Solicitud de Afiliacin EPS

Nombre de la empresa Plan elegido ( x ) Plan Base ( ) Adicional 1

Corporacin Yanakoya SRL ( ) Adicional 2 ( ) Otros

Datos del trabajador

Apellido paterno 1er nombre Area donde trabaja

Nolte Kurt Ventas

Apellido materno 2do nombre Cargo actual

Ramos Ebert Gerente Ventas

Fecha de nacimiento dia Telfonos Jr/Av/Calle Distrito

8 mes 321936

1972 Sexo M ao Celular N Provincia LL

Documento de identidad

( x )DNI

( )CE

2833455

979181344 Mz/Lote Piura 42

Correo Dpto/Piso/Int Departamento 1 piso

kurtluca_nolte@hotmail.com

Av. Las Palmeras Piura

Sec/Etapa/Zona Piura

Urb. Sta. Maria del Pinar

Accin a realizar

Inclusin de dependientes

Inscripcin(inclusin) x Exclusin Modificacin Duplicado de credencial

Para modificaciones Dice

Nuevo ingreso a la empresa Matrimonio Nacimiento

( ) ( ) ( ) ( )

Debe decir

Otros

Nota:Adjuntar documentos sustentatorios correspondientes(certificado de matrimonio o convivencia, partida de nacimiento, etc)

Relacin de dependientes o derechohabientes a inscribir (C =cnyuge o concubino(a) / H =hijo(a) / P =padre o madre) Apellido paterno Novoa Nolte Nolte Nolte Apellido materno Coronado Novoa Novoa Novoa Nombres Amelia Mercedes Luis Carlos Mariagrazia Mariaf C H H H C H P D.N.I. 2876254 72229208 75295093 75295109 Fecha de nacimiento 16 Set 1976 18-Jun-03 19-Nov-10 19-Nov-10

Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 aos, cnyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar adems a sus hijos menores de 25 aos.

Declaracin de preexistencias 1) Usted y/o sus derechohabientes por afiliar han padecido o padecen alguna dolencia o enfermedad ? 2) Usted y/o sus familiares por afiliar, han requerido pruebas o exmenes especializados o electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros? 3) Usted o su cnyuge se encuentra gestando actualmente? ( ) Si ( x ) No

( ) Si ( ) Si

( x) No ( x ) No Semanas de Gestacin

Si cualquiera de las respuestas es afirmativa sirvase proporcionar detalles

Nombre

Enfermedad / operacin

Mdico

Clnica

Ao

Condicion Actual

Estuvo asegurado anteriormente? Especifique donde y hasta cuando

( ) Si

( x ) No

Condiciones generales

1. Las preexistencias de la capa compleja no estn cubiertas 2. Cobertura por Maternidad Si al momento de la concepcin el trabajador no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud o EPS) no tiene cobertura Si al momento de la concepcin el trabajador estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendr solamente cobertura de capa simple (consultas pre y post natales, parto natural y/o mltiple espontneo)

Declaracin jurada del trabajador

Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verdicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin o falsedad, anula de hecho el Contrato de Afiliacin, y en consecuencia toda obligacin de la Compaa de acuerdo al Art. 380 del Cdigo de Comercio

Autorizo a los mdicos y clnicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda informacin que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del secreto profesional.

Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportacin del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y participacin a cargo del titular.

Firma y sello del empleador

Firma del trabajador

Fecha

Fotografas para credencial

Es importante contar con la fotografa de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliacin, pguelas en los recuadros correspondientes y proporcinelas a su Empleador posteriormente.

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido materno

Apellido materno

Apellido materno

Apellido materno

Nombres

Nombres

Nombres

Nombres

Titular Estatura Peso

( )

Cnyuge Hijo Padre/Madre Concubino(a) Sexo Estatura Peso

( ) ( ) ( ) ( ) ( )F ( )M

Cnyuge Hijo

( ) ( )

Cnyuge Hijo

( ) ( )

Padre/Madre ( ) Concubino(a) ( ) Sexo Estatura Peso ( )F ( )M

Padre/Madre( ) Concubino(a) ( ) Sexo Estatura Peso ( )F ( )M