Dolor anterior de rodilla. Tratamiento por Fibrolisis Diacutnea.

Jos Miguel Trics Moreno*; Orosia Lucha Lpez*, Santos Caudevilla* Polo, Csar Hidalgo Garca*, Joaqun Corredera lvarez*, Pierre Duby**. *Unidad de Investigacin en Fisioterapia Universidad de Zaragoza ** Universidad Libre de Bruxelas Direccin Unidad de Investigacin en fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud C/Domingo Miral s/n 50.009 Zaragoza Ce: jmtricas@unizar.es

Resumen La Fibrolisis Diacutnea (FD) ha sido definida como el mtodo de tratamiento instrumental de las algias mecnicas del aparato locomotor. La instrumentacin que se utiliza est compuesta de tres piezas, consistentes en dos ganchos unidos por un mango central, utilizado para el agarre de la mano. En el extremo posee una esptula para disminuir la agresin del gancho sobre la piel. El mecanismo de accin es diverso; destruccin de adherencias tanto entre msculos y aponeurosis compartimentales como entre msculo y hueso, modificacin de la contractura miofascial, y modificacin de la respuesta refleja neuromuscular. En la prctica deportiva, la usura del aparato locomotor, permite sacar el mximo rendimiento a la utilizacin tanto teraputica como preventiva de la Fibrolisis diacutnea, facilitando al deportista la vuelta a la actividad deportiva de forma inmediata. En este contexto, una de las patologas en que ms se utiliza la fibrolisis diacutnea, con eficacia clnica, es en el sndrome rotuliano. Para validar su eficacia se ha realizado un estudio sobre 10 pacientes, a los que se valor la amplitud de la interlnea articular fmoro-rotuliana a travs de ecografa, y el dolor de rodilla con una escala analgica del dolor, antes y despus de un tratamiento de fibrolisis diacutnea. Se concluy que la tcnica realizada permite el aumento de la amplitud de la interlnea articular y disminuye el dolor inmediatamente despus del tratamiento efectuado.

Abstract The Diacutaneous Fibrolysis (FD) has been defined as Therapeutical method for mechanical-related musculoskeletal system pain states by adherence destruction between muscle and aponeurosis and between muscle and bone.The instruments are three steel hooks with two different curvatures in the extremes and a central part that joins them for handling. In the end of the curvature the hook has a spatula to diminish the aggression on the skin. The action mechanism is diverse; adherencess destruction between muscles and aponeurosis and between muscles and bones; miofascial contracture and reflex neuromuscular response modification. In sports, the stress in the musculoskeletal system eases the maximum therapeutic and preventive effectiveness of the technique, making the return of the athlete to the training possible immediately. In this field of action, one of the pathologies that profits more in the clinics of the FD is the femoro-patelar syndrome. To validate its effectiveness we have made a trial in ten patients whose femoro-patelar joint interline and knee pain have been evaluated with the help of a scan and a visual analogue scale before and after a FD treatment. It has been concluded that this technique produces an increase in the joint interline space and diminishes the pain immediately after the treatment.

Introduccin

La tcnica denominada Fibrolisis Diacutnea fue iniciada por el fisioterapeuta sueco Kurt Ekman que colabor con J. Cyriax a partir de 1945 y se bas en el Masaje Transverso Profundo (MTP) para desarrollar la Fibrolisis Diacutnea. En Espaa esta tcnica Fibrolisis Diacutnea mtodo Kurt Ekman se est denominando de diversas formas: Diafibrolisis Percutnea, Mtodo de relajacin miofascial instrumental, Reeducacin Instrumental Miofascial (Ganchos), Mtodo de Crochetage Fascio-MyoNeural Global, Kurt Ekman,...todos ellos provienen de la misma tcnica y el objetivo es generar un copyright propio y sobre todo original. Kurt Ekman1,
2, 3, 4

analiz el MTP y se dio cuenta de que las maniobras

manuales no eran del todo precisas y profundas para alcanzar las adherencias y los planos profundos donde se tiene que trabajar con precisin, lo cual no es permitido por el grosor de los dedos. Por ello dise una instrumentacin primero de hueso, madera, latn que presentaba diversos inconvenientes, finalmente model en acero una serie de ganchos, crochets, hooks, que le permitieron alcanzar sus objetivos (Figura 1). Cada gancho presenta curvaturas diferentes y el instrumento consta de dos ganchos unidos por una parte central que es la zona de agarre con la mano. La curvatura del gancho en su extremo distal posee una esptula cuyo ensanche permite disminuir la fuerza de aplicacin por superficie y as disminuir la agresin ejercida sobre el tejido por la presin y la irritacin cutnea facilitando la integridad de la piel (por ello el trmino de diacutnea). La esptula presenta adems una superficie externa abombada y una superficie interna plana formando entre ellas un ngulo biselado cuyo borde est redondeado. El objetivo es el alcance ptimo de la esptula a los planos tisulares profundos inaccesibles a los dedos y el acceso a fibras conjuntivas finas o pequeos corpsculos para operar un corte de forma selectiva. Ekman1 defini su tcnica como: un mtodo consistente en obtener una disolucin de los tejidos patolgicos desde el exterior. Kurt Ekman muri en 1983, pero antes de morir transmiti sus conocimientos a travs de cursos a otros fisioterapeutas. En la actualidad existen grupos en diferentes pases. El grupo de Colombo y Gambae, que aplican y estudian la FD en el Instituto de Fisioterapia y Readaptacin del Hospital de Granda de Miln desde 1960. En Blgica desde 1980, trabajan en la docencia y la investigacin P. Duby y J. Burnotte en el recientemente disuelto Grupo de Estudio y de Investigacin de la Fibrolisis Diacutnea

(GERDF). Desde 1991 la escuela belga viene realizando formacin en la Universidad de Zaragoza y se ha constituido un grupo de Trabajo en la Unidad de Investigacin de Fisioterapia. En Septiembre de 05 se ha constituido la Asociacin Espaola de Fibrolisis Diacutnea, que tiene por objetivo reconocer a los fisioterapeutas que han realizado la formacin de acuerdo a los estndares de educacin de la Escuela Belga y continuar en la investigacin de los nuevos campos que abre est tcnica en particular la observacin, estudio e investigacin de sus efectos neurofisiolgicos, bioqumicos y clnicos en constante evolucin.

Mecanismos de la accin de la Fibrolisis Diacutnea Parece ser que uno de los elementos diana de la FD1, 2, 3, 5, 6, 7 son las adherencias, considerando adherencia aquellos elementos estructurales o partes que deberan estar separadas y estn unidas con la consecuente modificacin de la normalidad biomecnica y neurofisiolgica de un tejido. La adherencia puede tener diferente origen: Adherencia Cicatricial, ya sea postquirrgica o postraumtica. Adherencia Biomecnica por hipersolicitacin de un sector muscular determinado. Adherencia Metablica por acmulo de metabolitos txicos o defecto de su excrecin. Las adherencias cicatriciales son las ms evidentes y en las que se puede seguir un estudio macro y microscpico de su evolucin. La no continuidad fisiolgica de un tejido hace que se modifique su funcin. La evidencia clnica es la modificacin de la textura del tejido, de su biomecnica y de su funcin contrctil, como resultado de la aparicin de dolor. La adherencia biomecnica por hipersolicitacin resulta de la modificacin del medio intermuscular debido a la actividad. Las modificaciones de la temperatura, la deshidratacin y la intensidad de la fuerza entre otras hacen que los elementos estructurales, las protenas, se desnaturalicen y se produzcan nuevos enlaces, en particular, de los puentes de disulfuro, modificando la estructura de los tejidos, unindose compartimentos que deberan estar separados. El resultado es la modificacin vectorial de la fuerza muscular y por tanto la modificacin de las relaciones articulares donde inciden los vectores musculares implicados, comenzando la usura articular y el dolor. Las adherencias metablicas son el resultado de un acmulo de metabolitos txicos por dificultad de excrecin, bien porque se produce un exceso de los mismos o bien porque los sistemas implicados en la limpieza sufren un dficit de funcionamiento. La evidencia clnica de las adherencias es la modificacin biomecnica de la funcin contrctil y como resultado la aparicin de dolor. La instalacin de adherencias en el tejido de sostn se acompaa de un dficit de fibra colgena y por lo tanto de una prdida de la elasticidad tisular. En algunos casos se pueden llegar a palpar verdaderos enjambres de corpsculos fibrosos que provocan una importante localizacin de las tensiones del tejido. Algunos residuos metablicos, lactatos y uratos principalmente, inducen fenmenos inflamatorios locales y sirven de sustrato para que se formen

microadherencias, en las que se pueden producir incluso depsitos calcreos dando lugar a la formacin de calcificaciones y de espolones de insercin (depsitos de calcio que se forman en las zonas de insercin tendinosa o ligamentosa en el hueso, por ejemplo, un espoln calcneo en la zona de insercin de la fascia plantar o una calcificacin del supraespinoso en la insercin humeral comenzando el compromiso del espacio subacromial). Las consecuencias fisiolgicas6,
7, 8

de las adherencias van a ser en un primer

lugar una hipersolicitacin mecnica de la estructura afectada dando paso a la sobre estimulacin de los captores sensitivos y posteriormente a modificaciones neurolgicas, mecnicas, vasculares y funcionales. Segn la importancia de la alteracin, la prdida de movilidad ser en una primera opcin compensada por otra estructura. Esta compensacin se puede realizar a distancia y puede solicitar otro tipo de estructura de tejido conjuntivo diferente a aquella que era la causa inicial. El dolor9 no constituye necesariamente un criterio que dirija la teraputica, pues a veces la lesin existe sin dar sintomatologa ni en la zona inicial ni en la zona donde se ha producido la compensacin. Por ello no existen tratamientos especficos para cada patologa, sino que en cada caso es necesario un estudio biomecnico y palpatorio que dar la impresin diagnstica y teraputica, todo ello basado en la evidencia. Existen tambin modificaciones en la propia fisiologa muscular debidas al componente contrctil y denominadas puntos gatillo miofasciales (PGM) tal y como las describe Simons10 en su hiptesis integrada, o de otras maneras como11: fibrositis, reumatismo muscular, miogelosis, contractura muscular, bandas de tensin, cordones milgicos, ndulos nocivos, espasmo muscular, fibrosis muscular, bandas fibrticas, puntos de inhibicin,etc. En ellas la evidencia clnica es el dolor y la ms o menos marcada impotencia funcional secundaria al dolor. Por ltimo y aunque no menos importante, existe evidencia cientfica de la llamada tensin neural adversa12 como un factor limitante en la funcin neuromuscular. Si el movimiento y la elasticidad del tejido nervioso est afectado, es evidente que afectar a los propios tejidos y dar sntomas. Adems, esta disminucin del movimiento y elasticidad del tejido neural puede ser debida a alguna compresin perifrica generada por adherencias y restricciones de la movilidad de diverso origen.

Fisiopatologa del mantenimiento de estmulos nocivos

En el deporte como en toda actividad continuada, repetitiva y constante la gnesis de la mayora de las patologas es el mantenimiento de un estmulo nocivo que termina por desequilibrar el sistema locomotor. En dependencia del sistema que refleja la alteracin con una sintomatologa ms importante se pueden diferenciar: 1.- Nivel Neurolgico13 Por modificacin del umbral de sensibilidad. Por modificacin del umbral de excitabilidad motora a un nivel medular determinado. Por alteracin de la organizacin neurovegetativa. 2.- Nivel Mecnico1, 14 Por modificacin del tono de base de las unidades motrices de los msculos. Instalacin de un sistema de compensacin biomecnica que repercute en las tensiones a distancia. Fibrosis progresiva por perdida de elasticidad. 3.-Nivel vascular15 Por modificacin ortosimptica refleja sobre el tono de los vasos dando lugar al inicio de una alteracin veno-linftica. Por modificacin mecnica de la circulacin de retorno dando lugar al inicio de una alteracin veno-linftica. 4.- Nivel funcional16 Por modificaciones: de la nutricin debido al aporte vascular, de la eliminacin por dficit de la circulacin de retorno, tanto venosa como linftica, de movilidad mecnica por la aparicin de fibrosis, de armona secretora o contrctil a nivel del estmulo neurolgico.

Todas ellas pueden implicar el comienzo de una alteracin orgnica cumplindose, en este caso, el principio de que la estructura gobierna la funcin.

Efectos de la fibrolisis diacutnea en el dolor anterior de rodilla a travs de ecografa El sndrome fmoro-rotuliano es la causa ms frecuente del dolor anterior de rodilla. El dolor anterior de rodilla es uno de las patologas ms frecuentes encontradas en la fisioterapia. El dolor anterior de rodilla17 ha sido reconocido como una entidad patolgica desde 1900. Como nuestro conocimiento sobre el tema ha progresado su nombre ha ido cambiando reflejando la variedad de entidades que pueden causar el dolor. Se ha denominado condromalacia rotuliana, sndrome de dolor fmoro-rotuliano, sndrome de excesiva presin lateral El trmino condromalacia rotuliana18 fue introducido en la literatura por Koening in 1924. Desde aquel momento fue comnmente utilizado para describir la entidad dolor anterior de rodilla. Por definicin la condromalacia se refiere al reblandecimiento del cartlago articular de la parte posterior de la rtula, pero este diagnstico slo puede ser realmente concluido con la ciruga. Sin embargo, el sndrome de dolor fmoro-rotuliano, puede o no estar relacionado especficamente con los cambios observados en la rtula. De hecho, prcticamente la mitad de los pacientes con dolor anterior de rodilla tienen un cartlago rotuliano normal en la exploracin quirrgica19. Hoy en da este trmino ha sido reemplazado por otros menos especficos como el de sndrome fmoro-rotuliano, sndrome de dolor fmoro-rotuliano, sndrome de la articulacin fmoro-rotuliana, dolor anterior de rodilla y alteracin del mecanismo extensor20. Las demandas que se solicitan a la rodilla durante la actividad fsica hacen que el sndrome rotuliano sea una afeccin con una alta prevalencia en la poblacin atltica. De hecho hay estudios que demuestran que esta afeccin supone el 10% de todas las visitas que se realizan en la consulta de medicina deportiva21, 22. La fibrolisis diacutnea23, 24. 25 es una de las tcnicas de eleccin en la clnica para el tratamiento de esta patologa dado que el tratamiento de toda la musculatura del muslo y de la zona perirrotuliana permite un alivio importante del dolor, prcticamente de forma inmediata, probablemente gracias al alivio de la hiperpresin rotuliana conseguido a travs de la relajacin de los tejidos blandos periarticulares.

Hiptesis
La fibrolisis diacutnea permite una disminucin de la hiperpresin fmororotuliana, con la consiguiente ampliacin de la interlnea articular, gracias a la relajacin que genera en el tejido blando periarticular. La ecografa es un medio eficaz para la medicin de la amplitud de la interlnea articular de la articulacin fmoro-rotuliana.

Material y Mtodos
Descripcin de la muestra - Este trabajo se realiz sobre 10 pacientes con dolor anterior de rodilla al realizar una media sentadilla en apoyo monopodal sobre la rodilla afectada. - 4 sexo femenino / 6 sexo masculino - Edad media: 25,6 - Todos ellos realizaban alguna actividad deportiva que se identificaba como el origen del dolor. Descripcin del material de evaluacin y tratamiento - Ecgrafo: TOSHIBA. Sonolayer-Vsal 38B. - Gel de base acuosa para la conduccin del ultrasonido. - Escala analgica del dolor. - Estuche de ganchos modelo patentado por el GERFD.

Descripcin del protocolo El trabajo de investigacin consisti en: Primera Evaluacin. Tratamiento con FD. Segunda Evaluacin.

A continuacin se explican cada uno de los pasos:

Primera evaluacin.

Valoracin del dolor. Se pidi al paciente que realizara una media sentadilla en apoyo monopodal sobre la pierna afecta, alcanzando una flexin de rodilla de 90. A continuacin se pidi que marcara en la escala analgica del dolor el nivel de dolor percibido.

Ecografa Para conseguir la mxima reproductibilidad de los resultados se sigui el siguiente protocolo de evaluacin: - Se coloc al paciente sentado con la espalda erguida y la rodilla en flexin de 90. - Se cubri de gel la parte superior de la interlnea articular de la articulacin fmororotuliana. - Se aplic de forma vertical siguiendo el eje de la tibia una sonda ecogrfica de 8 centmetros, longitudinalmente sobre la interlnea articular (Figura 2). - Se registraron las siguientes distancias: Distancia perpendicular al plano frontal definido por la imagen, entre la parte ms convexa del cndilo externo y la superficie de la rtula (Figura 3). Distancia perpendicular al plano frontal definido por la imagen, entre la parte ms cncava de la trclea femoral y la superficie de la rtula. Distancia perpendicular al plano frontal definido por la imagen, entre la parte ms convexa del cndilo interno y la superficie de la rtula.

Tratamiento con Fibrolisis Diacutnea

Tras la evaluacin se realiz el tratamiento con fibrolisis diacutnea en las siguientes estructuras anatmicas: Friccin en estrella en el punto de mxima: sartorio, recto anterior, tensor de la fascia lata. Gancheo de la cintilla iliotibial y del recto anterior (Figura 4). Rascado de los retinculos patelares y del tejido conjuntivo perirrotuliano (Figura 5).

Segunda evaluacin

Se realiz exactamente el mismo protocolo que en la primera, inmediatamente despus del tratamiento.

Comparacin y anlisis de datos Se introdujeron los datos en el software de anlisis estadstico SPSS 12.5. Se realiz un estudio descriptivo incluyendo los siguientes ndices de tendencia central: media, desviacin tpica, mnimo y mximo. Se aplic la prueba no paramtrica de T de Wilcoxon para muestras relacionadas para comparar los valores registrados en el momento inicial y en el momento final.

Resultados y Discusin
En la tabla adjunta se pueden consultar los ndices descriptivos de las distancias tanto antes como despus de la aplicacin del tratamiento.
Estadsticos descriptivos N medicin en cndilo externo, antes del gancheo medicin en el fondo de la troclea, antes del gancheo medicin en cndilo interno, antes del gancheo vas antes del gancheo medicin cndilo externo, dp del gancheo medicin en fondo troclea dp del gancheo medicin en cndilo interno dp del gancheo vas dp del gancheo N vlido (segn lista) 10 Mnimo 2 Mximo 3 Media 2,20 Desv. tp. ,422

10

4,20

,789

10 10 10 10 10 10 10

1 ,80 2 4 2 ,25

3 5,55 4 6 3 2,20

1,80 2,9000 3,10 5,00 2,80 ,9250

,632 1,66517 ,738 ,471 ,422 ,71734

Se puede observar como tanto antes como despus del tratamiento el espacio articular es mximo a nivel del fondo de la trclea, seguido del cndilo externo, siendo la distancia mnima la del cndilo interno.

Los resultados de la Prueba comparativa T-Wilcoxon se presentan a continuacin.

c Estadsticos de contraste

Z Sig. asintt. (bilateral)

medicin cndilo externo, dp del gancheo medicin en cndilo externo, antes del gancheo -2,460a ,014

medicin en fondo troclea dp del gancheo medicin en el fondo de la troclea, antes del gancheo -2,271a ,023

medicin en cndilo interno dp del gancheo medicin en cndilo interno, antes del gancheo -2,428a ,015

vas dp del gancheo vas antes del gancheo -2,805b ,005

a. Basado en los rangos negativos. b. Basado en los rangos positivos. c. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon

El estudio de la prueba T muestra diferencias significativas en todas las variables del estudio entre el momento inicial y el momento final. Las tres distancias son mayores en el momento final despus de la aplicacin del tratamiento lo que implica que la interlnea articular es mayor lo que clnicamente puede traducirse en una menor presin sobre los cartlagos fmoro-rotulianos. El dolor ha disminuido significativamente al final del estudio siendo el valor mximo en ese momento de slo 2,20, frente al 5,55 que se registr en el momento inicial. Considerando que la puntuacin se hace sobre 10 se puede afirmar que todos los pacientes al final del estudio se sitan en valores de dolor bajos en particular si se tiene en cuenta el valor de la media de solo 0,92. Van den Dolder et al26 observaron unos resultados similares en cuanto a la sensibilidad del dolor, aunque en su programa de tratamiento realizaron principalmente movilizaciones articulares. Creemos que la combinacin de tcnicas puede reducir todava ms la sintomatologa de estos pacientes. Tambin creemos que el uso de dispositivos ortopdicos puede ayudar en la reduccin de la sintomatologa, tal y como Van Tiggelen27 muestra en su estudio de prevencin del dolor anterior de rodilla. Por el contrario, en otros estudios que valorar la evidencia de los tratamientos medicamentosos en el dolor anterior de rodilla28, no se consigue demostrar su utilidad en la reduccin de los sntomas y en la mejora de la funcin. Otros tratamientos pueden ser utilizados para reducir el dolor anterior de rodilla, como son los de reforzamiento muscular validados por Witvrouw29 , dando una mayor utilidad a los de cadena cintica cerrada. El tratamiento con ciruga en el sndrome fmoro-patelar ha sido casi eliminado. Malek et al30 publicaron que el 77% de 284 pacientes respondieron favorablemente al tratamiento conservador, siendo la nica indicacin para la ciruga en este sndrome es el fallo de un apropiado programa de tratamiento conservador realizado durante un periodo de 4 a 6 meses.

Aunque el presente trabajo cumple con los objetivos que nos habamos planteado sobre l, a los resultados obtenidos se puede alegar una cierta limitacin en relacin al tiempo de posible permanencia de los mismos. En futuros estudios sera conveniente la repeticin de las mediciones en una serie de plazos posteriores al tratamiento para cuantificar su perdurabilidad.

Conclusiones en el tratamiento con FD en el dolor anterior de rodilla

- El protocolo de tratamiento con fibrolisis diacutnea utilizado en este estudio aumenta de forma significativa la amplitud de la interlnea en la articulacin fmoro rotuliana. Tras el tratamiento con fibrolisis diacutnea la muestra objeto de estudio refiere una disminucin significativa de la sensacin dolorosa medida a travs de la escala analgica del dolor. - La tcnica de fibrolisis diacutnea es una tcnica adecuada para el tratamiento del dolor anterior de rodilla.

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