Fisiopatologa de la Hipopotasemia y de la Hiperpotasemia

Dr. Francisco Santa Cruz

CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA
Facultad de Ciencias Mdicas, UNA

2013

Plan
1. Fisiologa del potasio 2. Balance Interno y Externo 3. Manejo Renal del potasio 4. Principales causas de hipopotasemia 5. Consecuencias de la hipopotasemia

El gradiente del K+ a travs de la membrana celular, determina el voltaje de la misma

[Na+] [K+]

= 14 = 140

[Na+] = 142 [K+] = 4

Creation of a more negative voltage in cells

Groeneveld, J.H.M. et al. QJM 2005 98:305-316

Distribucin del K+ Corporal Total (50 55 mEq/Kg peso corporal)

Liquido Intracelular 3500 mEq 140 - 150 mEq/L

- Msculo 2700 mEq - Higado 250 mEq

Liquido Extracelular 70 mEq 3,5 5,5 mEq/L

- Eritrocitos 250 mEq - Hueso 300 mEq

Ingesta de K+ 100 mEq Distribucin celular Liquido Intracelular 3500 mEq 140 - 150 mEq/L
Liquido Extracelular 70 mEq 3,5 5,5 mEq/L

Excrecin Renal 90 mEq

Excrecin GI 10 mEq

 Cambios agudos: el control a corto plazo se efecta por el movimiento del K+ a travs de las membranas celulares. Limita los cambios agudos en el K+ plasmtico. El control a largo plazo se realiza a travs de la secrecin de K+ en el tubulo colector cortical. Mantiene el balance corporal total de K+

Factores que influencian la Distribucin Interna del K+

K+
- Insulina * - Estimulacin * - Alcalosis - Anabolismo * Importante en la homeostasia
normal del K+

K+

K+
- Acidosis metablica

inorgnica

- Tonicidad - Bloqueo - Estimulacin

 Contenido de K+ de tres vasos grandes de jugo de naranja: 40 mEq de K+ Liquido extracelular (LEC), de varn de 70 Kg = 17 litros. [K+] en el LEC: 2,4 mEq/L (40 mEq / 17 L) Este eventual aumento es prevenido por la entrada de K+ a las clulas.
Sterns RH et al. Internal potassium balance and the control of the plasma potassium concentration. Medicine 1981;60:339-354

Plan
1. 2. Fisiologa del potasio Balance Interno y Externo

3. Manejo Renal del potasio

4. 5. Principales causas de hipopotasemia Consecuencias de la hipopotasemia

70%

5 %

K+

25%

K+ 10 20 %

Principales factores implicados en la regulacin del equilibrio del K+

I. INCORPORACION DE K+ EN LAS CELULAS

A. Insulina B. Adrenalina (va receptores 2 adrenrgicos) C. Concentracin de K+ en plasma

II. EXCRECION URINARIA DE K+, QUE EST PRINCIPALMENTE DETERMINADA POR LA SECRECIN DE LAS CELULAS PRINCIPALES EN EL TBULO COLECTOR
A. Aldosterona B. Flujo distal de sodio y agua C. Concentracin de K+ plasmtica

Giebisch, G. Am J Physiol Renal Physiol 1998;274: F817-F833

luz tubular
Na+ 2 ClK+ cotrasportador K+ 3 Na+

sangre

2 K+ Na+/K+ ATPasa canal K+ K+ Clcanal Cl-

canal K+

Asa gruesa ascendente de Henle: el K+ es reabsorbido por la accin del cotrasportador Na-K-2Cl. Modesta reabsorcion del K+ filtrado a este nivel.

luz tubular
volmen de diuresis oferta distal de Na+ Na+ canal de Na K+ 3 Na+

sangre
[K+] plasmtico y pH

2 K+ Na+/K+ ATPasa canal K K+ (+) aldosterona

canal K

Clula Principal del tbulo colector: responsable de la secrecin de K+

luz tubular

sangre

3 Na+ K+ H+ antiporter K+ canal K 2 K+ Na+/K+ ATPasa

Clulas Intercaladas (Tipo ) del tbulo colector: reabsorben K+

Los dos determinantes fisiolgicos ms importantes de la excresin urinaria de potasio son: 1. la aldosterona 2. la entrega de Na+ al nefrn distal

Managing Hyperkalemia Caused by Inhibitors of the ReninAngiotensin Aldosterone System.Palmer BF. N Engl J Med 2004;351:585-592

Relacion entre el Na+ Distal y la Aldosterona

Disminucion del Volumen Efectivo Circulante Aumento del Volumen Efectivo Circulante

Aumento FF

Aumento de la Actividad JG

Disminucin FF

Disminucin de la Actividad JG

Reabsorcin Proximal de Na+

Renina

Reabsorcin Proximal de Na+

Renina

Disminucin del Na+ Distal

Aumento de la Aldosterona

Aumento del Na+ Distal

Disminucin de la Aldosterona

Determinantes de la secrecin de K+ en el tbulo contorneado distal (CCD)

Mineralocorticoide Primario de Mineralocorticoides
(Hiperaldosteronismo 1rio.)

Na+ distal

Secrecin de K+

Primario de entrega de Na+ (Diurtico) Primaria de Mineralocorticoides

(Adisson)

Primaria de entrega de Na+ (GN Aguda)

HIPOPOTASEMIA
= [K+] plasma < 3,5 mEq/L

Causas de Hipopotasemia
1. Seudohipopotasemia 2. Redistribucin transcelular de K+ 3. Prdidas renales de K+ 4. Prdidas extrarrenales 5. Aporte inadecuado de K+

1. Seudohipopotasemia
Leucocitosis: > 100.000 250.000 /l - Si la muestra se almacena a temperatura ambiente, los leucocitos atrapan K+ extracelular

2. Redistribucin transcelular de K+
Alcalemia Administracin de insulina o Adrenrgicos Intoxicacin con Bario: inhibidor selectivo de los canales de salida del K+ celular Parlisis peridica hipopotasmica - Familiar [Mutacin en el voltaje de Ca+] - Tirotxica

3. Prdidas renales Primarias de K+

- Sndrome de Bartter - Sndrome de Gitelman - Sndrome de Liddle - Acidosis renal tipo I [distal, clsica] - Acidosis renal tipo II [proximal]

A. Sndrome de Bartter
Hipopotasemia Alcalosis Metablica Aumento PGE Urinaria Renina/Aldosterona Normotensin Hipercalciuria Nefrocalcinosis

B. Sndrome de Gitelman
Hipopotasemia Alcalosis Metablica Renina/Aldosterona Hipocalciuria Normotensin Hipomagnesemia

Sindrome de Liddle: alcalosis metablica, hipopotasemia e HTA, con renina y aldosterona inhibidas Tubulo colector cortical ENaC
Na+

K+

ROMK
luz sangre

Hipopotasemia y Trastornos Acido-Bsicos

Acidosis Metablica
Diabetes Mellitus no controlada

Alcalosis Metablica
Vmitos, sondaje gstrico

Cetoacidosis diabtica Deficiencia de magnesio causa prdida renal de potasio Acidosis renal tipo I [distal, clsica] Acidosis renal tipo II [proximal]

Diurticos Excesos de Mineralocorticoides

Derivados de la Penicilina Liddle, Bartter, Gitelman

3. Prdidas renales Secundarias de K+

- Alcalosis metablica crnica - Fase polirica de la NTA - Poliuria post-obstructiva - Cetoacidosis diabtica - Depleccin de Cl- [ VEC, RAA, secrecin K+ ] a. Intrarrenal b. Extrarrenal - Depleccin de magnesio [inhalacin de pegamentos]

3. Prdidas renales de K+ por Exceso de Mineralocorticoides

Primarios (renina suprimida) ~ Sndrome de Conn (hiperaldosteronismo 1rio) ~ Sndrome de Cushing Secundarias (renina estimulada) ~ Hipertensin vasculorrenal ~ Tumores productores de renina

3. Prdidas renales de K+ causadas por Frmacos

Diurticos; oferta distal de Na+, kaliurticos, causan: - Asociada a acidosis: inhibidores de la AC - Asociada a alcalosis: diurticos de asa, tiazidas Antibiticos: - penicilinas (carbenicilina,
penicilina G sdica, cloxacilina)

- aminoglucsidos Otros: foscarnet, anfotericina B Antimitticos: cisplatino

4. Prdidas extrarrenales
Vmitos Diarrea Clororrea congnita Fstulas intestinales Adenoma velloso Abuso crnico de laxantes Heperhidrosis (rabdomilisis del recluta)

Abuso Crnico de Laxantes

Efecto del laxante sobre el colon Depleccion de K Acidosis Intracelular Produccin renal de NH3 Excrecin urinaria de NH4
Na, K

NH3 HCO3 NH3 NH3 H+

Generacin de Alcalosis Mebablica

NH4Cl pH 6

 Reservas Orgnicas de K+

K+

Urinario

Produccin Renal de NH3

5. Aporte inadecuado de K+
Inusual causa aislada de hipopotasemia El rion puede disminuir la excrecin urinaria de K+ entre 5 a 15 mEq/da Una ingesta disminuida habitualmente exacerba la hipopotasemia debida a otros procesos

Plan
1. 2. 3. 4. Fisiologa del potasio Balance Interno y Externo Manejo Renal del potasio Principales causas de hipopotasemia

5. Consecuencias de la hipopotasemia

Efectos de la Hipopotasemia
Musculares Debilidad, calambres, mialgias, rabdomilisis. Musculo liso: constipacin, ileus. Parlisis muscular, incluyendo msculos respiratorios. Inhibicin de la Aldosterona y de la Insulina, Intolerancia a CH, Diabetes Inspida Nefrognica Sed, ROT , parestesias Defectos de concentracin (poliuria, nocturia), nefritis intersticial, hipertrofia renal Arritmias. de la PA y de las resistencias vasculares

Endcrinos

Neurolgicos Renales

Cardacos y hemodinmicos

Intervalo !

Fisiopatologia de la hiperpotasemia

Plan:
Concepto Causas Alteraciones clnicas

 Hiperpotasemia: Potasio plasmtico > 5 mEq/L

Hormonas claves en la homeostasia normal del Potasio

The K+ Gradient Sets Cell Voltage

Hyperkalemia decreases the resting membrane potential (less negative)

+ K

K+

+ K

K+

Normal

Hyperkalemia

Hipercalemia: manifestaciones
Cardiotoxicidad Debilidad muscular Acidificacin renal alterada

The Cardiac Action Potential

K+ current Outward K+ current = inward Ca++ current K+ current

Na+ current

Cardiac Toxicity of Hyperkalemia

A decrease in resting membrane potential (as with hyperkalemia) leads to a decrement in the inward Na+ current and a concomitant decrease in the VMax

Cardiac Toxicity of Hyperkalemia

Percentage of available Na+ channels decreases

Resting membrane potential is decreased

The decrease in Vmax causes a slowing of myocardial conduction, manifested by progressive prolongation of the P wave, PR interval and QRS complex

Cardiac Toxicity of Hyperkalemia

Hyperkalemia causes K+ conductance thus increasing slope of Phase 3

Percentage of available Na+ channels decreases

Resting membrane potential is decreased

The increase in K+ conductance and shortening of the repolarization time may be responsible for peaked T waves, ST-T segment depression and Q-T shortening

Muscle Weakness Secondary to Hyperkalemia

Threshold potential -70 mv -80 mv -90 mv Resting potential -100 mv

RMP < TP
-60 mv

Normal

Hypokalemia

Hyperkalemia

Severe Hyperkalemia

Plan:
Concepto

Causas
Alteraciones

1. Seudohiperpotasemia

2. Redistribucin transcelular de K+

HIPERPOTASEMIA

3. Retencin renal de K+

4. Sobrecarga exgena de K+

Respuesta a la ingesta de K+ 400 mEq/da en sujetos normales.

Early and late adjustment to potassium loading in humans. Rabelink TJ et al. Kidney Int. 1990;38:942-7.

1. Seudohiperpotasemia
Hemlisis en el tubo de ensayo Trombocitosis Leucocitosis Mononucleosis infecciosa Seudohiperpotasemia familiar Obtencin de sangre incorrecta (isqumica)

2. Redistribucin transcelular de K+
Acidosis metablica o respiratoria Dficit de insulina con hiperglucemia aguda Parlisis peridica familiar (hiperpotasmica) Paratiroidectoma en hemodializados en el postopertorio: [K+] en el 20% de pacientes intervenidos Destruccin tisular extensa y aguda (hemlisis, traumatismo, rabdomilisis, quemadura)

Acidosis: Redistribucin transcelular

Acidos inorgnicos (minerales) causan salida del K+ fuera de las clulas Los cidos orgnicos (lctica, cetoacidtica) no producen salida de K+ del LIC - Cetoacidosis diabtica: * Deficiencia de insulina * Hipertonicidad - Acidosis lctica * Isquemia celular

Intercambio recproco de H+, K+ y Na entre el Liquido extra e intracelular

H+

H+
K+ Na+

H+

[K+] 0,2 1,7 mEq/L por cada 0,1 unidad de del pH extracelular

Inorgnica
HPO4 - ClSO4 - Lactato-

Orgnica
OH Butirato-

H+

K+

K+

Si

DESPLAZAMIENTO DE K+ ?

No

2. Redistribucin transcelular de K+ inducida por Frmacos Bloqueantes : interfieren el efecto adrenrgico de captacin celular de K+ Infusin de aminocidos catinicos, lisina y arginina Digoxina: la actividad de la bomba de Na+, impidiendo la captacin de K+ Quimioterapia antitumoral (Leucemia Aguda) Succinilcolina (miorrelajante)

Succinylcholine-induced efflux of potassium is increased in denervated muscle.

Martyn JA, Richtsfeld M: Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: Etiologic factors and molecular mechanisms. Anesthesiology 2006;104:158169.

Disminucin del Filtrado Glomerular

Dficit de Mineralocorticoides

Retencin renal de K+

Defectos en la secrecin tubular de K+

3. Retencin renal de K+ por Disminucin del Filtrado Glomerular

Insuficiencia Renal Aguda Oligrica: la hiperpotasemia es la regla. de K+ diario: 0,3 0,5 mEq/L de K+ diario: 0, 7 mEq/L (hipercatabolismo)

Insuficiencia Renal Crnica no Oligrica con ingestion normal de K+ [ ~40 mEq/da] el balance se mantiene hasta que el FG < 5 ml/ min.

3. Retencin renal de K+ debido a dficit de Mineralocorticoides

Dficit primario (renina estimulada) * Enfermedad de Addison: MC y GC, Renina * Sndromes adrenogenital con dficit de MC: + Dficit de C21- hidroxilasa + Dficit de 3 deshidrogenasa + Hipoaldosteronismo primario familiar + Hipoaldosteronismo primario adquirido

3. Retencin renal de K+ debido a Dficit de Mineralocorticoides Dficit secundario (renina suprimida) * Hipoaldosteronismo hiporreninmico: + diabetes mellitus + nefritis intersticial + hipertensin + gota + glomerulonefritis + nefropata por analgsicos + uropata obstructiva

3. Retencin renal de K+ por Frmacos que interfieren el eje RAA - Indometacina

[inhibidor COX bloquean la liberacin de renina dependiente de PG]

- IECA
[reducen los valores de angiotensina II hipoaldosteronismo ]

- Heparina
[inhibicin de la corticosterona-metiloxidasa]

- Ciclosporina
[ la secrecin de aldosterona y altera la secrecin tubular de K+]

3. Retencin renal de K+ por defectos en la secrecin tubular de K+

- Defectos primarios * Seudohipoaldosteronismo tipo I: renina aldosterona [Cheek y Perry, 1958]. Hipotensin y acidosis metablica. * Seudohipoaldosteronismo tipo II: sndrome familiar de hipertensin arterial, acidosis metablica, actividad de renina plasmtica disminuida y funcin renal normal. (Aldosterona normal o ). [Gordon et al. 1970] - Defectos secundarios * Trasplante renal * Lupus eritematoso * Amiloidosis * Uropata obstructiva * Frmacos: espironolactona, triamterene, amilorida, ciclosporina

Seudohipoaldosteronismo Tipo I (Autosmica Recesiva). Forma Mltiple.

Genetic Disorders of Renal Electrolyte Transport. Steven J. Scheinman SJ et al. 1999;340:1177-1187.

Seudohipoaldosteronismo Tipo I (Autosmico Dominante). Forma renal.

Genetic Disorders of Renal Electrolyte Transport. Steven J. Scheinman SJ et al. 1999;340:1177-1187.

4. Sobrecarga exgena de K+
Administracin IV excesiva de sales de K+ Frmacos que contienen K+, sal de rgimen Transfusin sangunea de hemates viejos Geofagia (arcilla de rio)

Plan:
Concepto Causas

Alteraciones Clnicas

Manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia

Neuromusculares Parestesias, debilidad

Efectos sobre fluidos y electrolitos

Inhibicin de la amoniognesis, natriuresis Estimulacin de la aldosterona, insulina, glucagn, catecolaminas. Inhibicin de la renina. Similar al sndrome de GuillainBarret Ondas T picudas, intervalo PR alargado, complejo QRS ensanchado, fibrilacin ventricular

Efectos endcrinos Parlisis flccida que respeta al tronco Cardiacos

Medicacin
Gluconato de Calcio [ 10%] 10 - 30 mL IV, en 2 min Albuterol, 20 mg, en nebulizacin Hemodilisis Bicarbonato de sodio: 44 50 mEq/L IV en 5 min; se puede repetir en 30 min Resinas de intercambio catinico (Kayexalate) 20 gr con 100 mL de sorbitol [ 20% ], puede repetirse c/ 4 6 hs Insulina 10 U en bolo con 30 50 gr de glucosa, seguido de 0,5 mU/kg/ peso/min en 30 60 min

Mecanismo
Antagonismo de las acciones del K+ en la membrana Transferencia de K+ a las clulas Eliminacin del exceso de K+ Transferencia de K+ a las clulas Eliminacin del exceso de K+

Efecto pico
5 min 30 60 min 30 60 min

30 60 min

2 4 horas

Derivacin intracelular

2 4 horas

Cul es la evidencia para apoyar el uso de calcio como una estrategia para tratar la hiperpotasemia aguda y grave?

Relationship Between ECF Ca++ and K+ on Resting and Threshold Potential

Ca++ affects threshold potential Threshold potential -70 mv Increased excitability -80 mv -90 mv Resting potential -80 mv

Normal

Hyperkalemia

Hypercalcemia and Hyperkalemia

Ca++ Antagonizes the Effect of Hyperkalemia at the Cellular Level

Ca++ serves to restore myocyte excitability by Vmax

Relationship Between ECF Ca++ and K+ on Resting and Threshold Potential

Ca++ affects Threshold potential

Threshold potential -70 mv -80 mv -90 mv Resting potential -80 mv -80 mv

Normal

Hyperkalemia

Hypercalcemia, Hypocalcemia, Hyperkalemia Hyperkalemia

MUCHAS GRACIAS !