante este perodo de tiempo, el CAP ha sido ampliamente usado en pacientes crticos para el diagnstico y como gua del tratamiento, ayudando a los clnicos a entender la siopatologa de muchos procesos hemodinmicos. Sin embargo, en los ltimos a nos la utilidad del CAP ha sido sometida a un intenso debate, debido fundamentalmente a la publicacin de trabajos en los que su utilizacin no se asociaba a un benecio en la supervivencia2---7 . De hecho, en varios de estos estudios su uso se asociaba a mayor mortalidad2,3 . Paralelamente, los avances tecnolgicos han permitido el desarrollo de nuevas tcnicas menos invasivas para la monitorizacin cardiovascular, reforzando la idea de que el uso sistemtico del CAP poda haber llegado a su n. A pesar de la controversia creada, no cabe duda de que mediante el CAP se pueden obtener variables hemodinmicas nicas, valiosas y tiles en la gua de la reanimacin del paciente en estado crtico8,9 . A lo largo de los ltimos a nos se han estudiado nuevos mtodos que han llegado a reemplazar el uso del CAP para la determinacin del gasto cardaco (GC). Estas nuevas tecnologas varan ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas, y cada una de ellas con sus principios bsicos, mtodos y costes. Algunas proporcionan ndices dinmicos de respuesta a los uidos, que estn siendo considerados como mejores predictores de respuesta al aporte de volumen, otras permiten valorar variables de precarga volumtrica y otras aportan medidas continuas de la saturacin venosa central. Todas estas variables, junto con el GC, estn destinadas a mejorar la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos10 . Hasta el momento, ninguna de ellas cumple todas las caractersticas necesarias para ser considerada como excelente: no invasiva, continua, able, reproducible, cmoda tanto para el paciente como para el profesional, exacta y con los mnimos efectos secundarios11,12 . Por lo tanto, la utilizacin de cada una de ellas va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional. Todas estas tcnicas han sido valoradas y validadas mediante la comparacin de sus resultados con el considerado gold standard, que an a da de hoy sigue siendo la termodilucin intermitente de la arteria pulmonar. Esta puesta al da pretende dar a los clnicos una visin de los parmetros hemodinmicos que aportan los distintos mtodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto su potencial utilidad clnica como sus limitaciones para un uso ecaz de la informacin que proporcionan.

su extremo distal en una ramicacin de esta arteria. El CAP nos proporciona informacin sobre 3 categoras de variables diferentes: medidas de ujo sanguneo (GC), presiones intravasculares intratorcicas y parmetros oximtricos. Mediciones del ujo sanguneo La medicin del GC mediante este catter se basa en la termodilucin transcardaca. Tras inyectar un volumen de lquido con una temperatura inferior a la sangunea, el termistor detecta los cambios de temperatura a lo largo del tiempo, registrndose en forma de curva. El rea bajo la curva registrada es el volumen minuto. Los detalles sobre la medicin del GC, as como sus limitaciones tcnicas (insuciencia tricuspdea, etc.), se han desarrollado ampliamente en entregas previas de la Puesta al da en monitorizacin hemodinmica13 . Medicin de presiones intravasculares intratorcicas El CAP, debidamente posicionado, permite obtener presiones de 3 localizaciones diferentes: la aurcula derecha (presin venosa central, o PVC), la arteria pulmonar (PAP) y las venas pulmonares (tambin llamada presin de cu na, de oclusin o PAPO). Originariamente, el CAP se desarroll para permitir la medicin de la PAPO, que corresponde a la presin venosa pulmonar distal al lecho capilar pulmonar, y que representa una estimacin aproximada de la presin de la aurcula izquierda (PAI). De hecho, an hoy, la PAPO sigue siendo la mejor estimacin a pie de cama de la presin venosa pulmonar de cara a evaluar tanto las resistencias pulmonares como la precarga del ventrculo izquierdo. Para este uso, la PAPO no tiene una alternativa prctica. Recientemente, se han propuesto una serie de mediciones del ujo venoso pulmonar por ecocardiografa Doppler para la estimacin de la PAPO14 , aunque las variables obtenidas mediante Doppler derivadas del ujo transmitral (TMF) y venoso pulmonar (PVF) son poco exactas, consumen tiempo, no se pueden obtener en todos los pacientes, y requieren un alto grado de experiencia, ms all de los principios bsicos de ecocardiografa15 . Pese a ello, en los ltimos a nos se han desarrollado nuevos parmetros obtenidos con Doppler tisular que a naden ms exactitud a la tcnica. De todas formas, la utilidad de la PAPO en el paciente crtico necesita ser redenida. Se ha demostrado, de forma reiterada y consistente, que la PAPO tiene bajo valor predictivo en la evaluacin de la respuesta al volumen. Por lo cual, no se recomienda que el clnico utilice los valores absolutos de PAPO a pie de cama para predecir la respuesta a la administracin de lquidos. En este aspecto, las variables obtenidas del anlisis de la curva de presin arterial durante la ventilacin con presin positiva, como la variacin de la presin de pulso o la variacin del volumen sistlico, predicen la respuesta a volumen de forma mucho ms able16 . Sin embrago, las mediciones de la PAPO siguen siendo de gran ayuda en el diagnstico del origen de la hipertensin pulmonar, y en la diferenciacin entre edema pulmonar primario (no cardiognico) y secundario (cardiognico). Saturacin venosa mixta y otras variables oximtricas La saturacin de oxgeno a nivel de arteria pulmonar distal o saturacin venosa mezclada o mixta (SvO2 ) es probablemente el mejor indicador aislado de la adecuacin del

Mtodos invasivos
Catter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz
Introducido en 1970 por J.C. Swan y W. Ganz. Se canaliza a travs de una vena de gran calibre que a travs del corazn derecho se introduce en la arteria pulmonar y deja alojado

436 transporte global de oxgeno (DO2 ), puesto que representa la cantidad de oxgeno que queda en la circulacin sistmica despus de su paso por los tejidos. Se ha propuesto el uso de la saturacin venosa central de O2 (SvcO2 ) como un mtodo sencillo, en sustitucin de la SvO2 , para evaluar la idoneidad de la perfusin global en varios escenarios clnicos. Sin embargo, el hecho de que la SvcO2 sea reejo de la SvO2 ha sido muy discutido, especialmente en el paciente crtico. Adems, con los valores obtenidos de GC y SvO2 , junto con los valores arteriales de oxigenacin, se puede calcular el transporte y el consumo global de oxgeno (DO2 y VO2 , respectivamente), as como el shunt oximtrico pulmonar y el clculo del gradiente oximtrico en la rotura aguda del tabique interventricular.

M.L. Mateu Campos et al reciente estudio FACCT7 , puesto que ninguna de las 2 variables usadas son medidas ables de precarga o de respuesta a volumen. Adems del debate en lo referente al pronstico de los pacientes, se ha hecho hincapi en las complicaciones potenciales del CAP para reforzar los argumentos en contra de su uso. Evidentemente, como cualquier tcnica invasiva, no est exenta de riesgos y complicaciones. Numerosos estudios han demostrado que las complicaciones locales derivadas de la insercin del PAC no dieren de las derivadas de la insercin de cualquier otro catter venoso central26 . Sin embargo, s se ha asociado a un incremento en el riesgo de infecciones (incidencia de bacteriemia del 0,7-1,3%)30 y a fenmenos trombticos durante su uso prolongado (> 48 h), as como a un aumento del riesgo de arritmias durante su insercin (aunque con mnima incidencia de arritmias graves, y sin repercusin en el pronstico). De todo esto se puede deducir que la asociacin de CAP y mejora o no del pronstico va a depender de cmo, cundo, dnde y en qu tipo de pacientes se utilice.

Ventajas e inconvenientes
El CAP parece ideal para identicar y monitorizar los diferentes patrones de shock circulatorio (hipovolmico, cardiognico, obstructivo y distributivo), con la obtencin de los componentes principales de cualquier patrn: GC, PAPO y oximetra. Usando estas 3 medidas, asociadas a medidas directas de presin arterial media, permiten denir la etiologa del shock, as como monitorizar la respuesta al tratamiento17 . Basado en estos argumentos, el CAP ha sido una de las piedras angulares para el manejo del paciente en nuestras UCI, utilizndose como sistema sistemtico de monitorizacin. Sin embargo, sus datos han sido ignorados o simplemente usados para denir la estabilidad del paciente. Este uso poco especco e indiscriminado podra ser responsable, al menos en parte, de la falta de ecacia, en cuanto a la supervivencia, apuntada en diferentes trabajos18---20 . Otro factor contribuyente lo hallamos en la comprobacin repetida del escaso conocimiento de los clnicos en la interpretacin de la informacin obtenida mediante el CAP, como en el anlisis de la morfologa de la onda de PAPO y la falta de correcta comprensin de las variables siolgicas obtenidas para su traslado al contexto clnico21 . Obviamente, ningn sistema de monitorizacin hemodinmica ser capaz de mejorar el pronstico del paciente, excepto si la informacin obtenida mediante dicho sistema se asocia a la eleccin de un tratamiento que s pueda mejorar la supervivencia del paciente. Frente a lo que se acaba de exponer, varios estudios han demostrado que el uso del CAP en el tratamiento dirigido por objetivos mejora el pronstico de los pacientes tratados. Cuando las estrategias de resucitacin han sido dirigidas por variables hemodinmicas derivadas del CAP, como el DO2 , el ndice cardaco (IC), o la SvO2 , se han conseguido reducciones signicativas en la estancia hospitalaria, as como una mayor supervivencia22---24 . Por lo tanto, parece que el CAP es, de hecho, una herramienta til, capaz de mejorar la supervivencia cuando se asocia a un algoritmo de tratamiento con objetivos siolgicos especcos y se utiliza en los pacientes adecuados. No ha mostrado benecio cuando se ha utilizado en poblaciones de bajo riesgo quirrgico, o cuando se ha utilizado para guiar la reanimacin en fases tardas de la enfermedad, una vez que el da no orgnico ya se ha desarrollado25 . Tampoco ha demostrado efecto benecioso, cuando se han comparado estrategias de manejo del aporte de volumen dirigidas por PAPO frente a PVC, como en el

Mtodos mnimamente invasivos

En los ltimos a nos se han incorporado a distintos aparatos comerciales, nuevos mtodos, menos invasivos, para cuanticar el GC. La mayor parte de ellos se han basado en el anlisis del contorno de la onda de pulso arterial segn un modelo clsico que permite la estimacin del volumen latido a travs de las variaciones en la morfologa de esta onda de pulso (modelo de Windkessel descrito por Otto Frank en 1899)27 . Dieren en los siguientes aspectos: la forma de transformar la informacin proporcionada por la morfologa de la presin arterial en el volumen sistlico y en el GC latido a latido, en los algoritmos utilizados por cada uno de ellos, en la calibracin, ya que algunos necesitan calibracin manual y otros no precisan calibracin externa, en el lugar de canulacin arterial, en los parmetros analizados y en la exactitud con la que determinan el GC. Los mtodos y sistemas disponibles en el mercado para el anlisis del contorno de la onda de pulso son: PiCCO (Pulsion), PulseCO (LiDCO), Modelow (TNO/BMI), MostCare (Vygon) y FloTrac /Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine CA). De ellos, el PiCCO se calibra por termodilucin transpulmonar, el LiDCO por dilucin con litio y el Modelow mediante 3 o 4 mediciones convencionales por termodilucin. Por el contrario, el sistema FloTrac /Vigileo y el MostCare no necesitan de calibracin externa. Todos estos mtodos estn basados en la morfologa de la curva de presin arterial, por lo que es importante la obtencin de una curva con morfologa exacta. La amortiguacin de la curva arterial y el cero insuciente, problemas comunes en la prctica clnica, deben de ser evitados para obtener una se nal vlida para el clculo del GC. La presencia de arritmias severas y el uso del baln intraartico de contrapulsacin reducen la precisin en la medicin del GC. Adems, el anlisis de la presin de pulso tendr una exactitud limitada durante perodos de inestabilidad hemodinmica, como los cambios rpidos en las resistencias vasculares que se producen en pacientes spticos y en aquellos con disfuncin heptica.

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Sistema PiCCO
El sistema PiCCO (PiCCO System, PULSION Medical Systems AG, Munich, Alemania) es actualmente el nico monitor disponible comercialmente que utiliza la termodilucin transpulmonar (TDTP) para medir el GC. Requiere nicamente una lnea arterial y otra venosa, las cuales son necesarias en la mayora de pacientes crticos. Proporciona informacin sobre ujos sanguneos y volmenes intravasculares. Mediciones del ujo sanguneo El GC es calculado por el anlisis de la curva de TDTP usando la ecuacin de Stewart-Hamilton. Para determinar el GC se precisa la inyeccin de un indicador en bolo, a distinta temperatura que la de la sangre, normalmente suero salino isotnico, a travs de la luz del catter venoso central en el que se encuentra el sensor de temperatura externo. Una vez en el torrente sanguneo, el termistor situado en la punta del catter arterial detecta las variaciones de la temperatura generando la curva de termodilucin. Se recomiendan 3 mediciones para la calibracin inicial del sistema. Adems, se deben realizar calibraciones cada 8 h, y cada vez que la situacin hemodinmica del paciente lo precise. Simultneamente al proceso de termodilucin, se realiza el anlisis de la porcin sistlica del contorno de la onda de pulso arterial, mediante la cual se determina la distensibilidad artica. Al utilizar el anlisis de la onda de presin de pulso para el anlisis del volumen sistlico (VS), se permite tambin el clculo del porcentaje de variacin en la presin de pulso (VPP) o en el rea (VVS), utilizada para dirigir el aporte de uidoterapia y analizar la respuesta a la misma. Medicin de volmenes Otra ventaja de esta tcnica es la capacidad de calcular diferentes volmenes de los compartimentos intravasculares (no presiones como hace el CAP), as como el lquido extravascular pulmonar. Estima la precarga cardaca a travs de 2 parmetros: a) la medicin del volumen global al nal de la distole (GEDV), denido como la suma del volumen de sangre de las 4 cavidades cardacas, y b) el ndice de volumen sanguneo intratorcico (ITBV) considerado como el volumen de sangre que hay en las 4 cavidades cardacas y en el lecho vascular pulmonar. Ninguno de estos parmetros se altera con la ventilacin mecnica. La medicin del agua extravascular pulmonar (EVLW) supone una medida de cuanticacin del edema pulmonar y permeabilidad vascular, ndice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI). La VPP y la VVS aportan informacin sobre el estado de la volemia en pacientes ventilados. Se trata de parmetros muy sensibles de precarga y nos indican en qu punto de la curva de Frank-Starling se encuentra el paciente y si va a tener o no respuesta al aporte de uidos. Estudios realizados recientemente se nalan que las medidas de PiCCO son ms consistentes y no estn inuidas por el ciclo respiratorio en comparacin con el CAP, aunque, para compensar las diferencias interindividuales que pueden darse en la distensibilidad y la resistencia del sistema vascular, motivadas por las diferentes situaciones clnicas, son necesarias las calibraciones manuales frecuentes, sobre todo en situaciones de inestabilidad hemodinmica, para

obtener mayor precisin en los valores de GC28 . Esta tcnica ha sido validada en diferentes situaciones clnicas en los pacientes crticos, comparndola con la termodilucin por catter de arteria pulmonar, incluidos pacientes que han recibido ciruga de revascularizacin coronaria29,30 . La TDTP puede dar medidas inexactas en pacientes con shunts intracardacos, estenosis artica, aneurismas de aorta y tratamientos de circulacin extracorprea. La medicin de volmenes con este sistema puede modicar la conducta teraputica, permitiendo un manejo ms preciso de la reanimacin con uidos y una optimizacin en el empleo de frmacos vasoactivos, as como una gua en las terapias depletivas con diurticos o tratamientos dialticos. Al igual que el CAP y por su, aunque mnima, invasividad, las complicaciones que pueden presentar son todas aquellas relacionadas con el catter, incluida infeccin, trombosis, sangrado y da no vascular por isquemia del miembro o seudoaneurisma.

Sistema LiDCO plus

El sistema Lithium Dilution Cardiac Output (LiDCO plus , London, Reino Unido), de forma similar al anterior, mide el GC a partir de una onda de dilucin con cloruro de litio y un sensor perifrico del indicador litio, creando una curva similar a la de la termodilucin, la cual ser utilizada para la calibracin continua del GC, latido a latido, basado en el anlisis de la fuerza de pulso. Para su calibracin, se inyecta un bolo del trazador cloruro de litio (0,002-0,004 M/kg) en una va venosa, central o perifrica. Un electrodo situado en una va arterial, central o perifrica, detecta la concentracin de litio en sangre arterial y el tiempo transcurrido desde la administracin, calculando el gasto cardaco usando el rea bajo la curva de concentracin-tiempo. El volumen sistlico es calculado a partir de la potencia de pulso tras la calibracin con la solucin de litio. Del perodo medio de paso (MTt) del litio se obtiene el volumen sanguneo intratorcico (ITBV), como indicador de precarga. Al utilizar el anlisis de la onda de presin de pulso para el anlisis del VS, como el sistema PiCCO, permite tambin el clculo del porcentaje de variacin en la presin (VPP) o en el rea (VVS), para predecir la respuesta a la uidoterapia. Con la introduccin manual de determinadas variables obtenemos el ndice o la resistencia vascular perifrica (IRVS/RVS) y el ndice de transporte de oxgeno (IDO2 ). Este ltimo permitira maximizar el aporte de oxgeno a los tejidos, consiguiendo optimizar la hemodinmica en pacientes de riesgo. En pacientes que presenten shunts intracardacos, la curva de dilucin puede verse alterada, al igual que ocurre con el PiCCO. El uso de relajantes musculares no despolarizantes y el tratamiento con sales de litio tambin determinaran errores en la determinacin del GC. La tcnica del LiDCO muestra una exactitud aceptable si se recalibra de forma frecuente y es menos invasiva que el PiCCO, al no requerir de un acceso venoso central y siendo suciente la cateterizacin de la arteria radial. Por otro lado, su calibracin es rpida y con pocas complicaciones y ofrece informacin de forma continua sobre mltiples variables. La medida de GC obtenida mediante litiodilucin ha sido validada en comparacin con la termodilucin por

438 catter de arteria pulmonar31 . De igual forma, la medida de gasto cardaco continuo obtenido mediante onda de pulso ha sido validada32,33 , as como su estabilidad sin necesidad de recalibracin hasta 24 h34 . Aun as, se recomienda la recalibracin siempre que se produzca un cambio sustancial en la situacin hemodinmica del paciente, especialmente tras cambios en las medidas de soporte hemodinmico. Para el ms reciente LiDCO rapid , la dilucin de litio se ha sustituido por un normograma que deriva de los datos in vivo para estimar el GC de manera continua. Utiliza el mismo algoritmo de la presin de pulso que el LiDCO plus (PulseCO ). Este sistema cuenta con la simplicidad y la facilidad de uso. Fue dise nado para proporcionar parmetros que fueran ables y tiles para la terapia con uidos guiada por objetivos. Mltiples estudios estn utilizando el LiDCO rapid como gua para la administracin de lquidos y para medir la respuesta tensional a los mismos.

M.L. Mateu Campos et al Unidos), que utiliza la termodilucin transpulmonar para el clculo del GC. Del mismo modo que el sistema PiCCO, el GC es calculado por el anlisis de la curva de TDTP usando la ecuacin de Stewart-Hamilton. Adems del GC continuo, permite la obtencin de VS, RVS y VVS. A travs de la curva de dilucin se obtienen parmetros volumtricos como EVLW, PVPI (para cuanticar el edema pulmonar), GEDV y GEF. Aunque se dispone de poca experiencia, los resultados obtenidos hasta el momento son comparables con el sistema PiCCO40 .

Sistema MostCare de Vygon (Vytech, Padova, Italy)

El sistema MostCare de Vygon (Vytech, Padova, Italia) utiliza el pressure recording analytical method (PRAM), usando una versin modicada del algoritmo de Wesselings de anlisis de la onda de pulso arterial. Requiere nicamente un catter arterial que puede ser radial. El volumen sistlico (VS) es proporcional al rea bajo la porcin diastlica de la onda de presin arterial dividido por las caractersticas de la impedancia artica, que se obtiene a partir de los datos morfolgicos de la curva de presin sin necesidad de calibracin. La impedancia artica es estimada mediante una frmula que utiliza los principios de la mecnica cuntica y de la dinmica de uidos. Esta frmula es totalmente diferente a todos los mtodos conocidos. El VS se calcula para cada latido, y el GC se obtiene multiplicando el volumen sistlico por la frecuencia cardaca. El GC se presenta como el valor medio de 12 latidos11 . Hasta el momento ha sido validado en modelos animales en diferentes situaciones clnicas41 . Estudios recientes han demostrado una correlacin signicativa entre los valores obtenidos con el mtodo PRAM y los logrados con la termodilucin en pacientes hemodinmicamente inestables42 , as como en pacientes spticos, donde la buena correlacin con la TDTP no se vio afectada por los cambios en el tono vascular producidos por frmacos vasoactivos43 . Presenta un parmetro de monitorizacin exclusivo, el Cardiac Cycle Efcency o ndice de estrs cardaco (CCE) que consiste en el trabajo realizado por el corazn, dividido por un ratio de gasto de energa. Reeja el gasto energtico necesario para que el sistema cardiovascular mantenga un equilibrio hemodinmico. Requiere ser validado mediante nuevos estudios.

Sistema FloTrac /Vigileo

El sistema FloTrac /Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, Estados Unidos) compuesto del sensor FloTrac y el monitor Vigileo , a diferencia de los 2 anteriores, analiza el contorno de pulso arterial sin necesidad de calibracin externa. La calibracin externa es reemplazada por factores de correccin que dependen de la presin arterial media (PAM) y de medidas antropomtricas (edad, sexo, peso y altura del paciente). Se basa en el principio que la presin de pulso (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica) es proporcional al VS e inversamente proporcional a la distensibilidad artica. No precisa de acceso venoso central o perifrico, imprescindible para los mtodos de dilucin del indicador empleados en la calibracin manual, ni de la canulacin de una arteria de grueso calibre; solo requiere un catter arterial radial. Adems del GC continuo, proporciona informacin sobre el VS, la VVS y la RVS. Con la implantacin de un catter venoso central con bra ptica, tenemos la opcin de monitorizar la SvcO2 . Diferentes estudios han demostrado una buena abilidad con el uso del FloTrac en diversas situaciones clnicas comparado con la termodilucin por CAP35 . Sin embargo, el porcentaje de error del FloTrac/Vigileo comparado con el CAP en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2 ) fue ligeramente ms alto que en pacientes con peso normal, debido a la alteracin en la distensibilidad arterial que presentan estos enfermos. De igual modo, la exactitud en el resultado es menor en pacientes con RVS disminuidas36 . La precisin de este mtodo se ha incrementado con versiones de software consecutivas, y con el ltimo algoritmo actualizado se ha demostrado una aceptable correlacin con la termodilucin intermitente y la termodilucin continua en pacientes post-operados de ciruga cardaca37 . La determinacin de la VVS mediante este sistema demostr exactitud similar a la obtenida con el PiCCO38 , as como su uso durante la terapia de uidos guiada por objetivos, presentando menor nmero de complicaciones y menor estancia hospitalaria39 . Recientemente se ha incorporado al mercado un nuevo sistema de monitorizacin hemodinmica, el sistema VolumeView (Edwards LifeSciences, Irvine, Estados

Sistema Modelow-Nexn
El sistema Modelow-Nexn (FMS, Amsterdam, Holanda) analiza de forma no invasiva la presin de pulso utilizando la pletismografa fotoelctrica en combinacin con un manguito inable en el dedo. El GC se calcula mediante la monitorizacin continua de la presin arterial y el anlisis del contorno de la onda de pulso, basado en el anlisis del rea de la onda de presin sistlica y en el modelo de los 3 elementos de Windkessel individualizado para cada paciente (mtodo Modelow). Las medidas obtenidas incluyen el GC continuo, el VS, RVS y un ndice de contractilidad del VI. Algunos estudios, llevados a cabo en diferentes situaciones clnicas, sugieren una buena correlacin con la termodilucin44 .

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El sistema NICO
Area

El sistema NICO (Novametrix Medical Systems, Wallingford, Estados Unidos) se basa en el principio de Fick, utilizando como indicador el CO2 . Con este mtodo el GC es proporcional al cambio en la produccin de CO2 dividido por el end-tidal de CO2 resultante tras un breve perodo de reinhalacin. Presenta diversos inconvenientes que limitan su utilizacin: peque nos errores de la medicin dan lugar a cambios importantes en el clculo del GC, debido a la escasa diferencia entre la PaCO2 y la PvCO2 , no siendo vlidos sus resultados en pacientes con PCO2 < 30 mm Hg, y tanto en las alteraciones del espacio muerto como en las de la ventilacin-perfusin provocan falsos cambios en el GC. Los estudios de validacin de esta tcnica comparada con el CAP son limitados; sin embargo, se nalan una correlacin razonablemente buena. En el post-operatorio de pacientes que han recibido ciruga cardaca, la medicin del GC por reinhalacin resulta infraestimado respecto al obtenido a travs del CAP. En conclusin, cabe se nalar que, por ahora, no constituye un reemplazo para el CAP, pero que es una tcnica factible como alternativa, en determinados pacientes, como por ejemplo los sometidos a ciruga cardaca45,46 .

Stroke distance (VTI)

Figura 1 rea seccional de la aorta ascendente distancia columna sangre latido a latido (VTI) = volumen sistlico (VS).

Mtodos no Invasivos
Tcnicas como la bioimpedancia transtorcica y el Doppler esofgico son tcnicas desarrolladas en los ltimos a nos para la valoracin del GC y han llegado a tener gran aceptacin en la prctica clnica, aunque con ciertas limitaciones.

Sistema NICOM de biorreactancia elctrica torcica

La bioimpedancia mide el GC, el VS y la contractilidad cardaca a partir de medidas continuas de los cambios en la impedancia torcica causada por la uctuacin del volumen sanguneo a travs del ciclo cardaco. La biorreactancia, mtodo utilizado por el sistema NICOM (Cheetah Medical Ltd., Maidenhead, Berkshire, Reino Unido), analiza los cambios de amplitud y frecuencia de los impulsos elctricos a medida que pasan por el trax. Su ventaja, en comparacin con la bioimpedancia, radica en la reduccin signicativa de factores como la interferencia elctrica, el movimiento o la posicin del paciente, o el desplazamiento de electrodos que pueden resultar en la obtencin de datos errneos. Ofrece una mejor relacin se nal-ruido si se compara con la bioimpedancia. Dentro de sus limitaciones, debido a que el rea bajo la onda de pulso de ujo es proporcional al producto del ujo pico y del tiempo de eyeccin del ventrculo, en condiciones de bajo ujo, la precisin de las determinaciones del GC puede estar reducida. Sus lecturas presentan una aceptable correlacin con los resultados de las mediciones del GC obtenidas a travs del CAP, tanto en animales como en humanos y en diferentes situaciones clnicas47---49 .

y sus derivados. Todos los dispositivos mdicos que emplean el Doppler utilizan una sonda que emite ondas de sonidos a una frecuencia continua, que rebotan en los eritrocitos en continuo movimiento (o bien se acercan o bien se alejan del transductor), obteniendo as una medida de ujo. Cuando la onda y el eritrocito se encuentran, la onda de sonido que rebota hacia el transductor cambia su frecuencia original en funcin de la direccin del ujo sanguneo. Cuando el transductor est alineado con el ujo sanguneo, se obtiene una frecuencia o velocidad ptima mxima. En el caso del USCOM , se coloca la sonda a nivel de la escotadura supraesternal, supraclavicular o paraesternal buscando los ujos sanguneos mximos a nivel del tracto de salida de la vlvula artica y pulmonar, respectivamente. Las reas de los tractos de salida se estiman a partir de un algoritmo antropomtrico. Con las velocidades y reas podemos as obtener las medidas de volumen sistlico, gasto cardaco, ndice cardaco y resistencias vasculares (gs. 1 y 2). Las principales ventajas de este mtodo son las ya descritas para cualquier sistema ecogrco. Es un sistema totalmente no invasivo y que por su tama no compacto permite mucha agilidad en su utilizacin a pie de cama. Su aprendizaje es rpido y no requiere calibracin. Por otro lado, hemos de tener en cuenta que se trata de un sistema observador dependiente y que no nos dar informacin de forma continua. La ventana acstica ser tambin un limitante en su utilizacin, a pesar de que se dispone de varios accesos posibles (supraesternal, supraclavicular y paraesternal) minimizando esta limitacin. Su uso todava no est expandido por la falta de estudios de validacin. La mayora de los estudios se han realizado en pacientes quirrgicos o posciruga cardaca, comparando el dispositivo USCOM con el catter de arteria pulmonar, obteniendo resultados muy dispares. Tom et al.50 compararon 250 medidas obtenidas simultneamente en 89 pacientes, encontrando una escasa correlacin entre los 2 sistemas. La media de las diferencias es 0,09 l/min, pero con unos lmites del intervalo de conanza entre 2,83 y -3,01 l/min. Previamente, Chand et al.51 en el mismo tipo de pacientes (n = 50) haban encontrado una excelente correlacin con una media de 0,03 l/min y con unos lmites entre 0,19 y 0,13 m/min.m. Un estudio reciente, realizado por Horster et al.52 compara las mediciones del gasto cardiaco entre los sistemas PiCCO y USCOM en pacientes spticos y observa una
Velocidad (m/s)

Ultrasonografa Doppler (sistema USCOM )

Tiempo (s)

Se trata de una tcnica no invasiva que utiliza la tecnologa Doppler para obtener las medidas de volumen sistlico

Figura 2

Onda Doppler.

440 buena correlacin entre el USCOM y la tcnica de referencia basada en la termodilucin (PiCCO). Setenta mediciones en 70 pacientes muestran una media de las diferencias de 0,36 l/min con un intervalo de conanza de 0,99 l/min. Sern necesarias investigaciones futuras para acabar de validar e implantar este sistema a pie de cama en las UCI.

M.L. Mateu Campos et al

Velocidad pico Flujo Aceleracin mxima

Doppler esofgico
El Doppler esofgico es una tcnica que empez a utilizarse en la dcada de los 1990 en pacientes crticos, con el n de permitir una monitorizacin hemodinmica precisa, rpida, continua y, sobre todo, mnimamente invasiva del GC y otros parmetros de demostrada utilidad clnica, proporcionando una visin sucientemente amplia del estado hemodinmico del paciente53 . En sntesis, se trata de una sonda Doppler en forma de D que emite de forma continua ondas de ultrasonidos Doppler a una frecuencia jada (generalmente 4-5 MHz), y que se coloca en el esfago (va nasal u oral) con una inclinacin de 45 del vaso sanguneo explorado, en este caso, la aorta descendente. Dicha se nal emitida es rebotada por los corpsculos sanguneos en movimiento y nuevamente detectada por la sonda. Esta informacin se distribuye a un monitor que analiza la se nal recibida y muestra una grca de ondas de velocidad respecto al tiempo. El rea de la onda de velocidad-tiempo es la distancia sistlica, es decir, la distancia recorrida por una columna de sangre por la aorta con cada contraccin del ventrculo izquierdo. El producto de la distancia sistlica y del rea de seccin de la aorta en ese punto permite obtener el volumen sistlico. Los diferentes monitores de Doppler esofgico disponibles en el mercado presentan distintas soluciones a este problema: por ejemplo, en el caso del CardioQ (Deltex Medical, Chichester, West Sussex, Reino Unido) incorpora un normograma derivado de la edad, peso y altura del paciente para estimar el volumen sistlico total del ventrculo izquierdo a partir del ujo medido en la aorta descendente. Adems del valor de volumen sistlico y GC que nos ofrece esta tcnica, resulta especialmente interesante comentar la informacin sobre el estado cardiovascular (precarga, contractilidad y poscarga) que se puede extraer del anlisis de las curvas velocidad-tiempo (g. 3). A pesar de los pocos estudios que existen al respecto, la evidencia disponible en la literatura mdica demuestra una buena abilidad de las medidas de GC por Doppler esofgico comparado con las medidas clsicas por termodilucin. Existe una amplia evidencia cientca sustentada en mltiples estudios aleatorizados prospectivos que ha demostrado la utilidad del Doppler esofgico para la optimizacin peroperatoria de la volemia en el paciente quirrgico de alto riesgo54---56 , demostrando una clara mejora en el pronstico de estos pacientes (menos estancia hospitalaria y complicaciones post-operatorias). En el campo del paciente crtico, el Doppler esofgico se postula como una interesante herramienta de monitorizacin por las caractersticas ya comentadas: su aplicacin ha sido descrita para la monitorizacin de pacientes durante las maniobras de reclutamiento pulmonar en el sndrome de dicultad pulmonar aguda57 , para el manejo hemodinmico de potenciales donantes de rganos58 e, incluso, para la optimizacin del

LVET Ciclo cardaco Tiempo

Figura 3 Componentes de una onda de ujo artico ideal. LVET: tiempo de eyeccin de ventrculo izquierdo.

modo de estimulacin de un marcapasos en pacientes en shock cardiognico45 . Ms recientemente, se ha propuesto como herramienta para evaluar la respuesta al volumen en los cambios cclicos inducidos por la ventilacin mecnica y con la maniobra de elevacin pasiva de las piernas59,60 . En la tabla 1 quedan reejadas las diferentes tcnicas disponibles y las ms utilizadas en pacientes crticos para la estimacin del GC, con las ventajas y limitaciones que presentan cada una de ellas. Se incluyen variables hemodinmicas adicionales que son proporcionadas por los diferentes sistemas.

Qu sistema o mtodo elegir?

Como hemos visto, disponemos de diferentes herramientas de monitorizacin, que van a permitir al clnico hacer tanto una evaluacin diagnstica como servir de gua en las diferentes estrategias teraputicas, especialmente para el manejo de uidos y frmacos. A su vez, pueden ayudar a mejorar los resultados de los pacientes en trminos de reduccin de complicaciones, tiempo de duracin de la ventilacin mecnica, etc., y con ello la morbimortalidad y las estancias hospitalarias. Cada sistema tiene unas ventajas y unos inconvenientes. La eleccin de una u otra tcnica de monitorizacin va a estar inuida por diversos factores, fundamentalmente, las caractersticas del sistema, los factores ligados al paciente y los ligados al clnico que lo utiliza. Las consideraciones que se deben tener en cuenta respecto al sistema sern: su disponibilidad, el mbito donde va a ser utilizado y el coste del aparato. Con respecto al clnico sern: el conocimiento de la tcnica, la experiencia del operador, la facilidad de uso e interpretacin de los resultados y el que sea o no dependiente del operador. El factor tiempo llevar en muchas ocasiones a la eleccin de tcnicas menos invasivas que puedan ser aplicadas de forma inmediata. Las condiciones generales, en relacin con las caractersticas del paciente, se centran en que cuanto ms enfermo est el paciente, la necesidad de precisin de los parmetros hemodinmicos obtenidos es mayor, siendo las tcnicas invasivas las que, por el momento, para una monitorizacin continua, cumplen esta premisa. Las tcnicas que hemos denominado menos

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

Tabla 1 Sistema Tcnicas disponibles para la estimacin del gasto cardaco en el paciente crtico Ventajas Desventajas

441

Variables adicionales Estticas Dinmicas

Catter de arteria pulmonar

Tcnica muy validada Informacin de variables de ujo (gold standard para GC), presiones intratorcicas (PAOP) y de perfusin tisular (SvO2 ). Permite el clculo de variables oximtricas (DO2 , VO2 )

Sistema invasivo Alternativas menos invasivas para la mayora de datos que proporciona Falta de conocimiento en la interpretacin de sus datos Mayor incidencia de complicaciones Invasivo Requiere accesos vasculares ms gruesos Requiere recalibracin en situaciones de inestabilidad

PVC PAP

PAPO

A) PiCCO

Informacin continua de mltiples variables. Medicin de volmenes Medidas de edema pulmonar y permeabilidad Permite manejo hemodinmico ms no

PVC GEDV EVLW PVPI GEF ITBV

VVS VPP

B) LiDCO

Poco invasivo Cualquier va arterial o venosa

Sistema invasivo Interferencia de sales de litio y relajantes musculares no despolarizantes

VVS VPP

C) FloTrac

Tcnica validada Informacin continua de mltiples variables Continuo No requiere calibracin externa

D) Volume View

Mnimamente invasivo Acceso vascular perifrico Informacin continua de mltiples variables Medicin de volmenes Medidas de edema pulmonar y permeabilidad No requiere calibracin manual Monitoriza ndice estrs cardiaco (CCE) No invasivo (no precisa acceso venoso ni arterial) No invasivo

Precisa validacin en pacientes con RVS disminuidas No validado en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular o baln de contrapulsacin intraartico Insuciencia artica Escasos estudios de validacin EVLW PVPI GEDV GEF

VVS

VVS

E) Most care

Pocos estudios de validacin

VVS VPP

F) Nexn Bioimpedancia (BET)

Poco validado Poco validado Limitado en pacientes crticos, grandes cirugas y alteraciones caja torcica Susceptible a cambios ambientales (ruido), movimientos del paciente y colocacin de electrodos Valores errneos en presencia de: Marcapasos externos e internos y dispositivos de asistencia ventricular (LVADs)

BioreactanciaNICOM

No invasivo Menor coste de operacin y requerimiento de capacitacin

VVS

442
Tabla 1 (Continuacin) Sistema Ventajas Desventajas

M.L. Mateu Campos et al

Variables adicionales Estticas Dinmicas

A) Doppler esofgico

Buena razn se nal-ruido No existe variabilidad en relacin a los cambios corporales y la posicin de los electrodos Datos en tiempo real continuos Mnimamente invasivo

Rpida colocacin y aplicacin de la tcnica Monitorizacin continua Curva de aprendizaje rpida No invasivo Curva aprendizaje rpida No requiere calibracin Inicio rpido de mediciones Reinhalacin parcial de CO2 (NICO ) Mnimamente invasivo Sencillo Repetible frecuentemente

Hipertensin pulmonar severa Insuciencia artica o tricuspdea grave y alteraciones en la aorta torcica Shunts intracardiacos Uso habitual (no exclusivo) en pacientes con ventilacin mecnica Disponibilidad de pocos estudios en pacientes crticos no quirrgicos Operador dependiente No es continuo Operador y ventana acstica dependiente No vlido si valvulopata severa Pendiente de estudios de validacin No es continuo Requiere paciente intubado Artefactado con shunt intrapulmonar

B) USCOM

invasivas, sin necesidad de cateterizacin venosa central, podran ser de mayor utilidad en los servicios de urgencias o en determinadas reas hospitalarias para el tratamiento inicial del paciente, para valorar su evolucin y decidir su ingreso o no en UCI, as como en aquellos pacientes en los que no se considera indicado su ingreso en el rea de crticos, por su enfermedad subyacente, pero que necesitan ser tratados y estabilizados. En otras ocasiones, recurriremos a tcnicas ms invasivas, eligiendo unas u otras segn la enfermedad del paciente. As pues, el CAP y las mediciones del PAPO parecen seguir siendo de mayor utilidad en pacientes con distintos tipos de insuciencia cardaca, en el shock cardiognico o en pacientes con hipertensin pulmonar. La ecocardiografa y el Doppler esofgico se pueden considerar de eleccin siempre que la habilidad de los operadores est garantizada durante la evolucin de los pacientes, y en aquellos casos en los que exista una contraindicacin para la implantacin de un catter intracardaco. Las tcnicas de dilucin transpulmonar que determinan los volmenes intratorcicos (GED y el agua extravascular pulmonar (EVLW) se pueden considerar de eleccin para guiar el manejo de uidos, mejorar la funcin pulmonar y disminuir el tiempo de ventilacin mecnica en la insuciencia respiratoria aguda y el SDRA. En la sepsis grave y el shock sptico, parece ms indicado optar por los sistemas que obtienen el GC mediante el anlisis del contorno de la onda de pulso arterial. Proporcionan informacin acerca de la fase de shock en que se

encuentra el paciente, aunque necesitan de frecuentes calibraciones en sus fases iniciales, debido a la afectacin del tono vascular. Los sistemas y parmetros empleados para la valoracin de la respuesta a uidos, incluyen: los volmenes cardacos derivados de la dilucin transpulmonar (la VPP y VVS son los parmetros que pueden guiar la respuesta al aporte de volumen), la velocidad de ujo del Doppler esofgico y los ndices ecocardiogrcos, as como ndices dinmicos obtenidos a partir de los mtodos que utilizan el anlisis del contorno de la onda de pulso. La mayor polmica suscitada en los ltimos a nos hace referencia al aporte de volumen en las fases iniciales del shock. Aunque la PVC sigue siendo usada en la prctica diaria para el manejo de volumen, los parmetros volumtricos se consideran de mayor utilidad que las presiones de llenado, ya que no se ven alterados por el ciclo respiratorio. Del mismo modo, los ndices dinmicos obtenidos a partir del anlisis de la onda de pulso presentan unas limitaciones que conviene tener en cuenta a la hora de monitorizar al paciente, ya que solo son aplicables en ventilacin mecnica controlada y con un ritmo cardaco regular y normofrecuente61 . Independientemente del proceso, del dispositivo empleado y de las variables utilizadas para dirigir nuestra actuacin, debemos tener presente que nuestro objetivo debe estar dirigido a mejorar la perfusin tisular, esto es, a restaurar los valores siolgicos del transporte-consumo de oxgeno, a travs de la valoracin de los niveles de lactato y de la SvO2 /SvcO2 62 .

Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones

443

Conclusiones
La monitorizacin hemodinmica tiene como objetivo nal disminuir la mortalidad de los pacientes en estado crtico. En el momento actual, disponemos de diferentes tcnicas ms o menos invasivas, que permiten la monitorizacin de diferentes parmetros hemodinmicos. La eleccin de uno u otro dispositivo va a estar determinada por los siguientes aspectos: la experiencia del operador en el manejo de la tcnica, la facilidad de uso e interpretacin de resultados, la precisin del sistema y el coste-efectividad de la misma. El mbito de utilizacin, la gravedad del paciente y los objetivos a perseguir tanto diagnsticos como teraputicos contribuirn a la eleccin de uno de los sistemas y mtodos citados en esta revisin. Para que el facultativo pueda utilizar de modo ecaz cualquiera de estos dispositivos, es necesario que comprenda su funcionamiento, sus ventajas e inconvenientes y los escenarios ms propicios para cada uno de ellos y, por supuesto, saber interpretar los datos obtenidos. Para terminar, podemos concluir que la monitorizacin del paciente crtico debe ser global; una monitorizacin multiparamtrica, que combine los parmetros hemodinmicos referidos en este captulo y los datos metablicos del transporte y consumo de oxgeno celular, complementndose entre s con el objetivo de optimizar la perfusin tisular y aumentar la supervivencia de los enfermos crticos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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