reforma del Sistema de salud de Juan Manuel santos:

La

Simple reingeniera Neoliberal

Bernardo Useche Aldana
PhD en salud pblica de la Universidad de Texas.

www.desdeabajo.info

La crtica al refinamiento del modelo neoliberal de salud propuesto por el presidente Santos y el ministro Gaviria en el Proyecto de Ley radicado en el Senado de la Repblica el 19 de marzo de 2013 y la formulacin de criterios bsicos para el establecimiento de un nuevo Sistema Nacional de Salud en Colombia sin la intermediacin de empresas con nimo de lucro ni de las compaas de seguros son los temas centrales que se desarrollan en este artculo.

La reforma que promueve el gobierno Santos es una simple reingeniera del sistema de salud. No se trata de derogar la Ley 100 de 1993 ni de eliminar la intermediacin de las EPS.
De todas las formas de inequidad, la injusticia en los cuidados de la salud e s la ms chocante e inhumana. Dr. Martin Luther King, Jr.

Introduccin
Desde el momento mismo de su nombramiento en el mes de agosto de 2012 como Ministro de Salud, el economista Alejandro Gaviria plante en diversos foros y entrevistas y en medio de no pocas ambigedades y contradicciones en qu iba a consistir la anunciada reforma al sistema de salud colombiano que promueve el gobierno de Juan Manuel Santos. Sus declaraciones permitan ya pronosticar la permanencia de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) como componente importante del sistema de salud. Es decir, la permanencia en el sistema de salud de la causa de la crisis que se quiere superar. Como dijera el Presidente Santos al nombrar al Ministro Gaviria: Tenemos en mente que el nmero de EPS se reduzcan y que queden unas EPS consolidadas, fuertes con verdadera capacidad de cumplir sus objetivos. El Proyecto de Ley radicado por el gobierno el pasado 19 de marzo en el Congreso de la Repblica lo corrobora: en el nuevo sistema de salud que se propone, las EPS se transforman en Gestores de Servicios de Salud GSS (art. 26) y se les otorga un plazo de dos aos para hacer la transicin (art. 55)i. En esos trminos, la reforma que promueve el gobierno Santos es una simp le reingeniera del sistema de salud. No se trata de derogar la Ley 100 de 1993 ni de eliminar la intermediacin de las EPS. Al respecto, el ministro le dijo a Mara Isabel Rueda: No llegara a ese extremo Con esta reforma buscamos estabilizar la crisis y superar el desgobierno. En el proyecto de ley, tan slo se
i. MinSalud (2013). Proyecto de Ley Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones http://www.metrosalud.gov.co/inter/joomla/images/pdf/Proyecto_de_ Ley_Ordinaria_Salud_19_de_marzo_2013.pdf

hace explcita la derogacin de algunos artculos de la Ley 100 que son incompatibles con las modificaciones que se introducen al sistema (art. 67) Veinte aos despus de haberle entregado a las EPS los recursos financieros y el manejo de la salud en Colombia, los resultados de la Ley 100 pueden resumirse en quiebra econmica del sistema, corrupcin, el caos administrativo y en una insuficiente y a todas luces profundamente inequitativa atencin a las necesidades de salud de la poblacin. El gobierno nacional se apresta con su reforma a la salud a tratar de resolver la crisis financiera y a garantizar el f lujo de recursos a travs de nuevas modalidades de intermediacin. La mxima recriminacin hecha por el Ministro a las EPS ha sido el que no llevaran una contabilidad apropiada pues, en las dos dcadas de vigencia de la Ley 100: La contabilidad no peg en el sector salud. El gobierno en su reforma propone crear un fondo nico que remplace el existente Fondo de Solidaridad y Garanta -Fosyga, a la vez que establece un sistema de seguro obligatorio de salud para todo el pas; redefine las funciones de las EPS ahora denominadas GSS y facilita la segmentacin del mercado de la salud en beneficio de las aseguradoras. En contraste con la posicin del gobierno, se ha presentado en el Congreso de la Repblica el Proyecto de Ley Estatutaria N 105 de 2012 que propone los fundamentos para una verdadera reforma estructural del Sistema de Salud. Esta reforma plantea la necesidad de derogar la Ley 100 y eliminar la intermediacin financiera y la intermediacin de las compaas aseguradoras o EPS como prerrequisito para superar la crisis y punto de partida para establecer un nuevo sistema basado en el derecho real a la salud. Esta propuesta alternativa es el resultado de mltiples anlisis y foros en el que han participado representantes de la academia, las asociaciones cientficas, las organizaciones gremiales de los profesionales de la salud, los sindicatos de trabajadores, las asocia-

ciones de usuarios del sistema, y los pacientes de enfermedades de alto costo. La crtica al refinamiento del modelo neoliberal de salud propuesto por el presidente Santos y el ministro Gaviria es el tema central del presente artculo.

Los pilares de la reforma Santista de la salud.

El ministro Gaviria ha sido enftico en afirmar que la crisis de la salud es fundamentalmente de carcter financiero: En Colombia no hay una crisis de salud pblica. Los indicadores no se han deteriorado drsticamente, como dicen algunos. Tampoco hay una crisis de prestacin de serviciosExiste, s, una crisis financiera, un crecimiento acelerado de las deudas con los prestadores. Nuestra principal obligacin es que la crisis financiera no se traduzca en una crisis de saludii. Esta perspectiva que coloca en un plano secundario la tragedia que ha significado en muertes, discapacidades y enfermedades prevenibles para millones de colombianos un sistema de salud inequitativo e ineficiente, permanece en la formulacin de los puntos bsicos del proyecto de ley finalmente dado a conocer por el Gobierno.

1. Un fondo nico pero la intermediacin se mantiene

El gobierno plantea reemplazar el actual Fosyga con un fondo pblico denominado Salud-Ma. Ese fondo sera un fondo con el carcter de una Unidad de Gestin (Art. 5) que afilie directamente al sistema, recaude y distribuya los recursos que hoy financian los regmenes contributivo y subsidiado segn reza el resumen de la reforma publicado en la pgina web del Ministerio de Salud; pero aunque entre sus funciones incluye ordenar pagos (art. 8) y se estipula que el fondo girara el pago directamente a los prestadores de servicios (art. 33) ste no sera un pagador nico del tipo que se establece en los Sistemas Naciona-

ii. Esta visin reduccionista de la crisis de la salud en Colombia origin una vehemente respuesta de un grupo de profesionales de la salud y de investigadores de la salud pblica en Colombia. Ver carta y anexos en la presente edicin de Deslinde.

les de Salud (SNS) puesto que ese pago debe pasar por la intermediacin administrativa de los GSS, empresas que auditan las cuentas de cobro y deben ordenar los pagos directos desde Salud- Ma a los Prestadores de los Servicios de Salud (art. 27). En este punto, la reforma del Gobierno adopta la propuesta de Ley Estatutaria de la Salud No 51 presentada por el Senador Jorge Ballesteros el ao pasado la cual establece que El Fondo Central de Salud efectuar los pagos a las Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud, por los servicios prestados y dems a que hubiere lugar, una vez la Entidad Especializada en Gestin de la Salud haya realizado la Auditora Mdica y de Cuentas y las verificaciones que a su cargo seale el Ministerio de Salud y Proteccin Social . En el mismo proyecto del senador Ballesteros se precisa que los pagos a las Empresas Gestoras de Salud (antiguas EPS) se harn con cargo a cuentas del fondo central. As est establecido en el artculo 33 del proyecto de ley en donde adems se precisa que a los GSS se les paga de una parte la funcin de administracin que es una suma fija anual, ms un pago por capitacin para cubrir parcialmente el costo de las prestaciones individuales Esta intermediacin de las EPS es completamente innecesaria pues el fondo puede funcionar como pagador nico sin pagar la doble administracin que propone el proyecto de ley: pagos por la administracin, funcionamiento y operacin de la entidad (art. 11K ) y Pago por los gastos de administracin de los Gestores de Servicios de Salud (art. 11J). Dejar la administracin en manos de los GSS, compaas privadas con nimo de lucro, es malgastar valiosos recursos que deban dedicarse a la prestacin de los servicios de salud. El fondo nico tambin tendr segn el ministro Gaviria el carcter de reaseguro estatal (art. 8) lo cual implica que los recursos pblicos subsidiarn a las aseguradoras privadas como ocurre en el sistema de salud chileno en donde el Fondo pblico (FENASA) subsidia a las aseguradoras denominadas en ese pas ISAPRE; y como se estableci en la reforma del sistema de salud holands de 2006 que introdujo el negocio de las aseguradoras privadas en el antiguo y eficiente modelo de seguro social que exista antes de la reforma neoliberal de la salud en ese pas. No hay que dejarse confundir con el estable-

cimiento de este fondo nico de carcter estatal generalmente se deja explcita y la prestacin de pues tal como est propuesto por Santos hace servicios est usualmente separada del financiaparte del sistema hbrido (pblico-privado) de miento(1. Pag. 1). salud impulsado por el Banco Mundial en el que Esa separacin es necesaria para hacer la inse permite el mercado y el nimo de lucro de los termediacin. Es por esta razn que el ministro seguros de salud (1. Pag. 144). Muy al contrario Gaviria ha sido categrico en que se debe: S epaa lo que ocurre en los sistemas nacionales de sa- rar la gestin de la prestacin. Se puede afirmar lud SNS donde el fondo pblico es a su vez el entonces que la reforma que est impulsando el pagador nico y no se contrata la administracin gobierno de Santos mantiene la separacin entre con compaas privadas con fines de lucro. el fondo nico que propone, la administracin de El fondo nico pblico que propone el Go- ese fondo - funcin administradora que se le asigbierno hace adems parte integral de la estrate- na especficamente a los GSS (antiguas EPS) y la gia del Banco Mundial orientada a lograr que los prestacin de servicios. pases adopten Seguros de Salud Obligatorios Esta intermediacin de las EPS, ahora con (SOS) mediante los cuales el Estado garantiza nombre distinto, perpeta la mercantilizacin y un lucrativo negocio a las compaas privadas de el negocio de la salud con el agravante que, como aseguramiento, administracin o gestin con se pude observar en el sistema de salud de los Esel cubrimiento de servicios de salud al segmento tados Unidos, las administradoras privadas de los cada vez mayor de la poblacin pobre que no pue- fondos de salud causan dos serios problemas: a) de pagar un seguro privado. Es lo que denominan Se tienden a crear itinerarios burocrticos comun modelo de aseguramiento social. plejos (2), al punto que en ese pas ya se necesitan El proyecto de ley establece ese Seguro Obli- patient navigators o personas que ayuden a los gatorio de Salud en el artculo 4e y 4s, en el pa- pacientes a navegar por el sistema,(en Colombia rgrafo del art. 8 que autoriza el cobro coactivo es comn que en un servicio de urgencias sea ms a quien no se afilie y en el Art. 40 que especifica numeroso el personal administrativo de las EPS que nadie en Colombia puede afiliarse a la me- que el personal de salud encargado de recibir a dicina prepagada o a otros seguros voluntarios los pacientes). b) Tiende a presentarse una espisin estar afiliado en primer lugar al sistema de sa- ral de los costos de la administracin que impacta lud. Los economistas de la salud que siguen las el costo de la atencin. Un estudio de la Escuela orientaciones del Banco Mundial definen el SOS de Medicina de la Universidad de Harvard publide la manera ms simple: Es cado en 2007 encontr que un sistema que paga los cospara el 62% de las personas No hay que dejarse tos de atencin en salud de que se haban declarado en confundir con el aquellos que se afilian y en el bancarrota en los Estados cual la afiliacin es requerida Unidos la causa era el eleestablecimiento de para todos los miembros de la vadsimo costo que se vean este fondo nico de poblacin, pero a rengln seenfrentados a pagar por sercarcter estatal, pues guido precisa que este modevicios mdicos. Esto no es lo (neoliberal) de seguro obli- tal como est propuesto de extraar si el tratamiento gatorio de salud se diferencia inicial y la quimioterapia a por Santos hace parte de los sistemas nacionales de un paciente con linfoma en del sistema hbrido salud como los existentes en el Hospital MD Anderson de (pblico-privado) de Malasia o el Reino Unido, Houston cost el ao pasado pases en que los afiliados re- salud impulsado por el US $ 83.900. La cuenta incluciben servicios gratuitos o a Banco Mundial en el que y unos exmenes de sangre muy bajo costo pagados por se permite el mercado y por los cuales cobraron US$ fondos estatales porque en 15.000. el nimo de lucro de los los SOS pblico-privados la Adems, no est claro si el funcin de las aseguradoras fondo nico propuesto por el seguros de salud.

tanto para la poblacin con capacidad de pago como para los pobres e igualmente actan como aseguradoras privadas a travs de planes complementarios o adicionales financiados exclusivamente por el usuario. Como empresas aseguradoras las EPS administran el riesgo de salud, organizan la red de servicios y gestionan el costo de salud. Este negocio de variadas formas de intermediacin produce enormes ganancias a las EPS al mismo tiempo que encarece y afecta la calidad de la atencin, y aumenta el gasto de bolsillo por parte de los pacientes y sus familias. Como bien lo resumi el Presidente del Colegio Mdico de Las EPS cambian de nombre pero se Caldas: Las EPS generaron una barrera entre el consolidan como negociantes de la servicio de salud que brindan mdicos, clnicas e salud instituciones y el financiamiento. Con ellas auEn los Sistemas Nacionales de Salud SNS ment el costo y disminuy la calidad. En 2013 el fondo de salud dispondr de aprocomo el del Reino Unido (hasta la reciente reximadamente 46 millones de millones de pesos. forma del gobierno de David Cameron), y en Suponiendo que fuera cierto lo que asegura Jailos sistemas de salud basados en el modelo del Seguro Social (SS) como el de Alemania (3), al me Arias, Presidente de ACEMI que las EPS slo se quedan con el 6% del dinero del Estado que no existir la intermediacin de las aseguradoras, administran (en Estados Unidos los gastos de adla atencin en salud se establece a partir de una ministracin y las ganancias de las compaas de relacin bsica entre dos partes: los pacientes y seguros suman el 31 % del total del presupuesto los prestadores de los servicios (mdicos, hospide la salud) aun as, ese monto es una cifra intales, centros de diagnstico, farmacias y dems). mensa y con los recursos financieros que las EPS En los sistemas de salud que operan de acuerdo se apropian se podra atender gratuitamente o a a la economa de mercado existe un tercero: muy bajo costo, las necesidades de salud de un las compaas de seguros privadas con nimo de importante sector de la poblacin. Aunque el milucro, las cuales actan como intermediarias recinistro Gaviria ha reconocido que los costos de biendo el dinero del fondo de donde se financia transaccin del sistema son muy altos, casi proel sistema o directamente de los cotizantes y pahibitivos, la reforma propuesta por el Gobierno gando a los prestadores de servicios cuando sus no elimina la intermediacin de las EPS sino su asegurados requieren atencin mdica. transformacin en compaas privadas admiEn el sistema de salud vigente en Colombia, nistradoras o gestoras. En palabras del las EPS han sido intermediadoras financieras y administradoras. As mismo, Ministro: se acaban (las EPS) de La la manera como venan existienen calidad de pagadoras (mltiples) alternativa es do desde hace 20 aos. Habr un de las IPS han pagado el POS y el un modelo distinto perodo de transicin, y algunas No POS de sus afiliados con los de atencin en EPS podrn transformarse en recursos del sistema de salud. los nuevos gestores, que ya no Gracias a la integracin vertical, salud. Un Sistema sern intermediarios financielas EPS han sido prestadoras de Nacional de Salud ros. Sern administradores de la servicios o IPS. La Asociacin Colombiana de Empresas de Me- sin ningn tipo de atencin bsica y aseguradores de dicina Integral, (ACEMI), el gremio intermediacin. la atencin especializada. Y ante una pregunta de Juan Carlos Giraldo que agrupa a las EPS, reconoce que sobre cmo es posible que est afirmando estas empresas prestan aseguramiento Gobierno seguir siendo objeto de la intermediacin a travs de contratos fiduciarios como ocurre con el Fosyga desde 1996 cuando el Decreto 1283 oblig que los dineros de las cuatro cuentas del Fosyga se manejaran a travs de fiducias independientes. Poltica de intermediacin basada en lo que la Controlara General de la Repblica, Sandra Morelli, describe como la construccin del mito que nadie quiere desmontar, que la administracin fiduciaria ha garantizado la transparencia y ha proscrito la corrupcin, (lo cual) no se compadece con el manejo realmente existente.

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que las EPS dejarn de hacer a los GSS sino directamente al Este negocio de intermediacin financiera si prestador de salud y que los divariadas formas las administradoras o gestoras neros permanecern en el fonde intermediacin van a seguir recibiendo la UPC do aunque a nombre del GSS. (Unidad de Pago por CapitaEs evidente el protagonismo produce enormes cin) y se les permite que hagan que en la reforma propuesta ganancias a las EPS mrgenes (les quedar parte de tienen las EPS ahora convertial mismo tiempo ese dinero de acuerdo al manejo das en GSS. En el proyecto de que encarece y que hagan de la UPC), el miley presentado por Juan Manistro respondi: Decimos que nuel Santos, las funciones de afecta la calidad se va a acabar la intermediacin los GSS son mltiples (art. 27). de la atencin, y financiera porque los gestores Los GSS pueden intermediar no manejarn la plata, no ten- aumenta el gasto de la prestacin de los servicios bolsillo por parte de incluidos en el plan de benedrn rendimientos financieros ni incentivos de atesoramiento ficios (art. 14); pueden prestar los pacientes y sus de la liquidez. Estamos defidirectamente esos servicios a familias. niendo los mecanismos de paga travs de sus propias clnicas y a los gestores. Creemos que deben asumir algn hospitales en la atencin bsica pues se autoriza riesgo. Si no, ser muy difcil garantizar la soste- la integracin vertical a ese nivel (art. 32); podrn nibilidad. hacer atencin primaria y complementaria La reforma propuesta por el Gobierno ase- (Art. 3H) con lo que tienen la posibilidad de adgura que la intermediacin de los GSS contine ministrar en buena medida la puerta de entrada siendo un gran negocio justificado porque esas al sistema de salud y la atencin especializada empresas manejan algn riesgo financiero y (art. 23 A). Los GSS tambin pueden cobrar copaporque al Gobierno le parece que estas compa- gos y cuotas moderadoras a los usuarios (art. 26) as gestoras deben tener sostenibilidad. No e integran a los prestadores de servicios (las hoy es casual que en el documento del Ministerio de IPS) a redes horizontales de salud en territorios Salud se fije como objetivo de la reforma simple- determinados, redes que sern dirigidas por los mente reducir la intermediacin financiera que mismos GSS (art. 3i, art. 19). no genera valor. Mientras el Estado se responsabiliza de las Adicionalmente, durante los casi 20 aos de acciones de salud pblica que se orientan a la Ley 100, las EPS se dedicaron a hacer neta es- proteccin de la salud colectiva (art. 19 pargrafo peculacin con los recursos de la salud al dejar 1;art. 20 A) que son las intervenciones que exienvejecer las carteras y demorar los pagos a las gen inversiones ms altas pues deben cubrir a IPS aun teniendo liquidez. Con esta tctica las la poblacin en general y comprenden obras de EPS adems han presionado a las IPS para que infraestructura sanitaria, programas de control concilien por menos de lo adeudado, prctica de enfermedades, intervenciones intersectoriales denunciada en numerosas ocasiones por la Aso- sobre los determinantes socioeconmicos de la ciacin Colombiana de Hospitales y Clnicas. salud y planes de vigilancia epidemiolgica; los Para el gobierno de Juan Manuel Santos, la GSS administran las prestaciones individuales eliminacin de la intermediacin financiera pa- de salud incluyendo actividades de prevencin y rece limitarse a un intento de frenar la franca es- promocin de la salud a nivel de individuo o de peculacin que hacan las EPS al obtener rendi- pequeos grupos (art. 19, pargrafo 2; art. 20 B). A mientos financieros con los recursos del sistema este respecto, la pregunta es si el inters de lucro de salud que mantenan en sus cuentas bancarias de los GSS, las empresas de medicina prepagay portafolios en lugar de emplearlos como deba da y las compaas privadas de seguros de salud ser en pagar a las prestadoras de servicios. A eso posibilita las funciones que el proyecto de ley les apunta el art. 33 del proyecto de ley cuando esti- asigna tales como la identificacin de las persopula que el fondo Salud-Ma no le girar la plata nas de mayor vulnerabilidad y los riesgos a los

decidi entonces establecer dos planes esenciales o Planes Obligatorios de Salud (POS), el del Rgimen Subsidiado y el del Rgimen Contributivoiii; este ltimo conteniendo un plan de beneficios similar al que exista en el ISS. En ese mode las EPS en el sistema de salud, el primer mento, el Gobierno fij como meta la unificacin nivel de atencin ha retrocedido de manera de los POS para el ao 2001, meta que al igual a la alarmante como lo demuestran, por ejemplo, de la cobertura universal para ese mismo ao no se cumpli. los estudios de la doctora Mara Patricia ArLa innegable inequidad en atencin de sabelez y sus colegas investigadores de la Uni- lud ofrecida en los POS de los dos regmenes y versidad de Antioquia quienes encontraron el hecho que los pacientes tuvieran que emplear que mientras antes de la Ley 100, el diagns- masivamente el recurso de la tutela para acceder tico de tuberculosis pulmonar se haca en el a los beneficios no contemplados en los Planes primer nivel de atencin (atencin bsica) Obligatorios de Salud POS condujo en el ao ahora esto casos solo se detectan en el tercer 2008 a que la Corte Constitucional Colombiana se pronunciara mediante la Sentencia T-760 la nivel (atencin especializada). cual estableci una agenda para la unificacin de ambos planes de beneficios ( 5). 3. POS unificado pero restringido que Finalmente, mediante el Acuerdo 032 de 2012 favorece el mercado de las de la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) se unific el POS pero persiste una diferencia aseguradoras privadas y la medicina en la forma como se calcula y en el monto de la prepagada financiacin de la atencin para los dos regmeEn 1993, el Banco Mundial recomend segnes. Para el ao 2013, el Gobierno asign un valor mentar la prestacin de servicios para facilitar el inferior a la Unidad de Pago por Capitacin mercado del aseguramiento privado mediante lo UPC- del Rgimen Subsidiado ($508,993,20) con que denomin un plan de servicios esenciales respecto a la UPC del Rgimen Contributivo para la poblacin ms pobre y un plan que ($568.944.00); diferencia que parece no Este incluyera los dems servicios de salud muy grande pero que dada la poblaque se constituyera en un mercamecanismo cin afiliada representa mucho do exclusivo para las compaas de privatizacin ms de dos billones de pesos al aseguradoras privadas y en el ao y necesariamente se ref leja que se pudieran cobrar elevadas de la prestacin de en la atencin prestada a los paplizas o primas por el asegura- servicios de salud cientes afiliados a uno u otro rmiento (4 Pg. 112-117). Cuanes una poltica gimen. La unificacin del POS do los economistas de la salud tampoco resolvi los problemas internacional criollos tradujeron esta orientade los servicios no contemplados promovida por cin a la realidad colombiana se en el plan de beneficios o no POS encontraron con que el Instituto de el BM. que continan ordenndose por tuteSeguros Sociales (ISS) existente tena un las y pagndose a travs de recobros. plan de beneficios que era superior al plan mniAnte esta situacin, el Gobierno propone en mo recomendado por la institucin financiera el proyecto de ley los criterios para lo que sera el internacional. Dado (entre otras razones) que los nuevo Plan de Beneficios denominado Mi-Plan afiliados al ISS no iban a aceptar un plan con me- pero deja para reglamentacin posterior el definos beneficios de los que ya gozaban el Gobierno nir la estructura y los contenidos de ese plan de beneficios (art. 14 y 15). El plan se dice, cubrir toiii. Tambin se traz una estrategia para acabar con el das las patologas y tendr una lista de servicios y ISS. Ver: Luis ngel Villar, La Ley 100: el fracaso estatal tecnologas excluidos. Al mismo tiempo el proen la salud pblica. Deslinde 36 (2004): 6-19. que estn expuestas, as como la realizacin de actividades de bsqueda activa, proteccin especfica, deteccin temprana, diagnstico precoz, atencin integral y rehabilitacin (art. 19, pargrafo 2). Lo cierto es que bajo el predomino

yecto de ley dedica un captude lo posible y el lmite se le pone La reforma propuesta lo a lo que llama Cobertura es ms bien por el monto total por el Gobierno asegura Complementaria de Salud del tratamiento, que por lo que que la intermediacin (arts. 37 a 42) la cual podr s est incluido y lo que no est de las compaas ser ofrecida por los GSS, las (sn). compaas de medicina pre- administradoras contine Este mecanismo de privapagada y las compaas de tizacin de la prestacin de siendo un gran negocio seguros privadas. En el caso servicios de salud es una pojustificado porque esas de los GSS, estos debern empresas manejan algn ltica internacional promoofrecer un plan de beneficios vida por el Banco Mundial. riesgo financiero y porque diferente e independiente de Un documento reciente del al Gobierno le parece Mi-Plan (art. 30), lo que perBanco ilustra el caso de Kirque estas compaas mite afirmar que el plan bsiguizistn, antigua repblica co o esencial que ofrece el sovitica y pas en el que se gestoras deben tener gobierno para todos los coha limitado el acceso al plan sostenibilidad. lombianos no es integral y no de beneficios a travs del esincluye beneficios que se constituyen en los pro- tablecimiento de tres tipos de topes: a) Topes en ductos que ofrecen los seguros complementarios. los das de hospitalizacin por ao calendario, b) La cobertura complementaria debe ser pagada del Topes en las medicinas que se proveen por hospropio bolsillo por los usuarios. pitalizacin y c) Topes en la cantidad de medicaEn ese sentido, el ministro Gaviria ha plan- mentos que se le pueden proveer a un paciente teado: El nuevo POS incluir todo lo razona- por ao (6). ble. Existir una lista negativa, esto es, una lista Con el objetivo de hacer los estudios que de exclusiones: lo esttico, lo experimental, etc. guen en el futuro los cambios en el POS se cre Los servicios mdicos que se consideren no ra- en septiembre de 2012 el Instituto de Evaluacin zonables debern ser cofinanciados o finan- Tecnolgica en Salud (IETS), el cual se haba esciados completamente por los pacientes. Y en tablecido en el artculo 92 de la Ley 1438 de 2011. entrevista con Yamid Amat, el ministro afirm: El problema con organismos como el IETS reside Finalmente, estamos pensando poner en prc- en que en apariencia son instituciones de carcter tica un sistema de copagos para los servicios No eminentemente tcnico pero en la prctica resPOS de mayor costo. El sistema depender de los ponden a las estrategias y presiones de las comingresos de las personas beneficiadas Las per- paas de seguros y de la industria farmacutica. sonas de mayores ingresos podran tener que pa- Una vez se aprob la creacin del IETS en el ao gar un porcentaje de los servicios No POS. 2011 las EPS agrupadas en ACEMI, la Federacin La manera de definir qu le corresponder de Aseguradores Colombianos FASECOLDA y pagar al paciente segn el ex ministro de salud la International Society for Pharmacoeconomics Mauricio Santa Mara, ser a travs de establecer & Outcomes Research, que es la asociacin de topes en la financiacin de los servicios. Deca los economistas de la salud al servicio de la gran Santamara en 2011: Es decir, el Plan de benefi- industria de los frmacos, organizaron un foro cios lo que hace es garantizarle al colombiano que con la participacin del Ministerio de Salud con yo lo curo de lo que usted se enferme obviamente con el fin de enriquecer la toma de decisiones que se unos topes y una restriccin que est dada ms en pla- requieren en Colombia al respecto de la introta, en recursos, que en las cosas que estn incluidas o duccin de las nuevas tecnologas en salud y de no, es decir, por ejemplo, el cncer est el de es- las guas de prctica clnica. tmago que le da al seor, hay una gua para su No es casualidad entonces que expertos como tratamiento hay protocolos ya establecidos entre el doctor Jorge Maldonado se hayan apresurado a la comunidad mdica de cmo se trata y esto ser advertir que deben evitarse a toda costa los conlo que est incluido en el plan de beneficios, es f lictos de intereses al interior del IETS: Adems decir, el cncer se le trata, se le cura en la medida de los conf lictos personales debern estar vetados

quienes representen de alguna Entre las conclusiones Conclusin manera, entre otras, las asegura- del evento de ACEMI y Son varios los aspectos de doras y prestadoras de servicios la reforma de salud propuestos Fasecolda se destaca de salud, industrias productopor el gobierno central que no el planteamiento ras de equipos, medicamentos e se han analizado aqu por falde la necesidad de insumos, organizaciones de pata de espacio. Es el caso, entre aumentar y acelerar cientes, organizaciones de profeotros, del nombramiento de los sionales incluyendo sociedades la privatizacin de gerentes o directores de las ESE cientficas que reciban o hayan por parte de las autoridades tela salud mediante el recibido financiacin de las diimpulso a la medicina rritoriales (art 64); las reas de ferentes industrias de la salud o gestin sanitaria (art. 21 y 22); prepagada. que tengan intereses especiales la integracin de las redes hoy editoriales o publicaciones firizontales que incluiran hospinanciadas por la industria. tales privados y pblicos; la administracin del Entre las conclusiones del evento de ACEMI y fondo nico por entidades territoriales y las meFASECOLDA se destaca el planteamiento de la didas propuestas para la vigilancia y control del necesidad de aumentar y acelerar la privatizacin sistema. de la salud mediante el impulso a la medicina preTal vez la nica medida anunciada por Alejanpagada con el argumento que cada vez es mayor la dro Gaviria en las semanas anteriores pero que diferencia entre el costo de las innovaciones m- no se materializ en el proyecto de ley presentado dicas y los recursos financieros y entonces quien por el gobierno al Congreso que podra ser acepquiera tener acceso a todas las innovaciones en table desde el punto de vista de un nuevo sistema salud debe pagar por ellas: Del mismo modo y nacional de salud que responda a las necesidades en adicin a las diferentes medidas que se adop- de la poblacin, sera la de la transformacin de ten para que el sistema sea financiable, se destac las EPS en IPS. Debe analizarse detenidamenla importancia de que los planes voluntarios, que te si conviene que el capital rentista de la de las incluyen los planes de atencin complementaria, compaas de seguros se invierta en la creacin los planes de medicina prepagada y las plizas de de clnicas y hospitales que contribuyan a soluseguros de salud, se consoliden como una herra- cionar el dficit de camas y de servicios actualmienta esencial en la cofinanciacin del gasto en mente existente (7). Esta es la perspectiva que al salud del pas. respecto tiene el Presidente del Colegio Mdico En ese contexto, el ministro Gaviria ha plan- de Caldas: El escenario para ellas (las EPS) es teado la necesidad de incentivar la medicina convertirse en prestadoras, exclusivamente, utiprepagada permitiendo que los usuarios de estos lizando la infraestructura que algunas poseen. El seguros privados puedan utilizar como parte de mercado de las propagadas est saturado, pues pago de la prima el valor de la UPC: Hoy existen solo hay un milln de usuarios en ese servicio y un milln de usuarios, pero es un sector que no esa cifra no aumentar, esa cifra ha sido constanha crecido porque no lo hemos incentivado. te desde hace muchos aos. Queda claro entonces que de comn acuerEl problema de fondo consiste en que la do con las aseguradoras, el Gobierno planea es- atencin en salud no constituye un mercado tablecer un Plan de Beneficios unificado pero que funcione con las reglas del mercado de lirestringido y que tanto lo que no se incluya en bre competencia que pregonan los economistas Mi-Plan como los avances e innovaciones en neoliberales que disearon y quieren perpetuar medicamentos, actividades, servicios hospitala- los principios de la competencia administrada rios y procedimientos e intervenciones en salud introducida con la Ley 100. Como sabiamente tendrn un mayor costo para los afiliados a travs explica la Ley inversa de atencin en salud forde un sistema de onerosos copagos o de la afilia- mulada por el doctor Julin Tudor Hart en 1971: cin a seguros voluntarios, plizas de seguros o a mayor intervencin delas leyes de la economa medicina prepagada. de libre mercado en un sistema de salud, menos

atencin y de menor calidad a la poblacin que ms la necesita (8). En los cuidados de la salud de una poblacin no se cumple la tesis que pregonan los promotores y beneficiarios del libre mercado y segn la cual habra un equilibrio entre la cantidad de atencin que las personas estaran dispuestas a comprar, la cantidad de servicios que los prestadores pueden ofrecer y el precio de los servicios. La seleccin adversa y con ella la exclusin en los servicios de personas con condiciones mdicas preexistentes y a los de mayor edad es inevitable cuando el criterio es maximizar la ganancia. La segmentacin del mercado incluyendo la separacin entre un mercado para administrar y otro para el aseguramiento podr ser bueno para el negocio de la salud, pero siempre conduce a un espiral en la transferencia de costos y a la inequidad en los planes de beneficios. La privatizacin de los servicios significa dividir el pas entre quienes reciben una mejor atencin porque pueden pagar ms por su afiliacin a planes de seguros voluntarios y medicina prepagada y la mayora de la poblacin atendida con planes de beneficios pobres para los pobres. Los incentivos para el personal mdico ofrecidos dentro de esquemas

dirigidos a optimizar el lucro de las empresas intermediarias degradan y deshonran la profesin. La alternativa es un modelo distinto de atencin en salud. Un Sistema Nacional de Salud sin ningn tipo de intermediacin. Que establezca no solo un fondo nico recaudador sino tambin un pagador nico. Que recupere para el Ministerio de Salud la soberana nacional de la rectora del sistema puesta con la Ley 100 en manos de las instituciones financieras internacionales como se corrobora en un documento del Banco Interamericano de Desarrollo publicado en el ao 2010: El BID ha acompaado al Gobierno de Colombia en el sector de la salud, por dos dcadas de manera ininterrumpida (9 p39). Que se fundamente en polticas y principios de salud pblica como la atencin primaria en salud y la integracin de redes horizontales de servicios que no se organicen de acuerdo a las ganancias para el aseguramiento sino a las necesidades de las poblaciones en sus territorios geogrficos. Ese nuevo sistema nacional de salud esta esbozado en el Proyecto de Ley Estatutaria N 105 de 2012 presentado al Congreso de la Repblica y su defensa requiere de la ms amplia movilizacin de los colombianos.

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