PACIENTE DE 68 AOS QUE INGRESA POR RECTORRAGIA RECURRENTE

Autor principal: Dr. Jos Carlos Listn lvarez Colaboradores: Dra. Dolores Fernndez Olvera Dra. Alejandra Troncoso Ramirez Persona de contacto: Jos Carlos Listn lvarez, josecarlosdoc@hotmail.com, Telfono: 649400159, C/Borregueros N 14, Sanlcar de Barrameda, Cdiz, CP 11540. Supervisores: -Dr. Jess Miguel Lpez-Cepero Andrada. Mdico Especialista en Aparato Digestivo Director de la UGC de Enfermedades Digestivas. -Dr. Mario Eloy Lpez Silva. Facultativo. Mdico Especialista en Aparato Digestivo. UGC de Enfermedades Digestivas. UGC Enfermedades Digestivas. Hospital de Jerez de la Frontera. (Cdiz). Carretera Circunvalacin s/n. CP 11407. Telfono de Secretaria de Servicio: 956032123. Seccin IV: Colon y recto.

PACIENTE DE 68 AOS QUE INGRESA POR RECTORRAGIA RECURRENTE ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 68 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y fibrilacin auricular crnica, exfumador desde hace 30 aos, exbebedor de 30 gr/da de alcohol, hemorragia subaracnoidea en 1998 que precis la colocacin de un clips por el servicio de Neurociruga, intervenido de hernia discal D12-L1 mediante laminectoma, as como de obstruccin intestinal por bridas, sndrome hemorroidal, varices de intestino delgado y colorrectales idiopticas hereditarias (estudios previos de autoinmunidad, coagulopata y hepatopata dentro de la normalidad) diagnosticadas mediante colonoscopia hace mas de 12 aos, con mltiples ingresos por hemorragia digestiva. Una laparoscopia diagnstica (abril 1996 puso de manifiesto la existencia de malrotacin parcial de intestino delgado, mesenterio nico y abundantes malformaciones vasculares en todo el territorio de la arteria mesentrica superior e inferior, habindose adoptado en todas las ocasiones una actitud conservadora ante la ausencia de tratamiento especfico. Realizaba tratamiento de manera habitual con bisoprolol 2.5 mg/da, omeprazol 40 mg/da, hierro oral e hidroxizina. Antecedente de varices colorectales en una familiar de primer grado (hijo nico del paciente, 38 aos de edad). En ste caso la evolucin haba sido favorable sin precisar ingresos y con un nico episodio aislado de rectorragia. En su estudio se comprobaron varices en el leon terminal y colon ascendente. Presenta un episodio de sangrado refractario a las medidas conservadoras habituales con incremento de las necesidades transfusionales, que con anterioridad se vena realizando cada 3-4 semanas, y que motivaron su reingreso en julio de 2008. EXPLORACIN FSICA: Consciente, orientado, colaborador. Eupneico en reposo. Estable hemodinmicamente. Palidez cutaneomucosa. Tonos arrtmicos a unos 90 lpm sin soplos. Buen murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible sin masas ni visceromegalias, ni signos de irritacin peritoneal. Peristaltismo presente. Tacto rectal: hemorroides internas y externas. Pulsos perifricos presentes de forma bilateral y simtrica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analticas: Hemograma: hemoglobina 7.9 gr/dl, hematocrito 25.7%, VCM 79.6 fl, hemoglobina corpuscular media 24.6 pg/ml, plaquetas y serie blanca normales. Estudio de Coagulacin: normal. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones y perfil heptico normales. Colonoscopia: se explora hasta 60 cm de margen anal, se observan varices colorrectales, de gran tamao desde recto, extendindose hasta todo el segmento de colon explorado, con puntos rojos en algunas zonas (foto 1). Telangiectasias difusas en algunas zonas, ausencia de restos hemticos. Hemorroides internas. Angio-RNM: aorta alongada con irregularidad de su pared en su porcin distal en relacin con placas de ateroma sin otras alteraciones de inters, sus principales ramas: t. celiaco, mesentrica

superior y renales tampoco muestran alteraciones, arteria renal polar superior en rin derecho de pequeo calibre sin otros hallazgos de inters. Vasos ilacos sin alteraciones. Gammagrafa con hematies marcados: visualizacin de punto sangrante activo en tercio medio abdominal izquierdo sin clara identificacin de tramo digestivo correspondiente. Arteriografa de abdomen no selectiva: se estudian territorios vasculares de tronco celiaco, arteria mesentrica superior e inferior sin visualizarse signos de sangrado activo ni otros hallazgos valorables. Rectoscopia de control: se observan las varices descritas en anteriores exploraciones sin sangrado activo hasta 30 cm de margen anal, sin embargo se observa trnsito de cogulos procedentes de tramos ms proximales. Capsuloendoscopia: exploracin de intestino delgado sin lesiones en la mucosa ni restos hemticos hasta los ltimos cm de ileon terminal, donde se objetivan gruesas varices sin estigmas de sangrado. Una vez sobrepasada la vlvula ileocecal (10 segundos despus de identificar las varices de ileon distal descritas antes) se observan abundantes restos hemticos frescos en ciego que impiden valorar la mucosa. EVOLUCIN: Durante su estancia hospitalaria present sangrado intermitente, sin signos clnicos de descompensacin hemodinmica, autolimitado en horas, aunque recurrente y con requerimientos transfusionales mltiples (ms de 35 concentrados de hemates). Se propone, en ltimo trmino, la realizacin de una capsuloendoscopia con objeto de descartar la existencia de un punto sangrante localizado en intestino delgado inaccesible a los procedimientos endoscpicos habituales. Puso de manifiesto la ausencia de lesiones potencialmente sangrantes en intestino delgado salvo en los ltimos 15 centmetros de ileon terminal, donde se observarn varices dilatadas con puntos rojos pero sin sangrado activo, presentando, abundantes restos hemticos en ciego. Se propuso tratamiento quirrgico consistente en colectoma total (foto 2), reseccin de ileon terminal afecto e ileostoma definitiva realizado en noviembre del 2008 con un post-operatorio sin incidencias inmediatas, manteniendo cifras estables de hemoglobina en torno a 9 gr/dl procedindose a su alta en situacin estable. Durante los ltimos meses ha presentado una excelente evolucin clnica, con recuperacin progresiva de su anemia y revisiones peridicas. COMENTARIO: Las varices colnicas constituyen una rara entidad (1-2), con pocos casos descritos en el mundo, siendo la mayora de ellos secundarios a hipertensin portal; en el contexto de una cirrosis heptica u otras causas de hipertensin portal como pueden ser la insuficiencia cardaca congestiva, trombosis venosa mesentrica, adherencias intraabdominales y pancreatitis/carcinoma de pncreas con trombosis de la vena esplnica; y con afectacin segmentaria del colon en concreto en reas de anastomosis portosistmicas como la unin rectosigmoidea y en menor medida en ciego (1,3) Es mucho menos frecuente la afectacin difusa de todo el colon no encontrndose en la mayora de los casos una causa atribuible, como es el caso de nuestro paciente, apareciendo cierta agregacin familiar (sobre todo en familiares de primer grado) (1,4). La presentacin clnica es muy variable pudiendo ser totalmente asintomtica, presentar hemorragias intermitentes de escasa cuanta o en forma de rectorragia franca con signos de inestabilidad hemodinmica; que pueden aparecer de manera espontnea o inducida por procedimientos quirrgicos y/o endoscpicos (1,5). El mtodo diagnstico de eleccin es el estudio endoscpico con baja presin de insuflacin para evitar el colapso de las varicosidades y que pasen desapercibidas.

Creemos que el manejo inicial de sta patologa debera ser conservador, reservando la ciruga para hemorragias masivas o de moderada cuanta pero recurrentes (1,3). Referencia bibliogrfica: 1.- JM Lpez-Cepero Andrada, M Lpez Silva, A Ferr lamo , M Salado Fuentes, A Bentez Roldn. Vrices colnicas familiares: presentacin de dos casos. Gastroenterology and Hepatology 2000, Vol. 23 (7): 341-3. 2.- Feldman M, Smith VM, Warner CG Varices of the colon: report of three cases. JAMA 1962; 179; 729-732. 3.- Gudjonsson H, Zeiler D, Gamelli RL, Kaye MD Colonic varices. Report of an unusual case diagnosed by radionuclide scanning, with review of the literature.Gastroenterology 1986;91: 1543-1547. 4.- Hawkey CJ, Amar SS, Daintith HA, Toghill PJ Familial varices of the colon ocurring without evidence of portal hipertension. Br J Radiol 1985; 58: 677-679. 5.- Potenciano JML, Gmez R, Rodrguez E, Garca L, Carrobles JM, Alcntara M et al Varices primarias de colon. Una causa inusual de hemorragia digestiva. XI Jornada Nacional de Endoscopia Digestiva. Granada.2 de diciembre de 1989.

Foto 1: Colon descendente. Varices colorectales que protuyen hacia la luz.

Foto 2: Pieza quirrgica de colectoma total donde se aprecia dbilmente la impronta varicosa sobre la luz.

Foto 2: Pieza quirrgica de colectoma total donde se aprecia dbilmente la impronta varicosa sobre la luz.