HISTORIA CLNICA PSICOLGICA DEL ALUMNO

FECHA DE EVALUACIN _______

I.

DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS ________________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO _______________________________
EDAD EN AOS Y MESES: ___________________ SEXO ________
CURSO ________ COLEGIO: _____________________________________
LATERALIDAD ___________________
DIRECCIN ______________________________ TELFONO ___________
NOMBRE DE LOS PADRES:________________________________________
INSTITUCIN EDUCATIVA:_______________________________________
REMITE:______________________________________________________
Motivo de Consulta
Cul
es
el
estado
actual
del
nio?
_______________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________
Cundo
comenz?
___________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________
A que cree usted que se deba?_______________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________
Cmo
ha sido su evolucin
desde
el
inicio
hasta el
momento?
________________________________________________________________

________________________________________________________________
_____________________________________________________
Cmo ha intentado solucionarlo?____________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________
II.

ANTECEDENTES ACADMICOS

A que edad ingres al primer ao escolar? _________________

A que edad empez a cursar el pre-escolar? _________________
A que edad empez a cursar la primaria? __________________
A que edad empez a cursar la secundaria? ________________
Nivel escolar actual:______________________________________
Escuela actual: _____________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?: __________
_____________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: __________________________
Qu no le gusta de la escuela?: __________________________
Cmo es con las tareas?: __________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: _________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
________________________________________________________________
__________________________________________________________
Cmo es la relacin con:

Profesores:________________________________________________
Compaeros:__________________________________________________
Ha repetido algn grado escolar? _________ Cul? __________ Por qu?
___________________________________________________
Cules son las materias en las que sobresale? _____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________
Cules son las materias en las cuales tiene menor desempeo o rendimiento?
____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________
Ha asistido alguna vez a clases de refuerzo? _____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________

Cules
fueron
las
calificaciones
obtenidas?
______________
_____________________________________________________________

III.

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo
Hijo deseado: ____________________
Duracin del embarazo:_____________________________________
Dificultades
prenatales
(mdicas,
intentos
aborto,
psicolgicas):
_____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________
Perodo perinatal:
Parto: _______________________________________(normal), (anoxia), (cordn
umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer:______________ Talla al nacer: ________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta

____________ meses.
Tipos
de
semislidos
introducidos:___________________________
___________________________________________________________
Tipos
de
slidos
introducidos:_______________________________
____________________________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao: ___
_____________________________________________________________
Sueo: ____________________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Control de esfnteres:_____________________________________
Edad de gateo: __________
Edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________
Inicio de las primeras palabras: _____________
Enfermedades mdicas: _______________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: _______________________________
Problemas visoperceptivomotores: ____________________________
_____________________________________________________________
Ha padecido enfermedades infecciosas
Si_______ Cuales?__________________________________ No_____
Ha perdido la consciencia alguna vez
Si_______ Porqu?
__________________________________ No_____
Le han practicado algn procedimiento quirrgico:
Si_______ Cul?
____________________________________No______
Que molestias o dolores corporales padece? Y a que cree que se debe?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________
Algn otro malestar fisiolgico
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________
Sexualidad
Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________
Qu cosas te producen:
Miedo:_____________________________________________________
Alegra:___________________________________________________
Enfado:_____________________________________________________
Tristeza:__________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: ________________________________________ Edad: _______

Escolaridad: ______________________________________________
Ocupacin: __________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________
Relaciones con el nio: estable__, inestable__, conflictiva__, mucha__, poca__,
ninguna comunicacin__.
Madre:_______________________________________ Edad:__________
Escolaridad: ______________________________________________
Ocupacin:___________________________________________________
Adicciones:__________________________________________________
Relaciones con el nio: estable__, inestable__, conflictiva__, mucha__, poca__,
ninguna comunicacin__.
Relaciones de pareja: buena__, regular__, mala__, separados__, divorciados__,
abandono total de un miembro__.
Especificar razones:_________________________________________
_____________________________________________________________

Hermano

Sexo

Edad

Escolaridad

Relacin con el nio

E

I C

P NC

E:estable, I:inestable, C:conflictiva, M:mucha, P:poca, NC:ninguna comunicacin.

Antecedentes familiares:
Mdicos:
____________________________________________________
____________________________________________________________
Psicolgicos:
______________________________________________
_____________________________________________________________
Psiquitricos:
_____________________________________________
___________________________________________________________
Txicos:
____________________________________________________
___________________________________________________________
Reaccin
de
los
padres
ante
el
problema
del
nio:________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________

OBSERVACIONES:_________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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